Protocolo de Varfine
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COMEÇO DA ACO COM VARFARINA Dose de inicio: 5mg/dia Dia INR DOSE 1 – 5mg 2 < 1.5 5mg 1.5-1.9 2.5mg 2.0-2.5 1.0 - 2.5mg > 2.5 0 3 < 1.5 5-10mg 1.5-1.9 2.5 - 5mg 2.0-2.5 0 - 2.5mg 2.5-3.0 0 - 2.5mg > 3.0 0 4 < 1.5 10mg 1.5-1.9 5 - 7.5mg 2.0-3.0 0 - 5mg > 3.0 0 5 < 1.5 10mg 1.5-1.9 7.5 - 10mg 2.0-3.0 0 - 5mg > 3.0 0 6 < 1.5 7.5 - 12.5mg 1.5-1.9 5 - 10mg 2.0-3.0 0 - 7.5mg > 3.0 0 ATITUDES RECOMENDADAS ANTE ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDADE IATROGÉNICA INR SITUAÇAO CLINICA Opções Terapêuticas <5 Sem sangramento Suspender a Varfarina até o INR na faixa terapêutica +/- Fitomenadiona 2mg via oral Necessidade de reverter rapidamente a hipocoagulação Suspender a Varfarina e administrar Fitomenadiona 2 mg ev 5.0- 8.9 Sem sangramento Suspender a Varfarina até o INR na faixa terapêutica +/- Fitomenadiona 2 2mg via oral Necessidade de reverter rapidamente a hipocoagulação Suspender a Varfarina e administrar Fitomenadiona 2mg ev ou 5mg via oral >9 Sem sangramento Suspender a Varfarina até o INR na faixa terapêutica +/- Fitomenadiona 5mg via oral ou 2mg ev. Pode-se repetir no dia a seguir se precisar Necessidade de reverter Suspender a Varfarina e administrar Fitomenadiona MODIFICAÇOES DO ESQUEMA NO AMBULATÓRIO QUANDO REPETIR O INR • Se foi suspensa uma toma por INR elevado: 1-2 dias. • Se mudamos o esquema terapêutico: 1-2 semanas • Se alteramos o esquema há<2 semanas: 2-4 semanas. • INR rotineiro em doentes estáveis: Cada 4-6 semanas. • INR rotineiro nos doentes pluripatológicos ou com …suspeita de falhas nas tomas: Semanal. INR 2.0 - 3.0 ATITUDE RECOMENDADA INR 2.5 - 3.5 < 2.0 AUMENTAR A DOSE SEMANAL 5-15% < 2.5 2.0 - 3.0 MANTER O ESQUEMA 2.5 - 3.5 3.1 - 3.5 DIMINUIR A DOSE SEMANAL 0-15% 3.6 - 4.0 3.6 - 4.0 1) SUSPENDER UMA TOMA 2) DIMINUIR A DOSE SEMANAL 5-15% 4.1 - 4.5 > 4.0 1) SUSPENDER ATÉ INR NA FAIXA TERAPÊUTICA 2)PONDERAR 2MG FITOMENADIONA 3) UMA VEZ ATINGIDO INR ESTÁVEL, DIMINUIR A ……DOSE SEMANAL 10-20% > 4.5
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COMEÇO DA ACO COM VARFARINA
Dose de inicio: 5mg/dia
Dia INR DOSE1 – 5mg
2
< 1.5 5mg1.5-1.9 2.5mg2.0-2.5 1.0 - 2.5mg> 2.5 0
3
< 1.5 5-10mg1.5-1.9 2.5 - 5mg2.0-2.5 0 - 2.5mg2.5-3.0 0 - 2.5mg> 3.0 0
4
< 1.5 10mg1.5-1.9 5 - 7.5mg2.0-3.0 0 - 5mg> 3.0 0
5
< 1.5 10mg1.5-1.9 7.5 - 10mg2.0-3.0 0 - 5mg> 3.0 0
6
< 1.5 7.5 - 12.5mg1.5-1.9 5 - 10mg2.0-3.0 0 - 7.5mg> 3.0 0
ATITUDES RECOMENDADAS ANTE ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDADE IATROGÉNICA
INR SITUAÇAO CLINICA Opções Terapêuticas
<5
Sem sangramentoSuspender a Varfarina até o INR na faixa terapêutica +/- Fitomenadiona
2mg via oralNecessidade de reverter
rapidamente a hipocoagulação
Suspender a Varfarinae
administrar Fitomenadiona 2 mg ev
5.0-8.9
Sem sangramentoSuspender a Varfarina até o INR na faixa terapêutica +/- Fitomenadiona 2
2mg via oralNecessidade de reverter
rapidamente a hipocoagulação
Suspender a Varfarinae
administrar Fitomenadiona 2mg ev ou 5mg via oral
>9
Sem sangramentoSuspender a Varfarina até o INR na faixa terapêutica +/- Fitomenadiona
5mg via oral ou 2mg ev. Pode-se repetir no dia a seguir se precisarNecessidade de reverter
rapidamente a hipocoagulação
Suspender a Varfarina e administrar Fitomenadiona 10mg ev, repetindo cada 6 horas se precisar
Qualquer INR
Sangramento importanteSuspender a Varfarina e administrar Fitomenadiona 10mg ev.Administrar Plasma Fresco CongeladoRepetir até controlar o INR
MODIFICAÇOES DO ESQUEMA NO AMBULATÓRIO
QUANDO REPETIR O INR
• Se foi suspensa uma toma por INR elevado: 1-2 dias.
• Se mudamos o esquema terapêutico: 1-2 semanas
• Se alteramos o esquema há<2 semanas: 2-4 semanas.
• INR rotineiro em doentes estáveis: Cada 4-6 semanas.
• INR rotineiro nos doentes pluripatológicos ou com …suspeita de falhas nas tomas: Semanal.
INR2.0 - 3.0
ATITUDE RECOMENDADA INR
2.5 - 3.5< 2.0 AUMENTAR A DOSE SEMANAL 5-15% < 2.5
2.0 - 3.0 MANTER O ESQUEMA 2.5 - 3.53.1 - 3.5 DIMINUIR A DOSE SEMANAL 0-15% 3.6 - 4.0
3.6 - 4.0 1) SUSPENDER UMA TOMA
2) DIMINUIR A DOSE SEMANAL 5-15% 4.1 - 4.5
> 4.0
1) SUSPENDER ATÉ INR NA FAIXA TERAPÊUTICA
2)PONDERAR 2MG FITOMENADIONA
3) UMA VEZ ATINGIDO INR ESTÁVEL, DIMINUIR A
……DOSE SEMANAL 10-20%
> 4.5
