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ZENTRUM FÜR NEUROONKOLOGIE - NOKUMKLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

CAMPUS GROSSHADERN

Neurochirurgische Klinik und PoliklinikProf. Dr. med. J.-C. TonnProf. Dr. med. F.-W. KrethPriv.-Doz. Dr. med. O. SchnellDr. med. N. Thon

Klinik für Strahlentherapie und RadioonkologieProf. Dr. med. C. BelkaDr. med. S. NachbichlerDr. med. Dipl. Phys. K.-M. Niyazi

Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin Prof. Dr. med. C. Bausewein

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ZENTRUM FÜR NEUROONKOLOGIE - NOKUM

HANDOUT

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WEGE ZUR PERSONALISIERTEN GLIOM-THERAPIE5. FEBRUAR 2014

Grad II- und Grad III-Gliome:Wege zur personalisierten Therapie?

Dr. med. Niklas Thon

Neurochirurgische Klinik und Poliklinik


Wege zur personalisierten Gliom-Therapie5. Februar 20143

NOKUM Algorithmus: Gliom WHO Grad II

Grad II- und Grad III-Gliome: Wege zur personalisierten Therapie? N. Thon

Resektion 1,2

(IOM/ Wach-OP ? 3)

neinVollständig resezierbar?

Niedriges OP-Risiko ?

Masseneffekt ?

ja

MRT/PET-basierte

stereotaktische Biopsie 1,4

Bestrahlung

im Progress 10LOH1p/19q ? PC(V)/TMZ 11

Kleines Volumen ?Seed 8,9

Risikofaktoren ? 5,6

watch and wait ? 7

nein Behandlungswunsch ?

nein

nein

ja

nein

ja



NOKUM Algorithmus: Gliom WHO Grad III


Vollständig resezierbar?

Niedriges OP-Risiko ?

Masseneffekt ?

Resektion 1,12

(IOM/ Wach-OP ?)

nein MRT/PET-basierte

stereotaktische Biopsie 1,4

TMZ / PC(V) (vs. Bestrahlung) 13

LOH 1p/19q ?

(AOA/OA)

nein

nein

PC(V) / TMZ 13

(± Bestrahlung) 14,15

IDH1 Mutation ? 16,17,18

Bestrahlung + TMZ 19

ja

ja

ja



Literatur


1. Tonn et al., Ann Oncol 2012

2. Soffietti et al., Eur J Neurol, 2011

3. Ilmberger et al., J Neurosurg 2008

4. Kunz et al., Neuro Oncol, 2011

5. Pignatti et al., J Clin Oncol, 2002

6. Kreth et al., Cancer, 2006

7. Whittle, Adv Tech Stand Neurosurg, 2010

8. Kreth et al., Adv Tech Stand Neurosurg, 2010

9. Schwarz et al., Radiat Oncol, 2012

10. van den Bent et al., Lancet, 2005

11. EORTC Trial 22033/26033, ASCO, 2013

12. Stupp et al., Ann Oncol, 2010

13. Wick et al., J Clin Oncol, 2009

14. Cairncross et al., J Clin Oncol, 2013

15. Van den Bent et al., J Clin Oncol, 2013

16. Wick et al., Neurology, 2009

17. Thon et al., Cancer, 2011

18. Hartmann et al., Acta Neuropathol, 2010

19. Stupp et al., N Engl J Med 2005

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Resektion beim Glioblastom:Wer profitiert?

Prof. Dr. med. Jörg-Christian Tonn




Resektion ALLEINE (ohne adjuvante Therapie) hat keinen relevanten Einfluss auf das Überleben

Vollständige Resektion der KM-affinen Tumoranteile verbessert das Gesamtüberleben

„Teilentfernung“ kann sinnvoll sein, wenn dadurch erst eine adjuvante Therapie möglich wird (z.B. sehr große Raumforderung mit dadurch bedingtem Hirndruck)

Ist eine „sichere Komplettentfernung“ (unter Erhalt der Funktionalität des Patienten) nicht möglich so stellt die Biopsie eine alternative chirurgische Strategie an.

Zusammenfassung

Resektion beim Glioblastom: Wer profitiert? J.-C. Tonn



Kreth FW, Thon N, Simon M, Westphal M, Schackert G, Nikkhah G, Hentschel B, Reifenberger G, Pietsch T,Weller M, Tonn JC; German Glioma Network.Gross total but not incomplete resection of glioblastoma prolongs survival in the era of radiochemotherapy. Ann Oncol. 2013 Dec;24(12):3117-23

Stummer W, Reulen HJ, Meinel T, Pichlmeier U, Schumacher W, Tonn JC, Rohde V, Oppel F, Turowski B, Woiciechowsky C, Franz K, Pietsch T; ALA-Glioma Study Group.Extent of resection and survival in glioblastoma multiforme: identification of and adjustment for bias. Neurosurgery. 2008 Mar;62(3):564-76

Senft C, Bink A, Franz K, Vatter H, Gasser T, Seifert V.Intraoperative MRI guidance and extent of resection in glioma surgery: a randomised, controlled trialLancet Oncol. 2011 Oct;12(11):997-1003

Sanai N, Polley MY, McDermott MW, Parsa AT, Berger MS. An extent of resection threshold for newly diagnosed glioblastomas.J Neurosurg. 2011 Jul;115(1):3-8

Literatur

Resektion beim Glioblastom: Wer profitiert? J.-C. Tonn

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Das Glioblastom im Alter: Helfen uns Biomarker?

Prof. Dr. med. Claus Belka

Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie



Das Glioblastom im Alter: Helfen uns Biomarker? C. Belka

Algorithmus: Therapie ältere Patienten

Älterer Patient GBM (>65) Patient GBM (

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Glioblastomrezidiv:Welchen Stellenwert haben anti-angiogeneTherapie und Re-Bestrahlung?

Maximilian Niyazi

Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie



Re-Bestrahlung mit Avastin ist möglich und machbar

Die optimale Patientenkohorte ist noch nicht definiert(derzeit: jung, guter KPS, kleines Tumorvolumen)

Nutzen der Re-OP zusammen mit Re-RT unklar

Engmaschige bildgebende Kontrollen zentral, um Rezidivefrühzeitig zu erkennen und zu behandeln

Avastin/Kombination einsetzbar bei multifokalem Progress/wennandere Therapien ausgereizt wurden(CAVE: off-label)

Glioblastomrezidiv:Welchen Stellenwert haben anti-angiogene Therapie und Re-Bestrahlung? K. M. Niyazi

Zusammenfassung



Alle anderen lokalen oder systemischen Therapien geprüft?

> 6 Monate seit der Vor-RT?

KPS ≥ 70?

Kandidat für Re-RT mit TMZ?

Würdigung des Vorbestrahlungsplanes (CAVE: echtesin-field-Rezidiv vs. distantes Rezidiv, Dosisspitzen)

Bevacizumab als Kombinationspartner, effektiv, aber (noch) off-label

Algorithmus zur Re-Bestrahlung:

Glioblastomrezidiv:Welchen Stellenwert haben anti-angiogene Therapie und Re-Bestrahlung? K. M. Niyazi

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Wann brauchtder Gliom-Patient ein PET?

Mathias Kunz1 & Nathalie Jansen2

1Neurochirurgische Klinik und Poliklinik2Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie



verbesserte DD Gliom vs. Nichtneoplastische Läsion

exakte Charakterisierung nicht kontrastmittelaufnehmender Läsionen: Kinetik der FET-Aufnahme erlaubt die Identifikation potentiell maligner

Tumorareale mit hoher räumlicher Auflösung.

Essentiell für PET-basierte stereotaktische Biopsie/Resektion durch Detektion des biologisch aktivsten Tumorareals.

Kinetik ist der wichtigste unabhängige prognosebestimmende Faktor.

Therapieplanung kontrastmittelaffiner Gliome lokale Therapie (Stereotaktische Brachytherapie / Resektion)

Radiatio (PET-basierte Zielvolumenbestimmung)

verbesserte DD nach multimodaler Therapie: posttherapeutischer Effekte vs. Tumorrezidiv

Wann braucht der Gliom-Patient ein PET? M. Kunz & N. Jansen

Zusammenfassung: 18[F]FET-PET



Jansen, Suchorska, Wenter, et al.: Dynamic 18F-FET PET in newly diagnosed astrocytic low-grade Glioma identifies high-risk patients. J Nucl Med. 2014 Feb;55(2):198-203.

Hutterer, Nowosielski, Putzer et al. [18F]-fluoro-ethyl-L-tyrosine PET: a valuable diagnostic tool in neuro-oncology, but not all that glitters is glioma. Neuro Oncol. 2013 Mar;15(3):341-51.

Jansen, Graute, Armbruster, et al.: MRI-suspected low-grade glioma: is there a need to perform dynamic FET PET? Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2012 Jun;39(6):1021-9.

Jansen, Schwartz, Graute et al.: Prediction of oligodendroglial histology and LOH 1p/19q using dynamic 18[F]FET-PET imaging in intracranial WHO II and III gliomas. Neuro Oncol (2012) 14 (12): 1473-1480.

Niyazi, Schnell, Suchorska, et al.: FET-PET assessed recurrence pattern after radio-chemotherapy in newly diagnosed patients with glioblastoma is influenced by MGMT methylation status. Radiother Oncol. 2012 Jul;104(1):78-82.

Niyazi, Jansen, Ganswindt, et al.: Re-irradiation in recurrent malignant glioma: prognostic value of [18F]FET-PET.J Neurooncol. 2012 Dec;110(3):389-95.

Kunz, Thon, Eigenbrod, et al.: Hot spots in dynamic (18)FET-PET delineate malignant tumor parts within suspected WHO grade II gliomas. Neuro Oncol. 2011 Mar;13(3):307-16.

la Fougère, Suchorska, Bartenstein, et al.: Molecular imaging of gliomas with PET: opportunities and limitations. Neuro Oncol. 2011 Aug;13(8):806-19.

Hutterer, Nowosielski, Putzler, et al.: FET PET predicts failure of antiangiogenetic treatment in patients with recurrent high-grade Glioma. J Nucl Med. 2011 Jun;52(6):856-64.

Pöpperl, Kreth, Mehrkens, et al.: FET PET for the evaluation of untreated gliomas: correlation of FET uptake and uptake kinetics with tumour grading. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007 Dec;34(12):1933-42.

Wann braucht der Gliom-Patient ein PET? M. Kunz & N. Jansen

Literatur

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Brachytherapie beim Gliom:Für wen ist sie geeignet?

Prof. Dr. med. F.-W. Kreth




Brachytherapie geeignet für komplex lokalisierte kleine Gliome WHO Grad I/II - anstelle einer Resektion

Brachytherapie für komplex lokalisierten grosse Gliome WHO Grad I/II in Kombination mit Teilresektion

Brachytherapie für komplex lokalisierte kleine Gliomrezidive WHO Grad I/II anstelle einer RT/CT

Brachytherapie für kleine Gliomrezidive WHO Grad I/II nach RT/CT

Brachytherapie beim Gliom: Für wen ist sie geeignet? F.-W. Kreth

Personalisiertes Behandlungsmodell für komplexe Gliome Grad I/II



sichere, effektive und minimal-invasive therapeutische Option für Subpopulationen mit kleinen und umschriebenen Rezidiven nach multimodaler Vortherapie

ähnlich effektiv wie Re-operation oder Re-Bestrahlung

Therapieeffekte unabhängig von Biomarkern

engt das therapeutische Spektrum nicht ein (z.B. Re-RT)

Berücksichtigung von Patientenalter und klinischem Score bei Therapieentscheidung

Brachytherapie als Salvage Therapie bei Gliomen WHO Grad III/IV




Ruge MI, Kickingereder P, Grau S, Dorn F, Galldiks N, Treuer H, Sturm V. Stereotactic iodine-125 brachytherapy for the treatment of WHO grades II and III gliomas located in the central sulcus region. Neuro Oncol. 2013 Dec;15(12):1721-31.

Jansen NL, Suchorska B, Schwarz SB, Eigenbrod S, Lutz J, Graute V, Bartenstein P, Belka C, Kreth FW, la Fougère C [18F]fluoroethyltyrosine-positron emission tomography-based therapy monitoring after stereotactic iodine-125 brachytherapy in patients with recurrent high-grade glioma. Mol Imaging. 2013 May;12(3):137-47.

Ruge MI, Kickingereder P, Simon T, Treuer H, Sturm V. Stereotactic iodine-125 brachytherapy for treatment of inoperable focal brainstem gliomas of WHO grades I and II: feasibility and long-term outcome. J Neurooncol. 2012 Sep;109(2):273-83.

Ruge MI, Simon T, Suchorska B, Lehrke R, Hamisch C, Koerber F, Maarouf M, Treuer H, Berthold F, Sturm V, Voges J. Stereotactic brachytherapy with iodine-125 seeds for the treatment of inoperable low-grade gliomas in children: long-term outcome. J Clin Oncol. 2011 Nov 1;29(31):4151-9.

Schwarz SB, Thon N, Nikolajek K, Niyazi M, Tonn JC, Belka C, Kreth FW. Iodine-125 brachytherapy for brain tumours – a review. Radiat Oncol. 2012 Mar 6;7:30.

Kreth FW, Thon N, Siefert A, Tonn JC. The place of interstitial brachytherapy and radiosurgery for low-grade gliomas. Adv Tech Stand Neurosurg. 2010;35:183-212. Review.

Thon N, Eigenbrod S, Grasbon-Frodl EM, Ruiter M, Mehrkens JH, Kreth S, Tonn JC, Kretzschmar HA, Kreth FW. Novel molecular stereotactic biopsy procedures reveal intratumoral homogeneity of loss of heterozygosity of 1p/19q and TP53 mutations in World Health Organization grade II gliomas. J Neuropathol Exp Neurol. 2009 Nov;68(11):1219-28.

Literatur: Teil 1




Schnell O, Schöller K, Ruge M, Siefert A, Tonn JC, Kreth FW. Surgical resection plus stereotactic 125I brachytherapy in adult patients with eloquently located supratentorial WHO grade II glioma - feasibility and outcome of a combined local treatment concept. J Neurol. 2008 Oct;255(10):1495-502.

Peraud A, Goetz C, Siefert A, Tonn JC, Kreth FW. Interstitial iodine-125 radiosurgery alone or in combination with microsurgery for pediatric patients with eloquently located low-grade glioma: a pilot study. Childs Nerv Syst. 2007 Jan;23(1):39-46. Epub 2006 Sep 14.

Kreth FW, Faist M, Grau S, Ostertag CB. Interstitial 125I radiosurgery of supratentorial de novo WHO Grade 2 astrocytoma and oligoastrocytoma in adults: long-term results and prognostic factors. Cancer. 2006 Mar 15;106(6):1372-81.

Literatur: Teil 2


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Antiangiogene Therapie beim neu diagnostizierten Glioblastom: Wo stehen wir?

Priv.-Doz. Dr. med. Oliver Schnell




Die Kombination von BEV mit RT/TMZ führt zu einer signifikantenVerlängerung des progressionsfreien Überlebens (PFS), jedoch nicht des Gesamtüberlebens (OS).

Beurteilung von Therapieeffekten wird schwieriger und die Erweiterungder Diagnostik mittels zusätzlicher MRT und (FET-)PET notwendig.

Die Verlängerung des PFS ist mit einem stabilen und verhältnismäßig hohen Niveau an Lebensqualität (HRQoL) verbunden.

Hypertension, Proteinurie, Wundheilungsstörungen und thrombembolische Ereignisse sind etwas häufiger im Vergleich zurStandardtherapie.

Die Kombination aus BEV/IRI ist der Standardtherapie mit TMZ beiPatienten mit neu diagnostiziertem Glioblastom und nicht-methyliertemMGMT-Promotor-Status überlegen. Es zeigt sich eine siginifikanteVerbesserung des PFS-6, ein verlängertes PFS sowie erste Hinweise auf ein verlängertes OS.

Anti-angiogene Therapie beim neu diagnostizierten Glioblastom: Wo stehen wir? O. Schnell

Zusammenfassung:

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Palliativmedizin beim Gliom:Was ist das Ziel?

Priv.-Doz. Dr. med. Claudia Bausewein PhD MSc

Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin



Hohe Belastung der Betroffenen, besonders durch kognitive Einschränkungen, Persönlichkeitsstörungen und Einschränkungen des Funktionsstatus

Körperliche Symptome weniger im Vordergrund

Frühzeitige Ermittlung des Patientenwillens für Therapie-fragen und Wünsche für Betreuung am Lebensende

Möglichst frühzeitige palliativmedizinische Betreuung, nicht erst am Lebensende

Palliativmedizinische Betreuung ambulant, konsiliarisch und stationär möglich

www.palliativmedizin-muenchen.de

Palliativmedizin beim Gliom: Was ist das Ziel? C. Bausewein

Key points: Palliative Care bei Gliomen