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D R A . A M E L I A M A C H U C A
M D I C O I N T E R N O
A G O S T O 2 0 1 4
RUPTURA PREMATURA DEMEMBRANAS
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DEFINICION
La ruptura prematura de membranas es definidacomo espontnea cuando dicha ruptura ocurreantes del inicio de la labor de parto.
Antes de las 37 semanas de gestacin
ruptura prematurapretrmino de membranas ovulares (RPPM).
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CLASIFICACION
Estas pacientes con RPPM se pueden subdividirsegn la edad gestacional en tres grupos: A- RPPM cerca del trminoRM entre las 34 y 37 semanas.
B- RPPM lejos del trmino
edad gestacional entre las 24 y34 semanas.
C-RPPM pre-viableRM ocurre antes de las 24 semanas oantes del lmite de viabilidad.
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PERIODO DE LATENCIA
LATENCIAPeriodo de tiempo entre la ruptura y elnacimiento del feto.
PERIODO DE LATENCIA PROLONGADO
escuando la RPM supera las 24 Hrs.
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EPIDEMIOLOGIA
Europa5 al 9% de los nacimientos son pretrminoss.
Estados Unidos de Norte Amrica12-13%.
Amrica Latina11 al 15%
Se estima que un 25 a 30% de esos pretrminos sonproducto de RPM.
GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. GC, 2011: 1 Lasso M. Informe estadstico anual. Departamento e Neonatologa CH Dr AAM Caja de Seguro Social, Panam. 2010.Departamento administrativo nacional de estadsticas (DANE), Colombia.
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EPIDEMIOLOGIA
La RPPM complica del 2-4% de las gestacionesnicas de un 7-20%de las gestaciones gemelaresrepresentando un 30% de los partos pretrminos.
8-10% de los embarazos a trmino tienen RPM.
60-70%inicio espontneo en 24 hrs
95%72 hrs
T.Cobo, M. Palacios. Rotura Prematura de Membranas. Curso CLINIC de formacion continuada de obstetricia y ginecologia. Curso intensivo demedicina maternofetal. Cardona, Barcelona, Marzo 2011
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LIQUIDO AMNIOTICO
Lquido claro y ligeramente amarilento
Multiple funciones
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ESTRUCTURAS DE LAS MEMBRANASAMNIOTICAS
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FACTORES DE RIESGO
Parto Prematuro Espontneo PrevioR.R 3.6 veces
Consumo de Cigarrillo R.R 2.8 vecesMetroragias del 2 y 3 trimestre
Mayores
Vaginosis BacterianaPolihidramniosEmbarazo MltipleEmbarazo con DIUMalformaciones UterinasConsumo de Caf
Menores
DISTENCION DE
LAS MEMBRANAS
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FISIOPATOLOGIA
Malak y colsEngrosamiento de la capa compacta,fibroblstica, esponjosa y reticular, reflejandodesorganizacin del colgeno, edema, depsito de
material fibrinoide, con un adelgazamiento en lacapa trofoblstica y decidua.
Lei y colsdeterminaron que en esta zona ocurran
fenmenos de apoptosis(muerte celularprogramada) en epitelio amnitico, degradacin dela fraccin ribosomal 28s y activacin demetaloprotenasas.
FISIOPATOLOGA DE LA ROTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZOS DE PRETRMINO. Ren Rivera Z.1, Fresia Caba B.2,a,Marcia Smirnow S.1, Jorge Aguilera T.1, Anglica Larran H.3,a 1Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr Flix Bulnes C. 2Cemera. 3Universidad de Santiago
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INFECCIN
Dxcultivo + 3650%
Va: Ascendente IVaginitis
IIDeciduitis IIICorioamnionitis
IVSepsis, neumonitis
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Debilidadde
membranas
Infeccinascendent
e(subclinica)
Fibras decolgeno
MO.aislados
Encontradosen tractogenital inf
Ureaplasmaurealyticum
Mycoplasmahominis
Streptococcus-hemoltico
Fusobacterium
Gardnerellavaginalis.
Infpolimicrobianas 32%
Alteracin de supatrn
Deposito dematerial amorfo
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Alfredo Ovalle S. y cols
Rev Chil Obstet Ginecol 2007, 72 (3)
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INVASION BACTERIANA
DE FACTORES PRO INFLAMATORIOS (TNF-, IL-1, IL-1, IL-6, IL-8 y factor estimulante
de la colonia de granulocitos )
DE LAS PROSTAGLANDINAS
Quimioatraccin, infiltracin, activacin de
neutrfilos y liberacin de MMP
PROSTAGLANDINAS = MADURACION CERVICAL Y
ESTIMULAN LAS CONTRACCIONES
MMP = DEGRADACION DE MEMBRANAS
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INFECCIN SUBCLNICA
30-60% RPPM
Previo aparicin de sx
Dx cultivo liquido amniotico
48 hrs
Tincin Gram
Niveles de glucosa
Especificidades cercanas al 94%
Baja sensibilidad (alrededor del50-55%).
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DISTENCIN DE LAS MEMBRANAS
Elevacin IL-8 y de la citocina PBEF
Activan MMP
Embarazo gemelar Polihidramnios
Malformaciones uterinas
Traumas uterino
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ISQUEMIA
Lesiones vasculares placentarias que producenisquemia as como la hemorragia decidual, sobredistensin de la membrana corioamnotica.
Liberacin de PG, IL-6, IL-8
Trombofilia Hipertension y diabetes
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METRORRAGIA
Aumento de trombina activa MMP-1
Incremento de hierro a nivel coriodecidual
Favorece desarrollo bacteriano e infeccin
subclnica
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TABAQUISMO
Quimiotaxis de leucocitos
Liberacin de elastasa
Inactivacin de inhibidores de proteasas
Generacin de radicales libres Consumo de antioxidantes
Disminuye niveles de vitamina C, zinc, cobre
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FISIOPATOLOGA DE LA ROTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZOS DE PRETRMINO. Ren Rivera Z.1, Fresia Caba B.2,a,Marcia Smirnow S.1, Jorge Aguilera T.1, Anglica Larran H.3,a 1Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr Flix Bulnes C. 2Cemera. 3Universidad de Santiago
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DIAGNSTICO
Anamnesis
Examen
Obsttrico Clnico
Perdidade LA
Palpacin Abd
Especuloscopa
RepentinaInvoluntariaPersistente
Examinar GenitalesExternos
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DIAGNSTICO
Test de Cristalizacin
Prueba de la Nitrazina
Tincin de clulas fetales con azul de Nilo
US(ILA)
Inyeccin intraamnitica de ndigo carmn GD
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Prueba del pH El papel denitracina cambiade color con lasmodificaciones delPh
Se coloca el papelpor 15
5-6: ntegras
6.5-7.5: rotas
Poca eliminacin,
infeccin
Sangre, semen, mococervical, orina alcalina,
jabn
Prueba decristalizacin
La mucina y elClNA se cristalizanal desecarse,normalmente no seobservan
Se toma la muestray se coloca en unportaobjeto, lapresencia decristales en formade helechos hacen
el Dx
Presencia desangre, meconio,secrecin vaginal
Elementos que cristalizanen forma parecida: orina,antispticos, el mococervical
Prueba de latincin de c yglbulos lipdicos,elementos de ladescamacin fetal
Las c o glbuloslipdicos se tiennaranja con elsulfato de azul denilo
1 gota decolorante y decolorante,mezclarlo en unportaobjeto
Pocaconcentracionesen las gestacionesmenores de 32sem.
Contaminacin conlpidos de las glndulassebceas
Presencia defosfatidilglicerol
El FG slo est enlas secrecionespulmonares, supresencia confirmala RPM Y madurezfetal
Cromatografa encapa fina
Slo en laboratorioespecializados
Pulmn fetalinmaduro
fundamento tcnica Falso - Falso +
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TEST DEHELECHO
+
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Diagnostico Diferencial Frecuencia CaractersticasLeucorrea Frecuente Flujo genital blanco amarillento, infeccioso,
asociado a prurito
Incontinencia Urinaria Frecuente Frecuente en segunda mitad del embarazo,especialmente en multparas (por relajacin
perineal y rectocistocele). Descartar ITU.Eliminacin Tapn Mucoso Frecuente Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento
Rotura de quiste Vaginal Infrecuente Prdida brusca de lquido cristalino porvagina. Al examen se observa cavidadpequea en paredes vaginales (raro).
Hidrorreal Decidual Infrecuente Primera mitad del embarazo. Lquido clarocon tinte amarillo, a veces sanguinolento.Desde espacio entre decidua parietal yrefleja, que se fusiona entre las 16 y 18semanas.
Rotura de bolsa amniocorial Infrecuente Raro; de espacio virtual entre corion yamnios; se produce por del aminacin deeste ltimo
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DETERMINACIN DE PROTENAS ENVAGINA
PROM test (IGFBP-1) Sensibilidad 74-100% y especificidad del 77-98,2%.
Amnisure (PAMG-1) Sensibilidad cercana al 99% y especificidad 87,5-100%.
Fluorescena
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MANEJO INICIAL
(CEDIP 2013)
Realmente Membranas Rotas?
Determinar Edad Gestacional + USG
Evaluar Condicin Fetal
Evaluar existencia de TP
Confirmada RPM actuar de acuerdo apresencia de infeccin y EG
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RUPTURA DE MEMBRANAS ENEMBARAZO A TERMINO
Estudios demuestran del riesgo de morbilidadmaterna y neonatal adversa con el del tiempodesde la ruptura hasta el nacimiento.
Los riesgos fetales RM a trminocompresin delcordn umbilical e infeccin ascendente.
GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. GC, 2011: 1
INTERRUPCION INMEDIATA DEL PARTO
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RUPTURA DE MEMBRANAS ENEMBARAZO A TERMINO
Monitorizacin de la FCF> evaluar el estado fetal.
La quimioprofilaxis intraparto :
Estado desconocido de infeccin por Streptococodel grupo B.
Historia de cultivo positivo durante el actualembarazo.
Sino hay signos de infeccin, no se administraranATB aunque las membranas lleven ms de 24 horasrotas.
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EN CASO DE FIEBRE O SX DECORIOAMNIONITIS
Ampicilina endovenosa 2 gr en carga seguidos de 1grcada 4 horas
Penicilina endovenosa 5 millones de unidades en cargaseguida de 2,5 millones de unidades cada 4 horas.
Eritromicina endovenosa 500mg cada 6 horas
Clindamicina endovenosa 900 mg cada 8 horas (en
presencia de alergia a la penicilina).
El Centro de Control de Enfermedades (CDC) en losEstados Unidos Recomiedacefazolina 2gr endovenoso como dosis de
carga seguido de 1 gr cada 8 horas, en mujeres con unaalergia a penicilina no clara o con una reaccin alrgicamenor 1
GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. GC, 2011: 1
RUPTURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZO A TERMINO
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BISHOP 7
Induccin deltrabajo de parto
atencin de partovaginal
monitorizado
Maduracin Cervicalcon dinoprostona
Induccin del parto
cesrea.
Si
induccinnoresponde
luego de 6h
Induccin fallida
Cochrane database of systematic reviews Alfirevic, Zarko;Kelly, Anthony J; Dowswell, Therese. Intravenous oxytocin
alone for cervical ripening and induction of labour. TheCochrane Database of Systematic Reviews. Volume (4). 2009
El uso de prostaglandinaspara la maduracin einduccin aumenta lasposibilidades de lograr elparto en 24 horas y disminuyeel riesgo de cesrea al
compararlo con la oxitocinasola.
RUPTURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZO A TERMINO
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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ENEMBARAZO PRE TERMINO TARDIO, 34 A 37
SEMANAS
Se tratarn igual que las gestaciones a trmino.
Parto dentro de las primeras 24 horas, tratando de
disminuir el tiempo de latencia.
La infeccin es el principal riesgo en mantener una
conducta expectanteeste riesgo tiene queequilibrarse contra el riesgo de la prematureziatrognica.
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RUPTURA PREMATURA DEMEMBRANAS LEJOS DEL TRMINO, 24 A
34 SEMANAS
Independiente del manejo dado, la mayora de laspacientes con RPPM lejos del trmino (24 a 34semanas) terminan la gestacin dentro de la
primera semana luego de la ruptura. La RPPM lejos del trmino conlleva riesgos maternos
y riesgos fetales.
GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.
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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASLEJOS DEL TRMINO, 24 A 34 SEMANAS
Riesgos Maternos y/o Fetales Riesgos Fetales
1. Infeccin intra-amnitica13y 60%. Es mayor a menor edadgestacional, adems aumentacon los exmenes vaginales.
2. Desprendimiento prematuro deplacenta entre 4-12%.
3. Infeccin post parto entre 2 y
13%.
1. El gran riesgo fetal para losrecin nacidos eslaprematuridad.
2. Sndrome de respuestainflamatorio fetal.
3. Compresin del cordn yprolapso del cordn umbilical.
4. Oligohidramnios
Edad gestacional entre 24 y 34 semanasmayor beneficio dando manejoconservador al embarazo, adm corticoides y antibiticos.
GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.
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CONDUCTA
Profilaxis antibitica7 Das IV / V.O = ampicilina,amoxicilina y eritromicina. sig corioamnionitis
Nacimientos en 48 hrs y de siete das
infeccin neonatal (RR 0,68)
uso de surfactante (RR 0,83)
oxigenoterapia (RR 0,88;)
resultados anormales en la exploracin ecogrfica
cerebral
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CONDUCTA
Maduracin pulmonar Dexametasona 6mg IM c/12h
Betametasona 12mg c/24h dos dosis.
distress respiratorio
entrerocolitis necrotizante
hemorragia intraventricular sin aumentar el riesgo
de infecciones materno o neonatal
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MADURACION PULMONARCORTICOIDES
El Desarrollo Pulmn Fetal
Etapa Pseudoglandular
Etapa Canalicular
Etapa Saco Terminal: desde las 24-25semPOR LO TANTO:
USO CORTICOIDES ENTRE
LAS 24 y 34 SEMANAS
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USO DE TOCOLITICOS
Una revisin efectuada por la Biblioteca Cochrane No se asoci con mortalidad perinatal en mujeres con RPM. Se asoci con un aumento en el Apgar con menos de 7 a los 5
minutos.RPM menor a 34 semanas de corioamnionitis
No hay evidencia que apoye la supresin del trabajo departo a largo plazo
Puede ser efectivo por 24-48 horas Otorga tiempo para la transferencia materna o la
administracin de esteroides
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USO DE TOCOLITICOS
Se utilizan gran variedad de medicamentos para suprimir lascontracciones uterinas: Beta-agonistasSolo efectivo en prolongacion por 24 hrs. Bloqueadores de los canales de calcio Nifedipina es la mas
utilizada.. Reduccin del parto a 7 das y antes de 34 semanas. Inhibidores de la prostaglandina sintetasaIndometacina Droga
de segunda linea y lejos del termino.. Agrava el oligohidramnios. Sulfato de magnesiono hay diferencia en prevenir el parto a 48 hrs
ni a 7 das. Se da en dosis bajas para prevenir parlisis cerebral. La dosis de carga es de 4 g a 6 g y de 1- 2 g/h. durante 12- 24horas
Antagonista de los receptores de oxitocinaAtosiban modo deaccin especfica bloqueando los receptores de xitocina con iniciorapido de la accion tero inhibidora.
El objetivo primario es demorar el parto y permitir laadministracion de un curso completo de corticoesteroides yantibioticos.
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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASLEJOS DEL TRMINO, 24 A 34 SEMANAS
GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.
RPM
(24 sem34 sem
Manejo
conservador parto a
las 34 sem E.G
Profilaxis antibiotica
Toclisis
Maduracion
cervical
Finalizacin del
embarazo
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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASANTES DE LAS 24 SEMANAS - PREVIABLE
LATENCIAfactor importante en la supervivencia neonatal deestos pacientes.
Sin embargo, aparecen varios factores que aumentan lamorbilidad y la mortalidad fetal.
RIESGO DE LA INFECCIN PERINATALcorioamnionitis, infeccinmaterna, sepsis neonatal, leucomalasia periventricular yalteraciones del desarrollo.
RIESGOS DE OLIGOHIDRAMNIOScompresin del cordn,
hipoplasia pulmonar y broncodisplasia broncopulmonar.MORTINATOabruptio de placenta y accidentes de cordn.
La mortalidad perinatal es alta (34-75%).
GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. GC, 2011: 1
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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASANTES DE LAS 24 SEMANAS - PREVIABLE
GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURAPREMATURA DE MEMBRANAS. GC, 2011: 1
RPM
antes de las 24 sem
Buscar infeccin
Trabajo de parto
Abrupto de placenta
Reposo en cama y ultrasonido seriadospara evaluar oligodramnios e hipoplasia
pulmonar
Aconsejar a la paciente sobre el pronostico fetal yposibles complicaciones maternas.
Si la paciente es dada de alta y
permanece embarazada, readmitir al
limite de viabilidad fetal para dar manejoconservador.
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COMPLICACIONES FETALES
Sndrome deDificultad
Respiratoria
Infeccinneonatal
Asfixia perinatal Hipoplasiapulmonar
Defecto
Ortop
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COMPLICACIONES MATERNAS
Temperatura > 37.8C +Taquicardia MaternaLeucocitosis < 15.000Taquicardia FetalSensibilidad UterinaLA purulento o de mal olor
Corioamnionitis
(40%)
Se produce en los primeros 15 das delpuerperio.
Incidencia varia entre 029%Endometritis su manifestacin ms
frecuente
InfeccinPuerperal
En un 5%.Se debe interrumpir de la forma ms
expedita por riesgo de muerte fetal ycoagulopata materna.
DPPNI
2 o ms
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