8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
1/30
I. SKENARIO C BLOK 17 :
Mrs. Kiki, 18 years old primigravida reffered to the Community Health Center. She had
convulsion about 1 hour ago, two Time for about 1 minutes. She is 38 weeks pregnant. Since
2 days ago, she complain about headache, visual disturbance, nausea and vomiting and
epigastric discomfort. A week ago midewife said that she has high blood pressure. She never
has hypertension before. Now there is no uterine contraction, no bloody show and no
amniotic fluid leakage.
In the examination findings:
Height = 155 cm; Weight = 70 kg; Sensorium = delirium; Blood pressure = 200/110 mmHg;
Pulse = 110 x/m; RR = 24 x/m; T = 370C. There is generalised oedema
External obstetrics examination: fundal height 32 cm, normal presentation, FHR 150 x/min,
no uterine contraction.
Laboratory examination:
Hb 13 g/dL; WBC 8000/mm3; Platelets 260.000/mm3
Urine: protein +3
You act as the doctor in Public Health Center and be pleased to analyse this case.
1. What is the definition of eclampsia?
2. What are the risk factors and pathophysiology of hypertension in pregnancy?
3. What are the differential diagnosis of seizure in pregnancy?
4. How to manage this case (pregnancy, neurology condition, anesthetic methods, family
planning)?
5. What are the possible complications?
6. What about the prognosis?
1
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
2/30
II. KLARIFIKASI ISTILAH:
1. Primigravida : Kehamilan pertama
2. Convulsion : Kontraksi otot rangka yang hebat yang dapat
menyebabkan gangguan kesadaran
3. Headache : Nyeri di kepala
4. Visual disturbance : Gangguan penglihatan
5. Nausea : Sensai yang tidak menyenangkan yang secara samar
mengacu pada daerah epigastrium dan abdomen,
dengan kecenderungan untuk muntah
6. Vomiting : Semburan isi lambung yang keluar dengan paksa
melalui mulut7. Epigastric discomfort : Perasaan tidak nyaman di regio epigastric
8. Hypertension : Peningkatan tekanan darah di atas normal
9. Amniotic fluida
leakage
: Keluarnya cairan amnion
III. IDENTIFIKASI MASALAH:
1. Ny. Kiki, 18 tahun, primigravida, gestasional age 38 minggu, datang dengan
keluhan utama kejang 1 jam yang lalu dengan frekuensi 2 kali selama 1 menit.
2. Keluhan tambahan: 2 hari yang lalu mengalami sakit kepala, gangguan
penglihatan, mual, muntah, dan nyeri epigastric.
3. 1 minggu yang lalu, tekanan darah Ny. Kiki tinggi, tidak ada riwayat hipertensi
sebelumnya.
4. Tidak ada kontraksi uterus, bloody show dan pecah ketuban.
5. Hasil pemeriksaan fisik umum: Height = 155 cm; Weight = 70 kg; Sensorium =
delirium; Blood pressure = 200/110 mmHg; Pulse = 110 x/m; RR = 24 x/m; T =
370C. There is generalised oedema.
6. Hasil pemeriksaan obstetri luar: fundal height 32 cm, normal presentation, FHR
150 x/min, no uterine contraction.
2
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
3/30
7. Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb 13 g/dL; WBC 8000/mm3; Platelets
260.000/mm3. Urine: protein +3.
IV. ANALISIS MASALAH:
1. Mengapa Ny. Kiki mengalami kejang?
Apa makna Ny. Kiki mengalami 2 kali kejang selama 1 menit pada 1 jam yang lalu?
2. Bagaimana hubungan umur, status kehamilan, dan usia kehamilan dengan kejang
yang dialaminya?
3. Apa dampak kejang terhadap janin Ny. Kiki?
4. Mengapa Ny. Kiki mengalami sakit kepala, gangguan penglihatan, mual muntah,
dan nyeri epigastrium?
5. Bagaimana hubungan keluhan tambahan dengan kejang yang dialaminya?
6. Bagaimana dampak keluhan tambahan terhadap janin Ny. Kiki?
7. Mengalami ia mengalami hipertensi 1 minggu yang lalu?
Apa saja faktor resiko hipertensi dalam kehamilan?
8. Bagaimana hubungan hipertensi dengan kehamilan?
9. Bagaimana hubungan hipertensi dengan keluhan yang dialaminya?
10. Apa makna tidak ada kontraksi uterus, bloody show, dan pecah ketuban dalam
kasus ini?
11. Apa interpretasi hasil pemeriksaan fisik umu?
12. Apa interpretasi hasil pemeriksaan luar?
13. Apa interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium?
14. Apa diagnosis banding pada kasus ini?
3
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
4/30
15. Bagaimana penegakan diagnosis kasus ini dan apa diagnosis kerjanya?
16. Apa etiologi dan faktor resiko serta bagaimana epidemiologi kasus ini?
17. Bagaimana patogenesis dan apa saja manifestasi klinis kasus ini?
18. Bagaimana penatalaksanaan kasus ini?
19. Apa komplikasi yang mungkin terjadi?
20. Apa prognosis dan KDU kasus ini?
V. HIPOTESIS:
Ny. Kiki, 18 tahun, G1P0A0, usia kehamilan 38 minggu, mengalami eklamsia ante
partum dengan janin tunggal hidup tanpa fetal distress.
VI. SINTESIS:
I. Perubahan Anatomi, Fisiologi dan Psikologi pada Kehamilan
1. Perubahan anatomi dan fisiologi
a. Uterus
Pada akhir kehamilan (40 minggu) berat uterus menjadi 1000 gram (berat
uterus normal 30 gram) dengan panjang 20 cm dan dinding 2,5 cm. Pada bulan-bulan
pertama kehamilan, bentuk uterus seperti buah alpukat agak gepeng. Pada kehamilan
16 minggu, uterus berbentuk bulat. Selanjutnya pada akhir kehamilan kembali seperti
bentuk semula, lonjong seperti telur. Hubungan antara besarnya uterus dengan tuanya
kehamilan sangat penting diketahui antara lain untuk membentuk diagnosis, apakah
wanita tersebut hamil fisiologik, hamil ganda atau menderita penyakit seperti mola
hidatidosa dan sebagainya.
Pada kehamilan 28 minggu, fundus uteri terletak kira-kira 3 jari diatas pusat
atau 1/3 jarak antara pusat ke prosssus xipoideus. Pada kehamilan 32 minggu, fundus
4
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
5/30
uteri terletak antara jarak pusat dan prossesus xipoideus. Pada kehamilan 36
minggu, fundus uteri terletak kira-kira 1 jari dibawah prossesus xipoideus. Bila
pertumbuhan janin normal, maka tinggi fundus uteri pada kehamilan 28 minggu
adalah 25 cm, pada 32 minggu adalah 27 cm dan pada 36 minggu adalah 30 cm. Pada
kehamilan 40 minggu, fundus uteri turun kembali dan terletak kira-kira 3 jari dibawah
prossesus xipoideus. Hal ini disebabkan oleh kepala janin yang pada primigravida
turun dan masuk kedalam rongga panggul.
b. Serviks Uteri
Serviks uteri pada kehamilan juga mengalami perubahan karena hormon
estrogen. Akibat kadar estrogen yang meningkat dan dengan adanya
hipervaskularisasi, maka konsistensi serviks menjadi lunak. Serviks uteri lebih banyak
mengandung jaringan ikat yang terdiri atas kolagen. Karena servik terdiri atas
jaringan ikat dan hanya sedikit mengandung jaringan otot, maka serviks tidak
mempunyai fungsi sebagai spinkter, sehingga pada saat partus serviks akan membuka
saja mengikuti tarikan-tarikan corpus uteri keatas dan tekanan bagian bawah janin
kebawah. Sesudah partus, serviks akan tampak berlipat-lipat dan tidak menutup
seperti spinkter. Perubahan-perubahan pada serviks perlu diketahui sedini mungkin
pada kehamilan, akan tetapi yang memeriksa hendaknya berhati-hati dan tidak
dibenarkan melakukannya dengan kasar, sehingga dapat mengganggu kehamilan.
c. Vagina dan Vulva
Vagina dan vulva akibat hormon estrogen juga mengalami perubahan. Adanya
hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vula tampak lebih merah dan agak
kebiru-biruan (livide). Warna porsio tampak livide. Pembuluh-pembuluh darah alat
genetalia interna akan membesar. Hal ini dapat dimengerti karena oksigenasi dan
nutrisi pada alat-alat genetalia tersebut menigkat. Apabila terjadi kecelakaan pada
kehamilan/persalinan maka perdarahan akan banyak sekali, sampai dapat
mengakibatkan kematian. Pada bulan terakhir kehamilan, cairan vagina mulai
meningkat dan lebih kental.
d. Mammae
5
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
6/30
Pada kehamilan 12 minggu keatas, dari puting susu dapat keluar cairan
berwarna putih agak jernih disebut kolostrum. Kolostrum ini berasal dari kelenjar-
kelenjar asinus yang mulai bersekresi.
e. Sistem Kardiovaskuler
Cardiac output meningkat sebesar 30 40 % dan peningkatan maksimal
dicapai pada kehamilan 24 minggu. Pada awalnya peningkatan denyut jantung
ketinggalan dibelakang peningkatan cardiac output dan kemudian meningkat 10 15
kali permenit pada kehamilan 28 32 minggu. Peningkatan cardiac output mula-mula
tergantung kepada penginkatan stroke volume dan kemudian dengan peningkatan
denyut jantung, tetapi lebih besar perubahan stroke volume dari pada perubahan
denyut jantung.
Cardiac output, denyut jantung, stroke volume menurun sampai kenilai
sebelum persalainan pada 24 72 jam post partum dan kembali kelevel saat tidak
hamil pada 6 8 minggu setelah melahirkan. Kecuali peningkatan cardiac output,
tekanan darah sistolik tidak berubah selama kehamilan, tetapi tekanan darah diastolic
turun 1 15 mmHg. Ada penurunan MAP sebab ada penurunan resistensi vaskuler
sistemik. Hormon hormon kehamilan seperti estradiol 17-B dan progesterone
mungkin berperan dalam perubahan vaskuler Ibu. Turunnya pengaturan a dan b
reseptor juga memegang peranan penting. Selama kehamilan jantung tergeser kekiri
dan atas karena diafragma tertekan ke atas oleh uterus yang membesar. Gambaran
EKG yang normal pada parturien adalah sebagai berikut:
Disritmia benigna
gelombang ST, T dan Q terbalik
left axis deviation.
Tekanan Darah.
Tekanan darah arteri tidak meningkat selama kehamilan normal. Tetapi
pada trimester II terjadi sedikit penurunan tekanan diastolic. Tekanan arterial
pulmonal juga relatif konstan.Bagaimanapun tonus vaskuler lebih tergantung pada
pengaruh simpatik disbanding pada wanita tidak hamil. Sehingga hipotensi sering
terjadi sebagai akibat blokade simfatik pada spina maupun ekstradural anaestesi.
6
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
7/30
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
8/30
Pada akhir kehamilan, kepala janin mulai tuun ke PAP, keluhan sering
kencing dan timbul lagi karena kandung kencing mulai tertekan kembali. Disamping
itu, terdapat pula poliuri. Poliuri disebabkan oleh adanya peningkatan sirkulasi darah
di ginjal pada kehamilan sehingga laju filtrasi glomerulus juga meningkat sampai
69%. Reabsorbsi tubulus tidak berubah, sehingga produk-produk eksresi seperti urea,
uric acid, glukosa, asam amino, asam folik lebih banyak yang dikeluarkan.
i. Sistem Imun
HCG dapat menurunkan respon imun wanita hamil. Selain itu kadar Ig G, Ig A
dan Ig M serum menurun mulai dari minggu ke-10 kehamilan hingga mencapai kadar
terendah pada minggu ke-30 dan tetap berada pada kadar ini, hingga aterm.
j. Metabolisme Dalam Kehamilan
BMR meningkat hingga 15-20% yang umumnya ditemukan pada trimester III.
Kalori yang dibutuhkan untuk itu diperoleh terutama dari pembakaran karbohidrat,
khususnya sesudah kehamilan 20 minggu ke atas. Akan tetapi bila dibutuhkan,
dipakailah lemak ibu untuk mendapatkan tambahan kalori dalam pekerjaan sehari-
hari. Dalam keadaan biasa wanita hamil cukup hemat dalam hal pemakaian
tenaganya.
Janin membutuhkan 30-40 gr kalsium untuk pembentukan tulang-tulangnya
dan hal ini terjadi terutama dalam trimester terakhir. Makanan tiap harinya
diperkirakan telah mengandung 1,5-2,5 gr kalsium. Diperkirakan 0,2-0,7 gr kalsium
tertahan dalam badan untuk keperluan semasa hamil. Ini kiranya telah cukup untuk
pertumbuhan janin tanpa mengganggu kalsium ibu. Kadar kalsium dalam serum
memang lebih rendah, mungkin oleh karena adanya hidremia, akan tetapi kadar
kalsium tersebut masih cukup tinggi hingga dapat menanggulangi kemungkinan
terjadinya kejang tetani.
Segera setelah haid terlambat, kadar enzim diamino-oksidase (histamine)
meningkat dari 3-6 satuan dalam masa tidak hamil ke 200 satuan dalam masa hamil
16 minggu. Kadar ini mencapai puncaknya sampai 400-500 satuan pada kehamilan 16
minggu dan seterusnya sampai akhir kehamilan.Pinosinase adalah enzim yang dapat
membuat oksitosin tidak aktif. Pinositase ditemukan banyak sekali di dalam darah ibu
pada kehamilan 14-38 minggu.
8
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
9/30
Berat badan wanita hamil akan naik kira-kira diantara 6,5-16,5 kg rata-rata
12,5 kg. Kenaikan berat badan ini terjadi terutama dalam kehamilan 20 minggu
terakhir. Kenaikan berat badan dalam kehamilan disebabkan oleh hasil konsepsi, fetus
placenta dan liquor.
2. Perubahan Psikologi
Trimester III ditandai dengan klimaks kegembiraan emosi karena kelahiran bayi.
Sekitar minggu 34 mungkin terdapat periode tidak semangat dan depresi, ketika bayi
membesar dan ketidaknyamanan bertambah. Calon ibu mudah lelah dan menunggu
dampaknya terlalu lama. Sekitar 2 minggu sebelum melahirkan, sebagian besar wanita
mulai mengalami perasaan senang.
Reaksi calon ibu terhadap persalinan ini secara umum tergantung pada persiapan
dan persepsinya terhadap kejadian ini. Kerjasama yang khusus salama peristiwa ini akan
dibicarakan dalam hubungannya dengan askep yang diberikan padanya. Perasaan sangat
gembira yang dialami ibu seminggu sebelum persalinan mencapai klimaksnya sekitar 24
jam sebelum persalinan.
II. Anatomi dan Fisiologi Janin 38 Minggu
1. Anatomi
Janin memperoleh kontur yang membulat karena adanya endapan lemak di bawah
kulit. Kulit dibungkus oleh zat lemak keputih-putihan yang terbentuk dari produk-produk
sekresi kelenjar sebum. Pertumbuhan panjang badan = 20-30 cm. Berat badan = 900-1300
gram (2 kali lipat dari BB awal).
2. Denyut jantung
Dalam keadaan normal frekuensi denyut jantung janin berkisar antara 120-140
denyutan per menit. Jika jumlah denyutan jantung >160x/min disebut takikardi,
sedangkan jika
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
10/30
3. Fisiologi vaskularisasi plasenta
Pada kehamilan normal, rahim dan plasenta mendapat aliran darah dari cabang-
cabang arteri uterina dan arteri ovarika. Kedua pembuluh darah tersebut menembus
Myometrium berupa arteri arkuata dan arteri arkuata memberi cabang arteri radialis.
Arteria radialis menembus endometrium menjadi arteri basalis dan arteri basalis memberi
cabang arteri spiralis.
Pada hamil normal, tanpa sebab yang belum jelas, terjadi invasi trofoblas ke
dalam lapisan otot arteri spiralis, yang menimbulkan degenerasi lapisan otot tersebut
sehingga terjadi dilatasi arteri spiralis. Invasi trofoblas juga memasuki jaringan sekitar
arteri spiralis, sehingga jaringan matriks menjadi gembur dan memudahkan lumen arteri
spiralis mengalami distensi dan dilatasi. Distensi dan vasodilatasi lumen arteri spiralis ini
memberi dampak penurunan tekanan darah, penurunan resistensi vaskular, dan
peningkatan aliran darah pada utero plasenta. Akibatnya, aliran darah ke janin cukup
banyak dan perfusi jaringan juga meningkat, sehingga dapat menjamin pertumbuhan janin
dengan baik. Proses ini dinamakan " remodelling arteri spiralis".
III. Hipertensi dalam Kehamilan
Hipertensi didiagnosis apabila tekanan darah mencapai 140/90 mmHg atau lebih
dengan menggunakan fase V Korotkoff untuk menentukan tekanan diastolik. Pada Ny. Kiki
tekanan darah mencapai 200/110 mmHg, ini menyatakan suatu keadaan hipertensi pada
kehamilan. Hipertensi yang ditimbulkan atau diperberat oleh kehamilan lebih mungkin terjadi
pada wanita yang:
a. Terpapar vili korialis untuk pertamakalinya (primigravida)
b. Terpapar vili korialis yang terdapat jumlah yang banyak seperti pada
kehamilan kembar atau mola hidatidosa
c. Mempunyai riwayat penyakit vaskuler
d. Mempunyai kecenderungan genetic untuk menderita hipertensi dalamkehamilan
10
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
11/30
Kemungkinan bahwa mekanisme imunologis di samping endokrin dan genetic turut
terlibat dalam proses terjadinya pre-ekklamsia dan masih menjadi masalah yang mengundang
perhatian. Resiko hipertensi karena kehamilan dipertinggi pada keadaan di mana
pembentukan antibody penghambat terhadap tempat-tempat yang bersifat antigen pada
plasenta terganggu.
Hipertensi berbahaya karena pembuluh darah menyempit sehingga asupan makanan
ke bayi menjadi sedikit. Tak jarang, hipertensi pada kehamilan bisa membuat janin
meninggal, plasenta terputus, pertumbuhan terganggu. Gejala hipertensi adalah pusing dan
sakit kepala, kadang disertai bengkak di daerah tungkai, dan tes laboratorium menunjukkan
protein yang tinggi dalam urine.
Penderita hipertensi bisa sudah mengidap sebelum kehamilan atau hipertensi akibat
kehamilan itu sendiri. Kondisi ini disebut dengan preeklamsia dan eklamsia. Preeklamsia
biasanya terjadi pada kehamilan lebih dari 20 minggu dan harus segera ditangani agar tak
meningkat menjadi eklamsia.
Makna klinis tidak ada hipertensi sebelumnya tetapi pada kehamilan 38 minggu
tekanan darahnya meningkat ??
1. Pada hipertensi dalam kehamilan, preeklamsia,eklamsia terjadi hipertensi
setelah kehamilan 20 minggu, dan tidak ada hipertensi sebelumnya.
2. Sedangkan pada hipertensi kronik adanya riwayat hipertensi sebelum
kehamilan atau didapatkan hipertensi pada kehamilan
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
12/30
Dampak hipertensi terhadap janin dan kehamilannya ??
1. Janin : gawat janin, berat badan lahir rendah atau intra uterine fetal death
(IUFD).
2. Ibu : sindroma HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme, low platelet), edema
paru, gangguan ginjal, perdarahan, solusio plasenta bahkan kematian ibu
Mekanisme sakit kepala, gangguan penglihatan, mual muntah dan nyeri
epigastrium ??
1. Mekanisme terjadinya nyeri kepala
Hipertensi dalam kehamilan (preeklamsi) pasokan darah ke ginjal
berkurang kerusakan glomerulus permeabilitas membran basalis
meningkat proteinuria (hipoalbuminemia) tekanan osmotik menurun
edema di jaringan otak nyeri kepala
Hipertensi terjadi vasokonstriksi pembuluh darah pasokan darah ke
otak berkurang hipoksia jaringan otak nyeri kepala
2. Mekanisme terjadinya gangguan penglihatan
Hipertensi dalam kehamilan (preeklamsia) pasokan darah ke arteri di
retina berkurang spasme arteri retina (dapat pula disertai edema karena
proteinuria) gangguan penglihatan (dapat berupa pandangan kabur,
skotoma, amaurosis, dan ablatio retina)
3. Mekanisme mual muntah serta rasa tidak nyaman pada daerah epigastrium
Penurunan prostaglandin peningkatan sekresi asam lambung refluks
asam lambung nyeri epigastrium
Penurunan prostaglandin penurunan motilitas lambung dan peningkatan
sekresi asam lambung, penurunan sekresi mukus di lambung, dan
penurunan kontraksi otot polos GIT (delayed gastric emptying) mual
dan muntah
12
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
13/30
IV. Kejang dalam Kehamilan
1. Definisi:
Kejang terjadi akbat adanya muatan paroximal yang berlebihan dari suatu
populasi neurin yang sangat mudah trepicu (fokus kejang) sehinga menggaggu fungsi
normal otak. Namun kejang juga terjadi dari jaringan otak normal di bawah kondisi
patologik tertentu, seperti perubahan keseimbangan asam-basa atau elektrolit. Kejang itu
sendiri apabila berlangsung singkat jarang menimbulkan kerusakan, tetapi kejang dapat
merupakan manifestasi klinik dari suatu penyakit mendasar yang membahayakan, misalya
gangguan metanolesme, infeksi itrakranium, gejala putus obat, intoksikasi obat, atau
ensefalopati hipertensi.
2. Mekanisme:
Di tingkat membran sel, fous kejang memperlihatkan fenomena biokimiawi,
termasuk yang berikut :
Instabilitas membran sel saraf, sehingga sel lebih mudah mengalami
pengaktifan.
Neuron-neuron hipersensitif denga ambang melepaskan muatan menurun dan
apabila terpicu akan melepaskan muatan secara berlebihan.
Kelainan polarisasi (berlebihan, hipopolarisasi, atay selang waktu dalam
repolarisasi yang disebabkan oleh kelebihan asetilkolin atau defisiensi GABA)
Ketidak seimbangan ion yang mengubah keseimbangan asam-basa atau
elektolit, yang mengganggu homeostatis kimiawi neuron sehingga terjadi kelainan
pada depolarisasi neuron. (neurotransmitter eksitatotik/ neurotransmitter
inhibitorik).
Pada eklampsia, terjadi kehilangan autoregulasi aliran darah cerebral sehinggaterjadi hiperperfusi seperti pada hipertensi ensefalopati yang tidak berhubungan dengan
kehamilan.
13
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
14/30
3. Efek Fisiologis Kejang
Efek Fisiologis Kejang
Awal (< 15 menit) Lanjut (15-30 menit) Berkepanjangan (> 1 jam)
Meningkatnya kecepatan
denyut jantung
Meningkatnya tekanan darah
Meningkatnya kadar glukosa
Meningkatnya suhu pusat
tubuh
Meningkatnya sel darah putih
Menurunnya tekanan
darah
Menurunnya gula darah
Disritmia
Edema paru non jantung
Hipotensi disertai
berkurangnya aliran darah
serebrum hipotensi
serebrum
Gangguan sawar darah otak
yang menyebabkan edema
serebrum
4. Efek Patologis Kejang
Dapat terjadinya edema serebri
Dapat menyebabkan perdarahan intracranial
Depresi pernapasan
Obstruksi jalan napas
Gangguan pada ginjal, dll
5. Komplikasi Kejang terhadap Ibu dan Kehamilan
Jenis kejang yang dialami Ny. Kiki adalah kejang generalisata (kehilangan
kesadaran) dengan tipe tonik-klonik (pada eklampsia kejang yang dialami adalah kejang
tonik-klonik). Kejang tonik-klonik akan meningkatkan trauma maternal. Jika mengenai
regio abdomen akan mengakibatkan abruptio plasenta yang menyebabkan hipoksia padafetus bahkan kematian fetus. Aspirasi (inhalasi ke dalam paru) sekresi atau isi lambung,
14
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
15/30
Luka pada lidah, bibir, dagu akibat tergigit, Aritmia jantung dan pada sebagian wanita
dengan eklampsia, kematian mendadak terjadi bersamaan dengan kejang atau segera
sesudahnya akibat perdarahan otak massif. Perdarahan sub luteal dapat menyebabkan
hemiplegia.
6. Komplikasi Kejang terhadap Janin
Apabila kejang saat persalinan, frekuensi dan intensitas his dapat sangat
meningkat, dan durasi persalinan dapat memendek. Hipoksemia ada asidemia
laktat ibu akibat kejang dapat mengakibatkan janin bradikardia
Intrauterine growth restriction (IUGR) dan oligohidramnion
Kenaikan morbiditas dan mortalitas janin, secara tidak langsung akibat
intrauterine growth restriction, oligohidramnion, dan solutio plasenta
V. Interpretasi Hasil Pemeriksaan
1. Fisik Umum
Pemeriksaan Kasus Normal Interpretasi
Sensorium Delirium Compos mentis
Height
Weight
155 cm
70 kg, kehamilan
38 minggu
BP 200/110 mmHg > 140/90 mmHg Hipertensi
Pulse Rate 110 x/mnt 60-100 x/mnt Takikardia. Pada kasus
mungkin disebabkan
karena peningkatan
afterload
RR 24 x/mnt 16-24 x/mnt Normal
Suhu 370C 36.5- 370C Normal
Edema Tidak ada Terjadi penimbunan
cairan
2. External Obstetrics
Hasil pemeriksaan Interpretasi
15
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
16/30
Tinggi fundus uteri 32 cm Berada 3 jari dibawah proc. Xipoideus atau
sampai proc. Xipoideus, 33 cm di atas simpisis
Masih dalam keadaan Normal.
Tinggi fundus dapat digunakan untuk
mengetahui taksiran berat janin.
TBJ = (tinggi fundus dari atas simpisis -
hodge) x 155 = (32 - 13) x 155 = 2945 g
Berat janin normal 38 minggu = 2500 3000 g
Presentasi janin normal Normal, hal ini baik karena tidak ada tambahan
penyulit saat akan melakukan terminasi kehamilan
FHR : 150x/mnt Normal
Normalnya 120 160 x/mnt dengan irama regular
(perbedaan irama 5 menit ke 2, 4, dan 6 tidak lebih
dari 3)
Tidak adanya kontraksi uterus Belum terjadi his (belum ada tanda inpartu)
3. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Hb 12 g/dL 11-14 g/dL Normal
WBC 9000/mm3 4.000-10.000/ mm3 Normal
Platelet 250.000/mm3 200.000-400.000/ mm3 Normal
Protein dalam
urin
+3
(0,2%-0,5%)
0,5-3 g/hari
(-) Preeklampsia,
Glomerulonefritis
kronik, Gagal
jantung kongesti
Pielonefritis
VI. Diagnosis Banding
16
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
17/30
VII. Penegakan Diagnosis
1. Anamnesis
Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida , < 20 tahun atau > 35 tahun
Riwayat kesehatan ibu sekarang: terjadi peningkatan tensi, oedema, pusing, nyeri
epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur
Riwayat kesehatan ibu sebelumnya: penyakit ginjal, anemia, vaskuler esensial,
hipertensi kronik, DM
Riwayat kehamilan: riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion sertariwayat kehamilan dengan pre eklamsia atau eklamsia sebelumnya
Pola nutrisi: jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun
selingan
Psikososial spiritual: Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan, oleh
karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikonya
17
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
18/30
2. Pemeriksaan fisik
Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur 2 kali dengan
interval 6 jam.
Berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/minggu
Tingkat kesadaran ; penurunan GCS sebagai tanda adanya kelainan pada otak
Inspeksi : edema yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam
Palpasi : untuk mengetahui TFU, letak janin, lokasi edema
Auskultasi : mendengarkan DJJ untuk mengetahui adanya fetal distress
Perkusi : untuk mengetahui refleks patella sebagai syarat pemberian SM ( jika
refleks + )
3. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium : protein urin dengan kateter atau midstream ( biasanya meningkat
hingga 0,3 gr/lt atau +1 hingga +2 pada skala kualitatif ), kadar hematokrit
menurun, BJ urine meningkat, serum kreatini meningkat, uric acid biasanya > 7
mg/100 ml.
USG: untuk mengetahui keadaan janin
VIII. Diagnosis Kerja
Eklampsia
Definisi
18
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
19/30
Eklampsia adalah kelainan pada masa kehamilan, dalam persalinan, atau masa
nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang (bukan timbul akibat kelainan saraf) dan /
atau koma dimana sebelumnya sudah menunjukkan gejala-gejala pre-eklampsia.
Epidemiologi
Di Indonesia preeklampsia-eklampsia masih merupakan salah satu penyebab
utama kematian maternal dan kematian perinatal yang tinggi. Di negara berkembang
dilaporkan 0,3%-0,7%, sedang di negara maju sekitar 0,05%-0,1%.
Etiologi
Ada beberapa teori mencoba menjelaskan perkiraan etiologi dari kelainan tersebut
di atas, sehingga kelainan ini sering dikenal sebagai the diseases of theory. Adapun teori-
teori tersebut antara lain:
Teori kelainan vaskularisasi plasenta
Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel
Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin
Teori adaptasi kardiovaskularori genetik
Teori defisiensi gizi
Teori inflamasi
Faktor Risiko
a. Usia
Insidens tinggi pada primigravida muda, meningkat pada primigravida tua. Pada
wanita hamil berusia kurang dari 25 tahun insidens > 3 kali lipat. Pada wanita hamil
berusia lebih dari 35 tahun, dapat terjadi hipertensi laten.
b. Paritas
19
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
20/30
Angka kejadian tinggi pada primigravida, muda maupun tua. Primigravida tua risiko
lebih tinggi untuk pre-eklampsia berat.
c. Faktor keturunan
Jika ada riwayat pre-eklampsia/eklampsia pada ibu/nenek penderita, faktor risiko
meningkat sampai + 25%.
d. Faktor gen
Diduga adanya suatu sifat resesif (recessive trait), yang ditentukan genotip ibu dan
janin.
e. Diet / gizi
Tidak ada hubungan bermakna antara menu / pola diet tertentu (WHO). Penelitian
lain : kekurangan kalsium berhubungan dengan angka kejadian yang tinggi. Angka
kejadian juga lebih tinggi pada ibu hamil yang obese / overweight.
f. Tingkah laku / sosioekonomi
Kebiasaan merokok : insidens pada ibu perokok lebih rendah, namun merokok selama
hamil memiliki risiko kematian janin dan pertumbuhan janin terhambat yang jauh
lebih tinggi. Aktifitas fisik selama hamil : istirahat baring yang cukup selama hamil
mengurangi kemungkinan / insidens hipertensi dalam kehamilan.
g. Hiperplasentosis
Proteinuria dan hipertensi gravidarum lebih tinggi pada kehamilan kembar, dizigotik
lebih tinggi daripada monozigotik
h. Diabetes mellitus : angka kejadian yang ada kemungkinan
patofisiologinya bukan pre-eklampsia murni, melainkan disertai
kelainan ginjal / vaskular primer akibat diabetesnya.
i. Mola hidatidosa : diduga degenerasi trofoblas berlebihan berperan
menyebabkan pre-eklampsia. Pada kasus mola, hipertensi dan
proteinuria terjadi lebih dini / pada usia kehamilan muda, dan ternyata
hasil pemeriksaan patologi ginjal juga sesuai dengan pada pre-
eklampsia.
j. Riwayat pre-eklampsia.
k. Obesitas
l. Kehamilan multiple
20
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
21/30
Patogenesis
21
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
22/30
Perubahan Fungsi Organ Tubuh yang Terjadi pada Eklamsia:
a. Perubahan kardiovaskular
Turunnya tekanan darah pada kehamilan normal: karena vasodilatasi perifer.
Vasodilatasi perifer disebabkan penurunan tonus otot polos arteriol, akibat:
Meningkatnya kadar progesteron dalam sirkulasi
Menurunnya kadar vasokonstriktor (adrenalin/noradrenalin/
angiotensin ii
Menurunnya respons dinding vaskular terhadap vasokonstriktor akibat
produksi vasodilator / prostanoid yang juga tinggi (pge2 / pgi2)
Menurunnya aktifitas susunan saraf simpatis vasomotor
Pada trimester ketiga akan terjadi peningkatan tekanan darah yang normal ke
tekanan darah sebelum hamil. + 1/3 pasien pre-eklampsia: terjadi pembalikan ritme
diurnal, tekanan darah naik pada malam hari. Juga terdapat perubahan lama siklus
diurnal menjadi 20 jam per hari, dengan penurunan selama tidur, yang mungkin
disebabkan perubahan di pusat pengatur tekanan darah atau pada refleks baroreseptor.
b. Regulasi volume darah
Pengendalian garam dan homeostasis juga meningkat pada pre-eklampsia.
Kemampuan mengeluarkan natrium terganggu, tapi derajatnya bervariasi. Pada
22
http://www.nature.com/nrneph/journal/v1/n2/images/ncpneph0035-f3.jpghttp://www.nature.com/nri/journal/v4/n12/images/nri1514-i1.gif8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
23/30
keadaan berat mungkin juga tidak ditemukan edema (suatu "pre-eklampsia kering").
Jika ada edema interstisial, volume plasma lebih rendah dibandingkan wanita hamil
normal, dan dengan demikian terjadi hemokonsentrasi. Porsi cardiac output untuk
perfusi perifer relatif turun. Perfusi plasenta melakukan adaptasi terhadap perubahan-
perubahan ini, maka pemakaian diuretik adalah TIDAK sesuai karena justru akan
memperburuk hipovolemia. Plasenta juga menghasilkan renin, diduga berfungsi
cadangan untuk mengatur tonus dan permeabilitas vaskular lokal demi
mempertahankan sirkulasi fetomaternal.
Perubahan metabolisme steroid tidak jelas. Kadar aldosteron turun, kadar
progesteron tidak berubah. Kelainan fungsi pembekuan darah ditunjukkan dengan
penurunan AT III. Rata-rata volume darah pada penderita pre-eklampsia lebih rendah
sampai + 500 ml dibanding wanita hamil normal.
Penatalaksanaan
1. Prinsip perawatan eklampsia
Perawatan dasar eklampsia yang utama adalah terapi suportif. Hal ini bertujuan untuk:
Stabilisasi fungsi vital,
Yang harus selalu diingat Airway, breathing, circulation (ABC),
Mengatasi dan mencegah kejang,
Mengatasi hipoksemia dan asidemia
Mencegah trauma pada pasien saat kejang,
Mengendalikan tekanan darah,
Melahirkan janin dengan waktu yang tepat dan cara yang tepat pula.
2. Penanganan eklampsia
a. Sebelum persalinan, penanganan kejang:
Beri obat antiknvulsan, magnesium sulfat merupakan obat pilihan.
Dosis awal:
23
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
24/30
Magnesium Sulfat 4 g IV sebagai larutan 20% selama 5 menit
Diikuti magnesium sulfat (50%) 5 g IM dengan 1 ml lignokain
2% (dalam semprit yang sama)
Maintenance: 4 g (40%) 10 cc (IM) tiap 6 jam sampai 24
jam.
Bila kejang timbul lagi (ulangi dari awal berikan MgSO4)
Berikan fentotalsodium jika masih kejang
Dosis Pemeliharaan:
Magnesium sulfat (50%) 5 g + lignokain 2% 1 ml IM setiap 4 jam
Lanjutkan sampai 24 jam pasca persalinan atau kejang terakhir
Sebelum pemberian Magnesium Sulfat, periksa:
Frekuensi pernafasan minimal 16/menit
Reflex patella (+)
Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir
Stop pemberian Magnesium sulfat, jika:
Frekuensi pernafasan
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
25/30
Perlengkepan untuk penanganan kejang (jalan nafas, sedotan, masker
oksigen, oksigen)
Lindungi pasien dari kemungkinan trauma
Aspirasi mulut dan tenggorokan
Baringkan pasien pada posisi kiri, posisi trendelenburg untuk
mengurangi risiko aspirasi
Beri Oksigen 4-6 liter/menit
b. Penanganan umum:
Beri antihipertensi
Obat pilihan adalah hidralazin, yang diberikan 5 mg IV pelan-
pelan selama 5 menit sampai tekanan darah turun.
Jika perlu, pemberian hidralazin dapat diulang setiap jam atau
12,5 mg IM setiap 2 jam
JIka hidralazin tidak tersedia, dapat diberikan:
Nifedipne 5 mg sublingual. Jika respon tidak baik setelah 10 menit,
beri tambahan 5 mg sublingual
Labetolol 10 mg IV, jika respon tidak baik setelah 10 menit,
berikan lagi labetolol 20 mg IV
Pasang infuse Ringer Laktat dengan jarum besar (16 gauge atau lebih)
Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload
Keteterisasi urin untuk pengeluaran volume dan proteinuria
Jika jumlah urin
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
26/30
Follow up:
Jangantinggalkan pasien sendirian . kejang disertai aspirasi
dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin
Observasi tanda-tanda vital, reflex, dan denyut jantung janin
setiap jam
Auskultasi paru untuk mencari tanda-tanda edema paru,
krepitasi merupakan tanda edema paru. Jika ada edema paru stop
pemberian cairan, dan berikan diuretic misalnya furosemide 40 mg IV
Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan bedside. Jikapembekuan tidak terjadi sesudah 7 menit, kemungkinan terdapat
koegulopati.
3. Persalinan
a. Pada preeclampsia berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam, sedang pada
eklampsia dalam 12 jam sejak gejala eklampsia timbul.
b. Jika terjadi gawat janin, atau persalinan tidak dapat terjadi dalam 12 jam ,
lakukan seksio sesarea.
c. Jika seksio sesaria akan dilakukan, perhatikan bahwa:
Tidak terdapat koagulopati
Anesthesia yang aman/ terpilih adalah anesthesia umum.
d. Jika anestesi umum tidak tersedia, atau janin mati, aterm kecil, lakukan
persalinan pervaginam.
e. Jika serviks matang, lakukan induksi dengan oksitosin 2-5 IU dalam 500 ml
dekstrose 10 tetes/menit atau dengan prostaglandin
4. Perawatan setelah melahirkan (post partum)
a. Antikonvulsan diteruskan sampau 24 jam postpartum atau kejang terakhir
b. Teruskan terapi antihipertensi jika tekanan disatolik masih > 110 mmHg
26
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
27/30
5. Rujukan
Rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap jika:
a. Terdapat Oliguria (
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
28/30
Prognosis eclampsia ditentukan oleh kriteria Eden. Kriteria Eden untuk
menentukan prognosis Eclampsia (tahun 1922):
1. Koma yang lama.
2. Nadi diatas 120 per menit
3. Suhu diatas 1030 F
4. Desakan darah sistolik diatas 200 mmHg.
5. Kejang lebih dari 10 X
6. Proteinuria lebih 10 gr/liter
7. Tidak ada edema
Bila didapatkan satu atau lebih dari gejala tersebut, prognosis ibu buruk.
Bila penderita tidak terlambat dalam pemberian pengobatan, maka gejala
perbaikan akan tampak jelas setelah kehamilannya diakhiri. Segera setelah persalinan
berakhir perubahan patofisiologik akan segera pula mengalami perbaikan. Diuresis terjadi
12 jam kemudian setelah persalinan. Keadaan ini merupakan tanda prognosis yang baik,
karena hal ini merupakan gejala pertama penyembuhan.
Pada kasus Ny. Kiki prognosisnya dubia ad malam
Komplikasi
1. Komplikasi pada ibu
Edema pulmonum
Perdarahan intrakanial
Trombosis vena sentral
Kebutaan
Gangguan hati : subskapsular hematoma hepar, ruptur kapsul hepar
Gagal ginjal akut, nekrosis tubular akut
Kardiak arrest, iskemia miokardium
Perdarahan postpartum, infeksi nifas
28
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
29/30
DIC
Kematian
2. Komplikasi pada janin
Intrauterine fetal growth restriction
Solusio plasenta
Sindrom distress napas
Prematuritas
Kematian janin intrauterine
Serebral palsy
Kompetensi Dokter Umum
Kompetensi dokter umum dalam menangani kasus ini adalah 3a
3a. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya: pemeriksaan
laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi
pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat).
VII. DAFTAR PUSTAKA:
Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29
Buku Acuan Nasional: Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.PT Bina PustakaSarwono Prawirohardjo, Jakarta: 2009
Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. 2009. Jakarta: PT Bina Pustaka
Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kandungan. 2009. Jakarta: PT Bina Pustaka
Supono. Ilmu Kebidanan Bab 1 Fisiologi.1985.Palembang: FK Unsri
Obstetri Williams Edisi 21. EGC, Jakarta: 2006
29
8/7/2019 Skenario C Blok 17 (L7)
30/30