SYNDROME DU LIGAMENT ARQUÉ
29 Mai 2010Collège de chirurgie vasculaire d’Ile de France
PLAN
DEFINITION - HISTORIQUE
PHYSIOPATHOLOGIE
CLINIQUE
DIAGNOSTIC - IMAGERIE
TRAITEMENT
CONCLUSION
DEFINITION Celiac Artery Compression Syndrome : CACS
Compression de l’origine du tronc coeliaque par le ligament arqué médian du diaphragme et/ou le plexus coeliaque
Ligament arqué médian: bandelette fibro-musculaire reliant les piliers du diaphragme
HISTORIQUE
1917 - Lipshutz : 1ère description anatomique / cadavre
1963 - Harjola : un patient présentant une ischémie mésenterique
1965 - Dunbar : 15 patients traités avec succès
1972 – Szilagyi : premières controverses
PHYSIOPATHOLOGIECOMPRESSION MUSCULAIRE:
• LAM trop bas ou hypertrophié
• Naissance haute du tronc coeliaque
• Anomalie de trajet du tronc coeliaque
Loukas M et al. Clinical anatomy 2007
PHYSIOPATHOLOGIECOMPRESSION NERVEUSE
• Plexus coeliaque (Charrette 1971)
• Nevrome (Hakozaki 1990)
• Fibrose (Gutnik 1984)
PHYSIOPATHOLOGIEAUTRES THEORIES:- Toute autre cause d’irritation des fibres nerveuses autour du TC
(anévrysmes, athérosclérose) peut entrainer des symptômes identiques
Park et al. Korean J Radiol 2001
PHYSIOPATHOLOGIEDOULEUR- Ischémique?
Phénomène de vol: STEAL SYNDROM
- Nerveuse?
Douleurs d’origine plexique
CLINIQUE
Patient jeune (20 – 50 ans)
Prédominance féminine (sex ratio 4/1)
Malformation présente chez 10 à 24% de la population
CLINIQUESYMPTOMES:
- Douleur épigastrique, post prandial immédiat (15 min)
- Amaigrissement, peur de manger
- Souffle systolique dans la région épigastrique, maximal en fin d’expiration
- Moins fréquents: diarrhée, vomissements.
- Rupture d’anévrysme de l’arcade pancréatico-duodénale.
DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC D’EXCLUSION• DOULEURS
- Ulcères et cancers gastro-duodénaux- Pancréatite chronique ou cancer du pancréas- Angor atypique
• COMPRESSION- Fibrose rétropéritonéale, adénopathies, cancer
• COMPRESSION INTRINSEQUE
- Athérome, dissection…
DIAGNOSTICECHODOPPLER:- Dépistage
- Vitesses accélérées ( > 200 cm/s = sténose à 70%)
- Maximale en expiration, normalisation en inspiration
- Flux inversé dans l’artère gastroduodénale ou l’artère hépatique (majoré à l’expiration)
- Anomalie anatomique visible
DIAGNOSTICANGIOSCANNER:
- En expiration
- Indentation supérieure du TC
- Dilatation post sténotique
- Anévrysme de l’arcade duodéno-pancréatique
- Suppléance artérielle +++
- Recherche d’un diagnostic différentiel
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC
DIAGNOSTICARTERIOGRAPHIE:
- Gold standard
- Vue latéro aortique
- Avec étude du cycle respiratoire
DIAGNOSTICMesure de la PCO2 transgrastrique:- Patient sous IPP
- Mesure de la P CO2 artérielle et gastrique au repos, pendant exercice, et 20 minutes après
- Test positif si: - Gradient PCO2 gastrique/arteriel > 0,8kPa
- Augmentation de la PCO2 entre repos et exercice
- Lactates < 0,8 mmol/L
• - 30 patients opérés. Suivi 39 mois. PCO2 normales en post opératoire
Peter B. F. Mensink et al. JVS 2006
DIAGNOSTICVasodilatateur dans l’AMS:- Test diagnostic
- Reproduit le phénomène de vol (« Steal syndrom »)
- Encore peu pratiqué
- Permet de sélectionner les candidats à la chirurgie
Kalapatapu et al, Vasc Endovascular Surg, Feb 2009
TRAITEMENTLibération du tronc coeliaque par section du ligament
arqué médian et du plexus coeliaque
TRAITEMENTLAPAROTOMIE SUS OMBILICALE:
Arrière cavité des epiploons
ABORD RETROPÉRITONÉAL: Lombotomie avec résection 11ème côte
Section du pilier gauche du diaphragme Thoraco-phreno-lombotomie: 8ème espace et phrénotomie
périphérique: Indiquée si anévrysme pancréatico-duodénal associé ou pontage
CONTRÔLE PER OP SYSTÉMATIQUE (arterio, écho): si persistance d’une sténose, reconstruction vasculaire (patch, pontage, reimplantation)
TRAITEMENTLAPAROSCOPIE- Approche transpéritonéale ou rétropéritonéale
TRAITEMENT
- Opérateur entrainé
- Durée moyenne : 90 min à 190 min selon les séries
- Aucune complication majeure liée au geste n’a été rapportée dans les étude
- Contrôle per opératoire non systématique (écho, artério)
- Contrôle post op systématique avec doppler et TDM à 3 mois (selon les équipes)
- Complications: RGO
TRAITEMENTANGIOPLASTIE PRIMAIRE:
- Echec en première intention
- Disparition transitoire des symptômes
- Resténose systématique en 6 mois:hyperplasie intimale
- Pression exercée par le LAM entraine:1)Défaut d’expansion du stent et resténose2)Contraintes mécaniques favorise le remodelage artériel et l’hyperplasie
Konstantinos et al. JVS 2007; 46:799-802
TRAITEMENTANGIOPLASTIE SECONDAIRE:- Efficace pour traiter les sténoses persistantes après
décompression
- Disparition des symptômes chez les patients encore symptomatiques après traitement chirurgical
- Intérêt du contrôle à 3 mois
TRAITEMENTALGORYTHME:- CHIRURGIE CONVENTIONNELLE:
1) Résection du LAM et du plexus coeliaque
2) Contrôle per op: si vitesses encore accélérées ou sténose persistante: Reconstruction vasculaire
- LAPAROSCOPIE:
1) ED de contrôle en post op immédiat et TDM à 3 mois. Si sténose: angioplastie
2) Echec ou réapparition des symptômes à distance: Reconstruction vasculaire
CRITERES D’EFFICACITÉ Reilly LM et al. Late results following operative repair for celiac
artery compression syndrome. J Vasc Surg 1985;2:79-91.
- Douleurs post prandiales précoces et typiques
- Age entre 40 et 60 ans
- Perte de poids > 10 kg
- Sexe féminin
- Absence de comorbidités psychiatriques, de consommation excessive d’alcool
CONCLUSIONSLe syndrome du ligament arqué est multifactoriel:
origine vasculaire, nerveuse (plexus coeliaque)
Il s’agit d’un diagnostic D’EXCLUSION
Le bilan doit comporter au moins un angioscanner avec étude en expiration du TC, et la recherche de complications: Anévrysme, collatéralité
CONCLUSIONSPas d’indication de traitement chez les sujets
asymptomatiques
Le traitement est: la section du LAM et du plexus coeliaque
Nécessité d’une évaluation précoce de la perméabilité du TC afin de compléter le geste par une angioplastie / un pontage
PERSPECTIVES Comparer:
Chirurgie conventionnelle + revascularisation immédiate
VS
Laparoscopie + angioplastie
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