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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
"TERAPIA INTENSIVA"
I. DATOS GENERALES
Inciales : J. A. H.
Sala : UTI
Cama : 9Edad : 20 aos
Estado civil : Soltera
Oc!aci"n : Estdiante
#rocedencia : Coc$a%am%a
&rado de escolaridad : Crsando la Secndaria
'eli(i"n : Cat"lica
)irecci"n actal : Av. *lanco &alindo +m 2
,ec$a de in(reso : -/0/--
,ec$a de valoraci"n : 21/0/--
II. HISTORIA MDICA
2.1. Antecedentes !#$#!%es&
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Antecedentes P!t($)*#c(s
En4ermedades de la nie6: I.'.A.S.
En4ermedades recientes: emona en tratamiento
Internaciones !revias: #eritonitis 20-0
Aler(ias: o re4iere
Otros:
2.+. M(t#,( de c(ns-$t!
Cadro clnico de m;s o menos 8 meses de evolci"n caracteri6ado !or !resentar na tos
!rodctiva mco!rlenta< !erdida de !eso< de%ilidad msclar 5e 4e amentando con
intensidad< con disnea las ltimas 2 semanas< recrre a n medico !articlar lo cal lo
receto medicamentos em!e6" a calmar el cadro n !oco< le(o de nos das volvi" los
mismos sntomas en es!ecial la disnea de re!oso 3 tos con e=!ectoraci"n mco!rlenta
!or lo cal acde al servicio de r(encias de esta institci"n.
2.. D#!*n(st#c( /d#c( !ct-!$>de 4ec$a -/0/--?:
a. Clnico:
)=: emona Esta4iloc"cica
Se!sis severa
,alla mltior(;nica.
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III. DESCRIPCIN DEL DIAGNOSTICO MEDICO
Ne-(n0!
DEFINICIN.
a nemona es na in4ecci"n de los !lmones 5e a4ecta a los !e5eos sacos de aire
>alv@olos? 3 los teidos circndantes. A mendo< la nemona em!ie6a tras na in4ecci"n de
las vas res!iratorias altas >na in4ecci"n de nari6 3 (ar(anta?. En estos casos los sntomas
de nemona se !onen de mani4iesto dos o tres das des!@s de $a%er contrado n catarroo
dolor de (ar(anta.
CASAS
a nemona no es na en4ermedad Bnica< sino mc$as en4ermedades di4erentes< cada na
de ellas casada !or n microor(anismo distinto. #or lo (eneral< la nemona se !resenta
tras la in$alaci"n de nos microor(anismos< !ero a veces la in4ecci"n es llevada !or el 4lo
san(neo o mi(ra a los !lmones directamente desde na in4ecci"n cercana.
En los adltos< las casas m;s 4recentes son las %acterias< como
Stre!tococcs!nemoniae< Sta!$3lococcsares< e(ionella 3 Hemo!$3lsin4len6ae.
os virs< como los de la (ri!e 3 la varicela< !eden tam%i@n casar nemona. El3co!lasma!nemoniae< n microor(anismo semeante a na %acteria< es na casa
!articlarmente 4recente de nemona en nios ma3ores 3 en adltos "venes Al(nos
http://kidshealth.org/parent/en_espanol/general/cold_esp.htmlhttp://kidshealth.org/parent/en_espanol/general/cold_esp.html7/26/2019 Pae Terapia
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a nemona !ede a!arecer des!@s de na cir(a< es!ecialmente la a%dominal< o de n
tramatismo< so%re todo na lesi"n de t"ra=< de%ido a la consecente res!iraci"n !oco
!ro4nda< a la disminci"n de la ca!acidad de toser 3 a la retenci"n de la mcosidad. Con
4recencia los a(entes casantes son el Sta!$3lococcsares< los nemococos 3 el
Hemo!$3lsin4len6ae o %ien na com%inaci"n de estos microor(anismos.
TIPOS DE NEMONA SEG3N LA CASA&
Ne-(n0! est!#$(c)c#c!
El Sta!$3lococcsares casa solamente el 2 !or ciento de los casos de nemona
ad5irida 4era del $os!ital< !ero en cam%io ocasiona entre el -0 3 el - !or ciento de
nemonas 5e se ad5ieren en los $os!itales< donde estos !acientes $an sido internados
!ara reci%ir tratamiento !or otros trastornos. Este ti!o de nemona tiende a desarrollarse en
!ersonas m3 "venes o m3 ma3ores 3 en individos de%ilitados !or otras en4ermedades.
Tam%i@n tiende a !rodcirse en los alco$"licos. El ndice de mortalidad es de n - a n 80
!or ciento< de%ido en !arte a 5e los individos 5e contraen nemona esta4iloc"cica !or
lo (eneral 3a est;n (ravemente en4ermos.
S0nt(!s
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am!ollas< vesclas< a%scesos? o !rocesos m;s (raves< como nemona !acientes con mioma mBlti!le? sin em%ar(o en alco$"licos es donde
e=iste ma3or !eli(ro de as!iraci"n. #or otra !arte la nemona nosocomial > ad5irida en el
$os!ital? es na casa de mor%ilidad 3 mortalidad im!ortante.
SIGNOS 4 SNTOMAS
os sntomas de nemona varan< de!endiendo de la edad del nio 3 de la casa de la
nemona. Al(nos de los sntomas m;s 4recentes son:
4ie%re
escalo4ros
v"mitos
dolor tor;cico
http://www.monografias.com/trabajos/sangre/sangre.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/propiedadmateriales/propiedadmateriales.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/propiedadmateriales/propiedadmateriales.shtmlhttp://kidshealth.org/parent/en_espanol/general/fever_esp.htmlhttp://kidshealth.org/parent/en_espanol/general/vomit_esp.htmlhttp://www.monografias.com/trabajos/sangre/sangre.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/propiedadmateriales/propiedadmateriales.shtmlhttp://kidshealth.org/parent/en_espanol/general/fever_esp.htmlhttp://kidshealth.org/parent/en_espanol/general/vomit_esp.html7/26/2019 Pae Terapia
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Selen ser !arecidos a los de la nemona nemoc"cica. os ras(os di4erenciales
son escalo4ros recidivantes< necrosis tislar con 4ormaci"n de a%scesos#CA?< como n elemento
4isio!atol"(icamente clave !ara el maneo de la Se!sis Severa< dadas ss
!ro!iedades:a. AntiFcoa(lantes
http://www.monografias.com/trabajos11/grupo/grupo.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos16/paradigmas/paradigmas.shtml#quesonhttp://www.monografias.com/trabajos5/teorsist/teorsist.shtml#homehttp://www.monografias.com/trabajos11/grupo/grupo.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos16/paradigmas/paradigmas.shtml#quesonhttp://www.monografias.com/trabajos5/teorsist/teorsist.shtml#home7/26/2019 Pae Terapia
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c? #ro!iedades #roF4i%rinlticas.F,inalmente< e=!resa ss !ro!iedades !roF
4i%rinolticas
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E56enes c('$eent!%#(s
L!7(%!t(%#( c$0n#c(
Hemo(rama con di4erencial< conteo de !la5etas< coa(lo(rama< (asometra
arterial< mono(rama< (licemia< creatinina< rea 3 !re%as4ncionales $e!;ticas
>ASAT< AAT< %ilirr%inas< 4os4atasa alcalina< al%Bmina
He(c-$t#,( 8 (t%(s c-$t#,(s de !c-e%d( !$ t#'( de '!c#ente
Cltivo de secreciones res!iratorias< de orina< de $eces 4ecales< secreciones de
$eridas s@!ticas o de !s
Cltivo de l5ido ce4alorra5deo >adem;s de cito5mico 3 tinci"n de&ram?. as
indicaciones de t@cnicas es!eciales< como tinta c$ina< de%en seres!eci4icadas !or el
m@dico
I!*en($(*0!
'= de t"ra=
Otros si !roceden >'= a%domen< ltrasonido< ecocardio(rama<
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)eterminar la !resi"n venosa central se(Bn indicaci"n del 4acltativo
edir la !resi"n intrarterial media si !rocede
Esta%ili6aci"n $emodin;mica
trici"n !reco6 del !aciente< !re4eri%lemente enteral o mi=ta.
Evitar em!leo de anti%i"ticos !ro4il;cticos !erio!eratorios m;s all; deltiem!o
!rotocoli6ado.
,isiotera!ia res!iratoria !reco6 en el !osto!eratorio de t"ra= 3 a%domen< ascomo
tratamiento !reco6 del dolor.
Uso de antis@!ticos locales drante el aseo de la cavidad %cal.
Adecada dis!osici"n del material est@ril 3 el material scio 3 desec$a%le.
Control< mediante drenae o evacaci"n< del 4oco s@!tico si lo $%iere.
'etirada de 4entes !ro%a%les de in4ecci"n como cat@teres 3 !r"tesis.
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FALLA MLTIORGANICA
DEFINICON&
Es la disminci"n !otencialmente reversi%le en la 4nci"n de no o m;s "r(anos$i!o=emia?.
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t"ra=< se o%serva na distri%ci"n (enerali6ada< mal de4inida< con %ordes di4sos de
color (ris;ceo< distinta al del edema cardio(@nico 5e !resenta na distri%ci"n
central.
+9 He(d#n!#!& a dis4nci"n $emodin;mica se caracteri6a !or $i!otensi"n e
$i!o!er4si"n tislar mantenidas. Se $a%la de dis4nci"n cando crsa con
$i!otensi"n. Si se tomara en centa na de estas dos como la de ma3or valor es la
$i!o!er4si"n tislar la m;s im!ortante< 3a 5e na !ersona con na #.A. de 0mmH( de sist"lica !ede estar caminando< en cam%io na !ersona con
$i!o!er4si"n no. o 5e caracteri6a esta $i!otensi"n es 5e !ede ser corre(ida
con volmen< !or lo tanto se $a%la de na dis4nci"n de !rimer orden< es decir na
$i!otensi"n de se!sis. En cam%io si esta $i!otensi"n no !ede ser corre(ida con
volmen 3 se $ace necesaria la tili6aci"n de inotr"!icos estamos en !resencia den s$oc s@!tico >SS? o se!sis con s$oc. El SS tiene en s e=!resi"n m;s 4loridavitamina E< C 3 %etacarotenos?< 4ortalecida con (ltamina1? X (otas
Cidados de en4ermera:
Usar con !recaci"n al !aciente. Con ICC. con
ins4iciencia renal< en4ermedad ner"tica 3
ci4rotica o $i!o!roteinemia a administraci"n. Inmediatamente des!@s de la
cir(a< !ede !rodcir retenci"n e=cesiva de sodio 7i(ilar cam%ios en el e5ili%rio 3 dese5ili%rio de
acido W %;sico 7i(ilar constantemente el e5i!o de venoclisis< si
$a3 !resencia de edemas< 4le%itis< in4iltraci"n< mala!osici"n< etc
7i(ilar si(nos de so%re $idrataci"n
ota: Instalar con mc$a lentitd veri4icar si la
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S($-c#)n C$!s##c!c#)n Desc%#'c#)n
)e=trosa
K
,armacol"(ica:
Solci"n
Tera!@tica:
'estitci"n de
(lcosa en
!lasma.
Com!osici"n:
( / l +cal/l mOsm/l
&lcosaVVV.0VV....2000VVVV.2Q
Indicaciones:
'estarador ener(@tico. )es$idrataci"n
$i!ertonica< como ve$clo en medicaci"n
s!lementaria.
Contraindicaciones:
)ia%etes mellits< des$idrataci"n $i!ot"nica1? X (otas
Cidados de en4ermera:
Usar con !recaci"n al !aciente. Con ICC. con
ins4iciencia renal< en4ermedad ner"tica 3ci4rotica o $i!or!oteinemia
a administraci"n. Inmediatamente des!@s de la
cir(a< !ede !rodcir retenci"n e=cesiva de sodio 7i(ilar cam%ios en el e5ili%rio 3 dese5ili%rio de
acido W %;sico 7i(ilar constantemente el e5i!o de venoclisis< si
$a3 !resencia de edemas< 4le%itis< in4iltraci"n< mala!osici"n< etc
7i(ilar si(nos de so%re $idrataci"n
ota: Instalar con mc$a lentitd veri4icar si la
solci"n esta an clara< de no ser As no sarlo. 7eri4icar la 4ec$a de cadcidad
7i il t t t l i d li i
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MEDICAMENTOS
Med#c!ent(
C$!s##c!c#)n
Desc%#'c#)n
Ce4tria
=ona -
(ramo
,armacol"(ic
a:
ce4alos!orina
de 1ra (eneraci"n
Tera!@tica:
Anti%i"tico
,armacocin@tica:
#bsorcin: a%sor%e com!letamente en administraci"n
I con concentraciones m;=imas !lasm;ticas entre dos3 tres $oras.
Distribucin:am!liamente teidos 3 l5idos< atraviesa
la %arrera !lacentaria 3 a!arece en !e5eas dosis en la
lec$e materna
etabolismo:en el $(ado
$&crecin:Se e=creta !or va rinaria
a semiFvida de esta ce4alos!orina es de a 9 $oras. Sconcentraci"n en la %ilis es %astante elevada.
,armacodinamia:
#ccin antibacteriana< es !rinci!almente %actericida 3
%acteriost;tico. ActBa ad$iri@ndose a las !rotenas %acterianas4iadoras de !enicilina< in$i%iendo as la sntesis de la !ared
cellar
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3 ami(dalitis.
Contraindicaciones:
Hi!ersensi%ilidad a las ce4alos!orinas 3 tener
!recaci"n en !acientes con ins4iciencia renal.
E4ectos secndarios:
A!arato di(estivo. F n;seas< v"mitos 3 diarrea so%re
todo con dosis elevadas.
San(re.F eosino4ilia< a(ranlocitosis 3 trom%ocito!enia
ocrren raramente.
H(ado.F alteraciones de las en6imas $e!;ticas 3
ictericia colest;tica >raro?.
Hi!ersensi%ilidades.F !ede !rovocar reacciones de
$i!ersensi%ilidades caracteri6adas (eneralmente !or
er!ciones ct;neas< rticaria< !rrito< artral(ias 3 !or
veces< an5e raramente< reacciones ana4il;cticas.
7as de administraci"n:
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Med#c!
ent(
C$!s##c!c#)n Desc%#'c#)n
etrocl
o!rami
da -0
m(
,armacol"(ica:
)erivado del
acido !ara aF
mino%en6oico
>#A*A?
Tera!@tica:
Antiem@tico
del miocardio.
Otras: 'eacci"n ana4ilactoide o de $i!ersensi%ilidadDtrom%oem%olismoD (anancia de !esoD amento del a!etitoDn;sea< malestar. Con la in3ecci"n de corticosteroides se
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Control de !eso diario Identi4icar !resencia de edemas en el cer!o.
Med#c
!ent
(
C$!s##c!c#)
n
Desc%#'c#)n
7itamina +
,armacol"(i
ca: 7itamina +
Tera!@tica:
odi4icador
de la
coa(laci"nSan(nea.
,armacocin@tica:
#bsorcin:'e5iere la !resencia de sales %iliares !araa%sor%erse en via &ID el di4os4ato s"dico de menadiol
!ede a%sor%erse en asencia de sales minerales. Una ve6
a%sor%ida< la vitamina + entra directamente a la san(re.
)es!@s de la in3ecci"n I7 s comien6o de acci"n es mas
r;!ido< !ero de draci"n mas corta 5e el 5e ocrredes!@s de la in3ecci"n s%ct;nea o intramsclar.
Distribucin:la vitamina + se concentra en el $(ado. a
acci"n de la 4itonadiona !arenteral comien6a en - a 2
$orasD la $emorra(ia sele controlarse de 1 a $orasD 3
los valores normales d e!rotom%ina se alcan6an en -2 a
28 $oras. a 4itonadiona oral comien6a a actar dentro de
a -0 $orasD el di4os4ato s"dico de menadiol !arenteral
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a 4onadiona >vitamina +? es na 4orma sint@tica de
vitamina +< 3 tam%i@n es li!osol%leD el di 4os4ato sodio
de menadiol>vitamina + 8? es n derivado $idrosol%le
convertido en el cer!o a menadiona> vitamina + 1?la
cal tiene actividad similar a la vitamina + de ori(en
natral. a vitamina + no contrarresta la acci"n de la
$e!arina.
#resentaci"n:
)i4os4ato s"dico de menadiol
Ta%letas: m(
In3ecci"n: m(/m< 1Q. m( /m .-0m(/ ml
,itonadiona
Ta%letas: m(
In3ecci"n >solci"n acona coloidal?: 2m(/m
In3ecci"n: >dis!ersi"n acsa?: 2 3 -0 m(/m
)osis:
!or va intravenosa na dosis de -0F20 m( 4itomenadiona.
Indicaciones:
Hemorra(ias o !eli(ro de $emorra(ias !or
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des$idro(enasa >ries(o de anemia $emoltica?. Se
administrar; con !recaci"n en !acientes con
ins4iciencia renal o cando se sos!ec$e na trom%osis.
Al(nos !re!arados de menadiona contienen alco$ol 9P
como e=ci!iente< 5e !ede ser casa de ries(o en
!acientes con en4ermedad $e!;tica< alco$olismoin4recente? 3 anemia $emoltica.
dermatol"(icas como dermatitis e=4oliativaASICAS MASLO?@ ALISH
.1 NECESIDAD DE OBIGENO
A. ATECE)ETES: 'e4iere la mam; de la !aciente 5e anteriormente se
encontra%a $os!itali6ada con )=. emona 3 se le dieron de alta< al !oco tiem!o
de salir del $os!ital !resento di4icltad !ara res!irar< con e=!ectoraci"n 4lemosa
amarilla< de%ilidad msclar< lo cal es llevada a n centro $os!italario !articlar
donde le atendi" 3 receto medicamentos con resltado !ositivo !ero al !oco tiem!o
volvi" a !resentar los mismos sntomas di4icltad res!iratoria sa%a mBsclos
accesorios de la res!iraci"n en lo cal madre re4iri" trasladarla inmediatamente al
servicio de Ur(encias del Hos!ital 7iedma donde se toma la condcta de
internaci"n al servicio de UTI.
>. )ATOS ACTUAES:
a !aciente se encentra %ao sedaci"n en mal estado (eneral reci%iendo a!orte de
o=i(eno !or 7entilador ec;nico modo *I#A#F SI7 W AS*
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san(re 4@tida en a%ndante cantidad< !or %oca secreci"n mco amarilla con
secreci"n salival en a%ndante cantidad.
Cello: Cilndrico< sim@trico< no !resenta nin(na alteraci"n< !lso carotideo
!al!a%le.
Cora6"n: Arrtmico< con na 4recencia de -20 =[< sin ridos so%re a(re(ados.
T"ra=: Sim@trico< elasticidad 3 e=!ansi%ilidad conservada< !resenta cat@ter venoso
central en lado derec$o< c%ierto con (asa lim!ia 3 seca< !ermea%le in(resando
solciones< con drenae %ao sello de H2O lado i65ierdo drenando li5ido !leral.
#lmones: 'idos !lmonares alterados roncos< si%ilancia< mrmllo vesiclar
disminido en am%os cam!os !lmonares.
A%domen: Tim!;nico< distendido< cicatri6 s!ra media intraW m%ilical a la
!al!aci"n $(ado de a cm del %orde costal derec$o 3 a lado i65ierdo con -0cm
del re%orde costal< ridos$idro a@reos >'HA F? $i!o activos< con cat@ter en
cadrante in4erior i65ierdo drenando li5ido asctico a!ro=imadamente de 800cc.
E=tremidades: 'es!esta motora ne(ativa< edema de 1 crces< dro en miem%ros
in4eriores< !lsos !eri4@ricos !resentes< llenado ca!ilar m;s de dos se(ndos.
erol"(ico: #act@ se encentra %ao sedaci"n contina< nerol"(icamente con na
!ntaci"n de &las(o de 1/-< no !resenta res!esta oclar< nin(na res!estaver%al< res!esta motora ne(ativa.
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Sat. O2:VVVVVVVVV.Q8K W 9 K
*E%:VVVVVVVVVV.F8 mmol/ F 2D M 2 mmol/
HCO1:VVVVVVVVV..-9
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antener na %en !osici"n !ara na meor ventilaci"n
O%servar la tolerancia del !aciente al TET 3 al ventilador mec;nico.
Com!ro%ar la colocaci"n de la S& 3 t%o endotra5eal.
antener con el satro metro constante. Sat O2
7eri4icar la !ermea%ilidad de la S&. 3 e=istencia del !eristaltismo intestinal.
antener %ien 4iada el TET !ara evitar la e=t%aci"n.
As!irar secreciones con t@cnica est@ril !or TET 3 recolectar mestra !ara cltivo.
As!irar contenido cavidad oral evitando la acmlaci"n de secreciones< a!licar n
antis@!tico %cal 3 vaselina a los la%ios.
Cam%iar la cinta de seci"n del TET evitando !ntos de !resi"n contina.
'evisar resltado de (asometra arterial.
.2 NECESIDAD NTRICIONAL
A. ATECE)ETES: a madre re4iere 5e s alimentaci"n era variada antes de
s $os!itali6aci"n< de%ido a s en4ermedad em!e6" a !erder !eso:
#eso: 8+(. Talla: -. cm.
)ieta varia%le.
>. )ATOS ACTUAES: Se encentra en #O anteriormente reci%a dieta licada
!or S& !resento resid o (;strico distenci"n a%dominal se le descontin " s
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SOLICITD RESLTADO VALORES DE
REFERENCIA
Seria 'oa Eritrocitos 8.-1 8.2F.0 mill/mm1
Hemo(lo%ina 9.1 -2F-(rK
Hematocrito 2 1QF-K
Serie *lanca
ecocitos Q.00 8000 a --000/mm1
Coa(laci"n #la5etas 1Q1.000 -0000F800000mm1
T. 20
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#otasio Q
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'eali6ar craciones en las $eridas 5irBr(icas con t@cnicas de ase!sia 3 antise!sia.
7eri4icar si(nos de in4ecci"n.
F Amento de la tem!eratra.F '%or.F Ardor.
Ins!eccionar el ;rea en %sca de 4(as< acodadras del cat@ter.
Conservaci"n del e5ili%rio de l5idos.
*Bs5eda de si(nos de des$idrataci"n.
.+. NECESIDAD DE LI=IDOS 4 ELECTROLITOS@ NECESIDAD DE
ELIMINACION
A. ATECE)ETES: #aciente consma l5idos sin nin(na di4icltad en
cantidades no canti4icadas en varias o!ortnidades se(Bn re4iere la madre.
*. )ATOS ACTUAES: a !aciente reci%e solciones isot"nicos !or cat@ter venoso
central< !resiones %aas se le reali6a car(as con solciones isot"nicas !ara
amentar la !recar(a< se encentra con sonda con sonda naso (;strica a cada con
de%ito %ilioso de -0 cc< drenae tor;cico %ao sello de a(a < cat@ter en cadrante
in4erior i65ierdo a cada drenando li5ido asc@tico de 800 cc< sonda ,ole3 a
cada conectado a %olsa colectora diresis ne(ativa >F?< !resenta n cam%io de la
tem!eratra cor!oral.
C. EZAE ,ISICO: !aciente en !osici"n semi4oler reci%iendo o=i(eno !or TET
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#aracentesis >li5ido asc@tico?X
--00 cc
#erdidas insensi%les XQ29 cc
Total X 8908 cc Total X
2Q9 cc
*alance Hdrico: VVVVVV..V. M 202
)iresis Horaria:VVVVVVV.VV >F?
*alance Hdrico Acmlado:VVV..M 8808
). #'O*EAS:
Alteraci"n $emodin;mica
So%re $idrataci"n
)ese5ili%rio $idroelectroltico
E. AAISIS )E ITE'#'ETACIO : Se(Bn la $oa de control de l5idos e=iste
retenci"n de l5idos
,. )IA&OSTICO )E E,E'E'IA:
Alteraci"n del e5ili%rio $idroelectroltico relacionado a la $idrataci"n
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Control de la #resi"n 7enosa Central. Cada trno.
Cidados del drenae tor;cico 3 canti4icar
Cidados de la sonda ,ole3.
Control de la orina cada $ora 3 determinar las caractersticas de la orina.
F CantidadF Color.F Olor.
En caso de disminci"n de orina administrar dir@tico< se(Bn indicaci"n.
En caso de !resentar orina mas de 00 cc/$r re!oner con na car(a con solci"n
isot"nica el 0K< an5e este reci%iendo manitol.
Control de e4ectos de so%re $idrataci"n 3 des$idrataci"n.
7alorar e inter!retar la%oratorios de electrolitos san(neos.
)isminir la tem!eratra tili6ando medios 4sicos 3 5micos.
.. NECESIDAD DE COMODIDAD REPOSO 4 SEO
A. ATECE)ETES: a madre de la !aciente re4iere 5e s $ia dorma sin nin(na
di4icltad !or las noc$es< cando em!e6" a tener !ro%lemas !ara res!irar se
encontra%a in5ieta.
*. CA'ACTE'ISTICAS ACTUAES )E SUE\O: )e acerdo a la sitaci"n de la
!aciente se encentra %ao sedaci"n contina con n seo !ro4ndo sin lle(ar a
des!ertar ante cal5ier estimlo.
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#'IO'I)A) )E E,E'E'IA: disminir las 6onas de !resi"n.
ITE'7ECIOES )E E,E'E'IA.
Cam%ios de !osici"n cada dos $oras.
Utili6ar n colc$"n de a(a si se centa en el servicio.
Cidados de la !iel.
F *ao de es!ona.
F asaes en la !iel
F Hidrataci"n
antener en elevaci"n las 6onas de !resi"n.
antener la ro!a de cama lim!ia 3 %ien tendida.
'eali6ar craciones de las $eridas 5irBr(icas.
#ro!orcionar se(ridad 3 con4ian6a.
.:. NECESIDAD DE HIGIENE&
A. ATECE)ETES: Se(Bn la madre s $ia siem!re se asea%a cada da sin nin(na
di4icltad.
*. )ATOS ACTUAES: En4ermera reali6a el aseo de rtina< %ao de es!ona 3 aseo
!erineal en cada trno o las veces 5e necesita la !aciente.
C. EZAE ,ISICO: cosa semi$medas< !;lidas< cavidad %cal con !resencia de
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Cam%iar la cinta de seci"n del TET !ara evitar 6ona de !resi"n.
Cidados de la !iel.
F 'eali6ar masaes.F A!licar crema $idratante si centa.
antener $Bmedas e $idratadas la mcosa oral.
F A!licar na (asa de vaselina en la %oca
As!irar secreciones en cada trno o cada 5e necesita< determinar 3 re(istrar las
caractersticas :F Cantidad.F Color.F Olor.
.;. NECESIDAD DE MOVIMIENTO 4 EERCICIO@ NECESIDAD DE
PROTECCION 4 SEGRIDAD.
A. ATECE)ETES: FSin di4icltad en esta necesidad.
*. )ATOS ACTUAES: o e=iste nin(na res!esta motora.
C. EZAE ,ISICO: iem%ros in4eriores de encentran con vendae el;sticointermitente< no se o%serva nin(Bn movimiento.
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.
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im!iar savemente con a%"n el meato rinario drante el %ao.
,iar el t%o de drenae.
antener la $oa de in(reso 3 e(reso de l5idos.
Control de diresis $orariaD %alance $drico.
7eri4icar los si(nos de in4ecci"n.
.. NECESIDADES SOCIALES@ ESTIMA@ ATOESTIMA@
ATOREALIJACION@ NECESIDAD DE APRENDIJAE.
A. ATECE)ETES: Se(Bn re4erencia de la madre< tenia ami(]s< no tena nin(Bn
!ro%lema< se lleva %ien con ss 4amiliares.
*. )ATOS ACTUAES: E=iste n trastorno com!leto en s entorno 4amiliar !or s
estado de sald de la !aciente.
os 4amiliares no sa%en como actar son la sitaci"n de la !aciente 3 a s
em!eoramiento. o cal el !adre !ide na (aranta acerca de s meora de la
!aciente 3 as lle(ara a com!rar los medicamentos necesarios 5e necesita.
El (asto econ"mico 5e tienen es n !ro%lema !ara ellos< de acerdo a s
dia(nostico reservado !or los m@dicos los 4amiliares deciden llev;rselo a s
domicili" !ara 5e no s4ra mas.
C. EZAE ,ISICO: #aciente en mal estado (eneral sin meora al(na.
). #'O*EAS:
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#ro!orcionar al m;=imo de intimidad !osi%le.
7alorar la !osi%le necesidad de remitir a la 4amilia a otros servicios.
#re!ararles convenientemente !ara los servicios !os merte.
Conversar con la 4amilia 5e ti!o de atenci"n re4iere.
Or(ani6ar atenci"n es!irital a!ro!iada se(Bn ss creencias 4amiliares 3/ o ss
a4licciones.
#ermanecer en contacto con ss 4amiliares.
#ro!orcionar la a3da necesaria< si la 4amilia eli(e cidarla en casa.
.1K. NECESIDADES ESPIRITALES
A. ATECE)ETES: #aciente de reli(i"n cat"lica.
*. )ATOS ACTUAES: os 4amiliares !iden mediante oraciones so%re s meora de
la !aciente.
C. #'O*EAS: nin(na
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PLANIFICACION
-? Alteraci"n del intercam%io (aseoso relacionado a la inca!acidad de mantener la
ventilaci"n es!ont;nea secndario aldese5ili%rio entre la ca!acidad ventilatoria 3
necesidades ventilatorias.
2? Alto ries(o de %ronco as!iraci"n relacionado al amento de !rodcci"n de secreciones
secndario al ventilador mec;nico.
1? Alteraci"n del e5ili%rio $idroelectroltico relacionado a la $idrataci"n e=cesiva!osici"nsemi4oler?.
1. 7alorar el estadonerol"(ico.
F ivel de consciencia. F Escala de &las(o.
8. #ro!orcionar n nivel a!ro!iadode a!o3o ventilatorio.a? odo SI7 / AS*
. 7alorar la e4iciencia del
1. a monitori6aci"n cardiaca!ede contri%ir a detectar lasalteraciones cardiacas de la ,C. 3arritmias 5e ocasionan ^ del&C3 re4lean alteraciones del!atr"n de la O2.
2. Se lo(ra ma3or e=!ansi"n!lmonar m;=ima cando el!aciente esta tan erecto como sea!osi%le.
+. a ^ del nivel de consciencia4entanil?.%? *en6odiace!inas.F >mida6olan?F 7i(ilar la in4si"n
directa o contina.c? Adrenocorticoides.F
>Hidrocortisona?
9. #revenir el desarrollo decom!licaciones relacionado al7.:
a? *arotrama >emot"ra=?.%? Atelectasia.c? To=icidad de o=i(eno.d? )ao de tr;5ea< 4istla tra5eo
eso4;(ico.e? Inca!acidad del !aciente de
inde!endi6arse del ventilador.4? Hi!erca!nia W Acidosis res!.(? Hi!oca!nia W Alcalosis res!.
-0. )isminir el e4ecto 4isiol"(ico de
redce la sensaci"n de disnea.%? )e!rimen el SC 3 !eden
!rodcir $i!erventilaci"nalveolar 3 acidosis res!iratoria.
c? Amenta los e4ectos de los%roncodilatadores anta(onistasde %eta 3 son antiin4lamatoria.as dosis de%en mantenerse ^!ara evitar s!resi"n s!rarrenale $i!o4isiaria.
9. a? Se !rodce cando n(radiente de ` !resi"n entre elalveolo 3 el ta%i5e vasclarad3acente da rotra del alveolo.
%? Es el cola!so del!ar@n5ima !or oclsi"n del!aso a@reo con rea%sorci"nde (as en la !arte distal a laoclsi"n.
c? Administraci"n!rolon(ada de `concentraciones de O2< laso%redosis casa ce(era.
d? #or !resi"n e=cesiva del
man(ito de la sondade%ido a la ins4laci"ne=cesiva o redcci"n del4lo san(neo en latr;5ea lo cal !rodceis5emia.
e? a 7 4acilita el tra%. de
. Se encentra con
sedantes !or %om%ade in4si"n.
. se le reali6a '= t"ra=!ara la veri4icaci"n
del TET
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la 7.:a? E4ectos res!iratorios.%? E4ectos cardiovasclares.F 7alorar la #7C c/trno
c? E4ectos nerol"(icos.d? E4ectos renalese? E4ectos di(estivos.4? E4ectos !sicol"(icos.
la res!. en los !acientesdi4iclta la transmisi"n a lares!. sin ventilador.
4? #or ventilaci"n
inadecada 5e condce aretenci"n de H2OD CO2 3 ^del #H.
(? #rodcci"n !or $i!erventilaci"n< lo calamenta la eliminaci"n deCO2` del #H.
-0. a?Se !rodce cando n(radiente de ` !resi"n entreel alveolo 3 el ta%i5e
vasclar ad3acente da rotradel alveolo. %? a #resi"n 7enosa
Central indica el volmende san(re 3 es eliminada !orel cora6"n.
c? Ha3 ` de la #ICD ^ elretorno venoso de la #A.
d? a !resi"n !ositiva intrator;cica nida ala !resi"n
a%dominal 3 al ^ del &C!eden !rovocar descensoen el 4lo san(neo renal.
e? )e%ido a la ^ del 4losan(neo a%dominalasociada a la 7 se !ededesarrollar !otencias
1K. Se o%serva 5e e=iste4alla a nivel renal !or
la asencia de orina.
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diversas alteraciones de lamotilidad (;strica< lcerasde la mcosa 3 $emorra(iasdi(estivas.
4? a de!endencia del!aciente a las ma5inasa4ecta a los 4amiliares 3!ersonal de sald.
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PLAN DE CIDADOS
INICIALES& 7..A DIAGNOSTICO MEDICO&emona Esta4ilococia W Se!sis W ,alla mltior(;nica
DIAGNOSTICO DEENFERMERI
A
O>ETIVOESPERADO
INTERVENCIONES DEENFERMERIA
PRINCIPIOCIENTIFICO
EVALACION
Alto ries(o de
%ronco
as!iraci"n
relacionado al
amento de la
!rodcci"n de
secreciones
secndario a
7entilador
ec;nico
)isminir elries(o de*rancoas!iraci"ncomo:
Conservar
la!ermea%ilidad de lasvas a@reas.
eoramiento de laeliminaci"ndesecreciones.
-. Control de si(nos vitales: ,recencia 'es!iratoria:
a? 'itmo%? #ro4ndidad.
2. Elevar la ca%ecera de 10P a 80P>!osici"n semi4oler?.
1. #ro!orcionar o=i(enotera!iacon 7 modo SI7.
8. 7aloraci"n del estado 4ncionaldel !lm"n:
a? Ascltar !lmones cada trno.
%? MSimetra de movimientostor;=icos.c? 7eri4icar drenaes 3 a!"sitos.
. Conservar la !ermea%ilidad delas vas a@reas
a? As!irar las secreciones
-. os si(nos vitales sonindicadores de los "r(anosvitales cere%ro< cora6"n
2. Se lo(ra ma3or e=!ansi"n!lmonar m;=ima cando el!aciente esta tan erectocomo sea !osi%le.
1. El 7 4acilita el tra%aores!iratorio. a ventilaci"no%li(atoria sincroni6ada!ermite variar el nivel dea!o3o ventilatorio !arcialETIVOESPERADO
INTERVENCIONES DEENFERMERIA
PRINCIPIOCIENTIFICO
EVALACION
Alteraci"n del
e5ili%rio
$idroelectrolt
ico
relacionado a
la $idrataci"n
e=cesiva2. a #resi"n 7enosa Centralindica el volmen de san(re3 es eliminada !or elcora6"n. Ha3 ` de la #ICD ^el retorno venoso de la #A.
1. El ` del 4lo san(neorenal ` el &C.
8. El volmen 3 ti!o del5idos 5e se administrade!ende de la #resi"narterial< los la%oratorios deelectrolitos s@ricos 3 delnitr"(eno reico en san(re
&U 3 valoraci"n del estadodel !aciente.
. os niveles ` de a en lasan(re indican retenci"n dea(a e=tracellar.
as !rotenas!lasm;ticas ^ la !resi"n
- a 4recencia cardiaca seencentra elevada -10 = 3la !resi"n arterial seencentra con Q0/10mm$(.
2 a #7C es de M -9 cmH2O.
1 Se reali6a car(a dein4si"n son solci"nisot"nica !ara amentar la!resi"n de la !aciente.
8 a !iel se encentraedema ti6ada< na !alide6(enerali6ada.
Se encentran disminidaslas !rotenas !or d@4icit deconsmo.
Se reali6a el control del5idos en la $oa de4lo< lo cal se o%serva
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. Control 3 re(istro de l5idosin(resados 3 eliminados.
a? Com!arar el !eso diario.%? Considerar !erdidas
insensi%les.c? 'e(istrar la cantidad delli5ido asctico >!aracentesis
d? )iresis Horaria< *alanceHdrico acmlado.F Identi4icar caractersticas
de la orina Color Olor Consistencia
F antener cerrado eldrenae rinario.
F ,iar el t%o de drenae.
Q.F 'estrin(ir el consmose a 3 l5idos E7 se(Bneste !rescrito.
. 7alorar a%domen en %sca deascitis:
a? edir diariamente lacircn4erencia a%dominal.
%? #eso diario.c? ,orma.
9. Administraci"n 4armacol"(icaen caso de disminci"n de
onc"tica del !lasma.. #ermite valorar con
e4ectividad el t= 3 eladecado in(reso 3 e(reso
de l5idos. a !aracentesis sereali6a !ara retirar l5ido dela cavidad a%dominalres!ectivamente. a )H ^ indica 5ee=iste na 4alla a nivel de los(lom@rlos. a orina es clara eincolora. El drenae cerrado
!ermite ^ el ries(o dein4ecci"n. a 4iaci"n del drenae!reviene el movimiento 3desli6amiento del t%o.
Q. inimi6a la 4ormaci"n deascitis 3 edema.
. )rante la !aracentesisa(da el !lasma sele !asar
a la cavidad a%dominal conlo 5e el volmen de lasan(re ^.
9. a !ersistencia de la $i!o!er4si"n renal 3 a !esar dela reanimaci"n volm@tricasti4icada las
)H >F? en lo cal se a!lica4rosemida 20 m( E7 en%olo con e4ecto ne(ativoorina?
intervenciones4armacol"(icas. a 4rosemida actBa
como dir@tico 3
elevador del '*,cando se administracon Clor$idrato dedo!amina
as dosis de in4si"ncontina siem!re seinician con dosisdisminidas.
-0. a 4nci"n renal esETIVOESPERADO
INTERVENCIONES DEENFERMERIA
PRINCIPIOCIENTIFICO
EVALACION
'ies(o de
in4ecci"n
relacionada a
t@cnicas
invasivas
>t%o
endotra5eal.
Cat@ter
venoso
central< sonda
naso (;strica!ersonal 3 visitantes.?
-. os si(nos 3 sntomas dena in4ecci"n !eden ^ en!acientesinmnocom!rometidos. laidenti4icaci"n r;!ida dein4ecciones 3 el comien6oinmediato del tratamiento
redcen la mor%ilidad 3mortalidad !or in4ecciones
os e5i!osventilatorios 3 tera!@ticos!eden ser los !ortadoresTET< S&< C7C< drenaetor;cico< a%dominal 3sonda ,ole3?
2. Se in4orma al m@dico sereali6a medios 4sicos sea!lica metani6ol - ( E7se(Bn indicaci"n m@dicacon e4ecto !ositivo.
1. Se enva mestra desecreci"n de TET 3 se loda a los 4amiliares lo calno lo llevan !or5e ven5e 3a no es necesario.
8. Se encentra en na salaaislada< tiene restrin(ida
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c? Indicar al !ersonal 5e selave las manos< en 4ormaminciosa antes 3 des!@sde entrar a la sala.
d? Usar la t@cnica deas!iraci"n est@ril medianteel sistema de sonda a%iertao cerrada.
e? Cam%iar los a!"sitos delC7C< drenae tor;cicoETIVOESPERADO
INTERVENCIONES DEENFERMERIA
PRINCIPIOCIENTIFICO
EVALACION
Alto ries(o de
deterioro de la
inte(ridad
ct;nea
relacionada
con la
e=istencia de
6onas de
!resi"n
secndarias a
la
inmovilidad.
Conservarla inte(ridadct;nea.
1. Cam%iar de !osici"ncada 2/$rs 3 con ma3or4recencia si $a3 altories(o.
2.En 6onas eritematosas a? o tili6ar a%ones
cosm@ticos< !er4mesvesclas? 5e se $a3a4ormado
%? Evitar lavado 4recentede la 6ona
c? A!licar !omadasrecetadas
d? Si $a3 secreci"n< a!licarna ca!a 4ina de a!"sito devaselina.O%servar 3 valorar lainte(ridad de !iel
8. #ermite valorar el estadode la !iel.
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PLAN DE CIDADOS
INICIALES& 7..A DIAGNOSTICO MEDICO&emona Esta4ilococia W Se!sisDIAGNOSTI
CO DEENFERMERI
A
O>ETIVOESPERADO
INTERVENCIONES DEENFERMERIA
PRINCIPIOCIENTIFICO
EVALACION
Alteraci"n de
la mcosa
oral
relacionada a
la lceraci"n
!or el T%o
endotra5eal
3 c;nla de
ma3o.
)isminir el
ries(o de
lceraci"n
de la %oca 3
la%ios.
-. 7alorar el estado de la
mcosa ora.F Color F ConsistenciaF Hmedad.2. Cam%iar la cinta de
seci"n del t%o
endotra5eal1. Cam%iar de !osici"n del
TET.8. 'eali6ar aseo %cal con
antis@!tico.. A!licar vaselina en las
6onas secas del la%io.
. Hmedecer con (asa$Bmeda.
-. a valoraci"n com!rende la
ins!ecci"n de los la%ios del
individo< es im!rescindi%le
el so de (antes !ara evitar
la diseminaci"n de
microor(anismos.2. Evita la !roli4eraci"n 3
mlti!licaci"n de a(entes
5e !eden casar
in4ecci"n.1. Evita la !resi"n en la 6ona.8. )ismin3e la !roli4eraci"n
de microor(anismos.. #reviene la se5edad
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