Su Manual de Washington Apple Health de Coordinated Care

Su Manual de Washington Apple Health de Coordinated Care1-877-644-4613 TDD/TTY: 1-866-862-9380 CoordinatedCareHealth.com
ENGLISH: If the enclosed information is not in your primary language, please call 1-877-644-4613 (TDD/TTY only: 1-866-862-9380).
AMHARIC () 1-877-644-4613 ( TDD/TTY 1-866-862-9380)
BURMESE () - 1-877-644-4613 (TDD/TTY : 1-866-862-9380)
CHINESE (): 1-877-644-4613TDD/TYY1-866-862-9380
DARI (): 4613-644-877-1 (TDD/TTY1-866-862-9380). .
FARSI (: )( 1-877-644-4613) : 1-877-644-4613
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KHMER (): 1-877-644-4613 ( TDD/TTY
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KOREAN (): 1-877-644-4613(TDD/TTY : 1-866-862-9380) .
LAO (): , 1-877-644-4613 (TDD/TTY: 1-866-862-9380).
PUNJABI (): , 1-877-644-4613 ( TDD/TTY: 1-866-862-9380)
RUSSIAN (): ,
1-877-644-4613 ( : 1-866-862-9380).
SOMALI (Soomaali): Haddii macluumaadka halkaan ku lifaaqan aysan ahayn luqadaada koowaad, fadlan wac 1-877-644-4613 (TDD/TTY Kaliya: 1-866-862-9380).
SPANISH (Español): Si la información adjunta no está en su idioma primario, por favor llame al 1-877-644-4613 (Para TDD/TTY solamente: llame al 1-866-862-9380).
SWAHILI (Kishwahili): Iwapo lugha iliyotumiwa katika taarifa zilio ambatishwa si lugha yako ya asili, tafadhali piga simu kwa 1-877-644-4613 (TDD/TTY: 1-866-862-9380) pekee.
TIGRIGNA (): 1-877-644-4613 (/ 1-866-862-9380)
UKRAINIAN (): , , , , , 1-877-644-4613 ( () TDD/TTY : 1-866-862-9380).
VIETNAMESE (Ting Vit): Nu tin tc ính kèm không có ngôn ng ca quý v, xin gi s 1-877-644-4613 (TDD/TTY gi s: 1-866-862-9380)
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Manual del afiliado para su atención médica gestionada 2018
Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 1 | P á g i n a
Índice Bienvenido a Coordinated Care y Washington Apple Health. .....................................................................3
Información importante de contacto .............................................................................................................3
Cómo usar este manual ...............................................................................................................................3
Nuestros programas de mejoramiento de calidad .......................................................................................4
¿Cómo paga a los médicos el plan de salud? .............................................................................................5
Cómo elegir su Proveedor de Atención Primaria (PCP) ..............................................................................5
Necesitará dos tarjetas para acceder a los servicios...................................................................................5
Su tarjeta de identificación de Coordinated Care.........................................................................................5
Su tarjeta de servicios ..................................................................................................................................6
Cómo obtener atención especializada y remisiones....................................................................................8
Servicios de Coordinated Care SIN remisión...............................................................................................9
Pago de servicios de atención médica.........................................................................................................9
Cómo recibir atención de emergencia o cuando esté lejos de su hogar .....................................................9
Cuándo lo atenderá un proveedor del plan................................................................................................10
Debe acudir a nuestros médicos, farmacias u hospitales..........................................................................10
Servicios de salud conductual....................................................................................................................11
Necesidades especiales de atención médica o enfermedades a largo plazo ...........................................13
Servicios de atención y apoyo....................................................................................................................13
Servicios adicionales que ofrecemos.........................................................................................................19
Servicios cubiertos por el sistema de tarifa por atención del estado. ........................................................21
Servicios excluidos (NO cubiertos) ............................................................................................................23
Información importante sobre negaciones, apelaciones y audiencias administrativas .............................24
Sus derechos..............................................................................................................................................27
Sus responsabilidades ...............................................................................................................................28
Instrucciones anticipadas ...........................................................................................................................29
Protegemos su privacidad..........................................................................................................................29
Tenga en cuenta que este manual no crea ningún derecho legal ni privilegio. No debe confiar en este manual como su única fuente de información sobre Apple Health (Medicaid). Este manual está concebido como un resumen de información sobre sus beneficios médicos. Puede obtener información detallada sobre el programa Apple Health en Internet a través de la página de leyes y normas de la Autoridad de Atención Médica (Health Care Authority, HCA) en http://www.hca.wa.gov/about-hca/rulemaking.
Información importante de contacto
Si tiene cualquier pregunta sobre Contacte a • Cambiar o desafiliarse del Plan de HCA en:
Elegibilidad de Atención Médica Gestionada de Apple Health para El sitio web del portal de clientes de servicios de atención médica. ProviderOne:
• Cómo obtener los servicios cubiertos https://www.waproviderone.org/client por Apple Health que no estén incluidos a través del plan
• Tarjetas de servicios ProviderOne Con una llamada gratuita al 1-800-562 3022
O BIEN en https://fortress.wa.gov/hca/p1contactus/
• Elegir o cambiar un proveedor • Servicios o medicamentos cubiertos • Presentar una queja • Apelar una decisión de su plan de
salud que afecte sus beneficios
Coordinated Care al 1-877-644-4613 (TDD/TTY: 1-866-862-9380) o en línea en www.CoordinatedCareHealth.com.
• Su atención médica Su proveedor de atención primaria. Si • Remisión a especialistas necesita ayuda para elegir un proveedor
de atención primaria, llámenos al 1-877 644-4613 (TDD/TTY: 1-866-862-9380) o visite www.CoordinatedCareHealth.com.
Para preguntas o inquietudes relacionadas con la salud, nuestra Línea de Asistencia de Enfermería está disponible las 24 horas: 1-877-644-4613.
• Cambios en su cuenta, como cambio de dirección, ingresos, estado civil, embarazo y nacimientos o adopciones.
Washington Health Benefit Exchange al 1-855-WAFINDER (1-855-923-4633) o visite https://www.wahealthplanfinder.org.
Cómo usar este manual
Este manual es su guía para los servicios. Cuando tenga una pregunta, consulte la siguiente lista para saber quién puede ayudarlo.
El plan, nuestros proveedores y usted
Cuando se une a Coordinated Care, uno de nuestros proveedores se ocupará de su atención. La mayoría de las veces, esa persona será su Proveedor de Atención Primaria (Primary Care Provider, PCP). Si necesita hacerse una prueba, que un especialista lo atienda o ir al hospital, su PCP se encargará de hacer los arreglos necesarios. En algunos casos, puede acudir a ciertos proveedores sin que su PCP haga nada antes. Esto aplica solo a ciertos servicios. Vea la página 9 para conocer los detalles.
Si no habla inglés, podemos ayudarlo. Queremos que sepa cómo usar sus beneficios de salud. Si necesita cualquier información en otro idioma, solo llámenos. Le prestaremos asistencia con el idioma sin costo alguno. Hallaremos una manera de comunicarnos con usted en su idioma y lo ayudaremos a encontrar un proveedor que hable su idioma.
Llámenos si necesita información en otros formatos o ayuda para entender. Si tiene alguna discapacidad, es ciego o tiene visión limitada, es sordo o tiene problemas auditivos o no entiende este manual u otros materiales, llámenos. Podemos proporcionar materiales en otro formato, como braille. Podemos indicarle si el consultorio de un proveedor es accesible para sillas de ruedas o si tiene dispositivos especiales de comunicaciones u otros equipos especiales. Además, tenemos servicios como:
• Línea TTY (nuestro número telefónico TTY es el 1-866-862-9380). • Información en letra grande. • Ayuda para pedir citas o coordinar el transporte para acudir a ellas. • Nombres y direcciones de proveedores que se especializan en necesidades
específicas de atención.
Revisión tecnológica
Coordinated Care tiene un equipo que vela por la atención médica más actualizada. Esto puede incluir nuevas medicinas, pruebas, cirugías y otras opciones de tratamiento. A estos tratamientos, a veces, se les llama tratamientos experimentales. El equipo verifica para asegurarse de que los nuevos tratamientos sean seguros. Les informaremos a usted y a su médico sobre los nuevos servicios que puedan estar cubiertos por los beneficios de Coordinated Care.
Llámenos para obtener más información.
Nuestros programas de mejoramiento de calidad
Queremos mejorar la salud de todos nuestros miembros. Nuestro Programa de Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement, QI) nos ayuda a cumplir esta tarea. Este programa revisa la calidad y seguridad de nuestros servicios. También revisa la atención que ofrecemos. Incluimos médicos en nuestra revisión de calidad y establecemos objetivos para hacer seguimiento a nuestro progreso.
Coordinated Care ha ganado reconocimiento nacional a través del Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA) por nuestros programas de calidad. Esta organización pauta el estándar de atención de los planes de salud en todo el país. Llame a nuestro plan de salud si desea una copia de
nuestro plan de mejoramiento de la calidad.
¿Cómo paga a los médicos el plan de salud?
Coordinated Care quiere que nuestros miembros obtengan la atención apropiada. Revisamos su atención médica para asegurarnos de que es la mejor para usted. No recompensamos a proveedores o empleados que hacen esta revisión para que decidan hacerla de cierta manera. Estas decisiones se basan en directrices llamadas “necesidad médica”. Se revisan y actualizan de forma regular. Recurrimos a médicos con la finalidad de que nos ayuden a revisar estas directrices.
Cómo elegir su Proveedor de Atención Primaria (PCP)
Si no ha elegido su PCP, resulta conveniente que lo haga de inmediato. Cada familiar puede tener un PCP diferente o usted puede elegir a uno solo para cuidar de todos sus familiares. Podemos proporcionarle información sobre educación, capacitación y certificaciones de un PCP para ayudarlo a elegir. Si no elige un PCP, le asignaremos uno.
Necesitará dos tarjetas para acceder a los servicios
Su tarjeta de identificación de Coordinated Care
La tarjeta de identificación debe llegar dentro de los 30 días siguientes a su fecha de afiliación. Si hay algún error en su tarjeta de identificación, llámenos de inmediato. Su tarjeta de identificación tendrá su número de identificación de miembro. Lleve su tarjeta de identificación en todo momento y muéstrela cada vez que necesite atención médica. Si es elegible y necesita atención médica antes de recibir la tarjeta, puede llamarnos al 1 877-644-4613 (TDD/TTY: 1-866-862-9380).
Su tarjeta de servicios
También recibirá una tarjeta de servicios de Apple Health por correo.
Recibirá una tarjeta de servicios (también llamada tarjeta ProviderOne) como la que se muestra en la imagen. Conserve esta tarjeta. Su tarjeta de servicios señala que está afiliado a Apple Health.
No tiene que activar su nueva tarjeta de servicios. Será activada antes de enviársela por correo.
ProviderOne es el sistema informático que coordina los planes de salud y le envía cartas y manuales. El número de la tarjeta es su número de cliente de ProviderOne. Puede consultar en línea para confirmar que su afiliación haya empezado o cambiar su plan de salud a través del Portal de Clientes de ProviderOne en https://www.waproviderone.org/client. Los proveedores de atención médica también pueden usar ProviderOne para revisar si sus pacientes están afiliados a Apple Health.
Cada miembro de su hogar que sea elegible para Apple Health recibirá su propia tarjeta de servicios. Cada persona tiene un número de cliente de ProviderOne diferente que le es asignado de por vida.
Si tuvo una cobertura de Apple Health anteriormente (o tuvo Medicaid antes de que se conociera como Apple Health), no le enviaremos por correo una nueva tarjeta. Su antigua tarjeta y número de cliente todavía son válidos, aun cuando haya una brecha en la cobertura.
Si no recibe su tarjeta de servicios o la pierde, puede solicitar que le emitan otra:
• Visite el sitio web del portal de clientes de ProviderOne: https://www.waproviderone.org/client
• Llame al Centro de Atención al Cliente de la Autoridad de Atención Médica al 1-800-562-3022.
• Solicite un cambio en línea en https://fortress.wa.gov/hca/p1contactus/Client_WebForm
• Seleccione el tema “Services Card” (Tarjeta de Servicios).
No se le cobrará por una tarjeta nueva. Le tomará de siete a 10 días obtener su nueva tarjeta por correo. Su tarjeta anterior dejará de funcionar cuando solicite una nueva.
Cambiar planes de salud
Tiene derecho a solicitar un cambio en su plan de salud en cualquier momento mientras esté en Apple Health. Dependiendo de cuándo solicite el cambio de plan, su nuevo plan puede empezar tan pronto como el primer día del mes siguiente. Es importante que se asegure de que está afiliado al plan recién solicitado antes de acudir a proveedores en la red de otro plan. Existen muchas formas de cambiar de plan:
• Vaya al sitio web de Healthplanfinder de Washington www.wahealthplanfinder.org
• Solicite un cambio en línea en https://fortress.wa.gov/hca/p1contactus/Client_WebForm
• Seleccione el tema “Enroll/Change Health Plans” (Afiliarse/Cambiar de Plan de Salud).
• Llame al Centro de Atención al Cliente de la Autoridad de Atención Médica al 1 800-562-3022.
NOTA: Si está afiliado al programa de Revisión y Coordinación de Pacientes (Patient Review and Coordination, PRC), debe permanecer con el mismo plan de salud por un año. Comuníquese con nosotros si se muda.
Puede acceder a pruebas, exámenes regulares, vacunaciones (inyecciones) u otros tratamientos para mantenerse en buen estado. Además, cuando lo necesite, podemos asesorarlo y remitirlo al hospital o a los especialistas.
Su atención debe ser médicamente necesaria. Eso significa que los servicios que obtenga deben ser necesarios para:
• Prevenir o diagnosticar y corregir lo que pudiera causar más sufrimiento. • Tratar un peligro para su vida. • Tratar un problema que pueda causar una enfermedad. • Tratar algo que limite sus actividades normales.
Su PCP se encargará de la mayoría de sus necesidades de atención médica, pero debe tener una cita para que lo atienda. Tan pronto como elija un PCP, llame para pedir una cita. Aun cuando no tenga necesidades inmediatas de atención médica, resulta conveniente que se registre como paciente con su PCP elegido. Ser paciente registrado lo ayudará a obtener la atención más rápidamente cuando la necesite.
Es importante que se prepare para su primera cita. Su PCP necesitará que le detalle tanto como pueda su historia médica. Anote sus antecedentes médicos y haga una lista de cualquier problema que presente ahora, las recetas que tiene y las preguntas que quiera formularle a su PCP. Si no puede acudir a una cita, llame a su PCP.
Cómo obtener atención especializada y remisiones
Si necesita atención que su PCP no puede brindarle, este lo remitirá a un especialista. Hable con su PCP para estar seguro de saber cómo funcionan las remisiones. Si considera que un especialista no satisface sus necesidades, hable con su PCP. Su PCP puede ayudarlo si necesita que un especialista diferente lo atienda. Existen algunos tratamientos y servicios para los cuales su PCP debe solicitar nuestra aprobación antes de que usted pueda recibirlos. Esto se llama “aprobación previa” o “autorización previa”. Su PCP puede indicarle qué servicios requieren esta aprobación o usted puede llamarnos para preguntar.
Si no contamos con un especialista en nuestra red, le proporcionaremos la atención necesaria de un especialista fuera de ella a través del proceso de aprobación previa. Si está viendo a un especialista fuera-de-la red, su PCP o especialista fuera de la red podrían tener que enviar una solicitud de autorización previa. Una vez enviada, Coordinated Care tiene 5 días calendario para aprobar o negar la solicitud. El tiempo de espera se extiende a 14 días calendario si se requiere información adicional. Consulte en las páginas de la 19 a la 21 para conocer información adicional. Si su PCP o Coordinated Care lo remiten a un proveedor fuera de la red, usted no es responsable de ninguno de los costos. Cubriremos esos costos.
Ciertos beneficios que no cubrimos están disponibles para usted. Otros programas proporcionan estos beneficios de “tarifa por servicio”. Los beneficios de tarifa por servicio incluyen atención odontológica, artículos para la vista, servicios para trastornos por abuso de alcohol y sustancias, atención a largo plazo y atención psiquiátrica para pacientes internados. Estos son los beneficios para los que necesitará su tarjeta de Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 8 | P á g i n a
servicios ProviderOne para acceder. Su PCP o Coordinated Care lo ayudarán a encontrar estos beneficios y a coordinar su atención. Consulte la página 14 para conocer más detalles sobre los beneficios cubiertos.
Servicios de Coordinated Care SIN remisión
No necesita una remisión de su PCP para consultar alguno de nuestros proveedores de la red si:
• Está embarazada. • Quiere que una partera la atienda. • Necesita servicios de salud de la mujer. • Necesita servicios de planificación familiar. • Necesita hacerse un examen pélvico o de senos. • Necesita pruebas de VIH o sida. • Necesita vacunas. • Necesita tratamiento y atención de seguimiento para enfermedades de
transmisión sexual. • Necesita realizarse pruebas de detección y atención de seguimiento para
tuberculosis. Pago de servicios de atención médica
Usted no tiene copagos.
Es posible que tenga que pagar si:
• Recibe un servicio que no está cubierto, como atención de un quiropráctico o cirugía estética.
• Recibe un servicio que no es médicamente necesario. • No conoce el nombre de su plan de salud y el proveedor de servicios al que acudió
no sabe a quién facturar. Esta es la razón por la que debe llevar con usted su tarjeta de servicios y su tarjeta de plan de salud cada vez que necesite servicios.
• Recibe atención de un proveedor de servicios que no está en la red de su plan de salud, a menos que sea una emergencia o haya sido aprobado previamente por su plan de salud.
• No sigue las reglas del plan de salud para recibir atención de un especialista.
Cómo recibir atención de emergencia o cuando esté lejos de su hogar
Emergencias: usted siempre tiene cobertura para emergencias. La definición de emergencia comprende el hecho de que una persona con conocimiento promedio de salud pueda temer que alguien sufrirá daños graves en partes o funciones del cuerpo o desfiguración grave si no recibe atención de inmediato. Una emergencia se refiere a una condición médica o conductual que aparece de manera repentina, amenaza la vida, produce dolor u otros síntomas graves. Entre los ejemplos de una emergencia se encuentran:
• Infarto o dolor intenso en el pecho. • Sangrado que no se detiene o quemadura grave.
• Huesos rotos. • Dificultad para respirar, convulsiones o pérdida de la conciencia. • Cuando sienta que puede herirse a usted o a otros. • Si está embarazada y tiene signos como dolor, sangrado, fiebre o vómitos.
Si cree que tiene una emergencia, sin importar en dónde esté, llame al 911 o diríjase a la ubicación más cercana donde proveedores de emergencia puedan ayudarlo. Las emergencias están cubiertas en cualquier parte de Estados Unidos. No se requieren autorizaciones previas ni remisiones para servicios de emergencia. Tan pronto como sea posible, usted o alguien más debe llamar a su PCP o a Coordinated Care para informar sobre su emergencia y recibir atención de seguimiento después de que la emergencia haya pasado.
Atención urgente: La atención urgente se presenta cuando tiene un problema de salud que necesita atención inmediata, pero su vida no está en peligro. Por ejemplo, un niño con dolor de oído que se despierta a mitad de la noche, un esguince en el tobillo o una astilla que no se puede sacar. La atención urgente está cubierta en cualquier parte de Estados Unidos. Si cree que necesita que lo vean enseguida, diríjase a un centro de atención de urgencias que trabaje con nosotros. También puede llamar al consultorio de su PCP o a la Línea de Asistencia de Enfermería 24 horas al 1-877-644-4613.
Atención médica lejos de su hogar: si necesita atención médica que no sea de emergencia ni urgente, o necesita que le surtan sus recetas mientras está lejos de su hogar, llame a su PCP o llámenos para obtener asesoramiento. Lo ayudaremos a recibir la atención que necesita. La atención de rutina o preventiva, como una consulta programada con un proveedor o pruebas preventivas, no están cubiertas cuando usted está fuera de su área de servicio (condado).
Recibir atención fuera del horario de atención: Puede llamar gratis al 1-877-644-4613 para pedir asesoría médica de enfermería las 24 horas del día. Llame al consultorio de su PCP o a la Línea de Asistencia de Enfermería para obtener asesoría sobre cómo localizar un proveedor fuera del horario de atención.
Cuándo lo atenderá un proveedor del plan
Los lapsos de espera para que uno de nuestros proveedores lo atienda son los siguientes:
• Atención de emergencias: disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.
• Atención urgente: consultas con su PCP u otro proveedor en 24 horas. • Atención de rutina: consultas con su PCP u otro proveedor en diez días. La
atención de rutina es planificada e incluye consultas regulares con un proveedor para problemas médicos que no son urgentes ni representan una emergencia.
• Atención preventiva: consultas con su PCP u otro proveedor en 30 días. Como atención preventiva se pueden mencionar reconocimientos médicos anuales (también llamados chequeos), consultas de cuidado preventivo del niño, atención médica anual de la mujer y vacunaciones (inyecciones).
Debe acudir a nuestros médicos, farmacias u hospitales.
Debe recurrir a nuestros médicos, otros proveedores médicos, hospitales y farmacias. Manual del Modelo de Atención Médica Gestionada de Medicaid V1 10 | P á g i n a
Llámenos al 1-877-644-4613 (TDD/TTY: 1-866-862-9380) o visite CoordinatedCareHealth.com para obtener un directorio de proveedores o información adicional. El directorio contiene:
• Nombre, ubicación, número telefónico y horario del proveedor del servicio. • La especialidad y el título de médico. • Los idiomas que hablan esos proveedores. • Cualquier límite en el tipo de pacientes (adultos, niños, etc.) que el proveedor
atiende. • Cuáles PCP aceptan pacientes nuevos.
Servicios de salud conductual
Si necesita atención de salud conductual, su PCP y Coordinated Care pueden ayudarlo a coordinar su atención. Nosotros:
• Cubrimos los servicios de evaluación de salud mental, como orientación, pruebas y medicamentos para tratar síntomas de salud mental.
• Cubrimos tratamientos de niveles de intensidad bajo y medio. • Proporcionamos pruebas de detección de trastornos por abuso de sustancias y
podemos remitirlo a un servicio cubierto por el plan o a un proveedor comunitario para realizarle más evaluaciones.
Su PCP puede considerar que sus necesidades conductuales estén mejor atendidas a través de servicios cubiertos por parte de una organización de salud conductual en una agencia de servicios comunitarios de salud mental o de trastornos por abuso de sustancias. En ese caso, su PCP lo enviará allí para una evaluación. Si los resultados de la evaluación determinan que necesita este nivel de servicio, puede continuar recibiendo su atención de salud conductual de parte de la agencia.
La línea de ayuda de recuperación en Washington es una línea para intervención de crisis y remisión de 24 horas para aquellas personas con problemas de salud mental, de abuso de sustancias o de apuestas. Llame al 1-866-789-1511 o al 206.461.3219 (TTY), [email protected] o visitehttps://www.warecoveryhelpline.org. Los jóvenes pueden conectarse con otros adolescentes durante horas específicas: 866-833-6546, [email protected], 866teenlink.org.
Recetas
Utilizamos una lista de medicamentos aprobados. A esta lista se le llama “formulario” o “lista de medicamentos preferidos”. Su proveedor de remisión debe prescribirle medicamentos de esta lista. Puede llamarnos y pedir:
• Una copia del formulario o lista de medicamentos preferidos. • Información sobre el grupo de proveedores y farmacéuticos que crearon el
formulario. • Una copia de la política sobre cómo decidimos los medicamentos que están
cubiertos y cómo solicitar la autorización de un medicamento que no se encuentra en el “formulario” o “lista de medicamentos preferidos”.
Llámenos y lo ayudaremos a encontrar una farmacia cercana.
Equipos o suministros médicos
Cubrimos equipos o suministros médicos cuando son médicamente necesarios y son recetados por su proveedor de atención médica. Debemos aprobar la mayoría de los equipos y suministros médicos antes de que paguemos por ellos. Para obtener más información sobre los equipos y suministros médicos cubiertos y cómo obtenerlos, llámenos.
Necesidades especiales de atención médica o enfermedades a largo plazo
Si tiene necesidades especiales de atención médica, puede ser elegible para recibir beneficios adicionales a través de nuestro programa de atención integral de enfermedades, el programa Health Home o la coordinación de la atención. También puede tener acceso directo a especialistas. En algunos casos, podrá utilizar a su especialista como su PCP. Llámenos para obtener más información sobre la coordinación de la atención y la atención integral.
Servicios de atención y apoyo
Administración de Apoyo para la Vejez y a Largo Plazo (Aging and Long-Term Support Administration, ALTSA), Servicios en el Hogar y la Comunidad (Home and Community Services, HCS).
Si necesita servicios de atención a largo plazo, así como un cuidador en el hogar, estos se proporcionan a través de ALTSA y no por su plan de salud. Para obtener más información sobre los servicios de atención a largo plazo, llame a la oficina local de Servicios en el Hogar y la Comunidad (HCS).
Servicios de atención y apoyo ALTSA y HCS deben aprobar estos servicios. Llame a la oficina a largo plazo local de HCS para obtener más información:
REGIÓN 1 – Adams, Asotin, Benton, Chelan, Columbia, Douglas, Ferry, Franklin, Garfield, Grant, Kittitas, Klickitat, Lincoln, Okanagan, Pend Oreille, Spokane, Stevens, Walla Walla, Whitman, Yakima - 509-568-3767 o 866-323-9409
REGIÓN 2N – Island, San Juan, Skagit, Snohomish y Whatcom– 800-780-7094; Ingreso a Hogar de Ancianos.
REGIÓN 2S – King: 206-341-7750
REGIÓN 3 – Clallam, Clark, Cowlitz, Grays Harbor, Jefferson, Kitsap, Lewis, Mason, Pacific, Pierce, Thurston, Skamania, Wahkiakum – 800-786-3799
Servicios para La Administración de Discapacidades del Desarrollo personas con (Developmental Disabilities Administration, DDA) debe aprobar discapacidades estos servicios. Si necesita información o servicios, póngase en del desarrollo contacto con la oficina local de DDA:
Región 1: Chelan, Douglas, Ferry, Grant, Lincoln, Okanogan, Pend Oreille, Spokane, Stevens al 800-319-7116 o por correo electrónico a [email protected]
Región 1: Adams, Asotin, Benton, Columbia, Franklin, Garfield, Grant, Kittitas, Klickitat, Walla Walla, Whitman, Yakima al 866-715 3646 o por correo electrónico a
Región 2: Island, San Juan, Skagit, Snohomish, Whatcom al 800 567-5582 o por correo electrónico a [email protected]
Región 2: King - 800-974-4428 o por correo electrónico a [email protected]
Región 3: Kitsap, Pierce al 800-735-6740 o por correo electrónico a [email protected]
Región 3: Clallam, Clark, Cowlitz, Grays Harbor, Jefferson, Lewis, Mason, Pacific, Skamania, Thurston, Wahkiakum al 888-707-1202 o por correo electrónico a [email protected]
Servicios de atención médica para niños
Los niños y jóvenes menores de 21 años cuentan con un beneficio de atención médica llamado Detección, Tratamiento y Diagnóstico Tempranos y Periódicos (Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment, EPSDT). El EPSDT incluye una gama completa de servicios de detección, diagnóstico y tratamiento. Estas detecciones pueden ayudar a identificar posibles necesidades de atención de salud física, conductual o del desarrollo que pueden requerir diagnósticos o tratamientos adicionales. Este beneficio incluye cualquier prueba de diagnóstico y tratamiento médicamente necesario para corregir o mejorar una condición de la salud física y conductual, así como servicios adicionales necesarios para apoyar a un niño con retrasos en el desarrollo. Estos servicios pueden estar dirigidos a evitar que las condiciones del niño empeoren o a frenar el ritmo de los efectos de su problema de salud. El EPSDT promueve el acceso temprano y continuo a atención médica para niños y jóvenes.
La detección de EPSDT a veces se denomina revisión de cuidado preventivo del niño o el adolescente. Una revisión de cuidado preventivo del niño o detección de EPSDT debe incluir todo lo siguiente:
• Historia médica y del desarrollo completa. • Una evaluación física completa, lo que incluye detección de plomo, según sea
apropiado. • Educación y orientación sobre salud basadas en edad e historia médica. • Pruebas oftalmológicas. • Pruebas auditivas. • Pruebas de laboratorio. • Detección de nivel de plomo en la sangre. • Problemas para comer o dormir. • Exámenes de salud bucal. • Vacunas (inyecciones). • Detección de salud conductual y trastorno por abuso de sustancias.
En caso de diagnosticar una condición médica, el proveedor médico del niño:
• tratará al niño si el padecimiento está dentro del ámbito de la práctica del
pruebas adicionales o evaluaciones especializadas, como evaluaciones del desarrollo, de la salud mental integral y de trastorno por abuso de sustancias, u orientación nutricional. Los proveedores de tratamiento comunican el resultado de sus servicios al proveedor de la detección de EPSDT que remite.
Algunos de los servicios de atención médica cubiertos pueden requerir aprobación previa. Si el servicio es ofrecido por el estado como atención de tarifa por servicio, todos los servicios no cubiertos requerirán aprobación previa de nosotros o del estado.
Beneficios cubiertos por Coordinated Care
Algunos de los beneficios que cubrimos se indican en el cuadro que está más adelante. Verifique con su proveedor o comuníquese con nosotros si un servicio que necesita no se encuentra en la lista. Para algunos servicios, es posible que necesite obtener una remisión de su PCP o una aprobación previa (también denominada autorización previa) de parte de nosotros antes de que los reciba, de lo contrario, es posible que no podamos cubrirlos.
Algunos servicios están limitados por cierto número de consultas o artículos de suministro/equipo. Tenemos un proceso para revisar sus solicitudes o las de su proveedor para consultas adicionales o una “extensión de la limitación” (limitation extension, LE). También tenemos un proceso para revisar solicitudes de servicios no-cubiertos médicamente necesarios, como una solicitud de “excepción a la regla” (exception to rule, ETR).
Recuerde llamarnos antes de recibir el servicio médico o pida a su PCP que lo ayude.
Servicio Comentarios
Análisis Conductual Aplicado (Applied Behavioral Analysis, ABA)
Ayudar a niños (menores de 21 años) con trastornos del espectro autista y otras discapacidades del desarrollo a mejorar sus habilidades de comunicación, sociales y conductuales.
Pruebas de audiología Pruebas de audición. Detección de autismo Disponible para todos los niños entre 18 y 24 meses de edad. Cirugía bariátrica Se requiere aprobación previa para la cirugía bariátrica. Solo
disponible en los Centros de Excelencia aprobados por la HCA.
Terapia de biorretroalimentación
Limitado a los requisitos del plan.
Control de natalidad Consulte la sección de Servicios de Planificación Familiar. Productos sanguíneos Incluye sangre, componentes sanguíneos, productos de sangre
humana y su administración.
Extractores de leche Algunos tipos pueden requerir aprobación previa. Quimioterapia Algunos servicios pueden requerir aprobación previa. Atención quiropráctica El beneficio es solo para niños menores de 21 años con
remisión del PCP después de haber sido atendidas para una detección de EPSDT (cuidado preventivo del niño).
Dispositivos de implante coclear y audífonos de implantes óseos (Bone Anchored Hearing Aid, BAHA)
El beneficio es solo para niños menores de 21 años.
Anticonceptivos Consulte la sección de Servicios de Planificación Familiar. Suministros para diabéticos
Suministros limitados disponibles sin aprobación previa, suministros adicionales disponibles con aprobación previa.
Diálisis Puede requerir aprobación previa. Detección, Tratamiento y Diagnóstico Tempranos y Periódicos (EPSDT)
La EPSDT incluye una gama completa de servicios de prevención, diagnóstico y tratamiento para garantizar que los niños menores de 21 años reciban toda la atención que necesitan para identificar y tratar problemas de salud en una fase temprana. Cualquier tratamiento de salud que sea médicamente necesario, incluso si el tratamiento no se indica como un servicio cubierto. Vea la sección aparte.
Servicios de emergencia
Disponibles las 24 horas del día en cualquier parte de Estados Unidos.
Nutrición enteral (productos y equipos)
Suplementos nutricionales parenterales y suministros para todos los afiliados.
Productos de nutrición enteral y suministros para todas las edades para los afiliados alimentados por sonda.
Productos de nutrición enteral oral solo para afiliados menores de 21 años.
Pruebas oculares Debe usar nuestra red de proveedores. Llámenos para obtener información sobre los beneficios.
Para niños menores de 21 años, gafas, lentes de contacto y accesorios están cubiertos por separado por el programa de tarifa por servicio al utilizar su tarjeta de servicios ProviderOne. Puede encontrar la lista de “Proveedores de artículos de óptica” en https://fortress.wa.gov/hca/p1findaprovider/
Servicios de planificación familiar
Tiene la opción de usar nuestros proveedores de la red o ir al departamento de salud local o a la clínica de planificación familiar.
Servicios de habilitación
Contáctenos para saber si es elegible.
Debe usar nuestros proveedores participantes. Podríamos requerir aprobación previa. Contáctenos.
Educación y orientación médica
Ejemplos: Educación médica para condiciones como diabetes y enfermedades cardíacas.
Salud en el hogar Algunos afiliados pueden ser elegibles para este programa único de coordinación de cuidados intensivos. Contáctenos para saber si califica. El programa de atención médica en el hogar cuenta con coordinadores de atención que proporcionan apoyo individual a los afiliados que tienen condiciones crónicas y necesitan ayuda para coordinar la atención entre muchos proveedores.
Pruebas auditivas y audífonos
Solo para los afiliados menores de 21 años.
Detección de VIH/sida Tiene la opción de ir a una clínica de planificación familiar, al departamento de salud local o a su PCP para realizarse la prueba de detección. Atención médica en el hogar presta ayuda adicional para coordinar su atención. Contacte a Coordinated Care para saber si es elegible para los servicios de atención médica en el hogar.
Atención médica en el hogar
Debe ser aprobada por nosotros.
Centro de cuidados paliativos
Incluye servicios para adultos y niños en centros de enfermería especializada/hogares de ancianos, hospitales, centros de atención paliativa y en casa.
Rehabilitación hospitalaria para pacientes internados y ambulatorios
Debe ser aprobada por nosotros.
Servicios de hospitalización para pacientes internados y ambulatorios
Debe ser aprobado por nosotros para toda la atención que no sea de emergencia.
Inmunizaciones/ vacunas
Nuestros miembros son elegibles para recibir vacunas de su proveedor de atención médica principal, farmacia o su departamento de salud local. Verifique con su proveedor o contacte al departamento de servicios para miembros para obtener más información sobre la programación de sus vacunas.
Servicios de laboratorio y rayos X
Es posible que algunos servicios requieran aprobación previa.
Mamografías Consulte la sección de Atención Médica de la Mujer. Atención de maternidad y prenatal
Consulte la sección de Atención Médica de la Mujer.
Equipos médicos Debe obtener nuestra aprobación previa para la mayoría de los equipos. Llámenos para conocer los detalles.
Suministros médicos Debe obtener nuestra aprobación previa para la mayoría de los suministros. Llámenos para conocer los detalles.
Programa Infantil de Medicina Intensiva (Medically Intensive Children´s Program, MICP)
El beneficio es solo para niños menores de 18 años.
Terapia Asistida con Medicamentos (Medication Assisted Therapy, MAT)
Los medicamentos asociados con trastornos por abuso de alcohol o sustancias están cubiertos por nosotros.
Salud mental, tratamiento ambulatorio
Los servicios de salud mental están cubiertos cuando son proporcionados por un psiquiatra, psicólogo, orientador autorizado de salud mental, trabajador social clínico autorizado o un terapeuta matrimonial y familiar autorizado.
Estos servicios incluyen: • Pruebas, evaluación y diagnóstico psicológico. • Tratamiento de salud mental.
Manejo de medicamentos de salud mental por su PCP o proveedor de salud mental.
Terapia nutricional Consulte el beneficio de nutrición enteral. Trasplantes de órganos
Llámenos para conocer los detalles.
Terapia de manipulación osteopática
El beneficio cubre diez manipulaciones osteopáticas por año calendario, SOLO cuando son realizadas por un médico de osteopatía (Doctor of Osteopathy, DO) de la red.
Rehabilitación ambulatoria (terapia ocupacional, física y del habla)
Beneficio limitado. Llame a Coordinated Care al 1-877-644-4613, TTY 711 para conocer los detalles específicos.
Servicios respiratorios y de oxígeno
Es posible que algunos servicios requieran aprobación previa.
Servicios de farmacia y recetas
Debe usar las farmacias participantes. Contáctenos para obtener una lista de farmacias.
Podología Beneficio limitado. Llámenos para conocer los detalles. Cirugía reconstructiva Solo cuando la cirugía y los servicios y suministros
relacionados son proporcionados para corregir defectos de nacimiento, enfermedades, traumas y la reconstrucción por mastectomías.
Centros de Enfermería Especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)
Beneficio limitado. Llámenos para conocer los detalles.
Abandono del tabaquismo
Cubierto para todos los afiliados con o sin remisión del PCP ni aprobación previa.
Servicios de salud para transgéneros
Contempla terapia hormonal y de salud mental para miembros de todas las edades y tratamiento de bloqueo de la pubertad para adolescentes.
Detección y tratamiento de seguimiento de tuberculosis (TB)
Tiene la opción de acudir a su PCP o al departamento de salud local.
Atención médica de la mujer
Servicios de atención médica de rutina y preventiva, como atención de maternidad, lactancia, salud reproductiva, evaluación general, servicios anticonceptivos y pruebas y tratamiento para enfermedades de transmisión sexual.
Servicios adicionales que ofrecemos
Recompensas CentAccount®
Queremos promover la buena salud. Coordinated Care lo recompensa por cuidar de su salud. A través del programa de recompensas CentAccount, puede ganar dólares como recompensa en una tarjeta prepagada. Estos dólares se pueden gastar en cientos de artículos en las tiendas participantes. No hay tarifas ni costos para usted. Es nuestra forma de celebrar su elección de tener una mejor salud. Puede encontrar una lista de las tiendas participantes y más información en: www.CoordinatedCareHealth.com
Usted obtiene recompensas al hacer actividades saludables como hacer su prueba anual de bienestar. Al completar uno de los comportamientos saludables, le enviamos automáticamente por correo una tarjeta de recompensas CentAccount.
COMPORTAMIENTO MONTO DE LA RECOMPENSA
DETALLES DE LA RECOMPENSA
$60 (total)
Consultas de cuidado preventivo del niño
(de 16 meses a 2 años) $10 1 por año calendario
(de los 3 a los 6 años)
$40 1 por año calendario
(de los 7 a los 11 años) $10 1 por año calendario
(de los 12 a los 20 años)
Consulta anual de cuidado preventivo para adultos
(de los 21 años en adelante)
Prueba de detección del cáncer cervical
(mujeres de los 21 a los 64 años)
Detección de cáncer de seno
(mujeres de los 50 a los 74 años)
Chequeos de diagnóstico de diabetes
(miembros diagnosticados de 18 a 75 años)
$60 (total por año)
Prueba de hemoglobina glicosilada (HbA1c), examen del riñón y de
detección de retinopatía
(nuevos miembros dentro de los 30 días)
$15 1 de por vida
MemberConnections®
Reciba ayuda personalizada para obtener servicios sociales y acceder a los beneficios de su plan de atención médica. Nuestro equipo de Trabajadores Comunitarios de la Salud (Community Health Workers, CHW) de MemberConnections es parte del departamento de Cuidado y Atención Integral de Enfermedades. Nuestros CHW pueden reunirse con usted y mostrarle cómo tomar el control de su salud y de los beneficios.
Avísele a su PCP o a su gerente de atención si siente que necesita una visita de un Trabajador Comunitario de la Salud de MemberConnections.
Programa de teléfono celular
Para los miembros que califican hay un teléfono celular sin costo disponible a través de SafeLink®, un programa telefónico con financiamiento federal. Los miembros de Coordinated Care reciben un teléfono con 350 minutos por mes y mensajes de texto ilimitados. Además, las llamadas a nuestra línea de Servicios para Miembros o a nuestra Línea de Asistencia de Enfermería las 24 horas del día, los 7 días de la semana, no cuentan para esos minutos.
Programas de maternidad
Coordinated Care proporciona estupendos programas para embarazadas y nuevas madres para brindar apoyo a su salud y a la de sus bebés. Usted está automáticamente afiliada a Start Smart for Your Baby® al llenar el formulario de Notificación de Embarazo (Notice of Pregnancy, NOP). Este formulario se debe llenar al menos 6 semanas antes de su fecha de parto prevista para calificar para un asiento de automóvil sin costo.
El programa proporciona materiales educativos, apoyo y coordinación de atención necesarios para guiarla en su embarazo y parto. Esto también incluye programas como Puff Free Pregnancy, Smart Steps Walking Program, Text4Baby y otros.
Biblioteca de salud
Nuestro sitio web contiene una galardonada biblioteca de salud con libros y materiales para adultos, adolescentes y niños. Visítenos en línea y aproveche este recurso.
Para obtener más información sobre los programas de Coordinated Care, llame a Servicios para Miembros al 1-877-644-4613 o visítenos en línea en www.CoordinatedCareHealth.com.
Servicios cubiertos por el sistema de tarifa por atención del estado.
El programa de cargo por servicio de Apple Health cubre los siguientes beneficios y servicios, aun cuando esté afiliado con nosotros. Junto a su PCP, podemos ayudarlo a coordinar su atención con otros servicios y programas comunitarios. Para acceder a estos servicios debe usar su tarjeta ProviderOne. Si tiene preguntas sobre un beneficio o servicio que no esté mencionado aquí, llámenos.
Servicio Comentarios Servicios de ambulancia Todos los servicios de traslado en ambulancia (aérea y terrestre) proporcionados a los clientes de Washington Apple
Health, lo que incluye aquellos afiliados a una organización de atención médica gestionada (Managed Care Organization, MCO) están cubiertos por la Autoridad de Atención Médica.
Para emergencias o al transportarse entre las instalaciones, como desde el hospital hasta un centro de rehabilitación.
El transporte de ambulancia que no sea de emergencia está cubierto para clientes que son dependientes o requieren transferencias mecánicas o una camilla para ser trasladados cuando lo necesiten para citas médicas de servicios cubiertos. Los ejemplos incluyen: una persona que dependa del ventilador, tetrapléjicos, etc.
Servicios para trastornos Debe ser proporcionado por agencias certificadas por por abuso de alcohol y el Departamento de Servicios Sociales y de Salud sustancias, pacientes (Department of Social and Health Services, DSHS). internados, ambulatorios Llame al DSHS al 1-866-789-1511 para obtener y desintoxicación detalles.
Cubrimos medicamentos para tratar trastornos por abuso de alcohol o sustancias.
Servicios odontológicos Debe acudir a un proveedor odontológico que haya aceptado ser proveedor de tarifa por servicio de Apple Health. Puede encontrar una lista de proveedores odontológicos disponible en http://www.hca.wa.gov/assets/free-or-low-cost/22 811.pdf o puede llamar a la HCA al 1-800-562-3022 para obtener más información.
Apoyo temprano para Llame al programa First Steps al 1-800-322-2588 para infantes obtener información. y niños pequeños (Early Support for Infants and Toddlers, ESIT) desde el nacimiento hasta los 3 años Servicios de gafas y colocación
El beneficio está cubierto solo para niños menores de 21 años. Debe utilizar un proveedor de tarifa por servicio de Apple Health.
Vea la sección aparte de este manual.
Servicios de apoyo de maternidad
Llame al programa First Steps al 1-800-322-2588 para obtener información.
Interrupción voluntaria del embarazo
Incluye la interrupción y atención de seguimiento por cualquier complicación.
Esterilizaciones para menores de 21 años
Debe llenar el formulario de esterilización 30 días antes o cumplir con los requisitos de exención. No se cubren reversiones.
Servicios de salud para transgéneros
Procedimientos quirúrgicos y complicaciones posoperatorias.
Transporte para citas médicas
Apple Health paga por servicios de transporte de ida y vuelta a las citas necesarias de atención de salud física y conductual que no sean de emergencia. Si tiene una tarjeta de servicios ProviderOne actual, puede ser elegible para el transporte. Llame al proveedor de transporte (corredor) de su área para saber sobre servicios y limitaciones.
Su corredor regional hará arreglos para el transporte más apropiado y menos costoso para usted. Puede encontrar una lista de corredores en http://www.hca.wa.gov/transportation-help. Haga clic en “Transportation Broker Directory” (Directorio de corredores de transporte).
Servicios excluidos (NO cubiertos)
Los siguientes servicios no están cubiertos por nosotros ni por tarifa por servicio. Si recibe alguno de estos servicios, es posible que deba pagar la factura. Si tiene cualquier pregunta, llámenos.
Servicio Comentarios Medicinas alternativas Acupuntura, práctica de la ciencia
cristiana, curación de fe, terapia de hierbas, homeopatía, masajes o terapia de masajes.
Diagnóstico y tratamiento de infertilidad, impotencia y disfunciones sexuales
Artículos de confort personal
Servicios de disminución y control de peso
Medicamentos y productos para la disminución de peso, membresías en gimnasios o equipos con el propósito de bajar de peso.
Si no está satisfecho con nosotros
Usted o su representante autorizado tiene derecho a presentar una queja. A esto se le denomina reclamo. Lo ayudaremos a presentar un reclamo.
Los reclamos o quejas pueden ser sobre:
• Un problema con el consultorio de su médico. • Recibir una factura de su médico. • Ser enviado a cobranzas debido a una factura médica no pagada. • Cualquier otro problema que pueda tener al recibir atención médica. • La calidad de su atención o cómo lo trataron.
Debemos informarle por teléfono o por carta que recibimos su reclamo o queja dentro de los dos (2) días hábiles siguientes. Debemos atender sus inquietudes lo más rápido posible y no podemos tardar más de 45 días en suministrarle una respuesta. Puede obtener una copia gratuita de nuestra política de reclamos con solo llamarnos.
Si no podemos resolver su reclamo, también puede presentarlo directamente a la Autoridad de Atención Médica a través de una llamada al 1-800-562-3022.
Información importante sobre negaciones, apelaciones y audiencias administrativas
Tiene derecho a pedir que vuelva a considerarse una decisión con la que no esté satisfecho si siente que ha sido tratado de forma injusta o se le ha negado un servicio médico. A esto se le denomina apelación. Lo ayudaremos a presentar una apelación.
Una negación ocurre cuando su plan de salud no aprueba ni paga por un servicio que usted o su médico solicitó. Cuando neguemos un servicio, le enviaremos una carta diciéndole por qué negamos el servicio solicitado. Esta carta es la notificación oficial de
nuestra acción. Le indicará cuáles son sus derechos y le dará información sobre cómo solicitar una apelación. Usted o su proveedor puede apelar un servicio negado.
Una apelación es cuando nos solicita que revisemos su caso nuevamente porque no está de acuerdo con nuestra decisión. Puede hacer que su médico u otra persona apele en su nombre con un consentimiento por escrito. Debe pedir la apelación dentro de los 60 días calendario posteriores a la fecha de la carta de negación. Solo tiene 10 días para pedir una apelación si quiere mantener el servicio que está recibiendo mientras revisamos nuestra decisión. Le responderemos por escrito diciéndole que recibimos su solicitud de apelación dentro de 5 días calendario. En la mayoría de los casos, revisaremos y decidiremos sobre su apelación en un plazo de 14 días. Debemos decirle si necesitamos más tiempo para tomar una decisión. Se debe tomar la decisión de apelación en 28 días.
Una apelación se puede presentar verbalmente o por escrito y recibir por correo, teléfono, fax o en persona.
Correo postal: Attn: Appeals 1145 Broadway, Suite 300 Tacoma, WA 98402 Fax: 1-866-270-4489 Teléfono: 1-877-644-4613 (TDD/TTY 1-866-862-9380)
NOTA: Si recibe un servicio durante el proceso de apelación y pierde la apelación, es posible que deba pagar por los servicios recibidos.
Si es urgente. En casos de condiciones médicas urgentes, usted o su médico pueden pedir una revisión o audiencia expedita (rápida) con solo llamarnos. Si su condición médica lo requiere, se tomará una decisión sobre su atención en 3 días calendario. Para pedir una apelación expedita, díganos por qué necesita que la decisión sea más rápida. Si negamos su solicitud, su apelación se revisará en los mismos lapsos señalados antes. Debemos hacer esfuerzos razonables para darle una pronta notificación verbal si negamos su solicitud de apelación expedita. Puede presentar un reclamo si no está conforme con nuestra decisión de cambiar su solicitud de apelación expedita a una estándar. Debemos enviarle por correo una notificación escrita en los dos días calendario posteriores a una decisión.
Si está en desacuerdo con la decisión sobre la apelación, tiene derecho a pedir una audiencia administrativa. Tiene 120 días calendario desde la fecha de nuestra decisión respecto a la apelación para solicitar una audiencia administrativa. Solo tiene 10 días calendario para pedir una audiencia administrativa si desea mantener el servicio que estaba recibiendo antes de nuestra negación. En una audiencia, un juez de derecho administrativo que no trabaje para nosotros ni para la Autoridad de Atención Médica revisará su caso.
Para pedir una audiencia administrativa:
1. Llame a la Oficina de Audiencias Administrativas (www.oah.wa.gov) al 1-800-583 8271,
O BIEN
Office of Administrative Hearings P.O. Box 42489 Olympia, WA 98504-2489
Y
3. Comuníquele a la Oficina de Audiencias Administrativas que Coordinated Care está involucrado, la razón de la audiencia, qué servicio le negaron, la fecha en la que se le negó y la fecha en la que la apelación se negó. Asegúrese también de dar su nombre, dirección y número telefónico.
Puede hablar con un abogado u otra persona para que lo represente en la audiencia. Si necesita ayuda para encontrar un abogado, visite http://www.nwjustice.org o llame a la línea NW Justice CLEAR al 1-888-201-1014.
Recibirá un aviso que explica la decisión del juez de audiencia. Si no está de acuerdo con la decisión de la audiencia, tiene derecho a apelar la decisión y pedir que una Organización de Revisión Independiente (Independent Review Organization, IRO) revise su caso, o puede apelar directamente ante la Junta de Apelaciones (Board of Appeals) de la Autoridad de Atención Médica.
Límite de tiempo importante: la decisión de la audiencia se convierte en una orden final a los 21 días calendario de la fecha del correo si no toma ninguna medida para apelar la decisión de la audiencia.
Una IRO consiste en un grupo de médicos que no trabajan para nosotros. Para solicitar una IRO, debe llamarnos y pedirnos una revisión por parte de una IRO después de recibir la carta sobre la decisión de la audiencia. Si no está de acuerdo con la decisión de la IRO, puede pedir que un juez de revisión de la Junta de Apelaciones de la Autoridad de Atención Médica revise su caso. Solo tiene 21 días para pedir una revisión después de recibir su carta sobre la decisión de la IRO. La decisión del juez de revisión es definitiva. Para pedir que un juez de revisión revise su caso:
• Llame al 1-844-728-5212,
HCA Board of Appeals P.O. Box 42700 Olympia, WA 98504-2700
Sus derechos
Como afiliado, tiene derecho a:
• Ayudar a tomar decisiones sobre su atención médica, lo que incluye servicios para trastornos mentales y por abuso de sustancias, y a rechazar tratamiento.
• Estar informado sobre todas las opciones de tratamiento disponibles, independientemente del costo.
• Cambiar de proveedores de atención primaria. • Obtener una segunda opinión de otro proveedor de su plan de salud. • Obtener servicios sin tener que esperar demasiado. • Ser tratado con respeto y dignidad. No se permite la discriminación. Nadie puede
ser tratado de forma diferente ni injusta por raza, color, nación de origen, sexo, preferencia sexual, edad, religión, credo ni discapacidad.
• Hablar libremente sobre su atención médica y sus preocupaciones sin ninguna represalia.
• Que se proteja su privacidad y que se mantenga la confidencialidad de la información sobre su atención médica.
• Solicitar y recibir copias de sus registros médicos.
• Solicitar y recibir correcciones de sus registros médicos cuando sea necesario. • Solicitar y recibir información sobre: Su atención médica y servicios cubiertos. Su proveedor y cómo se hacen las remisiones a especialistas y otros
proveedores. Cómo les pagamos a sus proveedores por su atención médica. Todas las opciones de atención y por qué está recibiendo ciertos tipos de
atención. Cómo obtener ayuda con la presentación de un reclamo o queja sobre su
atención. Nuestra estructura organizacional, lo que incluye políticas y procedimientos,
directrices de prácticas y cómo recomendar cambios. • Recibir las políticas del plan, los beneficios, los servicios y los derechos y las
responsabilidades de los miembros, al menos, anualmente. • Recibir una lista de números telefónicos para casos de crisis. • Recibir ayuda para completar los formularios de instrucciones psiquiátricas
anticipadas o de instrucciones médicas anticipadas.
Sus responsabilidades
Como afiliado, acepta:
• Ayudar a tomar decisiones sobre su atención médica, lo que incluye rechazar tratamientos.
• Mantener las citas y llegar a tiempo. Llamar al consultorio de su proveedor si va a llegar tarde o si tiene que cancelar la cita.
• Darles a sus proveedores la información que necesitan para que les paguen por proporcionarle los servicios.
• Llevar su tarjeta de servicios y su tarjeta de identificación del plan de salud a todas sus citas.
• Aprender sobre su plan de salud y qué servicios están cubiertos. • Utilizar los servicios de atención médica cuando los necesite. • Conocer sus problemas de salud y participar en la adopción de metas de
tratamiento acordadas tanto como le sea posible. • Suministrarles a sus proveedores y a Coordinated Care información completa sobre
su salud. • Seguir las instrucciones de su proveedor para la atención que ha aceptado. • Usar apropiadamente los servicios de atención médica. Si no lo hace, se le puede
afiliar al Programa de Revisión y Coordinación de Pacientes. En este programa, se le asigna un proveedor de atención primaria, una farmacia, un médico que emite recetas de sustancias controladas y un hospital para recibir atención que no sea de emergencia. Debe quedarse en el mismo plan de salud por 12 meses al menos.
• Informe a la Autoridad de Atención Médica si el tamaño o la situación de su familia cambia, como en casos de embarazos, nacimientos, adopciones, cambios de dirección o si se vuelve elegible para Medicare u otro seguro.
• Renueve su cobertura anualmente a través del mercado de seguros médicos Washington Health Benefit Exchange en https://www.wahealthplanfinder.org e informe sobre cambios en su cuenta como ingresos, estado civil, nacimientos, adopciones o cambios de dirección y si se vuelve elegible para Medicare u otro seguro.
Una instrucción anticipada pone por escrito sus elecciones de atención médica. La instrucción anticipada informa a su médico y a su familia:
• Qué tipo de atención médica desea o no desea si: Pierde la conciencia. Ya no puede tomar decisiones de atención médica. No puede decirle a su médico o a su familia qué tipo de atención desea. Desea donar sus órganos después de su muerte. Desea que alguien más decida sobre su atención médica si usted no puede.
Tener unas instrucciones anticipadas significa que sus seres queridos o su médico pueden tomar decisiones médicas por usted basadas en sus deseos. Hay tres tipos de instrucciones anticipadas en el estado de Washington.
1. Poder legal duradero para atención médica. Este nombra a otra persona para tomar decisiones médicas por usted si no puede tomarlas por sí mismo.
2. Instrucción de atención médica (testamento en vida). Esta declaración escrita informa a las personas si usted desea tratamientos que prolonguen su vida.
3. Solicitud de donación de órganos.
Hable con su médico y con las personas cercanas a usted. Puede cancelar una instrucción anticipada en cualquier momento. Puede obtener más información de nosotros, su médico o un hospital acerca de las instrucciones anticipadas. También puede:
• Pedir ver las políticas de su plan de salud sobre las instrucciones anticipadas. • Presentar un reclamo ante su plan o ante la Autoridad de Atención Médica si no se
siguen sus instrucciones.
El formulario de Órdenes Médicas para Tratamientos que Prolonguen la Vida (Physician Orders for Life Sustaining Treatment, POLST) es para cualquier persona que tenga una condición médica grave y necesite tomar decisiones sobre tratamientos que prolonguen la vida. Su proveedor puede utilizar el formulario de POLST para representar sus deseos como órdenes médicas claras y específicas. Para obtener más información sobre instrucciones anticipadas, póngase en contacto con nosotros.
Protegemos su privacidad
Estamos obligados por ley a proteger su información médica y mantenerla privada. Utilizamos y compartimos su información para proporcionar beneficios y llevar a cabo tratamiento, pago y operaciones de atención médica. También utilizamos su información por otras razones, según lo permitido y requerido por la ley.
La información médica protegida (Protected Health Information, PHI) se refiere a información como registros médicos que incluyen su nombre, número de miembro u otros identificadores utilizados o compartidos por planes de salud. Los planes de salud y la Autoridad de Atención Médica comparten la PHI por las siguientes razones:
• Tratamiento: incluye remisiones entre su PCP y otros proveedores de atención médica.
• Pago: podemos utilizar o compartir la PHI para tomar decisiones sobre el pago. Esto puede incluir reclamos, aprobaciones de tratamientos y decisiones sobre necesidades médicas.
• Operaciones de atención médica: podemos utilizar información sobre su reclamo para indicarle algún programa de salud que podría ayudarlo.
Podemos utilizar o compartir su PHI sin obtener su aprobación por escrito en ciertas circunstancias.
• La divulgación de su PHI a familiares, otros parientes y sus amigos cercanos está permitida si: La información está directamente relacionada con la participación de su familia
o amigo en la atención o el pago de esa atención; y ha aceptado la divulgación de forma oral o se le ha dado la oportunidad de objetar y no lo ha hecho.
• La ley le permite a la HCA o a Coordinated Care utilizar y compartir su PHI por las siguientes razones: Cuando la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de
Estados Unidos nos exija que compartamos su PHI. Salud y seguridad públicas que puede incluir ayudar a agencias de salud
pública a prevenir o a controlar enfermedades. Las agencias gubernamentales pueden necesitar su PHI para auditorías o
funciones especiales, como actividades de seguridad nacional. Su PHI se puede utilizar o compartir para investigaciones en ciertos casos,
cuando sea aprobado por una junta de privacidad o de revisión institucional. Para procedimientos legales, como en casos de respuesta a la orden de un
tribunal. Su PHI también se puede compartir con directores de funerarias o forenses para ayudarlos a hacer su trabajo.
Con organismos de orden público para ayudar a encontrar un sospechoso, testigo o persona desaparecida. Su PHI también se puede compartir con otras autoridades legales si creemos que puede ser víctima de maltrato, descuido o violencia doméstica.
Para obedecer las leyes de compensación de los trabajadores.
Se requiere su aprobación por escrito para todas las demás razones no mencionadas anteriormente. Puede cancelar una aprobación por escrito que nos haya entregado. Sin embargo, su cancelación no será válida para acciones tomadas antes de la cancelación.
Con excepciones limitadas, tiene derecho a buscar u obtener copias de su PHI contenida en un conjunto de registros designado. Puede solicitar que le proporcionemos copias en otro formato que no sea fotocopia. Utilizaremos el formato que solicite, a menos que no podamos hacerlo. Debe presentar una solicitud por escrito para tener acceso a su PHI. Si rechazamos su solicitud, le proporcionaremos una explicación por escrito y le informaremos si se pueden revisar las razones de la negación y cómo solicitar la revisión, o si la negación no puede ser revisada.
Si cree que hemos violado su derecho a la privacidad de su PHI, puede:
• Llamarnos y presentar una queja. El plan de salud no tomará ninguna acción contra usted por presentar una queja. La atención que recibe no cambiará de ninguna forma.
• Presentar una queja ante la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, la Oficina de Derechos Civiles, en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf o por escrito a:
U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW, Room 509F, HHH Building Washington, D.C 20201
O BIEN:
Llame al 1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697)
Nota: Esta información es solo un resumen. Estamos obligados a mantener su PHI privada y a darle información por escrito anualmente sobre las prácticas de privacidad del plan y su PHI. Consulte el Aviso de Prácticas de Privacidad de su plan de salud para obtener más detalles. También puede comunicarse con nosotros al 1-877-644-4613 (TDD/TTY: 1-866-862-9380) o visitar www.CoordinatedCareHealth.com para obtener más información.

Coordinated Care complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex.
Coordinated Care cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina basándose en la raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, o sexo.
Coordinated Care
Índice
Si no habla inglés
Llámenos si necesita información en otros formatos o ayuda para entender.
Revisión tecnológica
¿Cómo paga a los médicos el plan de salud?
Cómo elegir su Proveedor de Atención Primaria (PCP)
Necesitará dos tarjetas para acceder a los servicios
Su tarjeta de identificación de Coordinated Care
Su tarjeta de servicios
También recibirá una tarjeta de servicios de Apple Health por correo.
Si no recibe su tarjeta de servicios o la pierde, puede solicitar que le emitan otra:
Cambiar planes de salud
Cómo obtener atención especializada y remisiones
Servicios de Coordinated Care SIN remisión
Pago de servicios de atención médica
Cómo recibir atención de emergencia o cuando esté lejos de su hogar
Emergencias:
Recibir atención fuera del horario de atención:
Cuándo lo atenderá un proveedor del plan
Atención de emergencias:
Servicios de salud conductual
Recetas
Necesidades especiales de atención médica o enfermedades a largo plazo
Servicios de atención y apoyo
Servicios de atención y apoyo a largo plazo
REGIÓN 1 –
REGIÓN 2N –
REGIÓN 2S –
REGIÓN 3 –
Servicios de atención médica para niños
Beneficios cubiertos por Coordinated Care
Servicios adicionales que ofrecemos
Programas de maternidad
Biblioteca de salud
Servicios cubiertos por el sistema de tarifa por atención del estado.
Servicios excluidos (NO cubiertos)
Los reclamos o quejas pueden ser sobre:
Información importante sobre negaciones, apelaciones y audiencias administrativas
Correo postal:

Su Manual de Washington Apple Health de Coordinated Care

Documents

Transcript of Su Manual de Washington Apple Health de Coordinated Care