HNP Cervicalisby Grace FidiaPembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, SpS, Msc
Ny. PTUmur : 50 tahunAlamat : Ngablak 3 / 4 Pojok Sari, AmbarawaAgama : Kristen ProtestanNo. RM : 043xxxTanggal Periksa: 1 November 2017KelUt : Nyeri pada leher
Riwayat Penyakit Sekaran
g
2 tahun SMRS
Nyeri pada jari tangan kanan-kiri dan jari kaki
kanan-kiri
Nyeri menjalar sampai tangan kanan-kiri dan kaki
kanan-kiri
Riwayat Penyakit Sekaran
g
Penyakit dalam
Reumatik(-)
CRP non reaktif
Riwayat Penyakit Sekaran
g
Keluhan yang sama +nyeri kepala + mual-muntah + suka membuang benda
tanpa sadar
Saraf RSUD Ambarawa
CTS dextra, brachialgia, paroxismal tonic seizure, dan
cephalgia kronis
Riwayat Penyakit Sekaran
g
Rontgen servical
Normal
Reffer RS Kariadi
Riwayat Penyakit Sekaran
g
EMG + cek elektrolit darah
Spasmofilia (+++), elektrolit normal
Nyeri kepala hebat
MRI
HNP cervical
Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat Trauma 4 tahun yang lalu
Jatuh dengan posisi terduduk
Tidak ada penatalaksanaan lebih lanjut
Riwayat Penyakit
Dahulu
Bekerja di pabrik keramik
Suka menunduk dan mengangkat beban berat
Riwayat Penyakit Keluarg
a
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama. Riwayat hipertensi (-)
Keadaan Status Sosial
dan Ekonomi
Pasien seorang Ibu rumah tangga dengan aktivits ringan
Anamnesis Sistem
Kesadaran pingsan (-) GCS (E4V5M6), composmentis
Kepala Pusing (+), Nyeri Kepala (+)
Mata Lapang pandang dbn, pupil (+/+) isokor (3mm/3mm)
Sistem Respirasi Sesak napas (-)
Sistem Gastrointestinal Mual (-), muntah (-)
Anamnesis Sistem
Sistem Muskuloskeletal kelemahan anggota gerak (-)
Sistem integumen dbn
Mata Lapang pandang dbn, pupil (+/+) isokor (3mm/3mm)
Sistem Urogenital dbn
Sistem Reproduksi sudah dalam masa menopause
Diskusi 1
- Pasien wanita usia 50 tahun .Mengeluhkan gejala nyeri pada leher, yang menjalar sampai kepala belakang dan bahu, kesemutan pada tangan kanan dan kaki kanan suka kaku dan terasa lemah- Nyeri yang
menjalar disebabkan oleh persarafan sesuai dermatom dan radiks
– Kaki dan tangan kanan terasa kaku dan lemas karena nyeri yang dialami ketika menggunakan anggota gerak kanan.
Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.
Pasien memiliki riwayat trauma
– Untuk menegakkan diagnosis pasien selain dari anamnesis tsb diperlukan pemeriksaan fisik & pemeriksaan penunjang
– Gold standard untuk penegakkan diagnosis HNP Cervicalis : MRI
Diagnosis Sementar
a
• Diagnosis Klinis : Cervical syndrome, brachialgia, chepalgia kronis, carpal tunnel syndrome
• Diagnosis Topis : radiks dan neuron
• Diagnosis Etiologi : TraumaDegeneratif
Pemeriksaan Fisik
“Keadaan Umum : Tampak sakit ringan.Kesadaran : Compos MentisGCS : E4M6V5
Berat badan : 55 kgTinggi badan : 152 cmStatus Gizi : normoweightVital signTD : 140/90 mmHgNadi : 76 x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukupRR : 20 x/menitSuhu : 36 0 C secara aksiler
“– Kepala : Mesocephal
– Konjungtiva palpebra anemis (-/sdn), sklera ikterik (-/sdn), pupil anisokor (3mm/4mm), reflek pupil direk (+/-), reflek pupil indirek (+/-), reflek kornea (+/sdn) ptosis (-/-)
– Lain-lai: DBN
“Sistem Serebrospinal : Nyeri kepala belakang (+), nyeri leher (+), pingsan (-), pusing berputar (-)Sistem Kardiovaskuler :Riwayat hipertensi (-), riwayat sakit jantung (-), nyeri dada (-)Sistem Respirasi : Sesak napas (-), batuk (-)Sistem Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-)Sistem Muskuloskeletal : Nyeri bahu (+), nyeri punggung-pinggang (-), Kesemutan kedua tangan (+), kekakuan anggota gerak bawah kanan (+)Sistem Integumen : Ruam merah (-)Sistem Urogenital : BAK normal, tidak ada keluhan
“Status NeurologisSikap tubuh: lurus dan simetrisGerakan abnormal : (-)
Tanda rangsang meningeal:Kaku kuduk: (-)Brudzinski I: (-)Brudzinski II: (-)Laseque: (-/-)Kernig: (-/-)
“Pemeriksaan Saraf Kranial
“Pemeriksaan Motorik
“Refleks Fisiologis
“Refleks Patologis
“ Cara berjalan : dbnTes Romberg : Negatif (-)Tes telunjuk hidung : NormalTes telunjuk telunjuk : NormalRebound Phenomenon : Normal
Koordinasi dan Keseimbangan
“ Kaku kuduk : (-)Laseque : (+)Kernig sign : (+)Brudzinski I : (-)Brudzinski II : (-)Brudzinski III : (-)Brudzinski IV : (-)
Rangsang Meningeal
Pemeriksaan
Penunjang
Rontgen Cerival
AP/Lateral/Obliqu
e5 Ags 2017
• Alligment kurang lordosis• Tak tampak kompresi
maupun listesis• Tak tampak penyempitan
diskus maupun foramen intervertebralis
EMG5 Sep 2017
- Pada pemeriksaan saat ini didapatkan neuropati motoric N. Ulnaris kanan lesi demyelinisasi - Pemeriksaan spasmofilia dapat mendukung spasmofilia (+++)
MRI Cervicothoracal tanpa
kontras26 Sep 2017
⊙ Spondilosis cervicothoracalis⊙ Bulging posterocentral dan posterolateral kanan kiri
diskus intervertebralis vertebra C5-6, C6-C7 disertai pendesakan thecal sac dan penyempitan foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut
⊙ Bulging posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis vertebra C5-6, disertai pendesakan thecal sac dan penyempitan foramen neuralis kanan kiri
Diagnosa
Pemeriksaan PenunjangAnamnesis Pemeriksaan
Fisik
Diagnosis Akhir
Diagnosis Klinis : Cervical syndromeDiagnosis Topis : Radix dan neuronDiagnosis Etiologi : HNP Cervicalis
PLANNINGDiagnosa :Penggunaan teknik imaging non invasif berupa magnetive resonance imaging)
memberikan gambaran resolusi tinggi dan melintang dari intervertebra manusia. Digunakan untuk melihat adanya bulging/pendesakan thecal sac.
Edukasi :Menjelaskan
mengenai hnp cervicalis yang di alami pasien
Mengurangi mengangkat beban dan aktivitas berat
Rajin menggunakan neck collar
Terapi :
Non Medikamentosa :
•Neck CollarMedikamentosa :
PO
Renadinac 2 x 50 mgRanitidin 2 x 1 Asam Folat 2 x 1Clobazam 2 x 10
Prognosis
Death : Dubia ad bonamDisease : Dubia ad bonamDiscomfort : Dubia ad bonamDissatisfaction : Dubia ad bonamDistutition : Dubia ad bonam
Thanks!Any questions?
Top Related