Post on 19-Oct-2015
Albert Maramis 23 April 2013
Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 1
TerapiTerapi FarmakologikFarmakologikuntukuntuk DepresiDepresi, , AnxietasAnxietas dandan
PsikosisPsikosis
Albert Maramismaramisa@searo.who.intamaramis@indosat.net.id
almarams@indo.net.id
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 2
IntervensiIntervensi FarmakologikFarmakologikGANGGUAN PSIKOTIKGANGGUAN PSIKOTIK
Albert Maramis 23 April 2013
Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 2
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 3
Intervensi Farmakologik
1. Memulai medikasi antipsikotik2. Monitoring seseorang dalam terapi
antipsikotik3. Menghentikan medikasi antipsikotik
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 4
1. Memulai medikasi antipsikotik
Untuk mengontrol gejala-gejala psikotik akut secaratepat, sebaiknya memulai terapi antipsikotik secepatnyasesudah penilaian.
Pertimbangkan terapi intramuskular akut jika terapi oral tidak mungkin dilaksanakan. Jangan meresepkan injeksi depo/jangka panjang untuk mengontrol gejala-gejala psikotik akut secara tepat.
Resepkan satu antipsikotik dalam 1 waktu (monoterapi).
Albert Maramis 23 April 2013
Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 3
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 5
Start low, go slow: Mulai dengan dosis rendah yang ada dalam kisaran terapeutik (lihat tabel medikasiantipsikotik untuk detilnya) dan naikkan dosis secaraperlahan hingga mencapai dosis efektif terendah, untuktujuan menurunkan risiko efek samping.
Coba melakukan terapi pada dosis optimum sedikitnya4 6 minggu sebelum mempertimbangkan bahwa obattersebut tidak efektif.
Haloperidol atau Klorpromazin oral sebaiknyaditawarkan secara rutin pada orang dengan gangguanpsikotik.
1. Memulai medikasi antipsikotik
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 6
Tabel medikasi antipsikotikMedikasi Haloperidol Klorpromazin Flufenazin depo/kerja
panjang
Dosis Awal 1,5 3 mg 50 75 mg 12,5 mg
Dosis EfektifTipikal (mg)
3 20 mg/hari 75 300 mg/hari* 12,5 100 mg, setiap 2 5 minggu
Cara Pemberian Oral/intramuskular (untukpsikosis akut)
Oral Injeksi intramuskulardalam di area gluteal
Efek samping bermakna
Sedasi + +++ +
Kencing tersendat + ++ +
Hipotensi ortostatik + +++ +
Efek sampingekstrapiramidal**
+++ + +++
Sindrom NeuroleptikMaligna***
Jarang Jarang Jarang
Tardive dyskinesia**** + + +
Perubahan EKG + + +
Kontraindikasi Kesadaran menurun, depresi sumsum tulang, faeokromositoma, porfiria, gangguan di basal ganglia
Kesadaran menurun, depresi sumsum tulang, faeokromositoma
Anak-anak, kesadaranmenurun, parkinsonisme, aterosklerosis serebralyang nyata
* Dosis lebih hingga mencapai 1 g mungkin diperlukan pada kasus-kasus yang berat.** Gejala-gejala Ekstrapiramidal di antaranya reaksi distonia akut, tics, tremor, rigiditas otot dan roda gerigi (cogwheel).***Sindroma Neuroleptik Maligna merupakan gangguan yang jarang tapi berpotensi mengancam nyawa. Dtandai dengan kekakuan otot,peningkatan suhu tubuh dan tekanan darah. **** Tardive dyskinesia adalah efek samping jangka panjang dari medikasi antipsikotik yang ditandai oleh gerakan-gerakan otot yang involunter, khususnya wajah, tangan, dan dada.
Albert Maramis 23 April 2013
Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 4
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 7
2. Monitoring seseorang dalam terapiantipsikotik
Jika respons tidak adekuat pada lebih dari satu antipsikotik, menggunakansatu jenis medikasi pada durasi waktu dan dosis yang adekuat:
Kaji ulang diagnosis (dan kemungkinan diagnosis komorbid). Singkirkan psikosis yang diakibatkan oleh alkohol atau penyalahgunaan zat
psikoaktif (meskipun sudah disingkirkan sejak awal). Pastikan kesetiaan pengobatan; pertimbangkan injeksi antipsikotik depo/kerja
panjang untuk memperbaiki kesetiaan. Pertimbangkan untuk menaikkan medikasi saat ini atau menggantinya dengan
medikasi lain. Pertimbangkan antipsikotik generasi kedua (dengan pengecualian pada
clozapine), jika harga dan ketersediaannya tidak terbatas, sebagai alternatifuntuk haloperidol atau klorpromazin.
Pertimbangkan clozapine bagi mereka yang tidak berespons pada antipsikotiklain meskipun dalam durasi waktu dan dosis yang adekuat. Clozapinemungkin dipertimbangkan oleh penyedia layanan kesehatan non-spesialistik dibawah supervisi profesional kesehatan jiwa. Hal ini sebaiknyadipertimbangkan bila monitoring laboratorium rutin tersedia, karena adanyarisiko agranulositosis yang mengancam nyawa
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 8
2. Monitoring seseorang dalam terapiantipsikotik
Jika efek samping ekstrapiramidal (sepertiparkinsonism atau distonia) terjadi:
Turunkan dosis antipsikotik, dan Pertimbangkan untuk mengganti ke antipsikotik
lain (contoh mengganti dari haloperidol keklorpromazine).
Pertimbangkan pemberian antikolinergik untukpenggunaan jangka pendek jika strategi tersebutgagal atau efek samping ekstrapiramidal akut, hebat, atau mengakibatkan disabilitas.
Albert Maramis 23 April 2013
Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 5
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 9
2. Monitoring seseorang dalam terapiantipsikotik
Medikasi Antikolinergik: Triheksifenidil (Benzhexol) digunakan
dengan dosis 4 12 mg per hari. Efek samping meliputi sedasi, kebingungan/konfusi, dan gangguan memori, terutama pada usia lanjut. Efek samping yang jarang meliputi glaucoma sudut tertutup, miasthenia gravis, obstruksi gastrointestinal.
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 10
3. Menghentikan medikasiantipsikotik
Untuk psikosis akut, lanjutkan terapi antipsikotikhingga 12 bulan setelah remisi total.
Untuk orang dengan psikosis kronik, pertimbangkan penghentian tatalaksana jika orangtersebut stabil untuk beberapa tahun, titikberatkanpada risiko kekambuhan setelah penghentian disamping kemungkinan efek samping medikasi, pertimbangkan pilihan pasien melalui konsultasidengan keluarga.
Jika memungkinkan, KONSUL KE SPESIALIS terkait keputusan penghentian medikasi antipsikotik.
Albert Maramis 23 April 2013
Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 6
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 11
Beberapa Obat Antipsikotik yang Tersedia
++0/+0/+5 30Aripiprazol++0/+0/+*1 62Risperidon++0/+0/+150 60075Quetiapin+++/++0/+5 205Olanzapin+++++++++0/+200 90050Klozapin++++++2 102Pimozid++++++2 202Haloperidol++++++2 405Trifluoperazin++++++8 6410Perfenazin++++++0,5 402Flufenazin++++++++++150 800100Thioridazin++++++++++200 800100Klorpromazin
Hipotensiortostatik
SedasiAnti-koliner-gik
SindromEkstraPiramidal
Rentangdosis(mg/hari)
Dosisekivalen(mg)
Antipsikotik
++++ = sangat tinggi; +++ = tinggi; ++ = sedang; + = ringan; 0 = tidak signifikan* Tergantung dosis; lebih besar pada dosis >6 mg/hari
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 12
IntervensiIntervensi FarmakologikFarmakologikDEPRESIDEPRESI
Albert Maramis 23 April 2013
Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 7
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 131313
Terapi
TujuanTujuan PengelolaanPengelolaan DepresiDepresi
Mengurangi risikodisabilitas/ mortalitas
Mengurangi/menghilangkan gejala
MengembalikanPeran dan Fungsi
Kualitas hidupYang Baik
Mengurangirisiko kekambuhan
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 14
KeputusanKeputusan PertamaPertama yang yang HarusHarus DibuatDibuat
Albert Maramis 23 April 2013
Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 8
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 15
PsikofarmakaPsikofarmaka LiniLini PertamaPertama
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 16
PengobatanPengobatan AwalAwal
Albert Maramis 23 April 2013
Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 9
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 17
Tiga Fase Pengobatan Depresi
(Adaptasi dari Kupfer, 1991)
Tidak depresi
Simptom
Sindrom
Fase pengobatan
Respon
Relaps
Remisi
Relaps Rekuren
Pulih
Akut(6-12 minggu)
Pemeliharaan( 1 tahun)
Kelanjutan(4-9 bulan)
Waktu
Kep
arah
an Berkembang ke
arah gangguan
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 181818
PemilihanPemilihan AntidepresanAntidepresan
SemuaSemua antidepresanantidepresan efektifefektif PemilihanPemilihan antidepresanantidepresan didasarkandidasarkan atasatas
EfektivitasEfektivitas Keamanan/efekKeamanan/efek sampingsamping RiwayatRiwayat keluargakeluarga / / responsrespons terhadapterhadap terapiterapi RiwayatRiwayat responsrespons terhadapterhadap antidepresanantidepresan
sebelumnyasebelumnya PertimbanganPertimbangan interaksiinteraksi obatobat
Albert Maramis 23 April 2013
Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 10
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 191919
EfekEfek SampingSamping AntidepresanAntidepresan GenerasiGenerasi Lama:Lama:
ProfilProfil efekefek sampingsamping merugikanmerugikan; ; antikolinergikantikolinergik, , hipotensihipotensi ortostatikortostatik, , gangguangangguan konduksikonduksijantungjantung. .
AntidepresanAntidepresan GenerasiGenerasi BaruBaru (SNRI &SSRI):(SNRI &SSRI): ProfilProfil efekefek sampingsamping lebihlebih baikbaik, , keluhankeluhan
terseringtersering adalahadalah sakitsakit kepalakepala, , gangguangangguangastrointestinal. gastrointestinal.
InteraksiInteraksi obatobat khususnyakhususnya berkaitanberkaitan dengandenganmetabolismemetabolisme didi hatihati; ; generasigenerasi barubaru lebihlebih baikbaikdibandingdibanding trisikliktrisiklik
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 20
PengaruhPengaruh EfekEfek SampingSamping ObatObat TerhadapTerhadapStatus Status MedikMedik & & FungsionalFungsional
EfekEfek sampingsamping antikolinergikantikolinergik-- gangguangangguan sensoriumsensorium & & fungsifungsi kognitifkognitif-- pandanganpandangan kaburkabur-- retensiretensi urinurin / / alvialvi-- mulutmulut keringkering
EfekEfek sampingsamping KardiovaskulerKardiovaskuler-- HipotensiHipotensi ortostatikortostatik hipoksiahipoksia sereberalsereberal-- QuinidineQuinidine like effect like effect aritmiaaritmia beratberat
Albert Maramis 23 April 2013
Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 11
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 21
EfekEfek sampingsamping lainnyalainnya GangguanGangguan GI Tract (GI Tract (mualmual--muntahmuntah--diarediare)) SedasiSedasi AgitasiAgitasi psikomotorpsikomotor GejalaGejala ekstrapiramidalekstrapiramidal SindromSindrom hiperserotoninhiperserotonin
PengaruhPengaruh EfekEfek SampingSamping ObatObat TerhadapTerhadapStatus Status MedikMedik & & FungsionalFungsional
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 22
Profil Antidepresan yang TersediaProfil Antidepresan yang Tersedia
00+25 75+++30+Tianeptin0+++015 45++++0Mirtazapin
+++++0/+150 600++00Trazodon00/+0/+20 50+++++0/+0Paroxetin00/+020 40+++++00Sitalopram00/+050 300++++0/+0Fluvoxamin00/+050 200++++0/+0Sertralin00/+020 60+++++0/+0/+Fluoxetin++++++50 600++++++2Amoxapin+++++50 2250/++++0Maproptilin
++++++++25 250+++++++0Klomipramin+++++++30 300++++++Imipramin++++++++++50 300+++++++Amitriptilin
HipotensiSedasiAch*Dosis (mg/hr)5-HT1NE1DA1
1 Blokade Reuptake, 2 DA antagonis, 3 Reuptake enhancer* Antikolinergik
Albert Maramis 23 April 2013
Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 12
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 23
InformasiInformasi untukuntuk PasienPasien & & KeluargaKeluarga::
InformasiInformasi tentangtentang obatobat:: ObatObat harusharus diminumdiminum tiaptiap harihari PerbaikanPerbaikan akanakan mulaimulai dirasakandirasakan 22--3 3 mingguminggu
setelahsetelah minumminum obatobat EfekEfek sampingsamping ringanringan dapatdapat terjaditerjadi dandan
biasanyabiasanya menghilangmenghilang dalamdalam 77--10 10 harihari HarusHarus berkonsultasiberkonsultasi dengandengan dokterdokter sebelumsebelum
menghentikanmenghentikan obatobat
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 24
IntervensiIntervensi FarmakologikFarmakologikANXIETASANXIETAS
Albert Maramis 23 April 2013
Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 13
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 25
Algoritma Algoritma FarmakoterapiFarmakoterapi AnxietasAnxietas::EVALUASI: Ada komorbiditas dengan gangguan anxietas lain/psikiatrik lain? Gangguan medis? Risiko bunuh diri? Riwayatkeluarga?
Pilih salah satu antianxietas (benzodiazepin atau non-benzodiazepin) atau antidepresan (SSRI, TCA) yang cocok untuk pasien dengan mempertimbangkan: gejala sasaran, lama kerja, efek sedasi, efek potensi ketergantungan, efek samping potensial, dosis dan harga.
PERTIMBANGKAN: Perlu respon cepat? Penggunaan benzodiazepin sebelumnya? Efek samping potensial? Riwayat penyalahgunaan zat?
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 26
SSRI/TCA:Dosis rendahKasus kurang urgen
Ketergantung-an/penyalah-gunaan
Komorbid depresi
Benzodiazepin:Jangka pendekKasus urgen/parah
Efek samping SSRI
SSRI/TCA
Buspiron
BenzodiazepinPenggunaan BDZ sebelumnya
Perlu respon cepat
Tidak ada riwayat penyalahgu-naanzat
SSRI/TCA
BDZ/ pemblok beta:Fobia yang terbatas
Gangguan Panik GAM Agorafobia/Fobia Sosial
Albert Maramis 23 April 2013
Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 14
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 27
Evaluasi tiap 1-2 minggu: respon, tolerabilitas
Respon penuh:Teruskan terapi sampai
6-12 bulan
Respon parsial/tidak berespon:Tingkatkan dosis sampai dosis
maksimalatau
Adanya efek samping yang menggangguPertimbangkan tapering off untuk penghentian
obat
Bila gejala muncul lagi: mulai lagi terapi untuk
jangka waktu tidak terbatas
- Konfirmasi diagnosis- Konfirmasi komorbiditas- Ganti dengan golongan lain
Pertimbangkan untuk merujuk
Evaluasi kembali: Bila respon masih kurang, pertimbangkan
untuk merujuk
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 28
Obat Antiansietas
GOLONGAN NON-BENZODIAZEPIN
GOLONGAN BENZODIAZEPIN
0,5
15
10
Dosis eki-valen
-
+
+
++
++
++++++
+++
Me-ngan-tuk
2 - 11
2 - 4
9 - 77
9 - 20
10 - 15
10 - 2020 - 100
20 - 100
Waktu Paruh(jam)
-15 - 45Buspiron-20 - 120Propanolol
++1 - 310 - 60Klobazam++1 - 33 - 60Bromazepam++1 - 20,5 - 4Alprazolam
+++1 - 31 - 10Lorazepam++0,5 - 22 - 40Diazepam++1 - 410 - 100Klordiazepoxid
Keter-gan-
tungan
Kadar Puncak Plasma Dosis
Oral(jam)
Dosis Harian(mg)
18-65 th
Albert Maramis 23 April 2013
Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 15
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 29
Perbandingan benzodiazepin, buspiron dan antidepresan pada pengobatan Gangguan
Anxietas
---++------Risiko overdosis
---+---++Amnesia
---++---++Sedasi
++++++Interaksi alkohol
---------+Penyalahgunaan
++---++Lepas obat
tidaktidaktidaksedikitToleransi
+/-+/-------Ekaserbasi
lambatlambatlambatcepatOnsetSSRITCANon-BDZBDZ
23 April 2013 Albert Maramis: Terapi Farmakologik untuk Depresi, Anxietas dan Psikosis 30