Come e quando operare la malattia diverticolare del colon COLECTOMIA SUBTOTALE E CIECORETTOSTOMIA IN...
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“Come e quando operare la malattia diverticolare del colon”
COLECTOMIA SUBTOTALE E CIECORETTOSTOMIAIN DUE TEMPI PER DIVERTICOLITE PERFORATA DEL SIGMA. Caso clinico commentato.
Chirurgia Generale Fano
G. Miconi – Fano (PU)
Chirurgia Generale Fano
Caso clinico
Donna di 55 anni giunta alla nostra osservazione per unquadro di addome acuto.
AF: alvo irregolare tendenzialmente stitico.
APR: Remota emorroidectomia.
APP: Dolore addominale insorto acutamente da circa 14 ore. Iniziato ai quadranti inferiori si è poi diffuso a tutto l’addome.Febbre. Alvo chiuso a feci e gas.
Chirurgia Generale Fano
Caso clinico
Addome disteso, difeso su tutti i quadranti. Blumberg+++Peristalsi assente.
E.R. Substenosi anale. Viva dolorabilità del Douglas.
Esame Obiettivo
Chirurgia Generale Fano
Caso clinico
Esami strumentali
Laboratorio: nei limiti della norma.Rx diretta addome: distensione dell’intestino tenue e del colon con livelli idroaerei. Sospetta piccola falda di aria libera endoperitoneale.
ECO addome: Minimo versamento liquido fra le anse dell’addome inferiore.Cisti annessiale dx di 6,8 cm di diametro.
Caso clinico
Chirurgia Generale Fano
Chirurgia Generale Fano
Caso clinico
Esami strumentali
TC addome: minima quantità di aria libera endoperitoneale.Anse ileali distese da liquido nel quadrante addominale di sx.Formazione parauterina dx di 8 cm a contenuto liquido.
Caso clinico
Chirurgia Generale Fano
Chirurgia Generale Fano
Caso clinico
Intervento
Resezione del sigma secondo Hartmann.
Ovarosalpingectomia dx.
Toilette e drenaggio peritoneale.
Chirurgia Generale Fano
Caso clinico
Antibioticoterapia
Meropenem 500 mg X3/die
Amikacina 500 mg X 2 /die
Fluconazolo 200 mg / die.
Chirurgia Generale Fano
Caso clinico
Decorso postoperatorio
Regolare se si eccettua ritardo di canalizzazione finoalla 7^ giornata.
Dimissione in 12^ giornata dopo rimozione dei drenaggi.
Chirurgia Generale Fano
Caso clinico
Esame istologico
Tratto di sigma con diverticolo perforato e circostante flogosi purulenta. Peritonite circostante.
Cistoadenoma mucinoso di 9 cm dell’ovaio dx.
Chirurgia Generale Fano
Caso clinico
Rivalutazione a tre mesi
Rx clisma opaco dall’ano e dalla stomia: Assenza di diverticoli del moncone rettosigmoideo distale.Diverticolosi di tutto il colon fino al trasverso prossimale.Diverticoli meno frequenti al colon ascendente e cieco.Colonscopia: assenza di lesioni proliferative mucose.Diverticolosi diffusa a tutto il colon in particolare a sx.Assenza di diverticoli del moncone rettosigmoideo.
MONCONE DISTALE COLON RESIDUO
Caso clinico
Chirurgia Generale Fano
Caso clinico
Chirurgia Generale Fano
Chirurgia Generale Fano
Caso clinico
Reintervento
Colectomia subtotale ciecorettostomia latero-terminale meccanica (EEA 29) Chiusura del moncone colico con GIA 75.
Chirurgia Generale Fano
Caso clinico
Decorso postoperatorio
Regolare.
Dimissione in 9^ giornata postoperatoria.
Chirurgia Generale Fano
Caso clinico
Esame istologico
Diverticolosi colica diffusa con diverticolite.
Chirurgia Generale Fano
Caso clinico
Controllo a 3mesi
Alvo regolare con una evacuazione /die di feci formate(dalla 20^ giornata la paziente ha assunto dieta libera).
Commento
Chirurgia Generale Fano
Considerazioni
Primo ricovero: caso paradigmatico di urgenza indifferibile.
Riflette il nostro comportamento in presenza di peritonitepurulenta o stercoracea da perforazione colica.
Commento
Chirurgia Generale Fano
Diagnosi
Via più breve possibile:1) Clinica: quadro di addome acuto.2) Strumentale: -Esami laboratoristici -Rx diretta addome -ECO addomeTC addome eventuale se sospetto clinico o
strumentale di perforazione o quadro clinico non congruente con Rx ed ECO addome.
3) In presenza di addome acuto con versamento o aria libera:
LAPAROTOMIA ESPLORATIVA
Commento
Chirurgia Generale Fano
Diagnosi
TC addome vantaggi:
- Consente di rilevare anche microbolle d’aria al di fuori dei visceri cavi.
- Spesso pone un sospetto fondato sulla diagnosi di sede della lesione perforativa.
- Valuta la presenza di versamento addominale laddove l’ ecografia è resa difficoltosa da meteorismo o distensione addominale.
Commento
Chirurgia Generale Fano
Classificazione di Hinchey della diverticolite Raccomandata dalla Società Americana di Chirurgia Colorettale
Stadio I: Flemmone o ascesso pericolico
Stadio II: Ascesso pelvico
Stadio III: Peritonite purulenta.
Stadio IV: Peritonite stercoracea
Commento
Chirurgia Generale Fano
Trattamento raccomandato
Stadio I: - Terapia medica - Terapia chirurgica alla prima recidiva
Stadio II: - Terapia medica + drenaggio percutaneo
- Trattamento chirurgico elettivo differito
Stadio III: - Trattamento chirurgico d’urgenza indifferibile
Stadio IV: - Trattamento chirurgico d’urgenza indifferibile
Commento
Chirurgia Generale Fano
Opzioni Chirurgiche in Urgenza
Stadio III: - Intervento di Hartmann - Esteriorizzazione alla Mickulicz - Resezione e anastomosi con o
senza stomia di protezione
Stadio IV: - Intervento di Hartmann - Esteriorizzazione alla Mickulicz
Commento
Chirurgia Generale Fano
Opzioni Chirurgiche in Urgenza
Intervento di Hartmann Esteriorizzazione alla Mickulicz
Commento
Chirurgia Generale Fano
Opzioni Chirurgiche in Urgenza
Resezione e anastomosi diretta
Con stomia di protezione Senza stomia
Commento
Chirurgia Generale Fano
Scelta chirurgica in stadio III
Dipende da:- Precocità della diagnosi,- Condizioni infiammatorie del colon e retto- Stato settico generale- Rischi associati (classe ASA)
È lo stadio in cui vi è minore unanimità di consensi
e vi è spazio ad un trial terapeutico.
Commento
Chirurgia Generale Fano
Scelta chirurgica in stadio IV
- Resezione sec. Hartmann- Esteriorizzazione alla MickuliczScelte obbligate associate comunque a mortalità del
10-21%
- Intervento di colostomia e drenaggio (lasciando in sede il tratto perforato), associato a mortalità elevata (28%). Non è da raccomandare se non in situazioni eccezionali.
Commento
Chirurgia Generale Fano
Opzioni Chirurgiche in Urgenza
Colostomia e drenaggio
Commento
Chirurgia Generale Fano
I Intervento: Resezione di minima secondo Hartmann + ovarosalpingectomia dx.
Tornado al caso clinico………..
Commento
Chirurgia Generale Fano
- Rimozione del tratto perforato.- Scheletrizzazione minima del sigma con
minimo rischio emorragico dal mesosigma ispessito.
- Assenza di grosse aree di speritoneizzazione e mantenimento pressoché completo del rivestimento peritoneale con minor rischio di ascessi e aderenze.
- Moncone distale quando possibile all’altezza almeno del promontorio per un più facile reperimento.
Perché resezione di minima
Commento
Chirurgia Generale Fano
Preferiamo all’atto della ricanalizzazione perché:
- È comunque necessaria la relaparotomia.
- Adeguato studio del colon con rimozione ed esame istologico di eventuali lesioni polipoidi. Studio della estensione della malattia diverticolare.
- Tempo demolitivo definitivo in condizioni cliniche ideali di minimo rischio operatorio:
- Assenza di stato settico.-Preparazione intestinale ideale.
Tempo resettivo definitivo
Commento
Chirurgia Generale Fano
Emicolectomia sinistra con rimozione della zona di alta pressione.
Tempo definitivo
Commento
Chirurgia Generale Fano
Nel caso in esame: Colectomia subtotale e ciecorettostomia
Tempo definitivo
Condotta apparentemente aggressiva dettata da 3 motivi:-Diverticolosi diffusa a tutto il colon.-Tratto spastico a partire dal trasverso destro.-Difficoltà tecnica di portare l’angolo colico dx fino al retto per trazione sui peduncoli vascolari di dx.
Commento
Chirurgia Generale Fano
Tempo definitivo
Colectomia subtotale. Ciecorettostomia su peduncolo vascolare ileocolico previa derotazione del cieco.
Commento
Chirurgia Generale Fano
Meccanica latero – terminale con EEA 29 per:
- Discrepanza di calibro.- Impossibilità di accesso transanale per
substenosi dell’ano.
Anastomosi
Conclusioni
Chirurgia Generale Fano
I stadio: Intervento solo dopo la I recidiva.
II stadio: Ricondurre al trattamento d’elezione dopo terapia medica e drenaggio.
Conclusioni
Chirurgia Generale Fano
III stadio: -Resezione secondo Hartmann -Esteriorizzazione alla
Mickulicz
Costo: relaparotomia.
Benefici: -Rapidità e riduzione del rischio al I intervento.
-Valutazione accurata del colon prima della resezione.
-II intervento su colon preparato e paziente ristabilito.
Conclusioni
Chirurgia Generale Fano
III stadio: Resezione e anastomosi con o senza protezione.
Beneficio: Intervento definitivo già dall’inizio, al massimo necessaria chiusura di stomia.
Costi: -Rischio aumentato di deiscenza anastomotica (la presenza di stomia non ci mette al riparo).-Aumento del rischio operatorio e prolungamento dell’intervento in paziente settico.-Colon non studiato né preparato.-In caso di complicanza aggravamento di un paziente già grave.
Conclusioni
Chirurgia Generale Fano
L’intervento di resezione e anastomosi andrebbe riservato a:-Paziente non a rischio (ASA).-Intervento precoce con contaminazione peritoneale minima.-Minimo contenuto fecale nel colon (es.: paziente con colon preparato che si perfora in corso di colonscopia).
Conclusioni
Chirurgia Generale Fano
IV stadio: scelta obbligata per intervento in 2 tempi.
Conclusioni
Chirurgia Generale Fano
Le indicazioni in elezione o in urgenza differibile sono ben consolidate dall’esperienza e dalla letteratura.
In urgenza perforativa applicare buon senso clinico valutando soprattutto per il paziente che si va a trattare la gravità del momento e la capacità di superare una eventuale complicanza anastomotica.