Su Manual de Washington Apple Health de Coordinated
Care1-877-644-4613 TDD/TTY: 1-866-862-9380
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ENGLISH: If the enclosed information is not in your primary
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1-866-862-9380).
AMHARIC () 1-877-644-4613 ( TDD/TTY 1-866-862-9380)
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CHINESE (): 1-877-644-4613TDD/TYY1-866-862-9380
DARI (): 4613-644-877-1 (TDD/TTY1-866-862-9380). .
FARSI (: )( 1-877-644-4613) : 1-877-644-4613
.
KHMER (): 1-877-644-4613 ( TDD/TTY
1-866-862-9380)
KOREAN (): 1-877-644-4613(TDD/TTY : 1-866-862-9380) .
LAO (): , 1-877-644-4613 (TDD/TTY: 1-866-862-9380).
PUNJABI (): , 1-877-644-4613 ( TDD/TTY: 1-866-862-9380)
RUSSIAN (): ,
1-877-644-4613 ( : 1-866-862-9380).
SOMALI (Soomaali): Haddii macluumaadka halkaan ku lifaaqan aysan
ahayn luqadaada koowaad, fadlan wac 1-877-644-4613 (TDD/TTY Kaliya:
1-866-862-9380).
SPANISH (Español): Si la información adjunta no está en su idioma
primario, por favor llame al 1-877-644-4613 (Para TDD/TTY
solamente: llame al 1-866-862-9380).
SWAHILI (Kishwahili): Iwapo lugha iliyotumiwa katika taarifa zilio
ambatishwa si lugha yako ya asili, tafadhali piga simu kwa
1-877-644-4613 (TDD/TTY: 1-866-862-9380) pekee.
TIGRIGNA (): 1-877-644-4613 (/ 1-866-862-9380)
UKRAINIAN (): , , , , , 1-877-644-4613 ( () TDD/TTY :
1-866-862-9380).
VIETNAMESE (Ting Vit): Nu tin tc ính kèm không có ngôn ng ca quý v,
xin gi s 1-877-644-4613 (TDD/TTY gi s: 1-866-862-9380)
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Manual del afiliado para su atención médica gestionada 2018
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 1 |
P á g i n a
Índice Bienvenido a Coordinated Care y Washington Apple Health.
.....................................................................3
Información importante de contacto
.............................................................................................................3
Cómo usar este manual
...............................................................................................................................3
Nuestros programas de mejoramiento de calidad
.......................................................................................4
¿Cómo paga a los médicos el plan de salud?
.............................................................................................5
Cómo elegir su Proveedor de Atención Primaria (PCP)
..............................................................................5
Necesitará dos tarjetas para acceder a los
servicios...................................................................................5
Su tarjeta de identificación de Coordinated
Care.........................................................................................5
Su tarjeta de servicios
..................................................................................................................................6
Cómo obtener atención especializada y
remisiones....................................................................................8
Servicios de Coordinated Care SIN
remisión...............................................................................................9
Pago de servicios de atención
médica.........................................................................................................9
Cómo recibir atención de emergencia o cuando esté lejos de su hogar
.....................................................9
Cuándo lo atenderá un proveedor del
plan................................................................................................10
Debe acudir a nuestros médicos, farmacias u
hospitales..........................................................................10
Servicios de salud
conductual....................................................................................................................11
Necesidades especiales de atención médica o enfermedades a largo
plazo ...........................................13
Servicios de atención y
apoyo....................................................................................................................13
Servicios adicionales que
ofrecemos.........................................................................................................19
Servicios cubiertos por el sistema de tarifa por atención del
estado.
........................................................21
Servicios excluidos (NO cubiertos)
............................................................................................................23
Información importante sobre negaciones, apelaciones y audiencias
administrativas .............................24
Sus
derechos..............................................................................................................................................27
Sus responsabilidades
...............................................................................................................................28
Instrucciones anticipadas
...........................................................................................................................29
Protegemos su
privacidad..........................................................................................................................29
Tenga en cuenta que este manual no crea ningún derecho legal ni
privilegio. No debe confiar en este manual como su única fuente de
información sobre Apple Health (Medicaid). Este manual está
concebido como un resumen de información sobre sus beneficios
médicos. Puede obtener información detallada sobre el programa
Apple Health en Internet a través de la página de leyes y normas de
la Autoridad de Atención Médica (Health Care Authority, HCA) en
http://www.hca.wa.gov/about-hca/rulemaking.
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 2 |
P á g i n a
Información importante de contacto
Si tiene cualquier pregunta sobre Contacte a • Cambiar o
desafiliarse del Plan de HCA en:
Elegibilidad de Atención Médica Gestionada de Apple Health para El
sitio web del portal de clientes de servicios de atención médica.
ProviderOne:
• Cómo obtener los servicios cubiertos
https://www.waproviderone.org/client por Apple Health que no estén
incluidos a través del plan
• Tarjetas de servicios ProviderOne Con una llamada gratuita al
1-800-562 3022
O BIEN en https://fortress.wa.gov/hca/p1contactus/
• Elegir o cambiar un proveedor • Servicios o medicamentos
cubiertos • Presentar una queja • Apelar una decisión de su plan
de
salud que afecte sus beneficios
Coordinated Care al 1-877-644-4613 (TDD/TTY: 1-866-862-9380) o en
línea en www.CoordinatedCareHealth.com.
• Su atención médica Su proveedor de atención primaria. Si •
Remisión a especialistas necesita ayuda para elegir un
proveedor
de atención primaria, llámenos al 1-877 644-4613 (TDD/TTY:
1-866-862-9380) o visite www.CoordinatedCareHealth.com.
Para preguntas o inquietudes relacionadas con la salud, nuestra
Línea de Asistencia de Enfermería está disponible las 24 horas:
1-877-644-4613.
• Cambios en su cuenta, como cambio de dirección, ingresos, estado
civil, embarazo y nacimientos o adopciones.
Washington Health Benefit Exchange al 1-855-WAFINDER
(1-855-923-4633) o visite https://www.wahealthplanfinder.org.
Cómo usar este manual
Este manual es su guía para los servicios. Cuando tenga una
pregunta, consulte la siguiente lista para saber quién puede
ayudarlo.
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 3 |
P á g i n a
El plan, nuestros proveedores y usted
Cuando se une a Coordinated Care, uno de nuestros proveedores se
ocupará de su atención. La mayoría de las veces, esa persona será
su Proveedor de Atención Primaria (Primary Care Provider, PCP). Si
necesita hacerse una prueba, que un especialista lo atienda o ir al
hospital, su PCP se encargará de hacer los arreglos necesarios. En
algunos casos, puede acudir a ciertos proveedores sin que su PCP
haga nada antes. Esto aplica solo a ciertos servicios. Vea la
página 9 para conocer los detalles.
Si no habla inglés, podemos ayudarlo. Queremos que sepa cómo usar
sus beneficios de salud. Si necesita cualquier información en otro
idioma, solo llámenos. Le prestaremos asistencia con el idioma sin
costo alguno. Hallaremos una manera de comunicarnos con usted en su
idioma y lo ayudaremos a encontrar un proveedor que hable su
idioma.
Llámenos si necesita información en otros formatos o ayuda para
entender. Si tiene alguna discapacidad, es ciego o tiene visión
limitada, es sordo o tiene problemas auditivos o no entiende este
manual u otros materiales, llámenos. Podemos proporcionar
materiales en otro formato, como braille. Podemos indicarle si el
consultorio de un proveedor es accesible para sillas de ruedas o si
tiene dispositivos especiales de comunicaciones u otros equipos
especiales. Además, tenemos servicios como:
• Línea TTY (nuestro número telefónico TTY es el 1-866-862-9380). •
Información en letra grande. • Ayuda para pedir citas o coordinar
el transporte para acudir a ellas. • Nombres y direcciones de
proveedores que se especializan en necesidades
específicas de atención.
Revisión tecnológica
Coordinated Care tiene un equipo que vela por la atención médica
más actualizada. Esto puede incluir nuevas medicinas, pruebas,
cirugías y otras opciones de tratamiento. A estos tratamientos, a
veces, se les llama tratamientos experimentales. El equipo verifica
para asegurarse de que los nuevos tratamientos sean seguros. Les
informaremos a usted y a su médico sobre los nuevos servicios que
puedan estar cubiertos por los beneficios de Coordinated
Care.
Llámenos para obtener más información.
Nuestros programas de mejoramiento de calidad
Queremos mejorar la salud de todos nuestros miembros. Nuestro
Programa de Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement, QI)
nos ayuda a cumplir esta tarea. Este programa revisa la calidad y
seguridad de nuestros servicios. También revisa la atención que
ofrecemos. Incluimos médicos en nuestra revisión de calidad y
establecemos objetivos para hacer seguimiento a nuestro
progreso.
Coordinated Care ha ganado reconocimiento nacional a través del
Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (National
Committee for Quality Assurance, NCQA) por nuestros programas de
calidad. Esta organización pauta el estándar de atención de los
planes de salud en todo el país. Llame a nuestro plan de salud si
desea una copia de
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 4 |
P á g i n a
nuestro plan de mejoramiento de la calidad.
¿Cómo paga a los médicos el plan de salud?
Coordinated Care quiere que nuestros miembros obtengan la atención
apropiada. Revisamos su atención médica para asegurarnos de que es
la mejor para usted. No recompensamos a proveedores o empleados que
hacen esta revisión para que decidan hacerla de cierta manera.
Estas decisiones se basan en directrices llamadas “necesidad
médica”. Se revisan y actualizan de forma regular. Recurrimos a
médicos con la finalidad de que nos ayuden a revisar estas
directrices.
Cómo elegir su Proveedor de Atención Primaria (PCP)
Si no ha elegido su PCP, resulta conveniente que lo haga de
inmediato. Cada familiar puede tener un PCP diferente o usted puede
elegir a uno solo para cuidar de todos sus familiares. Podemos
proporcionarle información sobre educación, capacitación y
certificaciones de un PCP para ayudarlo a elegir. Si no elige un
PCP, le asignaremos uno.
Necesitará dos tarjetas para acceder a los servicios
Su tarjeta de identificación de Coordinated Care
La tarjeta de identificación debe llegar dentro de los 30 días
siguientes a su fecha de afiliación. Si hay algún error en su
tarjeta de identificación, llámenos de inmediato. Su tarjeta de
identificación tendrá su número de identificación de miembro. Lleve
su tarjeta de identificación en todo momento y muéstrela cada vez
que necesite atención médica. Si es elegible y necesita atención
médica antes de recibir la tarjeta, puede llamarnos al 1
877-644-4613 (TDD/TTY: 1-866-862-9380).
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 5 |
P á g i n a
Su tarjeta de servicios
También recibirá una tarjeta de servicios de Apple Health por
correo.
Recibirá una tarjeta de servicios (también llamada tarjeta
ProviderOne) como la que se muestra en la imagen. Conserve esta
tarjeta. Su tarjeta de servicios señala que está afiliado a Apple
Health.
No tiene que activar su nueva tarjeta de servicios. Será activada
antes de enviársela por correo.
ProviderOne es el sistema informático que coordina los planes de
salud y le envía cartas y manuales. El número de la tarjeta es su
número de cliente de ProviderOne. Puede consultar en línea para
confirmar que su afiliación haya empezado o cambiar su plan de
salud a través del Portal de Clientes de ProviderOne en
https://www.waproviderone.org/client. Los proveedores de atención
médica también pueden usar ProviderOne para revisar si sus
pacientes están afiliados a Apple Health.
Cada miembro de su hogar que sea elegible para Apple Health
recibirá su propia tarjeta de servicios. Cada persona tiene un
número de cliente de ProviderOne diferente que le es asignado de
por vida.
Si tuvo una cobertura de Apple Health anteriormente (o tuvo
Medicaid antes de que se conociera como Apple Health), no le
enviaremos por correo una nueva tarjeta. Su antigua tarjeta y
número de cliente todavía son válidos, aun cuando haya una brecha
en la cobertura.
Si no recibe su tarjeta de servicios o la pierde, puede solicitar
que le emitan otra:
• Visite el sitio web del portal de clientes de ProviderOne:
https://www.waproviderone.org/client
• Llame al Centro de Atención al Cliente de la Autoridad de
Atención Médica al 1-800-562-3022.
• Solicite un cambio en línea en
https://fortress.wa.gov/hca/p1contactus/Client_WebForm
• Seleccione el tema “Services Card” (Tarjeta de Servicios).
No se le cobrará por una tarjeta nueva. Le tomará de siete a 10
días obtener su nueva tarjeta por correo. Su tarjeta anterior
dejará de funcionar cuando solicite una nueva.
Cambiar planes de salud
Tiene derecho a solicitar un cambio en su plan de salud en
cualquier momento mientras esté en Apple Health. Dependiendo de
cuándo solicite el cambio de plan, su nuevo plan puede empezar tan
pronto como el primer día del mes siguiente. Es importante que se
asegure de que está afiliado al plan recién solicitado antes de
acudir a proveedores en la red de otro plan. Existen muchas formas
de cambiar de plan:
• Vaya al sitio web de Healthplanfinder de Washington
www.wahealthplanfinder.org
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 6 |
P á g i n a
• Solicite un cambio en línea en
https://fortress.wa.gov/hca/p1contactus/Client_WebForm
• Seleccione el tema “Enroll/Change Health Plans”
(Afiliarse/Cambiar de Plan de Salud).
• Llame al Centro de Atención al Cliente de la Autoridad de
Atención Médica al 1 800-562-3022.
NOTA: Si está afiliado al programa de Revisión y Coordinación de
Pacientes (Patient Review and Coordination, PRC), debe permanecer
con el mismo plan de salud por un año. Comuníquese con nosotros si
se muda.
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 7 |
P á g i n a
Puede acceder a pruebas, exámenes regulares, vacunaciones
(inyecciones) u otros tratamientos para mantenerse en buen estado.
Además, cuando lo necesite, podemos asesorarlo y remitirlo al
hospital o a los especialistas.
Su atención debe ser médicamente necesaria. Eso significa que los
servicios que obtenga deben ser necesarios para:
• Prevenir o diagnosticar y corregir lo que pudiera causar más
sufrimiento. • Tratar un peligro para su vida. • Tratar un problema
que pueda causar una enfermedad. • Tratar algo que limite sus
actividades normales.
Su PCP se encargará de la mayoría de sus necesidades de atención
médica, pero debe tener una cita para que lo atienda. Tan pronto
como elija un PCP, llame para pedir una cita. Aun cuando no tenga
necesidades inmediatas de atención médica, resulta conveniente que
se registre como paciente con su PCP elegido. Ser paciente
registrado lo ayudará a obtener la atención más rápidamente cuando
la necesite.
Es importante que se prepare para su primera cita. Su PCP
necesitará que le detalle tanto como pueda su historia médica.
Anote sus antecedentes médicos y haga una lista de cualquier
problema que presente ahora, las recetas que tiene y las preguntas
que quiera formularle a su PCP. Si no puede acudir a una cita,
llame a su PCP.
Cómo obtener atención especializada y remisiones
Si necesita atención que su PCP no puede brindarle, este lo
remitirá a un especialista. Hable con su PCP para estar seguro de
saber cómo funcionan las remisiones. Si considera que un
especialista no satisface sus necesidades, hable con su PCP. Su PCP
puede ayudarlo si necesita que un especialista diferente lo
atienda. Existen algunos tratamientos y servicios para los cuales
su PCP debe solicitar nuestra aprobación antes de que usted pueda
recibirlos. Esto se llama “aprobación previa” o “autorización
previa”. Su PCP puede indicarle qué servicios requieren esta
aprobación o usted puede llamarnos para preguntar.
Si no contamos con un especialista en nuestra red, le
proporcionaremos la atención necesaria de un especialista fuera de
ella a través del proceso de aprobación previa. Si está viendo a un
especialista fuera-de-la red, su PCP o especialista fuera de la red
podrían tener que enviar una solicitud de autorización previa. Una
vez enviada, Coordinated Care tiene 5 días calendario para aprobar
o negar la solicitud. El tiempo de espera se extiende a 14 días
calendario si se requiere información adicional. Consulte en las
páginas de la 19 a la 21 para conocer información adicional. Si su
PCP o Coordinated Care lo remiten a un proveedor fuera de la red,
usted no es responsable de ninguno de los costos. Cubriremos esos
costos.
Ciertos beneficios que no cubrimos están disponibles para usted.
Otros programas proporcionan estos beneficios de “tarifa por
servicio”. Los beneficios de tarifa por servicio incluyen atención
odontológica, artículos para la vista, servicios para trastornos
por abuso de alcohol y sustancias, atención a largo plazo y
atención psiquiátrica para pacientes internados. Estos son los
beneficios para los que necesitará su tarjeta de Manual del Modelo
de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 8 | P á g i n a
servicios ProviderOne para acceder. Su PCP o Coordinated Care lo
ayudarán a encontrar estos beneficios y a coordinar su atención.
Consulte la página 14 para conocer más detalles sobre los
beneficios cubiertos.
Servicios de Coordinated Care SIN remisión
No necesita una remisión de su PCP para consultar alguno de
nuestros proveedores de la red si:
• Está embarazada. • Quiere que una partera la atienda. • Necesita
servicios de salud de la mujer. • Necesita servicios de
planificación familiar. • Necesita hacerse un examen pélvico o de
senos. • Necesita pruebas de VIH o sida. • Necesita vacunas. •
Necesita tratamiento y atención de seguimiento para enfermedades
de
transmisión sexual. • Necesita realizarse pruebas de detección y
atención de seguimiento para
tuberculosis. Pago de servicios de atención médica
Usted no tiene copagos.
Es posible que tenga que pagar si:
• Recibe un servicio que no está cubierto, como atención de un
quiropráctico o cirugía estética.
• Recibe un servicio que no es médicamente necesario. • No conoce
el nombre de su plan de salud y el proveedor de servicios al que
acudió
no sabe a quién facturar. Esta es la razón por la que debe llevar
con usted su tarjeta de servicios y su tarjeta de plan de salud
cada vez que necesite servicios.
• Recibe atención de un proveedor de servicios que no está en la
red de su plan de salud, a menos que sea una emergencia o haya sido
aprobado previamente por su plan de salud.
• No sigue las reglas del plan de salud para recibir atención de un
especialista.
Cómo recibir atención de emergencia o cuando esté lejos de su
hogar
Emergencias: usted siempre tiene cobertura para emergencias. La
definición de emergencia comprende el hecho de que una persona con
conocimiento promedio de salud pueda temer que alguien sufrirá
daños graves en partes o funciones del cuerpo o desfiguración grave
si no recibe atención de inmediato. Una emergencia se refiere a una
condición médica o conductual que aparece de manera repentina,
amenaza la vida, produce dolor u otros síntomas graves. Entre los
ejemplos de una emergencia se encuentran:
• Infarto o dolor intenso en el pecho. • Sangrado que no se detiene
o quemadura grave.
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 9 |
P á g i n a
• Huesos rotos. • Dificultad para respirar, convulsiones o pérdida
de la conciencia. • Cuando sienta que puede herirse a usted o a
otros. • Si está embarazada y tiene signos como dolor, sangrado,
fiebre o vómitos.
Si cree que tiene una emergencia, sin importar en dónde esté, llame
al 911 o diríjase a la ubicación más cercana donde proveedores de
emergencia puedan ayudarlo. Las emergencias están cubiertas en
cualquier parte de Estados Unidos. No se requieren autorizaciones
previas ni remisiones para servicios de emergencia. Tan pronto como
sea posible, usted o alguien más debe llamar a su PCP o a
Coordinated Care para informar sobre su emergencia y recibir
atención de seguimiento después de que la emergencia haya
pasado.
Atención urgente: La atención urgente se presenta cuando tiene un
problema de salud que necesita atención inmediata, pero su vida no
está en peligro. Por ejemplo, un niño con dolor de oído que se
despierta a mitad de la noche, un esguince en el tobillo o una
astilla que no se puede sacar. La atención urgente está cubierta en
cualquier parte de Estados Unidos. Si cree que necesita que lo vean
enseguida, diríjase a un centro de atención de urgencias que
trabaje con nosotros. También puede llamar al consultorio de su PCP
o a la Línea de Asistencia de Enfermería 24 horas al
1-877-644-4613.
Atención médica lejos de su hogar: si necesita atención médica que
no sea de emergencia ni urgente, o necesita que le surtan sus
recetas mientras está lejos de su hogar, llame a su PCP o llámenos
para obtener asesoramiento. Lo ayudaremos a recibir la atención que
necesita. La atención de rutina o preventiva, como una consulta
programada con un proveedor o pruebas preventivas, no están
cubiertas cuando usted está fuera de su área de servicio
(condado).
Recibir atención fuera del horario de atención: Puede llamar gratis
al 1-877-644-4613 para pedir asesoría médica de enfermería las 24
horas del día. Llame al consultorio de su PCP o a la Línea de
Asistencia de Enfermería para obtener asesoría sobre cómo localizar
un proveedor fuera del horario de atención.
Cuándo lo atenderá un proveedor del plan
Los lapsos de espera para que uno de nuestros proveedores lo
atienda son los siguientes:
• Atención de emergencias: disponible las 24 horas del día, los
siete días de la semana.
• Atención urgente: consultas con su PCP u otro proveedor en 24
horas. • Atención de rutina: consultas con su PCP u otro proveedor
en diez días. La
atención de rutina es planificada e incluye consultas regulares con
un proveedor para problemas médicos que no son urgentes ni
representan una emergencia.
• Atención preventiva: consultas con su PCP u otro proveedor en 30
días. Como atención preventiva se pueden mencionar reconocimientos
médicos anuales (también llamados chequeos), consultas de cuidado
preventivo del niño, atención médica anual de la mujer y
vacunaciones (inyecciones).
Debe acudir a nuestros médicos, farmacias u hospitales.
Debe recurrir a nuestros médicos, otros proveedores médicos,
hospitales y farmacias. Manual del Modelo de Atención Médica
Gestionada de Medicaid V1 10 | P á g i n a
Llámenos al 1-877-644-4613 (TDD/TTY: 1-866-862-9380) o visite
CoordinatedCareHealth.com para obtener un directorio de proveedores
o información adicional. El directorio contiene:
• Nombre, ubicación, número telefónico y horario del proveedor del
servicio. • La especialidad y el título de médico. • Los idiomas
que hablan esos proveedores. • Cualquier límite en el tipo de
pacientes (adultos, niños, etc.) que el proveedor
atiende. • Cuáles PCP aceptan pacientes nuevos.
Servicios de salud conductual
Si necesita atención de salud conductual, su PCP y Coordinated Care
pueden ayudarlo a coordinar su atención. Nosotros:
• Cubrimos los servicios de evaluación de salud mental, como
orientación, pruebas y medicamentos para tratar síntomas de salud
mental.
• Cubrimos tratamientos de niveles de intensidad bajo y medio. •
Proporcionamos pruebas de detección de trastornos por abuso de
sustancias y
podemos remitirlo a un servicio cubierto por el plan o a un
proveedor comunitario para realizarle más evaluaciones.
Su PCP puede considerar que sus necesidades conductuales estén
mejor atendidas a través de servicios cubiertos por parte de una
organización de salud conductual en una agencia de servicios
comunitarios de salud mental o de trastornos por abuso de
sustancias. En ese caso, su PCP lo enviará allí para una
evaluación. Si los resultados de la evaluación determinan que
necesita este nivel de servicio, puede continuar recibiendo su
atención de salud conductual de parte de la agencia.
La línea de ayuda de recuperación en Washington es una línea para
intervención de crisis y remisión de 24 horas para aquellas
personas con problemas de salud mental, de abuso de sustancias o de
apuestas. Llame al 1-866-789-1511 o al 206.461.3219 (TTY),
[email protected] o
visitehttps://www.warecoveryhelpline.org. Los jóvenes pueden
conectarse con otros adolescentes durante horas específicas:
866-833-6546,
[email protected], 866teenlink.org.
Recetas
Utilizamos una lista de medicamentos aprobados. A esta lista se le
llama “formulario” o “lista de medicamentos preferidos”. Su
proveedor de remisión debe prescribirle medicamentos de esta lista.
Puede llamarnos y pedir:
• Una copia del formulario o lista de medicamentos preferidos. •
Información sobre el grupo de proveedores y farmacéuticos que
crearon el
formulario. • Una copia de la política sobre cómo decidimos los
medicamentos que están
cubiertos y cómo solicitar la autorización de un medicamento que no
se encuentra en el “formulario” o “lista de medicamentos
preferidos”.
Llámenos y lo ayudaremos a encontrar una farmacia cercana.
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 11 |
P á g i n a
Equipos o suministros médicos
Cubrimos equipos o suministros médicos cuando son médicamente
necesarios y son recetados por su proveedor de atención médica.
Debemos aprobar la mayoría de los equipos y suministros médicos
antes de que paguemos por ellos. Para obtener más información sobre
los equipos y suministros médicos cubiertos y cómo obtenerlos,
llámenos.
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 12 |
P á g i n a
Necesidades especiales de atención médica o enfermedades a largo
plazo
Si tiene necesidades especiales de atención médica, puede ser
elegible para recibir beneficios adicionales a través de nuestro
programa de atención integral de enfermedades, el programa Health
Home o la coordinación de la atención. También puede tener acceso
directo a especialistas. En algunos casos, podrá utilizar a su
especialista como su PCP. Llámenos para obtener más información
sobre la coordinación de la atención y la atención integral.
Servicios de atención y apoyo
Administración de Apoyo para la Vejez y a Largo Plazo (Aging and
Long-Term Support Administration, ALTSA), Servicios en el Hogar y
la Comunidad (Home and Community Services, HCS).
Si necesita servicios de atención a largo plazo, así como un
cuidador en el hogar, estos se proporcionan a través de ALTSA y no
por su plan de salud. Para obtener más información sobre los
servicios de atención a largo plazo, llame a la oficina local de
Servicios en el Hogar y la Comunidad (HCS).
Servicios de atención y apoyo ALTSA y HCS deben aprobar estos
servicios. Llame a la oficina a largo plazo local de HCS para
obtener más información:
REGIÓN 1 – Adams, Asotin, Benton, Chelan, Columbia, Douglas, Ferry,
Franklin, Garfield, Grant, Kittitas, Klickitat, Lincoln, Okanagan,
Pend Oreille, Spokane, Stevens, Walla Walla, Whitman, Yakima -
509-568-3767 o 866-323-9409
REGIÓN 2N – Island, San Juan, Skagit, Snohomish y Whatcom–
800-780-7094; Ingreso a Hogar de Ancianos.
REGIÓN 2S – King: 206-341-7750
REGIÓN 3 – Clallam, Clark, Cowlitz, Grays Harbor, Jefferson,
Kitsap, Lewis, Mason, Pacific, Pierce, Thurston, Skamania,
Wahkiakum – 800-786-3799
Servicios para La Administración de Discapacidades del Desarrollo
personas con (Developmental Disabilities Administration, DDA) debe
aprobar discapacidades estos servicios. Si necesita información o
servicios, póngase en del desarrollo contacto con la oficina local
de DDA:
Región 1: Chelan, Douglas, Ferry, Grant, Lincoln, Okanogan, Pend
Oreille, Spokane, Stevens al 800-319-7116 o por correo electrónico
a
[email protected]
Región 1: Adams, Asotin, Benton, Columbia, Franklin, Garfield,
Grant, Kittitas, Klickitat, Walla Walla, Whitman, Yakima al
866-715 3646 o por correo electrónico a
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 13 |
P á g i n a
Región 2: Island, San Juan, Skagit, Snohomish, Whatcom al 800
567-5582 o por correo electrónico a
[email protected]
Región 2: King - 800-974-4428 o por correo electrónico a
[email protected]
Región 3: Kitsap, Pierce al 800-735-6740 o por correo electrónico a
[email protected]
Región 3: Clallam, Clark, Cowlitz, Grays Harbor, Jefferson, Lewis,
Mason, Pacific, Skamania, Thurston, Wahkiakum al 888-707-1202 o por
correo electrónico a
[email protected]
Servicios de atención médica para niños
Los niños y jóvenes menores de 21 años cuentan con un beneficio de
atención médica llamado Detección, Tratamiento y Diagnóstico
Tempranos y Periódicos (Early and Periodic Screening, Diagnosis,
and Treatment, EPSDT). El EPSDT incluye una gama completa de
servicios de detección, diagnóstico y tratamiento. Estas
detecciones pueden ayudar a identificar posibles necesidades de
atención de salud física, conductual o del desarrollo que pueden
requerir diagnósticos o tratamientos adicionales. Este beneficio
incluye cualquier prueba de diagnóstico y tratamiento médicamente
necesario para corregir o mejorar una condición de la salud física
y conductual, así como servicios adicionales necesarios para apoyar
a un niño con retrasos en el desarrollo. Estos servicios pueden
estar dirigidos a evitar que las condiciones del niño empeoren o a
frenar el ritmo de los efectos de su problema de salud. El EPSDT
promueve el acceso temprano y continuo a atención médica para niños
y jóvenes.
La detección de EPSDT a veces se denomina revisión de cuidado
preventivo del niño o el adolescente. Una revisión de cuidado
preventivo del niño o detección de EPSDT debe incluir todo lo
siguiente:
• Historia médica y del desarrollo completa. • Una evaluación
física completa, lo que incluye detección de plomo, según sea
apropiado. • Educación y orientación sobre salud basadas en edad e
historia médica. • Pruebas oftalmológicas. • Pruebas auditivas. •
Pruebas de laboratorio. • Detección de nivel de plomo en la sangre.
• Problemas para comer o dormir. • Exámenes de salud bucal. •
Vacunas (inyecciones). • Detección de salud conductual y trastorno
por abuso de sustancias.
En caso de diagnosticar una condición médica, el proveedor médico
del niño:
• tratará al niño si el padecimiento está dentro del ámbito de la
práctica del
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 14 |
P á g i n a
pruebas adicionales o evaluaciones especializadas, como
evaluaciones del desarrollo, de la salud mental integral y de
trastorno por abuso de sustancias, u orientación nutricional. Los
proveedores de tratamiento comunican el resultado de sus servicios
al proveedor de la detección de EPSDT que remite.
Algunos de los servicios de atención médica cubiertos pueden
requerir aprobación previa. Si el servicio es ofrecido por el
estado como atención de tarifa por servicio, todos los servicios no
cubiertos requerirán aprobación previa de nosotros o del
estado.
Beneficios cubiertos por Coordinated Care
Algunos de los beneficios que cubrimos se indican en el cuadro que
está más adelante. Verifique con su proveedor o comuníquese con
nosotros si un servicio que necesita no se encuentra en la lista.
Para algunos servicios, es posible que necesite obtener una
remisión de su PCP o una aprobación previa (también denominada
autorización previa) de parte de nosotros antes de que los reciba,
de lo contrario, es posible que no podamos cubrirlos.
Algunos servicios están limitados por cierto número de consultas o
artículos de suministro/equipo. Tenemos un proceso para revisar sus
solicitudes o las de su proveedor para consultas adicionales o una
“extensión de la limitación” (limitation extension, LE). También
tenemos un proceso para revisar solicitudes de servicios
no-cubiertos médicamente necesarios, como una solicitud de
“excepción a la regla” (exception to rule, ETR).
Recuerde llamarnos antes de recibir el servicio médico o pida a su
PCP que lo ayude.
Servicio Comentarios
Análisis Conductual Aplicado (Applied Behavioral Analysis,
ABA)
Ayudar a niños (menores de 21 años) con trastornos del espectro
autista y otras discapacidades del desarrollo a mejorar sus
habilidades de comunicación, sociales y conductuales.
Pruebas de audiología Pruebas de audición. Detección de autismo
Disponible para todos los niños entre 18 y 24 meses de edad.
Cirugía bariátrica Se requiere aprobación previa para la cirugía
bariátrica. Solo
disponible en los Centros de Excelencia aprobados por la HCA.
Terapia de biorretroalimentación
Limitado a los requisitos del plan.
Control de natalidad Consulte la sección de Servicios de
Planificación Familiar. Productos sanguíneos Incluye sangre,
componentes sanguíneos, productos de sangre
humana y su administración.
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 15 |
P á g i n a
Extractores de leche Algunos tipos pueden requerir aprobación
previa. Quimioterapia Algunos servicios pueden requerir aprobación
previa. Atención quiropráctica El beneficio es solo para niños
menores de 21 años con
remisión del PCP después de haber sido atendidas para una detección
de EPSDT (cuidado preventivo del niño).
Dispositivos de implante coclear y audífonos de implantes óseos
(Bone Anchored Hearing Aid, BAHA)
El beneficio es solo para niños menores de 21 años.
Anticonceptivos Consulte la sección de Servicios de Planificación
Familiar. Suministros para diabéticos
Suministros limitados disponibles sin aprobación previa,
suministros adicionales disponibles con aprobación previa.
Diálisis Puede requerir aprobación previa. Detección, Tratamiento y
Diagnóstico Tempranos y Periódicos (EPSDT)
La EPSDT incluye una gama completa de servicios de prevención,
diagnóstico y tratamiento para garantizar que los niños menores de
21 años reciban toda la atención que necesitan para identificar y
tratar problemas de salud en una fase temprana. Cualquier
tratamiento de salud que sea médicamente necesario, incluso si el
tratamiento no se indica como un servicio cubierto. Vea la sección
aparte.
Servicios de emergencia
Disponibles las 24 horas del día en cualquier parte de Estados
Unidos.
Nutrición enteral (productos y equipos)
Suplementos nutricionales parenterales y suministros para todos los
afiliados.
Productos de nutrición enteral y suministros para todas las edades
para los afiliados alimentados por sonda.
Productos de nutrición enteral oral solo para afiliados menores de
21 años.
Pruebas oculares Debe usar nuestra red de proveedores. Llámenos
para obtener información sobre los beneficios.
Para niños menores de 21 años, gafas, lentes de contacto y
accesorios están cubiertos por separado por el programa de tarifa
por servicio al utilizar su tarjeta de servicios ProviderOne. Puede
encontrar la lista de “Proveedores de artículos de óptica” en
https://fortress.wa.gov/hca/p1findaprovider/
Servicios de planificación familiar
Tiene la opción de usar nuestros proveedores de la red o ir al
departamento de salud local o a la clínica de planificación
familiar.
Servicios de habilitación
Contáctenos para saber si es elegible.
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 16 |
P á g i n a
Debe usar nuestros proveedores participantes. Podríamos requerir
aprobación previa. Contáctenos.
Educación y orientación médica
Ejemplos: Educación médica para condiciones como diabetes y
enfermedades cardíacas.
Salud en el hogar Algunos afiliados pueden ser elegibles para este
programa único de coordinación de cuidados intensivos. Contáctenos
para saber si califica. El programa de atención médica en el hogar
cuenta con coordinadores de atención que proporcionan apoyo
individual a los afiliados que tienen condiciones crónicas y
necesitan ayuda para coordinar la atención entre muchos
proveedores.
Pruebas auditivas y audífonos
Solo para los afiliados menores de 21 años.
Detección de VIH/sida Tiene la opción de ir a una clínica de
planificación familiar, al departamento de salud local o a su PCP
para realizarse la prueba de detección. Atención médica en el hogar
presta ayuda adicional para coordinar su atención. Contacte a
Coordinated Care para saber si es elegible para los servicios de
atención médica en el hogar.
Atención médica en el hogar
Debe ser aprobada por nosotros.
Centro de cuidados paliativos
Incluye servicios para adultos y niños en centros de enfermería
especializada/hogares de ancianos, hospitales, centros de atención
paliativa y en casa.
Rehabilitación hospitalaria para pacientes internados y
ambulatorios
Debe ser aprobada por nosotros.
Servicios de hospitalización para pacientes internados y
ambulatorios
Debe ser aprobado por nosotros para toda la atención que no sea de
emergencia.
Inmunizaciones/ vacunas
Nuestros miembros son elegibles para recibir vacunas de su
proveedor de atención médica principal, farmacia o su departamento
de salud local. Verifique con su proveedor o contacte al
departamento de servicios para miembros para obtener más
información sobre la programación de sus vacunas.
Servicios de laboratorio y rayos X
Es posible que algunos servicios requieran aprobación previa.
Mamografías Consulte la sección de Atención Médica de la Mujer.
Atención de maternidad y prenatal
Consulte la sección de Atención Médica de la Mujer.
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 17 |
P á g i n a
Equipos médicos Debe obtener nuestra aprobación previa para la
mayoría de los equipos. Llámenos para conocer los detalles.
Suministros médicos Debe obtener nuestra aprobación previa para la
mayoría de los suministros. Llámenos para conocer los
detalles.
Programa Infantil de Medicina Intensiva (Medically Intensive
Children´s Program, MICP)
El beneficio es solo para niños menores de 18 años.
Terapia Asistida con Medicamentos (Medication Assisted Therapy,
MAT)
Los medicamentos asociados con trastornos por abuso de alcohol o
sustancias están cubiertos por nosotros.
Salud mental, tratamiento ambulatorio
Los servicios de salud mental están cubiertos cuando son
proporcionados por un psiquiatra, psicólogo, orientador autorizado
de salud mental, trabajador social clínico autorizado o un
terapeuta matrimonial y familiar autorizado.
Estos servicios incluyen: • Pruebas, evaluación y diagnóstico
psicológico. • Tratamiento de salud mental.
Manejo de medicamentos de salud mental por su PCP o proveedor de
salud mental.
Terapia nutricional Consulte el beneficio de nutrición enteral.
Trasplantes de órganos
Llámenos para conocer los detalles.
Terapia de manipulación osteopática
El beneficio cubre diez manipulaciones osteopáticas por año
calendario, SOLO cuando son realizadas por un médico de osteopatía
(Doctor of Osteopathy, DO) de la red.
Rehabilitación ambulatoria (terapia ocupacional, física y del
habla)
Beneficio limitado. Llame a Coordinated Care al 1-877-644-4613, TTY
711 para conocer los detalles específicos.
Servicios respiratorios y de oxígeno
Es posible que algunos servicios requieran aprobación previa.
Servicios de farmacia y recetas
Debe usar las farmacias participantes. Contáctenos para obtener una
lista de farmacias.
Podología Beneficio limitado. Llámenos para conocer los detalles.
Cirugía reconstructiva Solo cuando la cirugía y los servicios y
suministros
relacionados son proporcionados para corregir defectos de
nacimiento, enfermedades, traumas y la reconstrucción por
mastectomías.
Centros de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility,
SNF)
Beneficio limitado. Llámenos para conocer los detalles.
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 18 |
P á g i n a
Abandono del tabaquismo
Cubierto para todos los afiliados con o sin remisión del PCP ni
aprobación previa.
Servicios de salud para transgéneros
Contempla terapia hormonal y de salud mental para miembros de todas
las edades y tratamiento de bloqueo de la pubertad para
adolescentes.
Detección y tratamiento de seguimiento de tuberculosis (TB)
Tiene la opción de acudir a su PCP o al departamento de salud
local.
Atención médica de la mujer
Servicios de atención médica de rutina y preventiva, como atención
de maternidad, lactancia, salud reproductiva, evaluación general,
servicios anticonceptivos y pruebas y tratamiento para enfermedades
de transmisión sexual.
Servicios adicionales que ofrecemos
Recompensas CentAccount®
Queremos promover la buena salud. Coordinated Care lo recompensa
por cuidar de su salud. A través del programa de recompensas
CentAccount, puede ganar dólares como recompensa en una tarjeta
prepagada. Estos dólares se pueden gastar en cientos de artículos
en las tiendas participantes. No hay tarifas ni costos para usted.
Es nuestra forma de celebrar su elección de tener una mejor salud.
Puede encontrar una lista de las tiendas participantes y más
información en: www.CoordinatedCareHealth.com
Usted obtiene recompensas al hacer actividades saludables como
hacer su prueba anual de bienestar. Al completar uno de los
comportamientos saludables, le enviamos automáticamente por correo
una tarjeta de recompensas CentAccount.
COMPORTAMIENTO MONTO DE LA RECOMPENSA
DETALLES DE LA RECOMPENSA
$60 (total)
Consultas de cuidado preventivo del niño
(de 16 meses a 2 años) $10 1 por año calendario
Consultas de cuidado preventivo del niño
(de los 3 a los 6 años)
$40 1 por año calendario
Consultas de cuidado preventivo del niño
(de los 7 a los 11 años) $10 1 por año calendario
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 19 |
P á g i n a
(de los 12 a los 20 años)
$40 1 por año calendario
Consulta anual de cuidado preventivo para adultos
(de los 21 años en adelante)
$10 1 por año calendario
Prueba de detección del cáncer cervical
(mujeres de los 21 a los 64 años)
$10 1 por año calendario
Detección de cáncer de seno
(mujeres de los 50 a los 74 años)
$10 1 por año calendario
Chequeos de diagnóstico de diabetes
(miembros diagnosticados de 18 a 75 años)
$60 (total por año)
Prueba de hemoglobina glicosilada (HbA1c), examen del riñón y
de
detección de retinopatía
(nuevos miembros dentro de los 30 días)
$15 1 de por vida
MemberConnections®
Reciba ayuda personalizada para obtener servicios sociales y
acceder a los beneficios de su plan de atención médica. Nuestro
equipo de Trabajadores Comunitarios de la Salud (Community Health
Workers, CHW) de MemberConnections es parte del departamento de
Cuidado y Atención Integral de Enfermedades. Nuestros CHW pueden
reunirse con usted y mostrarle cómo tomar el control de su salud y
de los beneficios.
Avísele a su PCP o a su gerente de atención si siente que necesita
una visita de un Trabajador Comunitario de la Salud de
MemberConnections.
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 20 |
P á g i n a
Programa de teléfono celular
Para los miembros que califican hay un teléfono celular sin costo
disponible a través de SafeLink®, un programa telefónico con
financiamiento federal. Los miembros de Coordinated Care reciben un
teléfono con 350 minutos por mes y mensajes de texto ilimitados.
Además, las llamadas a nuestra línea de Servicios para Miembros o a
nuestra Línea de Asistencia de Enfermería las 24 horas del día, los
7 días de la semana, no cuentan para esos minutos.
Programas de maternidad
Coordinated Care proporciona estupendos programas para embarazadas
y nuevas madres para brindar apoyo a su salud y a la de sus bebés.
Usted está automáticamente afiliada a Start Smart for Your Baby® al
llenar el formulario de Notificación de Embarazo (Notice of
Pregnancy, NOP). Este formulario se debe llenar al menos 6 semanas
antes de su fecha de parto prevista para calificar para un asiento
de automóvil sin costo.
El programa proporciona materiales educativos, apoyo y coordinación
de atención necesarios para guiarla en su embarazo y parto. Esto
también incluye programas como Puff Free Pregnancy, Smart Steps
Walking Program, Text4Baby y otros.
Biblioteca de salud
Nuestro sitio web contiene una galardonada biblioteca de salud con
libros y materiales para adultos, adolescentes y niños. Visítenos
en línea y aproveche este recurso.
Para obtener más información sobre los programas de Coordinated
Care, llame a Servicios para Miembros al 1-877-644-4613 o visítenos
en línea en www.CoordinatedCareHealth.com.
Servicios cubiertos por el sistema de tarifa por atención del
estado.
El programa de cargo por servicio de Apple Health cubre los
siguientes beneficios y servicios, aun cuando esté afiliado con
nosotros. Junto a su PCP, podemos ayudarlo a coordinar su atención
con otros servicios y programas comunitarios. Para acceder a estos
servicios debe usar su tarjeta ProviderOne. Si tiene preguntas
sobre un beneficio o servicio que no esté mencionado aquí,
llámenos.
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 21 |
P á g i n a
Servicio Comentarios Servicios de ambulancia Todos los servicios de
traslado en ambulancia (aérea y terrestre) proporcionados a los
clientes de Washington Apple
Health, lo que incluye aquellos afiliados a una organización de
atención médica gestionada (Managed Care Organization, MCO) están
cubiertos por la Autoridad de Atención Médica.
Para emergencias o al transportarse entre las instalaciones, como
desde el hospital hasta un centro de rehabilitación.
El transporte de ambulancia que no sea de emergencia está cubierto
para clientes que son dependientes o requieren transferencias
mecánicas o una camilla para ser trasladados cuando lo necesiten
para citas médicas de servicios cubiertos. Los ejemplos incluyen:
una persona que dependa del ventilador, tetrapléjicos, etc.
Servicios para trastornos Debe ser proporcionado por agencias
certificadas por por abuso de alcohol y el Departamento de
Servicios Sociales y de Salud sustancias, pacientes (Department of
Social and Health Services, DSHS). internados, ambulatorios Llame
al DSHS al 1-866-789-1511 para obtener y desintoxicación
detalles.
Cubrimos medicamentos para tratar trastornos por abuso de alcohol o
sustancias.
Servicios odontológicos Debe acudir a un proveedor odontológico que
haya aceptado ser proveedor de tarifa por servicio de Apple Health.
Puede encontrar una lista de proveedores odontológicos disponible
en http://www.hca.wa.gov/assets/free-or-low-cost/22 811.pdf o
puede llamar a la HCA al 1-800-562-3022 para obtener más
información.
Apoyo temprano para Llame al programa First Steps al 1-800-322-2588
para infantes obtener información. y niños pequeños (Early Support
for Infants and Toddlers, ESIT) desde el nacimiento hasta los 3
años Servicios de gafas y colocación
El beneficio está cubierto solo para niños menores de 21 años. Debe
utilizar un proveedor de tarifa por servicio de Apple Health.
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 22 |
P á g i n a
Vea la sección aparte de este manual.
Servicios de apoyo de maternidad
Llame al programa First Steps al 1-800-322-2588 para obtener
información.
Interrupción voluntaria del embarazo
Incluye la interrupción y atención de seguimiento por cualquier
complicación.
Esterilizaciones para menores de 21 años
Debe llenar el formulario de esterilización 30 días antes o cumplir
con los requisitos de exención. No se cubren reversiones.
Servicios de salud para transgéneros
Procedimientos quirúrgicos y complicaciones posoperatorias.
Transporte para citas médicas
Apple Health paga por servicios de transporte de ida y vuelta a las
citas necesarias de atención de salud física y conductual que no
sean de emergencia. Si tiene una tarjeta de servicios ProviderOne
actual, puede ser elegible para el transporte. Llame al proveedor
de transporte (corredor) de su área para saber sobre servicios y
limitaciones.
Su corredor regional hará arreglos para el transporte más apropiado
y menos costoso para usted. Puede encontrar una lista de corredores
en http://www.hca.wa.gov/transportation-help. Haga clic en
“Transportation Broker Directory” (Directorio de corredores de
transporte).
Servicios excluidos (NO cubiertos)
Los siguientes servicios no están cubiertos por nosotros ni por
tarifa por servicio. Si recibe alguno de estos servicios, es
posible que deba pagar la factura. Si tiene cualquier pregunta,
llámenos.
Servicio Comentarios Medicinas alternativas Acupuntura, práctica de
la ciencia
cristiana, curación de fe, terapia de hierbas, homeopatía, masajes
o terapia de masajes.
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 23 |
P á g i n a
Diagnóstico y tratamiento de infertilidad, impotencia y
disfunciones sexuales
Artículos de confort personal
Servicios de disminución y control de peso
Medicamentos y productos para la disminución de peso, membresías en
gimnasios o equipos con el propósito de bajar de peso.
Si no está satisfecho con nosotros
Usted o su representante autorizado tiene derecho a presentar una
queja. A esto se le denomina reclamo. Lo ayudaremos a presentar un
reclamo.
Los reclamos o quejas pueden ser sobre:
• Un problema con el consultorio de su médico. • Recibir una
factura de su médico. • Ser enviado a cobranzas debido a una
factura médica no pagada. • Cualquier otro problema que pueda tener
al recibir atención médica. • La calidad de su atención o cómo lo
trataron.
Debemos informarle por teléfono o por carta que recibimos su
reclamo o queja dentro de los dos (2) días hábiles siguientes.
Debemos atender sus inquietudes lo más rápido posible y no podemos
tardar más de 45 días en suministrarle una respuesta. Puede obtener
una copia gratuita de nuestra política de reclamos con solo
llamarnos.
Si no podemos resolver su reclamo, también puede presentarlo
directamente a la Autoridad de Atención Médica a través de una
llamada al 1-800-562-3022.
Información importante sobre negaciones, apelaciones y audiencias
administrativas
Tiene derecho a pedir que vuelva a considerarse una decisión con la
que no esté satisfecho si siente que ha sido tratado de forma
injusta o se le ha negado un servicio médico. A esto se le denomina
apelación. Lo ayudaremos a presentar una apelación.
Una negación ocurre cuando su plan de salud no aprueba ni paga por
un servicio que usted o su médico solicitó. Cuando neguemos un
servicio, le enviaremos una carta diciéndole por qué negamos el
servicio solicitado. Esta carta es la notificación oficial de
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 24 |
P á g i n a
nuestra acción. Le indicará cuáles son sus derechos y le dará
información sobre cómo solicitar una apelación. Usted o su
proveedor puede apelar un servicio negado.
Una apelación es cuando nos solicita que revisemos su caso
nuevamente porque no está de acuerdo con nuestra decisión. Puede
hacer que su médico u otra persona apele en su nombre con un
consentimiento por escrito. Debe pedir la apelación dentro de los
60 días calendario posteriores a la fecha de la carta de negación.
Solo tiene 10 días para pedir una apelación si quiere mantener el
servicio que está recibiendo mientras revisamos nuestra decisión.
Le responderemos por escrito diciéndole que recibimos su solicitud
de apelación dentro de 5 días calendario. En la mayoría de los
casos, revisaremos y decidiremos sobre su apelación en un plazo de
14 días. Debemos decirle si necesitamos más tiempo para tomar una
decisión. Se debe tomar la decisión de apelación en 28 días.
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 25 |
P á g i n a
Una apelación se puede presentar verbalmente o por escrito y
recibir por correo, teléfono, fax o en persona.
Correo postal: Attn: Appeals 1145 Broadway, Suite 300 Tacoma, WA
98402 Fax: 1-866-270-4489 Teléfono: 1-877-644-4613 (TDD/TTY
1-866-862-9380)
NOTA: Si recibe un servicio durante el proceso de apelación y
pierde la apelación, es posible que deba pagar por los servicios
recibidos.
Si es urgente. En casos de condiciones médicas urgentes, usted o su
médico pueden pedir una revisión o audiencia expedita (rápida) con
solo llamarnos. Si su condición médica lo requiere, se tomará una
decisión sobre su atención en 3 días calendario. Para pedir una
apelación expedita, díganos por qué necesita que la decisión sea
más rápida. Si negamos su solicitud, su apelación se revisará en
los mismos lapsos señalados antes. Debemos hacer esfuerzos
razonables para darle una pronta notificación verbal si negamos su
solicitud de apelación expedita. Puede presentar un reclamo si no
está conforme con nuestra decisión de cambiar su solicitud de
apelación expedita a una estándar. Debemos enviarle por correo una
notificación escrita en los dos días calendario posteriores a una
decisión.
Si está en desacuerdo con la decisión sobre la apelación, tiene
derecho a pedir una audiencia administrativa. Tiene 120 días
calendario desde la fecha de nuestra decisión respecto a la
apelación para solicitar una audiencia administrativa. Solo tiene
10 días calendario para pedir una audiencia administrativa si desea
mantener el servicio que estaba recibiendo antes de nuestra
negación. En una audiencia, un juez de derecho administrativo que
no trabaje para nosotros ni para la Autoridad de Atención Médica
revisará su caso.
Para pedir una audiencia administrativa:
1. Llame a la Oficina de Audiencias Administrativas
(www.oah.wa.gov) al 1-800-583 8271,
O BIEN
Office of Administrative Hearings P.O. Box 42489 Olympia, WA
98504-2489
Y
3. Comuníquele a la Oficina de Audiencias Administrativas que
Coordinated Care está involucrado, la razón de la audiencia, qué
servicio le negaron, la fecha en la que se le negó y la fecha en la
que la apelación se negó. Asegúrese también de dar su nombre,
dirección y número telefónico.
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 26 |
P á g i n a
Puede hablar con un abogado u otra persona para que lo represente
en la audiencia. Si necesita ayuda para encontrar un abogado,
visite http://www.nwjustice.org o llame a la línea NW Justice CLEAR
al 1-888-201-1014.
Recibirá un aviso que explica la decisión del juez de audiencia. Si
no está de acuerdo con la decisión de la audiencia, tiene derecho a
apelar la decisión y pedir que una Organización de Revisión
Independiente (Independent Review Organization, IRO) revise su
caso, o puede apelar directamente ante la Junta de Apelaciones
(Board of Appeals) de la Autoridad de Atención Médica.
Límite de tiempo importante: la decisión de la audiencia se
convierte en una orden final a los 21 días calendario de la fecha
del correo si no toma ninguna medida para apelar la decisión de la
audiencia.
Una IRO consiste en un grupo de médicos que no trabajan para
nosotros. Para solicitar una IRO, debe llamarnos y pedirnos una
revisión por parte de una IRO después de recibir la carta sobre la
decisión de la audiencia. Si no está de acuerdo con la decisión de
la IRO, puede pedir que un juez de revisión de la Junta de
Apelaciones de la Autoridad de Atención Médica revise su caso. Solo
tiene 21 días para pedir una revisión después de recibir su carta
sobre la decisión de la IRO. La decisión del juez de revisión es
definitiva. Para pedir que un juez de revisión revise su
caso:
• Llame al 1-844-728-5212,
HCA Board of Appeals P.O. Box 42700 Olympia, WA 98504-2700
Sus derechos
Como afiliado, tiene derecho a:
• Ayudar a tomar decisiones sobre su atención médica, lo que
incluye servicios para trastornos mentales y por abuso de
sustancias, y a rechazar tratamiento.
• Estar informado sobre todas las opciones de tratamiento
disponibles, independientemente del costo.
• Cambiar de proveedores de atención primaria. • Obtener una
segunda opinión de otro proveedor de su plan de salud. • Obtener
servicios sin tener que esperar demasiado. • Ser tratado con
respeto y dignidad. No se permite la discriminación. Nadie
puede
ser tratado de forma diferente ni injusta por raza, color, nación
de origen, sexo, preferencia sexual, edad, religión, credo ni
discapacidad.
• Hablar libremente sobre su atención médica y sus preocupaciones
sin ninguna represalia.
• Que se proteja su privacidad y que se mantenga la
confidencialidad de la información sobre su atención médica.
• Solicitar y recibir copias de sus registros médicos.
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 27 |
P á g i n a
• Solicitar y recibir correcciones de sus registros médicos cuando
sea necesario. • Solicitar y recibir información sobre: Su atención
médica y servicios cubiertos. Su proveedor y cómo se hacen las
remisiones a especialistas y otros
proveedores. Cómo les pagamos a sus proveedores por su atención
médica. Todas las opciones de atención y por qué está recibiendo
ciertos tipos de
atención. Cómo obtener ayuda con la presentación de un reclamo o
queja sobre su
atención. Nuestra estructura organizacional, lo que incluye
políticas y procedimientos,
directrices de prácticas y cómo recomendar cambios. • Recibir las
políticas del plan, los beneficios, los servicios y los derechos y
las
responsabilidades de los miembros, al menos, anualmente. • Recibir
una lista de números telefónicos para casos de crisis. • Recibir
ayuda para completar los formularios de instrucciones
psiquiátricas
anticipadas o de instrucciones médicas anticipadas.
Sus responsabilidades
Como afiliado, acepta:
• Ayudar a tomar decisiones sobre su atención médica, lo que
incluye rechazar tratamientos.
• Mantener las citas y llegar a tiempo. Llamar al consultorio de su
proveedor si va a llegar tarde o si tiene que cancelar la
cita.
• Darles a sus proveedores la información que necesitan para que
les paguen por proporcionarle los servicios.
• Llevar su tarjeta de servicios y su tarjeta de identificación del
plan de salud a todas sus citas.
• Aprender sobre su plan de salud y qué servicios están cubiertos.
• Utilizar los servicios de atención médica cuando los necesite. •
Conocer sus problemas de salud y participar en la adopción de metas
de
tratamiento acordadas tanto como le sea posible. • Suministrarles a
sus proveedores y a Coordinated Care información completa
sobre
su salud. • Seguir las instrucciones de su proveedor para la
atención que ha aceptado. • Usar apropiadamente los servicios de
atención médica. Si no lo hace, se le puede
afiliar al Programa de Revisión y Coordinación de Pacientes. En
este programa, se le asigna un proveedor de atención primaria, una
farmacia, un médico que emite recetas de sustancias controladas y
un hospital para recibir atención que no sea de emergencia. Debe
quedarse en el mismo plan de salud por 12 meses al menos.
• Informe a la Autoridad de Atención Médica si el tamaño o la
situación de su familia cambia, como en casos de embarazos,
nacimientos, adopciones, cambios de dirección o si se vuelve
elegible para Medicare u otro seguro.
• Renueve su cobertura anualmente a través del mercado de seguros
médicos Washington Health Benefit Exchange en
https://www.wahealthplanfinder.org e informe sobre cambios en su
cuenta como ingresos, estado civil, nacimientos, adopciones o
cambios de dirección y si se vuelve elegible para Medicare u otro
seguro.
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 28 |
P á g i n a
Una instrucción anticipada pone por escrito sus elecciones de
atención médica. La instrucción anticipada informa a su médico y a
su familia:
• Qué tipo de atención médica desea o no desea si: Pierde la
conciencia. Ya no puede tomar decisiones de atención médica. No
puede decirle a su médico o a su familia qué tipo de atención
desea. Desea donar sus órganos después de su muerte. Desea que
alguien más decida sobre su atención médica si usted no
puede.
Tener unas instrucciones anticipadas significa que sus seres
queridos o su médico pueden tomar decisiones médicas por usted
basadas en sus deseos. Hay tres tipos de instrucciones anticipadas
en el estado de Washington.
1. Poder legal duradero para atención médica. Este nombra a otra
persona para tomar decisiones médicas por usted si no puede
tomarlas por sí mismo.
2. Instrucción de atención médica (testamento en vida). Esta
declaración escrita informa a las personas si usted desea
tratamientos que prolonguen su vida.
3. Solicitud de donación de órganos.
Hable con su médico y con las personas cercanas a usted. Puede
cancelar una instrucción anticipada en cualquier momento. Puede
obtener más información de nosotros, su médico o un hospital acerca
de las instrucciones anticipadas. También puede:
• Pedir ver las políticas de su plan de salud sobre las
instrucciones anticipadas. • Presentar un reclamo ante su plan o
ante la Autoridad de Atención Médica si no se
siguen sus instrucciones.
El formulario de Órdenes Médicas para Tratamientos que Prolonguen
la Vida (Physician Orders for Life Sustaining Treatment, POLST) es
para cualquier persona que tenga una condición médica grave y
necesite tomar decisiones sobre tratamientos que prolonguen la
vida. Su proveedor puede utilizar el formulario de POLST para
representar sus deseos como órdenes médicas claras y específicas.
Para obtener más información sobre instrucciones anticipadas,
póngase en contacto con nosotros.
Protegemos su privacidad
Estamos obligados por ley a proteger su información médica y
mantenerla privada. Utilizamos y compartimos su información para
proporcionar beneficios y llevar a cabo tratamiento, pago y
operaciones de atención médica. También utilizamos su información
por otras razones, según lo permitido y requerido por la ley.
La información médica protegida (Protected Health Information, PHI)
se refiere a información como registros médicos que incluyen su
nombre, número de miembro u otros identificadores utilizados o
compartidos por planes de salud. Los planes de salud y la Autoridad
de Atención Médica comparten la PHI por las siguientes
razones:
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 29 |
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• Tratamiento: incluye remisiones entre su PCP y otros proveedores
de atención médica.
• Pago: podemos utilizar o compartir la PHI para tomar decisiones
sobre el pago. Esto puede incluir reclamos, aprobaciones de
tratamientos y decisiones sobre necesidades médicas.
• Operaciones de atención médica: podemos utilizar información
sobre su reclamo para indicarle algún programa de salud que podría
ayudarlo.
Podemos utilizar o compartir su PHI sin obtener su aprobación por
escrito en ciertas circunstancias.
• La divulgación de su PHI a familiares, otros parientes y sus
amigos cercanos está permitida si: La información está directamente
relacionada con la participación de su familia
o amigo en la atención o el pago de esa atención; y ha aceptado la
divulgación de forma oral o se le ha dado la oportunidad de objetar
y no lo ha hecho.
• La ley le permite a la HCA o a Coordinated Care utilizar y
compartir su PHI por las siguientes razones: Cuando la Secretaría
del Departamento de Salud y Servicios Humanos de
Estados Unidos nos exija que compartamos su PHI. Salud y seguridad
públicas que puede incluir ayudar a agencias de salud
pública a prevenir o a controlar enfermedades. Las agencias
gubernamentales pueden necesitar su PHI para auditorías o
funciones especiales, como actividades de seguridad nacional. Su
PHI se puede utilizar o compartir para investigaciones en ciertos
casos,
cuando sea aprobado por una junta de privacidad o de revisión
institucional. Para procedimientos legales, como en casos de
respuesta a la orden de un
tribunal. Su PHI también se puede compartir con directores de
funerarias o forenses para ayudarlos a hacer su trabajo.
Con organismos de orden público para ayudar a encontrar un
sospechoso, testigo o persona desaparecida. Su PHI también se puede
compartir con otras autoridades legales si creemos que puede ser
víctima de maltrato, descuido o violencia doméstica.
Para obedecer las leyes de compensación de los trabajadores.
Se requiere su aprobación por escrito para todas las demás razones
no mencionadas anteriormente. Puede cancelar una aprobación por
escrito que nos haya entregado. Sin embargo, su cancelación no será
válida para acciones tomadas antes de la cancelación.
Con excepciones limitadas, tiene derecho a buscar u obtener copias
de su PHI contenida en un conjunto de registros designado. Puede
solicitar que le proporcionemos copias en otro formato que no sea
fotocopia. Utilizaremos el formato que solicite, a menos que no
podamos hacerlo. Debe presentar una solicitud por escrito para
tener acceso a su PHI. Si rechazamos su solicitud, le
proporcionaremos una explicación por escrito y le informaremos si
se pueden revisar las razones de la negación y cómo solicitar la
revisión, o si la negación no puede ser revisada.
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 30 |
P á g i n a
Si cree que hemos violado su derecho a la privacidad de su PHI,
puede:
• Llamarnos y presentar una queja. El plan de salud no tomará
ninguna acción contra usted por presentar una queja. La atención
que recibe no cambiará de ninguna forma.
• Presentar una queja ante la Secretaría del Departamento de Salud
y Servicios Humanos de Estados Unidos, la Oficina de Derechos
Civiles, en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf o por
escrito a:
U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Ave
SW, Room 509F, HHH Building Washington, D.C 20201
O BIEN:
Llame al 1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697)
Nota: Esta información es solo un resumen. Estamos obligados a
mantener su PHI privada y a darle información por escrito
anualmente sobre las prácticas de privacidad del plan y su PHI.
Consulte el Aviso de Prácticas de Privacidad de su plan de salud
para obtener más detalles. También puede comunicarse con nosotros
al 1-877-644-4613 (TDD/TTY: 1-866-862-9380) o visitar
www.CoordinatedCareHealth.com para obtener más información.
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 31 |
P á g i n a
Coordinated Care complies with applicable Federal civil rights laws
and does not discriminate on the basis of race, color, national
origin, age, disability, or sex.
Coordinated Care cumple con las leyes de derechos civiles federales
aplicables y no discrimina basándose en la raza, color, origen
nacional, edad, discapacidad, o sexo.
Coordinated Care
Índice
Si no habla inglés
Llámenos si necesita información en otros formatos o ayuda para
entender.
Revisión tecnológica
¿Cómo paga a los médicos el plan de salud?
Cómo elegir su Proveedor de Atención Primaria (PCP)
Necesitará dos tarjetas para acceder a los servicios
Su tarjeta de identificación de Coordinated Care
Su tarjeta de servicios
También recibirá una tarjeta de servicios de Apple Health por
correo.
Si no recibe su tarjeta de servicios o la pierde, puede solicitar
que le emitan otra:
Cambiar planes de salud
Cómo obtener atención especializada y remisiones
Servicios de Coordinated Care SIN remisión
Pago de servicios de atención médica
Cómo recibir atención de emergencia o cuando esté lejos de su
hogar
Emergencias:
Recibir atención fuera del horario de atención:
Cuándo lo atenderá un proveedor del plan
Atención de emergencias:
Servicios de salud conductual
Recetas
Necesidades especiales de atención médica o enfermedades a largo
plazo
Servicios de atención y apoyo
Servicios de atención y apoyo a largo plazo
REGIÓN 1 –
REGIÓN 2N –
REGIÓN 2S –
REGIÓN 3 –
Servicios de atención médica para niños
Beneficios cubiertos por Coordinated Care
Servicios adicionales que ofrecemos
Programas de maternidad
Biblioteca de salud
Servicios cubiertos por el sistema de tarifa por atención del
estado.
Servicios excluidos (NO cubiertos)
Los reclamos o quejas pueden ser sobre:
Información importante sobre negaciones, apelaciones y audiencias
administrativas
Correo postal: