ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ОРГАНОВ

ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ

ЗОНЫ

ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ ЗОНА

(ГПДЗ) Включает двенадцатиперстную кишку, печень и желчные

протоки, желчный пузырь, поджелудочную железу

ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ

ЗОНА

Тенденция к сочетанному поражению

Каждое из заболеваний может

маскировать или изменять клинические

проявления другого (отягощать течение

друг друга)

Тесная анатомическая близость

затрудняет диагностику (сходная

клиническая картина при различных

вариантах заболеваний).

МЕТОДЫ

ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

органов ГПДЗ

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Компьютерная томография (КТ)

Магнитно-резонансная томография

(МРТ)

Радионуклидная диагностика (РНД)

Холангиография (различные методики

исследования желчевыделительной

системы)

УЗИ

Показания к исследованию органов ГПДЗ:

подозрение на аномалии развития

острые и хронические воспалительные

заболевания

Диффузные и очаговые заболевания печени и

поджелудочной железы

Контроль за эффективностью проводимого

лечения

УЗИ

Подготовка пациента к исследованию

Стандартное сонографическое

исследование проводится полипозиционно

УЗИ ПЕЧЕНИ

При ультразвуковом исследовании печени удается

визуализировать все ее доли и сегменты. Капсула печени отчетливо

определяется в виде гиперэхогенной структуры. Контур печени

ровный и четкий. Структура неизмененной паренхимы печени имеет

мелкозернистый характер. Сосудистые структуры отчетливо видны

– воротная вена –ствол, долевые и сегментарные вены

располагаются в центральных отделах печени имеют четко

выраженные эхопозитивные стенки. Печеночные вены

представлены тремя крупными стволами, расположенными

радиально, с тонкими стенками.

Неизмененная печень и желчный пузырь. Сканирование из правого

подреберья. Желчный пузырь веретенообразной формы с тонкими

стенками, однородным гипоэхогенным содержимым. Паренхима печени

средней эхогенности, однородная, с обычным сосудистым рисунком.

Видна правая долевая ветвь воротной вены (1), переходящая в

переднюю ветвь (2), с отходящими от них сегментарными сосудами,

желчный пузырь (3).

3

Сонограмма неизмененной печени в В-режиме

Ткань печни изоэхогенная. Стрелкой указаны анэхогенные

трубчатые структуры - печеночные вены.

Сонограмма печени в режиме ЦДК.

Стрелками указаны печеночные вены.

УЗИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

При ультразвуковом исследовании неизмененный

желчный пузырь представляет собой эхонегативное

образование грушевидной или, реже овоидной формы

с сужением в области шейки с тонкими стенками

(1,5 – 3 мм) и эффектом дистального псевдоусиления

ультразвукового сигнала за ним. Размеры желчного

пузыря колеблются:длинник - 60-100 мм, поперечник -

15-30 мм. Полость желчного пузыря выглядит

эхонегативной и однородной.

Сонограмма неизмененного желчного пузыря в В-режиме

Продольное и поперечное сканирование

1- стенка желчного пузыря, 2 - анэхогенная полость

желчного пузыря, 3 - ткань печени

1

2

3

Сонограмма неизмененного желчного пузыря в В-режиме

1- желчный пузырь, 2 - поперечный срез воротной вены

1

2

Сонограмма неизмененного желчного пузыря в В-режиме

1-желчный пузырь, 2-нижний край печени

1

2

Сонограмма желчного пузыря в норме.

Продольное сканирование

1- стенка желчного пузыря, 2 - анэхогенная полость

желчного пузыря, 3- ткань печени

1

2

3

Желчный пузырь в режиме ЦДК

Стрелкой указан сосуд в стенке желчного пузыря

УЗИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ

Из всех внутрипеченочных желчных протоков в норме

визуализириуются лишь главные долевые, выявляемые кпереди

от бифуркации воротной вены. Их диаметр не превышает 3-4 мм.

Внепеченочные желчные протоки визуализируются практически

на всем протяжении, за исключением ретродуоденального

отдела. Однако качество их визуализации напрямую зависит от

качества и класса ультразвукового диагностического прибора.

Диаметр внепеченочных желчных протоков колеблется в

интервале от 4 до 6-7 мм.

Сонограмма неизмененной печени в В-режиме

Топографическая анатомия

поджелудочной железы

Сонограмма поджелудочной железы в В-режиме

Поперечное сканирование

1- ткань поджелудочной железы, 2 - селезеночная вена,

3-аорта

1 2

3

Компьютерная томография (КТ)

Показания к исследованию:

Диагностика опухолей печени и поджелудочной

железы (сомнительные результаты УЗИ,

дифференциальная диагностика

доброкачественных и злокачественных опухолей,

выявление первичных и вторичных опухолей, а

также оценка опухолевого процесса в рамках

планирования оперативного вмешательства).

Онкологическое прослеживание (ответ на

лечение, подозрение на рецидив)

Выявление абсцессов печени

КТ

Показания к исследованию:

Диагностика различных форм панкреатита.

(Дифференцирование отечной и некротической

форм. КТ-исследование перед терапией для

определения протяженности воспалительного

поражения. Обнаружение и идентификация

панкреатических псевдокист. Динамика при

подозреваемом абсцессе)

КТ

Показания к исследованию:

Диагностика опухолей желчного пузыря и желчных протоков (сомнительные результаты УЗИ, диагностика рака желчного пузыря и желчных протоков, определение стадии и планирование оперативного вмешательства)

Папиллярный стеноз, обнаружение макроскопической опухоли

Сомнительные результаты УЗИ (холестаз- выявление опухоли или компрессии холедоха извне; острый холангит – обнаружение опухоли с компрнессией извне и холангиогенных абсцессов; острый холецистит - как часть диагностического комплекса при «остром животе»

Планирование оперативных вмешательств - предоперационное обнаружение вариантов строения желчных протоков

КТ

Показания к исследованию:

Диагностика послеоперационных осложнений

(гематома, билома, абсцесс и др.)

Заболевания сосудистой системы печени

(тромбоз воротной вены, тромбоз печеночной

артерии и инфаркт печени и др.)

Травмы печени и поджелудочной железы

Изучение артериальной анатомии перед

интервенцией или операцией.

Изменения печени на фоне проведенного

лечения (после оперативного и консервативного

лечения)

Компьютерная томография

Компьютерная томография

Компьютерная томография

Компьютерная томография

Компьютерная томография

Компьютерная томография

МНОГОФАЗНАЯ

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

В современной практике для исследования органов

брюшной полости применяется методика многофазной

компьютерной томографии. КТ верхнего этажа брюшной

полости проводится с внутривенным контрастированием,

которое называется контрастным усилением. Перед

введением контрастного йодсодержащего препарата

проводят нативное исследование (без контрастного

вещества) – нативная фаза исследования. После введения

контрастного препарата компьютерный томограф включается

через определенные промежутки времени и получают:

артериальную, венозную и отсроченную фазы исследования.

МНОГОФАЗНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

А – нативная фаза, Б – артериальная фаза,

В – венозная фаза, Г – отсроченная фаза

Компьютерная томография возможность проведения исследования с контрастным

усилением рассматривается в индивидуальном

порядке для каждого пациента

Противопоказания к проведению исследования:

• Беременность и период лактации

• Непереносимость йодсодержащих контрастных

препаратов

• Почечная недостаточность

• Неадекватное поведение пациента (невозможность

задерживать дыхание)

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ

ТОМОГРАФИЯ (МРТ)

Показания к исследованию:

Сомнительные данные УЗИ и/или КТ

Противопоказания для проведения КТ с

контрастным усилением

Необходимость проведения специальных

МР-исследований (МР-холангиография,

исследование печени с органотропными

контрастными препаратами)

Стандартные протоколы МРТ включают получение

Т1 - взвешенных изображений (чувствительных к наличию жира

или крови) и Т2 - взвешенных изображений (чувствительных к

отеку, опухолевой или воспалительных инфильтраций тканей), в

трех плоскостях: аксиальной, сагиттальной и фронтальной.

Структуры, практически не содержащие протонов (кортикальная

кость, кальцификаты, фиброзно-хрящевая ткань), а также

артериальный кровоток имеют низкую интенсивность сигнала и

на Т1 -, и на Т2 - взвешенных изображениях. Выбор импульсных

последовательностей и плоскостей томографии

осуществляется лаборантом в соответствии с инструкциями

врача-рентгенолога.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ

ТОМОГРАФИЯ

На практике встречаются ситуации, когда патологический очаг

плохо визуализируется или трудно определить границы и структуру

патологического очага. В таких случаях целесообразно проведение

исследования с контрастным усилением, которое также повышает

точность диагностики процессов, связанных с повышенным

кровотоком (опухоли, воспаление, сосудистые мальформации).

Используют контрастные вещества на основе гадолиния, кроме того в

настоящее время используют органоспецефичные контрастные

препараты, которые позволяют не только изучать васкуляризацию, но

и клеточный состав изучаемых внутрипеченочных структур.

Контрастные препараты, используемые при МР-исследовании

практически не вызывают аллергических реакций, не являются

нефротоксичными препаратами (поэтому МРТ с контрастным

усилением является альтернативным методом исследования для

группы пациентов, которым противопоказана компьютерная

томография с контрастированием). Побочные реакции возникают

крайне редко (менее чем в 1% случаев) и обычно имеют легкую

степень выраженности (тошнота, головная боль, жжение в месте

инъекции, парестезии, головокружение, сыпь).

Существует также методика

МР-холангиографии, основанная на усилении

сигнала от неподвижной жидкости (желчи) и

подавлению сигнала от плотных тканей и крови.

Данный метод позволяет получать

качественные изображения желчных протоков и

протока поджелудочной железы неинвазивно и

без введения контрастного препарата.

Противопоказания:

Кардиостимуляторы

Металлические инородные тела, осколки

Ферромагнитные имплантанты (искусственные клапаны

сердца, стальные имплантанты (клипсы на сосудах,

искусственные тазобедренные суставы) ,слуховые

аппараты)

Первый триместр беременности

Неадекватное состояние пациента (невозможность

выполнения пациентом команд врача)

Клаустрофобия

Магнитно-резонансная томография

Радионуклидное исследование – один из

видов лучевой диагностики, основанный на внешней

радиометрии излучения, исходящего из органов и тканей

после введения радиофармацевтических препаратов

непосредственно в организм пациента.

Это метод функциональной визуализации,

позволяющий качественно и количественно оценить

наличие функционирующей ткани в исследуемом органе.

Показания к радионуклидному

исследованию

• Диффузные заболевания печени

• Очаговые заболевания печени

• Заболевания желчных протоков и

желчного пузыря

Радионуклидная диагностика

печень

Гепатобилиарная система (гепатоциты и желчные пути) –динамическая сцинтиграфия

Радионуклидная диагностика

печень

Гепатобилиарнаяретикулоэндотелиальная система (клетки Купфера) – сцинтиграфия с 99mТс-коллоидом

Противопоказания к радионуклидному

исследованию

• Беременность и период лактации

• Непереносимость веществ входящих в

радиофармацевтический препарат

• Неадекватное поведение пациента

ХОЛАНГИОГРАФИЯ

Рентгенологический метод исследования желчных

протоков при помощи введения в них контрастного

вещества.

Существуют различные варианты данного исследования

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная

холангиопанкреатография - метод, сочетающий эндоскопию с

одновременным рентгенологическим обследованием. Эндоскоп

вводится в двенадцатиперстную кишку к большому

дуоденальному сосочку, устье которого открывается в просвет

двенадцатиперстной кишки. Через канал эндоскопа

протягивается зонд с внутренним каналом для подачи

контрастного вещества, на конце которого расположена

(сделанная из более плотного пластика) канюля, которую врач

проталкивает в устье сосочка. Далее в желчные и

панкреатический протоки ретроградно вводится контрастное

вещество. Затем выполняется серия рентгенограмм. Данная

методика при необходимости позволяет не только оценить

состояние желчных протоков и протока поджелудочной железы,

но и выполнять лечебные манипуляции (радикальные и/или

паллиативные). Такими лечебными манипуляциями являются

эндоскопическая папиллотомия, удаление камней из желчных

протоков, установка пластикового или металлического стента.

ЭРХПГ

ЭРХПГ

ЭРХПГ

Показания к ЭРХПГ

• Желчекаменная болезнь

• Хронические заболевания желчных и панкреатических протоков

• Хронический панкреатит

• Механическая желтуха неясного генеза.

• Подозрение на опухоль панкреатодуоденальной зоны

• Уточнение причины постхолецистэктомического синдрома

• Необходимость проведения эндоскопической сфинктеротомии и извлечения камня из общего желчного протока

Противопоказания к ЭРХПГ

• Острый панкреатит

• Острый инфаркт миокарда

• Острое нарушение мозгового кровообращения

• Беременность и период лактации

• Непереносимость йодсодержащих контрастных

препаратов

• Почечная недостаточность

• Неадекватное поведение пациента, невозможность

задерживать дыхание

Чрескожная чреспеченочная холангиография

Это рентгенологический метод исследования желчных протоков после

прямого введения йодсодержащего контрастного препарата

специальной иглой через кожу непосредственно в желчный проток.

После укладки и фиксации пациента на рентгеновском столе в

положении на спине правый верхний квадрант живота обрабатывают и

изолируют стерильным бельем, кожу, подкожные ткани и капсулу печени

инфильтрируют раствором местного анестетика. В конце выдоха

пациент задерживает дыхание, под рентгеноскопическим контролем в

десятое межреберье по правой среднеключичной линии вводят иглу.

Иглу продвигают по направлению к мечевидному отростку и проникают

в паренхиму печени. Затем иглу осторожно извлекают, вводя

контрастное вещество с целью обнаружения желчного протока. Когда

игла оказывается в желчном протоке, ее фиксируют и вводят

оставшееся количество контрастного вещества. Далее выполняют

серию рентгенограмм в прямой и боковой проекциях, после чего иглу

извлекают. На полученных изображениях оценивают характер

наполнения желчных протоков

ЧРЕСКОЖНАЯ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНАЯ

ХОЛАНГИОГРАФИЯ

ЧРЕСКОЖНАЯ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНАЯ

ХОЛАНГИОГРАФИЯ

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ

Описанные методы рентгенологического исследования

желчных протоков при помощи введения в них контрастного

вещества, при всех положительных моментах (возможность

дифференциации различных причин механической желтухи,

выявление опухолевого процесса) в достаточно большом

проценте случаев (до 36%), приводят к развитию серьезных

осложнений (острого панкреатита, гиперамилаземии,

холангита, сепсиса, аллергических реакций и пр.), а в 1%

случаев - и к летальному исходу.

В этой связи эти методы исследования желчевыводящей

системы, не зависимо от способов введения контрастного

препарата, в настоящее время используются значительно

реже, чем несколько десятилетий назад. Это в первую

очередь связано с широким внедрением в диагностическую

практику УЗИ, КТ, МРТ, МРХПГ, обладающих значительно

большей диагностической ценностью, неинвазивностью