SYNDROME DU LIGAMENT ARQUÉ

29 Mai 2010Collège de chirurgie vasculaire d’Ile de France

PLAN

DEFINITION - HISTORIQUE

PHYSIOPATHOLOGIE

CLINIQUE

DIAGNOSTIC - IMAGERIE

TRAITEMENT

CONCLUSION

DEFINITION Celiac Artery Compression Syndrome : CACS

Compression de l’origine du tronc coeliaque par le ligament arqué médian du diaphragme et/ou le plexus coeliaque

Ligament arqué médian: bandelette fibro-musculaire reliant les piliers du diaphragme

HISTORIQUE

1917 - Lipshutz : 1ère description anatomique / cadavre

1963 - Harjola : un patient présentant une ischémie mésenterique

1965 - Dunbar : 15 patients traités avec succès

1972 – Szilagyi : premières controverses

PHYSIOPATHOLOGIECOMPRESSION MUSCULAIRE:

• LAM trop bas ou hypertrophié

• Naissance haute du tronc coeliaque

• Anomalie de trajet du tronc coeliaque

Loukas M et al. Clinical anatomy 2007

PHYSIOPATHOLOGIECOMPRESSION NERVEUSE

• Plexus coeliaque (Charrette 1971)

• Nevrome (Hakozaki 1990)

• Fibrose (Gutnik 1984)

PHYSIOPATHOLOGIEAUTRES THEORIES:- Toute autre cause d’irritation des fibres nerveuses autour du TC

(anévrysmes, athérosclérose) peut entrainer des symptômes identiques

Park et al. Korean J Radiol 2001

PHYSIOPATHOLOGIEDOULEUR- Ischémique?

Phénomène de vol: STEAL SYNDROM

- Nerveuse?

Douleurs d’origine plexique

CLINIQUE

Patient jeune (20 – 50 ans)

Prédominance féminine (sex ratio 4/1)

Malformation présente chez 10 à 24% de la population

CLINIQUESYMPTOMES:

- Douleur épigastrique, post prandial immédiat (15 min)

- Amaigrissement, peur de manger

- Souffle systolique dans la région épigastrique, maximal en fin d’expiration

- Moins fréquents: diarrhée, vomissements.

- Rupture d’anévrysme de l’arcade pancréatico-duodénale.

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC D’EXCLUSION• DOULEURS

- Ulcères et cancers gastro-duodénaux- Pancréatite chronique ou cancer du pancréas- Angor atypique

• COMPRESSION- Fibrose rétropéritonéale, adénopathies, cancer

• COMPRESSION INTRINSEQUE

- Athérome, dissection…

DIAGNOSTICECHODOPPLER:- Dépistage

- Vitesses accélérées ( > 200 cm/s = sténose à 70%)

- Maximale en expiration, normalisation en inspiration

- Flux inversé dans l’artère gastroduodénale ou l’artère hépatique (majoré à l’expiration)

- Anomalie anatomique visible

DIAGNOSTICANGIOSCANNER:

- En expiration

- Indentation supérieure du TC

- Dilatation post sténotique

- Anévrysme de l’arcade duodéno-pancréatique

- Suppléance artérielle +++

- Recherche d’un diagnostic différentiel

DIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC

DIAGNOSTICARTERIOGRAPHIE:

- Gold standard

- Vue latéro aortique

- Avec étude du cycle respiratoire

DIAGNOSTICMesure de la PCO2 transgrastrique:- Patient sous IPP

- Mesure de la P CO2 artérielle et gastrique au repos, pendant exercice, et 20 minutes après

- Test positif si: - Gradient PCO2 gastrique/arteriel > 0,8kPa

- Augmentation de la PCO2 entre repos et exercice

- Lactates < 0,8 mmol/L

• - 30 patients opérés. Suivi 39 mois. PCO2 normales en post opératoire

Peter B. F. Mensink et al. JVS 2006

DIAGNOSTICVasodilatateur dans l’AMS:- Test diagnostic

- Reproduit le phénomène de vol (« Steal syndrom »)

- Encore peu pratiqué

- Permet de sélectionner les candidats à la chirurgie

Kalapatapu et al, Vasc Endovascular Surg, Feb 2009

TRAITEMENTLibération du tronc coeliaque par section du ligament

arqué médian et du plexus coeliaque

TRAITEMENTLAPAROTOMIE SUS OMBILICALE:

Arrière cavité des epiploons

ABORD RETROPÉRITONÉAL: Lombotomie avec résection 11ème côte

Section du pilier gauche du diaphragme Thoraco-phreno-lombotomie: 8ème espace et phrénotomie

périphérique: Indiquée si anévrysme pancréatico-duodénal associé ou pontage

CONTRÔLE PER OP SYSTÉMATIQUE (arterio, écho): si persistance d’une sténose, reconstruction vasculaire (patch, pontage, reimplantation)

TRAITEMENTLAPAROSCOPIE- Approche transpéritonéale ou rétropéritonéale

TRAITEMENT

- Opérateur entrainé

- Durée moyenne : 90 min à 190 min selon les séries

- Aucune complication majeure liée au geste n’a été rapportée dans les étude

- Contrôle per opératoire non systématique (écho, artério)

- Contrôle post op systématique avec doppler et TDM à 3 mois (selon les équipes)

- Complications: RGO

TRAITEMENTANGIOPLASTIE PRIMAIRE:

- Echec en première intention

- Disparition transitoire des symptômes

- Resténose systématique en 6 mois:hyperplasie intimale

- Pression exercée par le LAM entraine:1)Défaut d’expansion du stent et resténose2)Contraintes mécaniques favorise le remodelage artériel et l’hyperplasie

Konstantinos et al. JVS 2007; 46:799-802

TRAITEMENTANGIOPLASTIE SECONDAIRE:- Efficace pour traiter les sténoses persistantes après

décompression

- Disparition des symptômes chez les patients encore symptomatiques après traitement chirurgical

- Intérêt du contrôle à 3 mois

TRAITEMENTALGORYTHME:- CHIRURGIE CONVENTIONNELLE:

1) Résection du LAM et du plexus coeliaque

2) Contrôle per op: si vitesses encore accélérées ou sténose persistante: Reconstruction vasculaire

- LAPAROSCOPIE:

1) ED de contrôle en post op immédiat et TDM à 3 mois. Si sténose: angioplastie

2) Echec ou réapparition des symptômes à distance: Reconstruction vasculaire

CRITERES D’EFFICACITÉ Reilly LM et al. Late results following operative repair for celiac

artery compression syndrome. J Vasc Surg 1985;2:79-91.

- Douleurs post prandiales précoces et typiques

- Age entre 40 et 60 ans

- Perte de poids > 10 kg

- Sexe féminin

- Absence de comorbidités psychiatriques, de consommation excessive d’alcool

CONCLUSIONSLe syndrome du ligament arqué est multifactoriel:

origine vasculaire, nerveuse (plexus coeliaque)

Il s’agit d’un diagnostic D’EXCLUSION

Le bilan doit comporter au moins un angioscanner avec étude en expiration du TC, et la recherche de complications: Anévrysme, collatéralité

CONCLUSIONSPas d’indication de traitement chez les sujets

asymptomatiques

Le traitement est: la section du LAM et du plexus coeliaque

Nécessité d’une évaluation précoce de la perméabilité du TC afin de compléter le geste par une angioplastie / un pontage

PERSPECTIVES Comparer:

Chirurgie conventionnelle + revascularisation immédiate

VS

Laparoscopie + angioplastie

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