RPM amelia!!!.ppt

5/19/2018 RPM amelia!!!.ppt

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D R A . A M E L I A M A C H U C A

M D I C O I N T E R N O

A G O S T O 2 0 1 4

RUPTURA PREMATURA DEMEMBRANAS


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DEFINICION

La ruptura prematura de membranas es definidacomo espontnea cuando dicha ruptura ocurreantes del inicio de la labor de parto.

Antes de las 37 semanas de gestacin

ruptura prematurapretrmino de membranas ovulares (RPPM).

GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. GC, 2011: 1


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CLASIFICACION

Estas pacientes con RPPM se pueden subdividirsegn la edad gestacional en tres grupos: A- RPPM cerca del trminoRM entre las 34 y 37 semanas.

B- RPPM lejos del trmino

edad gestacional entre las 24 y34 semanas.

C-RPPM pre-viableRM ocurre antes de las 24 semanas oantes del lmite de viabilidad.



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PERIODO DE LATENCIA

LATENCIAPeriodo de tiempo entre la ruptura y elnacimiento del feto.

PERIODO DE LATENCIA PROLONGADO

escuando la RPM supera las 24 Hrs.



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EPIDEMIOLOGIA

Europa5 al 9% de los nacimientos son pretrminoss.

Estados Unidos de Norte Amrica12-13%.

Amrica Latina11 al 15%

Se estima que un 25 a 30% de esos pretrminos sonproducto de RPM.

GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. GC, 2011: 1 Lasso M. Informe estadstico anual. Departamento e Neonatologa CH Dr AAM Caja de Seguro Social, Panam. 2010.Departamento administrativo nacional de estadsticas (DANE), Colombia.


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EPIDEMIOLOGIA

La RPPM complica del 2-4% de las gestacionesnicas de un 7-20%de las gestaciones gemelaresrepresentando un 30% de los partos pretrminos.

8-10% de los embarazos a trmino tienen RPM.

60-70%inicio espontneo en 24 hrs

95%72 hrs

T.Cobo, M. Palacios. Rotura Prematura de Membranas. Curso CLINIC de formacion continuada de obstetricia y ginecologia. Curso intensivo demedicina maternofetal. Cardona, Barcelona, Marzo 2011


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LIQUIDO AMNIOTICO

Lquido claro y ligeramente amarilento

Multiple funciones


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ESTRUCTURAS DE LAS MEMBRANASAMNIOTICAS


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FACTORES DE RIESGO

Parto Prematuro Espontneo PrevioR.R 3.6 veces

Consumo de Cigarrillo R.R 2.8 vecesMetroragias del 2 y 3 trimestre

Mayores

Vaginosis BacterianaPolihidramniosEmbarazo MltipleEmbarazo con DIUMalformaciones UterinasConsumo de Caf

Menores

DISTENCION DE

LAS MEMBRANAS


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FISIOPATOLOGIA

Malak y colsEngrosamiento de la capa compacta,fibroblstica, esponjosa y reticular, reflejandodesorganizacin del colgeno, edema, depsito de

material fibrinoide, con un adelgazamiento en lacapa trofoblstica y decidua.

Lei y colsdeterminaron que en esta zona ocurran

fenmenos de apoptosis(muerte celularprogramada) en epitelio amnitico, degradacin dela fraccin ribosomal 28s y activacin demetaloprotenasas.

FISIOPATOLOGA DE LA ROTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZOS DE PRETRMINO. Ren Rivera Z.1, Fresia Caba B.2,a,Marcia Smirnow S.1, Jorge Aguilera T.1, Anglica Larran H.3,a 1Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr Flix Bulnes C. 2Cemera. 3Universidad de Santiago


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INFECCIN

Dxcultivo + 3650%

Va: Ascendente IVaginitis

IIDeciduitis IIICorioamnionitis

IVSepsis, neumonitis


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Debilidadde

membranas

Infeccinascendent

e(subclinica)

Fibras decolgeno

MO.aislados

Encontradosen tractogenital inf

Ureaplasmaurealyticum

Mycoplasmahominis

Streptococcus-hemoltico

Fusobacterium

Gardnerellavaginalis.

Infpolimicrobianas 32%

Alteracin de supatrn

Deposito dematerial amorfo


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Alfredo Ovalle S. y cols

Rev Chil Obstet Ginecol 2007, 72 (3)


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INVASION BACTERIANA

DE FACTORES PRO INFLAMATORIOS (TNF-, IL-1, IL-1, IL-6, IL-8 y factor estimulante

de la colonia de granulocitos )

DE LAS PROSTAGLANDINAS

Quimioatraccin, infiltracin, activacin de

neutrfilos y liberacin de MMP

PROSTAGLANDINAS = MADURACION CERVICAL Y

ESTIMULAN LAS CONTRACCIONES

MMP = DEGRADACION DE MEMBRANAS


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INFECCIN SUBCLNICA

30-60% RPPM

Previo aparicin de sx

Dx cultivo liquido amniotico

48 hrs

Tincin Gram

Niveles de glucosa

Especificidades cercanas al 94%

Baja sensibilidad (alrededor del50-55%).


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DISTENCIN DE LAS MEMBRANAS

Elevacin IL-8 y de la citocina PBEF

Activan MMP

Embarazo gemelar Polihidramnios

Malformaciones uterinas

Traumas uterino



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ISQUEMIA

Lesiones vasculares placentarias que producenisquemia as como la hemorragia decidual, sobredistensin de la membrana corioamnotica.

Liberacin de PG, IL-6, IL-8

Trombofilia Hipertension y diabetes



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METRORRAGIA

Aumento de trombina activa MMP-1

Incremento de hierro a nivel coriodecidual

Favorece desarrollo bacteriano e infeccin

subclnica



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TABAQUISMO

Quimiotaxis de leucocitos

Liberacin de elastasa

Inactivacin de inhibidores de proteasas

Generacin de radicales libres Consumo de antioxidantes

Disminuye niveles de vitamina C, zinc, cobre



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DIAGNSTICO

Anamnesis

Examen

Obsttrico Clnico

Perdidade LA

Palpacin Abd

Especuloscopa

RepentinaInvoluntariaPersistente

Examinar GenitalesExternos


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DIAGNSTICO

Test de Cristalizacin

Prueba de la Nitrazina

Tincin de clulas fetales con azul de Nilo

US(ILA)

Inyeccin intraamnitica de ndigo carmn GD


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Prueba del pH El papel denitracina cambiade color con lasmodificaciones delPh

Se coloca el papelpor 15

5-6: ntegras

6.5-7.5: rotas

Poca eliminacin,

infeccin

Sangre, semen, mococervical, orina alcalina,

jabn

Prueba decristalizacin

La mucina y elClNA se cristalizanal desecarse,normalmente no seobservan

Se toma la muestray se coloca en unportaobjeto, lapresencia decristales en formade helechos hacen

el Dx

Presencia desangre, meconio,secrecin vaginal

Elementos que cristalizanen forma parecida: orina,antispticos, el mococervical

Prueba de latincin de c yglbulos lipdicos,elementos de ladescamacin fetal

Las c o glbuloslipdicos se tiennaranja con elsulfato de azul denilo

1 gota decolorante y decolorante,mezclarlo en unportaobjeto

Pocaconcentracionesen las gestacionesmenores de 32sem.

Contaminacin conlpidos de las glndulassebceas

Presencia defosfatidilglicerol

El FG slo est enlas secrecionespulmonares, supresencia confirmala RPM Y madurezfetal

Cromatografa encapa fina

Slo en laboratorioespecializados

Pulmn fetalinmaduro

fundamento tcnica Falso - Falso +


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TEST DEHELECHO

+


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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Diagnostico Diferencial Frecuencia CaractersticasLeucorrea Frecuente Flujo genital blanco amarillento, infeccioso,

asociado a prurito

Incontinencia Urinaria Frecuente Frecuente en segunda mitad del embarazo,especialmente en multparas (por relajacin

perineal y rectocistocele). Descartar ITU.Eliminacin Tapn Mucoso Frecuente Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento

Rotura de quiste Vaginal Infrecuente Prdida brusca de lquido cristalino porvagina. Al examen se observa cavidadpequea en paredes vaginales (raro).

Hidrorreal Decidual Infrecuente Primera mitad del embarazo. Lquido clarocon tinte amarillo, a veces sanguinolento.Desde espacio entre decidua parietal yrefleja, que se fusiona entre las 16 y 18semanas.

Rotura de bolsa amniocorial Infrecuente Raro; de espacio virtual entre corion yamnios; se produce por del aminacin deeste ltimo


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DETERMINACIN DE PROTENAS ENVAGINA

PROM test (IGFBP-1) Sensibilidad 74-100% y especificidad del 77-98,2%.

Amnisure (PAMG-1) Sensibilidad cercana al 99% y especificidad 87,5-100%.

Fluorescena


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MANEJO INICIAL

(CEDIP 2013)

Realmente Membranas Rotas?

Determinar Edad Gestacional + USG

Evaluar Condicin Fetal

Evaluar existencia de TP

Confirmada RPM actuar de acuerdo apresencia de infeccin y EG


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RUPTURA DE MEMBRANAS ENEMBARAZO A TERMINO

Estudios demuestran del riesgo de morbilidadmaterna y neonatal adversa con el del tiempodesde la ruptura hasta el nacimiento.

Los riesgos fetales RM a trminocompresin delcordn umbilical e infeccin ascendente.


INTERRUPCION INMEDIATA DEL PARTO


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RUPTURA DE MEMBRANAS ENEMBARAZO A TERMINO

Monitorizacin de la FCF> evaluar el estado fetal.

La quimioprofilaxis intraparto :

Estado desconocido de infeccin por Streptococodel grupo B.

Historia de cultivo positivo durante el actualembarazo.

Sino hay signos de infeccin, no se administraranATB aunque las membranas lleven ms de 24 horasrotas.



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EN CASO DE FIEBRE O SX DECORIOAMNIONITIS

Ampicilina endovenosa 2 gr en carga seguidos de 1grcada 4 horas

Penicilina endovenosa 5 millones de unidades en cargaseguida de 2,5 millones de unidades cada 4 horas.

Eritromicina endovenosa 500mg cada 6 horas

Clindamicina endovenosa 900 mg cada 8 horas (en

presencia de alergia a la penicilina).

El Centro de Control de Enfermedades (CDC) en losEstados Unidos Recomiedacefazolina 2gr endovenoso como dosis de

carga seguido de 1 gr cada 8 horas, en mujeres con unaalergia a penicilina no clara o con una reaccin alrgicamenor 1


RUPTURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZO A TERMINO


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BISHOP 7

Induccin deltrabajo de parto

atencin de partovaginal

monitorizado

Maduracin Cervicalcon dinoprostona

Induccin del parto

cesrea.

Si

induccinnoresponde

luego de 6h

Induccin fallida

Cochrane database of systematic reviews Alfirevic, Zarko;Kelly, Anthony J; Dowswell, Therese. Intravenous oxytocin

alone for cervical ripening and induction of labour. TheCochrane Database of Systematic Reviews. Volume (4). 2009

El uso de prostaglandinaspara la maduracin einduccin aumenta lasposibilidades de lograr elparto en 24 horas y disminuyeel riesgo de cesrea al

compararlo con la oxitocinasola.

RUPTURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZO A TERMINO


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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ENEMBARAZO PRE TERMINO TARDIO, 34 A 37

SEMANAS

Se tratarn igual que las gestaciones a trmino.

Parto dentro de las primeras 24 horas, tratando de

disminuir el tiempo de latencia.

La infeccin es el principal riesgo en mantener una

conducta expectanteeste riesgo tiene queequilibrarse contra el riesgo de la prematureziatrognica.



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RUPTURA PREMATURA DEMEMBRANAS LEJOS DEL TRMINO, 24 A

34 SEMANAS

Independiente del manejo dado, la mayora de laspacientes con RPPM lejos del trmino (24 a 34semanas) terminan la gestacin dentro de la

primera semana luego de la ruptura. La RPPM lejos del trmino conlleva riesgos maternos

y riesgos fetales.

GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.


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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASLEJOS DEL TRMINO, 24 A 34 SEMANAS

Riesgos Maternos y/o Fetales Riesgos Fetales

1. Infeccin intra-amnitica13y 60%. Es mayor a menor edadgestacional, adems aumentacon los exmenes vaginales.

2. Desprendimiento prematuro deplacenta entre 4-12%.

3. Infeccin post parto entre 2 y

13%.

1. El gran riesgo fetal para losrecin nacidos eslaprematuridad.

2. Sndrome de respuestainflamatorio fetal.

3. Compresin del cordn yprolapso del cordn umbilical.

4. Oligohidramnios

Edad gestacional entre 24 y 34 semanasmayor beneficio dando manejoconservador al embarazo, adm corticoides y antibiticos.



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CONDUCTA

Profilaxis antibitica7 Das IV / V.O = ampicilina,amoxicilina y eritromicina. sig corioamnionitis

Nacimientos en 48 hrs y de siete das

infeccin neonatal (RR 0,68)

uso de surfactante (RR 0,83)

oxigenoterapia (RR 0,88;)

resultados anormales en la exploracin ecogrfica

cerebral


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CONDUCTA

Maduracin pulmonar Dexametasona 6mg IM c/12h

Betametasona 12mg c/24h dos dosis.

distress respiratorio

entrerocolitis necrotizante

hemorragia intraventricular sin aumentar el riesgo

de infecciones materno o neonatal


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MADURACION PULMONARCORTICOIDES

El Desarrollo Pulmn Fetal

Etapa Pseudoglandular

Etapa Canalicular

Etapa Saco Terminal: desde las 24-25semPOR LO TANTO:

USO CORTICOIDES ENTRE

LAS 24 y 34 SEMANAS


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USO DE TOCOLITICOS

Una revisin efectuada por la Biblioteca Cochrane No se asoci con mortalidad perinatal en mujeres con RPM. Se asoci con un aumento en el Apgar con menos de 7 a los 5

minutos.RPM menor a 34 semanas de corioamnionitis

No hay evidencia que apoye la supresin del trabajo departo a largo plazo

Puede ser efectivo por 24-48 horas Otorga tiempo para la transferencia materna o la

administracin de esteroides



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USO DE TOCOLITICOS

Se utilizan gran variedad de medicamentos para suprimir lascontracciones uterinas: Beta-agonistasSolo efectivo en prolongacion por 24 hrs. Bloqueadores de los canales de calcio Nifedipina es la mas

utilizada.. Reduccin del parto a 7 das y antes de 34 semanas. Inhibidores de la prostaglandina sintetasaIndometacina Droga

de segunda linea y lejos del termino.. Agrava el oligohidramnios. Sulfato de magnesiono hay diferencia en prevenir el parto a 48 hrs

ni a 7 das. Se da en dosis bajas para prevenir parlisis cerebral. La dosis de carga es de 4 g a 6 g y de 1- 2 g/h. durante 12- 24horas

Antagonista de los receptores de oxitocinaAtosiban modo deaccin especfica bloqueando los receptores de xitocina con iniciorapido de la accion tero inhibidora.

El objetivo primario es demorar el parto y permitir laadministracion de un curso completo de corticoesteroides yantibioticos.



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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASLEJOS DEL TRMINO, 24 A 34 SEMANAS


RPM

(24 sem34 sem

Manejo

conservador parto a

las 34 sem E.G

Profilaxis antibiotica

Toclisis

Maduracion

cervical

Finalizacin del

embarazo


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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASANTES DE LAS 24 SEMANAS - PREVIABLE

LATENCIAfactor importante en la supervivencia neonatal deestos pacientes.

Sin embargo, aparecen varios factores que aumentan lamorbilidad y la mortalidad fetal.

RIESGO DE LA INFECCIN PERINATALcorioamnionitis, infeccinmaterna, sepsis neonatal, leucomalasia periventricular yalteraciones del desarrollo.

RIESGOS DE OLIGOHIDRAMNIOScompresin del cordn,

hipoplasia pulmonar y broncodisplasia broncopulmonar.MORTINATOabruptio de placenta y accidentes de cordn.

La mortalidad perinatal es alta (34-75%).



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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASANTES DE LAS 24 SEMANAS - PREVIABLE

GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURAPREMATURA DE MEMBRANAS. GC, 2011: 1

RPM

antes de las 24 sem

Buscar infeccin

Trabajo de parto

Abrupto de placenta

Reposo en cama y ultrasonido seriadospara evaluar oligodramnios e hipoplasia

pulmonar

Aconsejar a la paciente sobre el pronostico fetal yposibles complicaciones maternas.

Si la paciente es dada de alta y

permanece embarazada, readmitir al

limite de viabilidad fetal para dar manejoconservador.


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COMPLICACIONES FETALES

Sndrome deDificultad

Respiratoria

Infeccinneonatal

Asfixia perinatal Hipoplasiapulmonar

Defecto

Ortop


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COMPLICACIONES MATERNAS

Temperatura > 37.8C +Taquicardia MaternaLeucocitosis < 15.000Taquicardia FetalSensibilidad UterinaLA purulento o de mal olor

Corioamnionitis

(40%)

Se produce en los primeros 15 das delpuerperio.

Incidencia varia entre 029%Endometritis su manifestacin ms

frecuente

InfeccinPuerperal

En un 5%.Se debe interrumpir de la forma ms

expedita por riesgo de muerte fetal ycoagulopata materna.

DPPNI

2 o ms


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