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UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MEXICO UAEM VALLE DE CHALCOPROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON QUEMADURAS

PROFESORA: LIC. EN ENF. CELIA CORONA

CUARTO SEMESTRE

LICENCIATURA EN ENFERMERIAUAEM VALLE DE CHALCO1

HISTORIA CLNICA DE ENFERMERA

La informacin que a continuacin se encuentra se obtuvo de la historia clnica mdica que aporto su familiar, en este caso su madre, ya que ingreso inconsciente y se mantiene as por mltiples razones entre ellas el dolor que presenta por las quemaduras que sufri.

Paciente masculino MFR de 21 aos de edad, soltero, con la secundaria terminada, su actual ocupacin es de repartidor de tanques de gas, ingresa a urgencias por mltiples quemaduras de segundo grado graves en el cuerpo por la explosin de un tanque de gas. Una vez estable pasa al servicio de medicina interna donde se le asigna una habitacin aislado del medio.

2UAEM VALLE DE CHALCOI.- PATRN PERCEPCIN/MANTENIMIENTO DE LA SALUD

El paciente MFR cuenta con los servicios adecuados para su vivienda ya que menciona que es de dos niveles con techo de loza pisos azulejados, bao con drenaje, instalaciones correctas de luz, recamaras y cocina cada una en un respectivo espacio.

Su vivienda tiene aseo diario y limpieza profunda cada semana, as como cambio de sabanas por semana, cambio de ropa diario y perfecto aseo de utensilios de cocina y alimentos para ingerir.

No tiene contacto con enfermos infectocontagiosos, tiene animales domsticos; un perro y dos gatos. Menciono que tiene existencia de factores de riesgo con los que est en contacto ya que vive en una zona industrial donde a diario manejan residuos qumicos y contaminacin excesiva de ruido lo que le causa estrs.

3UAEM VALLE DE CHALCOII.- PATRN NUTRICIONAL /METABOLICO

Es un paciente con ingesta de lquidos de 2Lt de agua natural, sin datos de intolerancia a alimentos, refieren que nuca han llevado una dieta y en los ltimos tres meses ha enfermado dos veces por una diarrea y la segunda por gripe.

4UAEM VALLE DE CHALCOIII.- PATRN DE ELIMINACIN

Su eliminacin urinaria presenta las siguientes caractersticas: liquida y de color claro.

No defeca, debido a que no tiene una dieta solida establecida, por esta razn no hay presencia de heces.

Presenta constantemente fiebre, por lo que su sudor es frio y esto le causa escalofros (diaforesis).

5UAEM VALLE DE CHALCOUAEM VALLE DE CHALCO6 IV.- PATRN ACTIVIDAD REPOSO

En su estado fsico actual presenta:Frecuencia cardiaca de 101xFrecuencia del pulso de 90xTensin arterial de 142/57mmHgFrecuencia respiratoria de 32x

Su pulso se encuentra alterado con un rebote palpable fuerte, un llenado capilar de 4s, una respiracin demasiado dificultada, con secreciones broncopulmonares de color marrn en cantidades grandes, se encuentra intubado y con apoyo ventilatorio, con monitoreo cardiaco continuo para supervisar saturacin de oxgeno, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, y presin arterial media.

Tiene presencia de diaforesis, hiperventilacin, taquicardia, falta de energa, palidez de tegumentos, malestar por las quemaduras por lo cual se le mantiene sedado, limitaciones para el movimiento por lo ya mencionado, disnea.

UAEM VALLE DE CHALCO7 V.- PATRN REPOSO/SUEOSe encuentra sedado debido al dolor que presenta por las quemaduras que sufri en las mltiples zonas del cuerpo y por la intubacin endotraqueal.

VI.- PATRN COGNITIVO/PERCEPTUALEn su estado mental actual su nivel de conciencia se encuentra nulo debido a la sedacin, con una valoracin de la escala de Glasgow de 0, sin presencia de convulsiones, se encuentran alteraciones en vista debido a la fiebre y quemaduras.

UAEM VALLE DE CHALCO8 VII.- PATRN DE AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO VIII.- PATRN ROL RELACIONESEn estos patrones no logramos valorarlo debido a que se mantiene sedado.

IX.- PATRN SEXUALIDAD REPRODUCCINNo tiene hijos, es soltero, no hay registro de auto examen testicular, no tiene problemas de prstata, no presenta secreciones, hemorragias o lesiones peneales.

X.- PATRN AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRSNo logramos saber hasta qu punto tiene tolerancia al estrs pero es lgico que el simple hecho de estar intubado, con dolor y sedado lo hace sentir vulnerable.

XI.- PATRN VALORES Y CREENCIASEs creyente as que no tiene conflictos internos.

UAEM VALLE DE CHALCO9FICHA DE IDENTIFICACINNombre del paciente: XXXEdad: 21 aos Sexo: MasculinoDiagnstico Mdico: Quemaduras de segundo grado graves en el 75% SCServicio: Medicina InternaSignos vitales:T/A: 142/57 mmHgFC: 101xFR: 32xTemp: 39CNOTA DE ENFERMERAPaciente de 21 aos de edad inconsciente por sedacin, con quemaduras en toda la superficie de la cara, con pupilas midriticas, fosas nasales con laceraciones en mucosas, ligeramente deshidratado, campos pulmonares disfuncionales con apoyo ventilatorio, intubacin endotraqueal, con catter subclavio funcional, abdomen globoso con quemaduras de segundo grado graves, miembros torcicos con presencia de quemaduras de segundo grado graves, sonda Foley a derivacin, miembros inferiores con quemaduras de segundo grado graves, se mantiene sedado con aspiracin de secreciones cada hora se reporta grave. PLAN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA NANDACRITERIOS DE RESULTADOSNOC INTERVENCIONES DE EFERMERIA NICACTIVIDADES DE ENFERMERIA EVALUACIONDeterioro del intercambio gaseoso R/C la alteracin del suministro de oxigeno por obstruccin de las vas respiratorias por secesiones M/P Hiperventilacin, palidez de tegumentos, Diaforesis, Taquicardia, Apoyo ventilatorio y resultados de gasometra arterial anormal.Intercambio gaseoso.

-Monitoreo continuo de signos vitales.-Equilibrio entre ventilacin y perfusin.-Mantener un intercambio gaseoso adecuado.-Valorar la respuesta de la ventilacin mecnica.-Tomar, observar y valorar: presin sangunea, pulso, temperatura, estado respiratorio y llenado capilar.-Mantener y verificar el funcionamiento del apoyo ventilatorio.-Mantener en buen estado la entubacin endotraqueal.-Tomar en cuenta los laboratorios de la gasometra arterial. Se tomaran, observaran y valoraran los signos vitales del paciente cada hora, identificando las alteraciones que pueda presentar e informar de inmediato las eventualidades presentadas para recibir indicaciones del mdico.Verificaremos el funcionamiento adecuado del ventilador que se le ha instalado al paciente, de igual manera mantendremos en funcionamiento el ventilador ya que ahora el paciente depende de l.Verificaremos con el mdico los datos de monitorizacin del apoyo ventilatorio para as poder identificar cualquier alteracin que el paciente presente:presin media en la va area (PMA).Presin pico (PIP).Presin al final de la expiracin (PEEP).Volumen minuto.Curvas de presin.Curvas de volumen.Volumen tidial.Frecuencia respiratoria.Resistencia.Realizar aspiracin de secreciones cada hora para mantener permeable la va area y disminuir el riesgo de agravar la infeccin y broncoaspiracion, de igual manera tambin lograremos mantener en buen estado la entubacin endotraqueal, se cambiaran las fijaciones de la entubacin y se corroborara que la sujecin del tubo y el globo este inflado correctamente para evitar que el paciente no llegase a desentubarse con movimientos bruscos.Se han tomado signos vitales a cada hora lo cual nos ha ayudado a identificar alteraciones en los signos vitales, temperatura mayor de 390C, F/R 32x1, F/C 101X1, debido a la gravedad del paciente no logramos estabilizar las cifras que refera solo pudimos administrar medicamentos IV (paracetamol) para disminuir la fiebre.El ventilador ha mantenido su intercambio gaseoso de buena manera.Se ha obtenido la mayor cantidad de secreciones gracias a la aspiracin que se le realiza cada hora.10UAEM VALLE DE CHALCODIAGNOSTICO DE ENFERMERA NANDACRITERIOS DE RESULTADOS NOCINTERVENCIONES DE ENFERMERANICACTIVIDADES DE ENFERMERAEVALUACINLimpieza ineficaz de las vas areas, R/C mucosidad excesiva M/P excesiva cantidad de esputo, hiperventilacin, lesin de los msculos respiratorios por quemaduras de segundo grado graves.

Riesgo de broncoaspiracin R/C intubacin endotraqueal por lesin de los msculos respiratorios por quemaduras, que presentan excesivas cantidades de esputo. Permeabilidad de las vas areas-Aumentar la capacidad de eliminar secreciones por medio de aspiracin de secreciones.-Mantener permeable las vas respiratorias.-Monitoreo de signos vitales.-Controlar el riesgo de proceso infeccioso.

-Tomar, observar y valorar: presin sangunea, pulso, temperatura, estado respiratorio y llenado capilar. -Proporcionar aspiracin oral y endotraqueal.-Disponer precauciones universales: guates, cubre bocas, bata estril y gorro.-Utilizar equipo desechable estril para cada procedimiento de aspiracin endotraqueal.-Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas. Se tomaran, observaran y valoraran los signos vitales del paciente cada hora, identificando las alteraciones que pueda presentar e informar de inmediato las eventualidades presentadas para recibir indicaciones del mdico.Debido a la excesiva cantidad de esputo que tiene en vas areas se le proporcionara aspiracin de secreciones endotraqueales y orales con circuito cerrado a cada hora, tomando en cuenta las precauciones necesarias para proteger al paciente de adquirir una infeccin tisular, y as mismo, protegernos a nosotros mismos. Desde el ingreso a la habitacin debemos portar bata estril, gorro quirrgico, botas y guante estriles; el equipo que utilizaremos para la aspiracin de secreciones del paciente debe ser desechable y completamente estril ya que se trata de un procedimiento invasivo, tambin debemos ser cuidadosos de no perforar alguna zona con la sonda durante la aspiracin. El paciente es inducido a la sedacin por la gravedad que presenta, de esta forma no podremos saber que experimenta el paciente y con mucha ms razn debemos realizarlo con mucha precaucin. -Se tomaran y se valoraran signos vitales a cada hora dentro de los cuales encontramos alteraciones, mismas que no pudimos estabilizar por la gravedad del paciente.-La aspiracin de secreciones contina nos ayudo a mantener la va area un poco ms permeable y a evitar una broncoaspiracin, el uso de las medidas preventivas evita el riesgo de que el paciente adquiera una infeccin tisular debido a que tiene mltiples quemaduras en la SC. -La sedacin nos ayuda a que disminuya el dolor en el paciente, es de suma importancia controlar los medicamentos que se estn utilizando para su sedacin (propofol y midazolam).IV.- PATRN ACTIVIDAD REPOSO11UAEM VALLE DE CHALCODIAGNOSTICO DE ENFERMERA NANDACRITERIOS DE RESULTADOSNOC INTERVENCIONES DE EFERMERIA NICACTIVIDADES DE ENFERMERIA EVALUACIONRiesgo de shock R/C hipovolemia consecuente a una deshidratacin por quemadura en el 75% de la SC de segundo grado grave.-Monitoreo continuo de signos vitales.-Termorregulacin.-Equilibrio hdrico.-control de prdidas de lquidos o volumen sanguneo.-Valorar la perfusin tisular en la zona de la quemadura.-Valorar el porcentaje de zona de la quemadura.-Dolor..-Controlar la prdida de sangre o deshidratacin grave.-insertar y mantener una va de acceso I.V de gran calibre-Monitorizar los signos vitales, presin sangunea y excrecin urinaria.-Instaurar y mantener la permeabilidad de las vas areas.-Vigilar la pulsioximetria.-Ministrar lquidos IV mientras se controlan las presiones hemodinmicas y la eliminacin urinaria.-Controlar el estado hiperdinamico del shock sptico. Debido al porcentaje de quemaduras en la SC y a la gravedad de estas se intenta controlar la perdida de sangre at raves de vendajes en miembros torcicos superiores e inferiores y uno abdominal.La SCQ es mayor lo que provoca perdida de lquidos y esto nos lleva a un desequilibrio hdrico, por lo cual se le injerto un catter subclavio que nos permite mantener un acceso I.V de gran calibre para poder administrar lquidos, medicamentos y en un dado caso paquetes sanguneos en mayor abundancia si nos lo indican.Se entubo al paciente y se mantiene con un ventilador para mantener la permeabilidad de las vas areas de lo cual nos encargamos de aspiracin de secreciones a cada hora.Se valora el porcentaje de la SCQ ya que es un medio por el cual se pierden lquidos y de esta manera podremos cuantificar la perdida de lquidos, as mismo se cuantifica la eliminacin urinaria y poder administrar el volumen perdido por I.V mientras logramos controlar las presiones hemodinmicas y eliminacin urinaria.Se valoran los signos vitales del paciente cada hora, identificando las alteraciones que pueda presentar en este caso pondremos mucha atencin en la presin sangunea y saturacin de oxigeno.Identificaremos alteraciones que indiquen un shock sptico, en este caso vigilaremos constantemente alteraciones en la temperatura corporal, es de suma importancia mencionar que el paciente llega a presentarse diafortico y es otro factor por el cual esta perdiendo lquidos, se estar al pendiente de la sedacin que se le proporciona al paciente para ayudarlo a evitar el dolor y que el paciente se complique.Se colocaron los vendajes que ayudan a controlar las perdidas de volumen sanguneo.El HGLP cuenta con el servicio de vigilancia e insercin de catter subclavio, lo cual si presenta alguna alteracin el paciente se refiere al servicio.Se realizan los procedimientos indicados para mantener permeable las vas areas.Se infunden soluciones de base para equilibrar el estado hdrico lo que hasta el momento lo mantiene en equilibrio.A pesar de administrar medicamento para disminuir la temperatura en el paciente no logramos estabilizarlo.12UAEM VALLE DE CHALCOUAEM VALLE DE CHALCO13DIAGNOSTICO DE ENFERMERA NANDACRITERIOS DE RESULTADO NOCINTERVENCIONES DE ENFERMERA NICACTIVIDADES DE ENFERMERAEVALUACINDeterioro de la integridad cutnea R/C deterioro de la circulacin M/P destruccin de las capas de la piel por quemaduras de fuego directo de segundo grado, grave.-Estado circulatorio.-Equilibrio hdrico.-Curacin de las quemaduras.-Termorregulacin.-Integridad tisular.-Mantener permeables las vas areas para asegurar la ventilacin.-Controlar el nivel de conciencia en pacientes con quemaduras graves (escala de Ramsey).-Proporcionar cuidados cutneos en los lugares afectados de donante o injerto.-Mantener una temperatura adecuada con medios farmacolgicos.-Equilibrar el estado hdrico infundiendo soluciones para reponer la perdida de lquidos que salen por la zona de quemaduras.-Aplicar vendajes de compresin.Para mantener permeables las vas areas se realizan tcnicas de aspiracin de secreciones.Se aplican infusiones de propofol y diazepam I.V. para mantener sedado al paciente y ayudarlo a evitar la sensacin del dolor, se utiliza la escala de Ramsey para valorar el grado de sedacin del paciente obteniendo 6 puntos.Se le aplican parches reconstructores en las zonas quemadas para restaurar la integridad cutnea afectada.Se le coloca paracetamol para disminuir la temperatura corporal, esto nos ayuda a evitar que pierda lquidos, se logr observar que el paciente se mostrara diafortico, lo que lo hace tener prdidas insensibles.Se infunden soluciones para equilibrar el estado hdrico y as ayudar a mejorar la integridad cutnea de esta manera mantenemos una hidratacin adecuada para disminuir la viscosidad de la sangre.Una vez colocados los parches se realizan vendajes de compresin para favorecer la circulacin y as mismo ayudar a la integridad cutnea.-No se logr disminuir la temperatura corporal del paciente se espera a ver resultados de la integridad cutnea.DIAGNOSTICO DE ENFERMERA NANDACRITERIOS DE RESULTADOSNOC INTERVENCIONES DE EFERMERIA NICACTIVIDADES DE ENFERMERIA EVALUACIONRiesgo de infeccin R/C depresin del sistema inmunolgico por traumatismo tisular secundario a quemaduras de segundo grado graves-Curacin de las quemaduras.

-Estado inmune.

-Integridad tisular.

-Preparacin antes del procedimiento.

-Prevencin de la aspiracin.Control de riesgo.-Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y local.

-Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.

-Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.

-Realizar tcnicas de aislamiento.

-Ensear al familiar a evitar tcnicas de infeccin.

-Limitar el numero de visitas. Se observara y se valorar continuamente la integridad tisular de las quemaduras, identificando datos de infeccin; enrojecimiento, supuracin, coloracin, temperatura y evolucin de la cicatrizacin.Valoraremos el grado de vulnerabilidad del paciente contemplando el grado de la quemadura y el porcentaje de la SCQ por lo que se asigno una habitacin aislada de los agentes masivos patgenos que pudieran ocasionarle una infeccin tisular.Se tomaran precauciones de asepsia por lo que a la habitacin debemos ingresar con bata estril, gorro, cubre bocas y guantes, de igual manera el familiar debe ingresar con esos rubros, se oriento al familiar acerca del DX de su paciente por lo que se le pidi que no poda ingresar nada a la habitacin y que solo deba ingresar un familiar a la habitacin, una vez estando dentro de la habitacin no tocar al paciente sin haberse hecho su lavado de manos y solo ser en areas que no presente quemaduras, tampoco deber tocar nada de los aparatos que se encuentren conectados a el.Para la aspiracin de secreciones debemos tener mucho cuidado de no contaminar la SQ esto puede proliferar una infeccin a nivel tisular, aunque se maneja un circuito cerrado debemos de realizar tcnicas de asepsia.Se observa que se encuentra alterado la temperatura corporal por encima de 390C lo que indica que hay una infeccin pero no se alcanza a ver sntomas de que sea tisular es mas probable que se refiera a las secreciones que hay en vas areas.El personal y el familiar adopto las medidas de asepsia antes de ingresar a la habitacin.14UAEM VALLE DE CHALCODIAGNOSTICO DE ENFERMERA NANDACRITERIOS DE RESULTADOS NOCINTERVENCIONES DE ENFERMERANICACTIVIDADES DE ENFERMERAEVALUACINTermorregulacin ineficaz R/C quemaduras que afectan la regulacin de la temperatura M/P diaforesis e hipertermia-Deshidratacin-Diaforesis-Prevencin de convulsiones-Frecuencia respiratoria alterada-Frecuencia cardiaca alterada

Comprobar la temperatura cada hora.Observar el color y la temperatura de la piel.Favorecer la ingesta de lquidos.Administrar la medicacin adecuada.

Se toman y se registran los signos vitales a cada hora, se prioriza la temperatura corporal del paciente. Se valora la coloracin de la piel y la temperatura de la misma identificando cualquier alteracin que pueda ser sntoma de una infeccin.Se suministran lquidos para equilibrar el estado hdrico.Se administro paracetamol para disminuir la temperatura corporal, signo que no logro estabilizarse. No se logro estabilizar la temperatura corporal del paciente por lo que se espera a que evolucione sin complicaciones.Se presento diafortico y por un instante disminuyo la temperatura pero en cuestin de minutos elevo sus parmetros nuevamente. 15UAEM VALLE DE CHALCO15

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