“Come e quando operare la malattia diverticolare del colon”

COLECTOMIA SUBTOTALE E CIECORETTOSTOMIAIN DUE TEMPI PER DIVERTICOLITE PERFORATA DEL SIGMA. Caso clinico commentato.

Chirurgia Generale Fano

G. Miconi – Fano (PU)

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Caso clinico

Donna di 55 anni giunta alla nostra osservazione per unquadro di addome acuto.

AF: alvo irregolare tendenzialmente stitico.

APR: Remota emorroidectomia.

APP: Dolore addominale insorto acutamente da circa 14 ore. Iniziato ai quadranti inferiori si è poi diffuso a tutto l’addome.Febbre. Alvo chiuso a feci e gas.

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Caso clinico

Addome disteso, difeso su tutti i quadranti. Blumberg+++Peristalsi assente.

E.R. Substenosi anale. Viva dolorabilità del Douglas.

Esame Obiettivo

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Caso clinico

Esami strumentali

Laboratorio: nei limiti della norma.Rx diretta addome: distensione dell’intestino tenue e del colon con livelli idroaerei. Sospetta piccola falda di aria libera endoperitoneale.

ECO addome: Minimo versamento liquido fra le anse dell’addome inferiore.Cisti annessiale dx di 6,8 cm di diametro.

Caso clinico

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Caso clinico

Esami strumentali

TC addome: minima quantità di aria libera endoperitoneale.Anse ileali distese da liquido nel quadrante addominale di sx.Formazione parauterina dx di 8 cm a contenuto liquido.

Caso clinico

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Caso clinico

Intervento

Resezione del sigma secondo Hartmann.

Ovarosalpingectomia dx.

Toilette e drenaggio peritoneale.

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Caso clinico

Antibioticoterapia

Meropenem 500 mg X3/die

Amikacina 500 mg X 2 /die

Fluconazolo 200 mg / die.

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Caso clinico

Decorso postoperatorio

Regolare se si eccettua ritardo di canalizzazione finoalla 7^ giornata.

Dimissione in 12^ giornata dopo rimozione dei drenaggi.

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Caso clinico

Esame istologico

Tratto di sigma con diverticolo perforato e circostante flogosi purulenta. Peritonite circostante.

Cistoadenoma mucinoso di 9 cm dell’ovaio dx.

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Caso clinico

Rivalutazione a tre mesi

Rx clisma opaco dall’ano e dalla stomia: Assenza di diverticoli del moncone rettosigmoideo distale.Diverticolosi di tutto il colon fino al trasverso prossimale.Diverticoli meno frequenti al colon ascendente e cieco.Colonscopia: assenza di lesioni proliferative mucose.Diverticolosi diffusa a tutto il colon in particolare a sx.Assenza di diverticoli del moncone rettosigmoideo.

MONCONE DISTALE COLON RESIDUO

Caso clinico

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Caso clinico

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Caso clinico

Reintervento

Colectomia subtotale ciecorettostomia latero-terminale meccanica (EEA 29) Chiusura del moncone colico con GIA 75.

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Caso clinico

Decorso postoperatorio

Regolare.

Dimissione in 9^ giornata postoperatoria.

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Caso clinico

Esame istologico

Diverticolosi colica diffusa con diverticolite.

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Caso clinico

Controllo a 3mesi

Alvo regolare con una evacuazione /die di feci formate(dalla 20^ giornata la paziente ha assunto dieta libera).

Commento

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Considerazioni

Primo ricovero: caso paradigmatico di urgenza indifferibile.

Riflette il nostro comportamento in presenza di peritonitepurulenta o stercoracea da perforazione colica.

Commento

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Diagnosi

Via più breve possibile:1) Clinica: quadro di addome acuto.2) Strumentale: -Esami laboratoristici -Rx diretta addome -ECO addomeTC addome eventuale se sospetto clinico o

strumentale di perforazione o quadro clinico non congruente con Rx ed ECO addome.

3) In presenza di addome acuto con versamento o aria libera:

LAPAROTOMIA ESPLORATIVA

Commento

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Diagnosi

TC addome vantaggi:

- Consente di rilevare anche microbolle d’aria al di fuori dei visceri cavi.

- Spesso pone un sospetto fondato sulla diagnosi di sede della lesione perforativa.

- Valuta la presenza di versamento addominale laddove l’ ecografia è resa difficoltosa da meteorismo o distensione addominale.

Commento

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Classificazione di Hinchey della diverticolite Raccomandata dalla Società Americana di Chirurgia Colorettale

Stadio I: Flemmone o ascesso pericolico

Stadio II: Ascesso pelvico

Stadio III: Peritonite purulenta.

Stadio IV: Peritonite stercoracea

Commento

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Trattamento raccomandato

Stadio I: - Terapia medica - Terapia chirurgica alla prima recidiva

Stadio II: - Terapia medica + drenaggio percutaneo

- Trattamento chirurgico elettivo differito

Stadio III: - Trattamento chirurgico d’urgenza indifferibile

Stadio IV: - Trattamento chirurgico d’urgenza indifferibile

Commento

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Opzioni Chirurgiche in Urgenza

Stadio III: - Intervento di Hartmann - Esteriorizzazione alla Mickulicz - Resezione e anastomosi con o

senza stomia di protezione

Stadio IV: - Intervento di Hartmann - Esteriorizzazione alla Mickulicz

Commento

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Opzioni Chirurgiche in Urgenza

Intervento di Hartmann Esteriorizzazione alla Mickulicz

Commento

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Opzioni Chirurgiche in Urgenza

Resezione e anastomosi diretta

Con stomia di protezione Senza stomia

Commento

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Scelta chirurgica in stadio III

Dipende da:- Precocità della diagnosi,- Condizioni infiammatorie del colon e retto- Stato settico generale- Rischi associati (classe ASA)

È lo stadio in cui vi è minore unanimità di consensi

e vi è spazio ad un trial terapeutico.

Commento

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Scelta chirurgica in stadio IV

- Resezione sec. Hartmann- Esteriorizzazione alla MickuliczScelte obbligate associate comunque a mortalità del

10-21%

- Intervento di colostomia e drenaggio (lasciando in sede il tratto perforato), associato a mortalità elevata (28%). Non è da raccomandare se non in situazioni eccezionali.

Commento

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Opzioni Chirurgiche in Urgenza

Colostomia e drenaggio

Commento

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I Intervento: Resezione di minima secondo Hartmann + ovarosalpingectomia dx.

Tornado al caso clinico………..

Commento

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- Rimozione del tratto perforato.- Scheletrizzazione minima del sigma con

minimo rischio emorragico dal mesosigma ispessito.

- Assenza di grosse aree di speritoneizzazione e mantenimento pressoché completo del rivestimento peritoneale con minor rischio di ascessi e aderenze.

- Moncone distale quando possibile all’altezza almeno del promontorio per un più facile reperimento.

Perché resezione di minima

Commento

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Preferiamo all’atto della ricanalizzazione perché:

- È comunque necessaria la relaparotomia.

- Adeguato studio del colon con rimozione ed esame istologico di eventuali lesioni polipoidi. Studio della estensione della malattia diverticolare.

- Tempo demolitivo definitivo in condizioni cliniche ideali di minimo rischio operatorio:

- Assenza di stato settico.-Preparazione intestinale ideale.

Tempo resettivo definitivo

Commento

Chirurgia Generale Fano

Emicolectomia sinistra con rimozione della zona di alta pressione.

Tempo definitivo

Commento

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Nel caso in esame: Colectomia subtotale e ciecorettostomia

Tempo definitivo

Condotta apparentemente aggressiva dettata da 3 motivi:-Diverticolosi diffusa a tutto il colon.-Tratto spastico a partire dal trasverso destro.-Difficoltà tecnica di portare l’angolo colico dx fino al retto per trazione sui peduncoli vascolari di dx.

Commento

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Tempo definitivo

Colectomia subtotale. Ciecorettostomia su peduncolo vascolare ileocolico previa derotazione del cieco.

Commento

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Meccanica latero – terminale con EEA 29 per:

- Discrepanza di calibro.- Impossibilità di accesso transanale per

substenosi dell’ano.

Anastomosi

Conclusioni

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I stadio: Intervento solo dopo la I recidiva.

II stadio: Ricondurre al trattamento d’elezione dopo terapia medica e drenaggio.

Conclusioni

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III stadio: -Resezione secondo Hartmann -Esteriorizzazione alla

Mickulicz

Costo: relaparotomia.

Benefici: -Rapidità e riduzione del rischio al I intervento.

-Valutazione accurata del colon prima della resezione.

-II intervento su colon preparato e paziente ristabilito.

Conclusioni

Chirurgia Generale Fano

III stadio: Resezione e anastomosi con o senza protezione.

Beneficio: Intervento definitivo già dall’inizio, al massimo necessaria chiusura di stomia.

Costi: -Rischio aumentato di deiscenza anastomotica (la presenza di stomia non ci mette al riparo).-Aumento del rischio operatorio e prolungamento dell’intervento in paziente settico.-Colon non studiato né preparato.-In caso di complicanza aggravamento di un paziente già grave.

Conclusioni

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L’intervento di resezione e anastomosi andrebbe riservato a:-Paziente non a rischio (ASA).-Intervento precoce con contaminazione peritoneale minima.-Minimo contenuto fecale nel colon (es.: paziente con colon preparato che si perfora in corso di colonscopia).

Conclusioni

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IV stadio: scelta obbligata per intervento in 2 tempi.

Conclusioni

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Le indicazioni in elezione o in urgenza differibile sono ben consolidate dall’esperienza e dalla letteratura.

In urgenza perforativa applicare buon senso clinico valutando soprattutto per il paziente che si va a trattare la gravità del momento e la capacità di superare una eventuale complicanza anastomotica.