COMEÇO DA ACO COM VARFARINA

Dose de inicio: 5mg/dia

Dia INR DOSE1 – 5mg

2

< 1.5 5mg1.5-1.9 2.5mg2.0-2.5 1.0 - 2.5mg> 2.5 0

3

< 1.5 5-10mg1.5-1.9 2.5 - 5mg2.0-2.5 0 - 2.5mg2.5-3.0 0 - 2.5mg> 3.0 0

4

< 1.5 10mg1.5-1.9 5 - 7.5mg2.0-3.0 0 - 5mg> 3.0 0

5

< 1.5 10mg1.5-1.9 7.5 - 10mg2.0-3.0 0 - 5mg> 3.0 0

6

< 1.5 7.5 - 12.5mg1.5-1.9 5 - 10mg2.0-3.0 0 - 7.5mg> 3.0 0

ATITUDES RECOMENDADAS ANTE ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDADE IATROGÉNICA

INR SITUAÇAO CLINICA Opções Terapêuticas

<5

Sem sangramentoSuspender a Varfarina até o INR na faixa terapêutica +/- Fitomenadiona

2mg via oralNecessidade de reverter

rapidamente a hipocoagulação

Suspender a Varfarinae

administrar Fitomenadiona 2 mg ev

5.0-8.9

Sem sangramentoSuspender a Varfarina até o INR na faixa terapêutica +/- Fitomenadiona 2

2mg via oralNecessidade de reverter

rapidamente a hipocoagulação

Suspender a Varfarinae

administrar Fitomenadiona 2mg ev ou 5mg via oral

>9

Sem sangramentoSuspender a Varfarina até o INR na faixa terapêutica +/- Fitomenadiona

5mg via oral ou 2mg ev. Pode-se repetir no dia a seguir se precisarNecessidade de reverter

rapidamente a hipocoagulação

Suspender a Varfarina e administrar Fitomenadiona 10mg ev, repetindo cada 6 horas se precisar

Qualquer INR

Sangramento importanteSuspender a Varfarina e administrar Fitomenadiona 10mg ev.Administrar Plasma Fresco CongeladoRepetir até controlar o INR

MODIFICAÇOES DO ESQUEMA NO AMBULATÓRIO

QUANDO REPETIR O INR

• Se foi suspensa uma toma por INR elevado: 1-2 dias.

• Se mudamos o esquema terapêutico: 1-2 semanas

• Se alteramos o esquema há<2 semanas: 2-4 semanas.

• INR rotineiro em doentes estáveis: Cada 4-6 semanas.

• INR rotineiro nos doentes pluripatológicos ou com …suspeita de falhas nas tomas: Semanal.

INR2.0 - 3.0

ATITUDE RECOMENDADA INR

2.5 - 3.5< 2.0 AUMENTAR A DOSE SEMANAL 5-15% < 2.5

2.0 - 3.0 MANTER O ESQUEMA 2.5 - 3.53.1 - 3.5 DIMINUIR A DOSE SEMANAL 0-15% 3.6 - 4.0

3.6 - 4.0 1) SUSPENDER UMA TOMA

2) DIMINUIR A DOSE SEMANAL 5-15% 4.1 - 4.5

> 4.0

1) SUSPENDER ATÉ INR NA FAIXA TERAPÊUTICA

2)PONDERAR 2MG FITOMENADIONA

3) UMA VEZ ATINGIDO INR ESTÁVEL, DIMINUIR A

……DOSE SEMANAL 10-20%

> 4.5