Les cancers colorectaux
http://www.haymed.org/images/HRMC%2080%20years.jpg
3 080 adultes 60 ans [2011 et 2014]
1.Nombre de maladies chroniques > 0
2.Vitesse de marche < 1.2 m/s
3.Test MMS (Mini Mental Status) 0-19
4.Test IADL (Activits instrumentales de la vie courante)
5.Test PADL (Performance des activits de la vie courante)
Phase 81-84 ans Augmentation des poly morbidits
Diminution bon tat de sant fonctionnelle
Augmentation atteinte cognitive en lien avec l'IADL ;
Phase 84-87 ans
Augmentation atteintes cognitive svre
Augmentation incapacits physiques en corrlation avec le PADL.
Age-Related Variation in Health Status
1
2
4 3
5
Santoni G et al. Plos One 2015;10:1-10
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3 508 535 octognaires
Au 1er janvier
Nombre de centenaires
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http://www.haymed.org/images/HRMC%2080%20years.jpg
429783
847229
1111689
1676663
1824701
337872
782451
455784
951594
1 360 602
Pancras
Vessie
sophage
Foie
Utrus
Estomac
Prostate
Colorectal
Sein
Poumon
Contexte International
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37 413 cancers colo-rectaux ** Colon 61%
** Charnire 12%
** Rectum 27%
Contexte National
3me cause de mortalit par cancer chez l homme 2me cause de mortalit par cancer chez la femme
Augmentation des cancers digestifs de 20 % en 20 ans
Rseau Franais des registres des cancers (FRANCIM 2005)
42 150
Fvrier 2016
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0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Colon Rectum Grle Estomac Vsicule sophage Foie Pancr.
EUROCARE-5 :Cancer survival in Europe 992007 by country and age: results of a population-based study
2013
http://www.haymed.org/images/HRMC%2080%20years.jpghttp://www.eurocare.it/Caption/tabid/70/Default.aspx
Fvrier 2016
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pidmiologie cancers colo rectaux
Incidence par tranche dge. National Cancer Institute 2010
< 65 ans 35 %
65-74 ans 25 %
75-84 ans 28 %
85 ans 12 % 40 %
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0%
20%
40%
60%
80%
100%
Pas de mtastase Mtastase
Sous mdicalisation
Hardiman KM. Am J Surg 2009;197:624-8.
Colectomie < 80 ans > 80 ans
< 80 ans
> 80 ans
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Serra-Rexach Ja et al. The Oncologist 2012;17:1277-85
Sous mdicalisation
Aucune diffrence significative pour Le sige, lextension et stade tumoral < 75 ans
n = 320
75 ans
n = 183
p
Chirurgie 86 % 76 % .005
Radiothrapie 25 % 11 % .0001
Chimiothrapie 60 % 27 % .001
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Management of patients over 80 years. Resection for localised colon cancer. French referral centre
Lievre A et al. Dig Liv Dis 2014; 46:838-45
80-84 ans 88
85-89 ans 60
90-94 ans 21
> 95 ans 7
Mortalit 6.7 % Morbidit 25 %
Chimiothrapie : Indique 93 % Ralise 14 % Age n = 41 (80 %) Sans raison n = 12 (24 %) Comorbidit n = 6 (12 %) Refus n = 6 (12 %) Complication n = 5 (10 %)
Evaluation oncogriatrique 17 % (33 % aprs 2006)
(n= 176)
Sous mdicalisation
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Cancer du colon
Cancer du rectum
La prise en charge de patients de plus en plus
gs conduit adapter la stratgie thrapeutique
http://www.snfge.org/01-Bibliotheque/0G-Thesaurus-cancerologie/publication5/sommaire-thesaurus.
RECOMMANDATIONS EN PRATIQUE CLINIQUE CHEZ LOCTOGENAIRE
http://www.haymed.org/images/HRMC%2080%20years.jpghttp://www.snfge.org/01-Bibliotheque/0G-Thesaurus-cancerologie/publication5/sommaire-thesaurus.asp
Cancers du colon
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Colon Droit 15 %
Transverse 6 %
Colon Gauche 4 %
Sigmode 45 % Rectum
30 %
3/4 gauche Doubles localisations: 5 %
Frquence topographie
pidmiologie
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Ti T1 T2 T3 T4
Extension un organe adjacent
Classification TNM 2010 Essaimage
Sous muqueuse
Musculeuse
Sreuse
T1 : Chorion ou sous muqueuse ou < 2 cm T2 : Musculeuse ou > 2 cm T3 : Sous sreuse T4 : Sreuse ou structures adjacentes
- T1 a : Moins de 1 cm - T1 b : Un deux cm
- T4 a : Perforation pritoine viscral - T4 b : Invasion directe autre organe
2010 : The seventh edition of the TNM classification : Annales de pathologie 2010;30:2-6.
http://www.haymed.org/images/HRMC%2080%20years.jpg
N NX Lenvahissement ne peut tre prcis
N0 Pas denvahissement ganglionnaire
Na 1 3 ganglions envahis
Nb 4 ou plus ganglions envahis
Nc N0 mais dpts tumoraux satellites dans la sous sreuse, ou tissus pri colorectaux non pritoniss
2010 : The seventh edition of the TNM classification : Annales de pathologie 2010;30:2-6.
Classification TNM 2010
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Classification TNM 2010
M MX Lenvahissement ne peut tre prcis
M0 Pas de mtastase
M1 Prsence de mtastase (s) M1 a : Un seul organe atteint M1 b : plus dun organe ou carcinose
2010 : The seventh edition of the TNM classification : Annales de pathologie 2010;30:2-6.
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TNM octognaire
T1 T2-T3 T4 N+ N++ M+ NP
Hardiman KM. Am J Surg 2009;197:624-8.
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Stade T1-2, N0, M0 T3,N0,M0 T4, N0, M0 T2,N1,M0 T3,N1,M0 T4,N1,M0 > 3 N+ (N2)
5 ans (%) 90 - 97
78 63 74 48 38 30
CT adjuvante: + 15 %
Survie aprs rsection
Facteur Pronostiques
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Diagnostic
T. du transit (diarrhes)
Anmie Douleurs Masse
Constipation, alternance Douleurs Saignements
les signes cliniques
Complications Occlusion grle
Complications occlusion +++ perforation diastatique hmorragie abondante
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les signes cliniques
Cas Tmoins n = 5477 n = 38314
2009;7:17
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Hamilton W et al. BMC medicine 2009; 7 :17
Constipation - Diarrhe - Douleur abdominale
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Hamilton W et al. BMC medicine 2009; 7 :17
Changement du transit - Saignements
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Odds Ratio
Saignement 20 (17-23)
Hmoglobine < 9 gr 18 (7.1-12)
Changement transit 14 (12-17)
Hmoglobine 9-10gr 6.9 (7.1-12)
Douleur Abdominale 3.9 (3.6-4.3)
Hamilton W et al. BMC medicine 2009; 7 :17
Valeur prdictive des symptomes
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Kronborg et al. Scand J Gastroenterol 2004:39:846-51
Diminution de mortalit de 15 18 %
Dpistage de masse par Hemoccult
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Personnes ges et abandon du dpistage du cancer : Je trouverais cela trange
Tous taient capables de dcrire les nombreuses raisons pour lesquelles le dpistage demeurait une bonne ide, mais, plus important que tous estimaient que le dpistage tait un examen ncessaire. Ils estimaient avoir l'obligation morale de se soumettre au dpistage. En fait, certains associaient le dpistage un tat de bonne sant gnrale ou au dsir de vivre. Les participants taient sceptiques concernant le rle du gouvernement ou des panels d'experts en matire de recommandations sur les tests de dpistage.
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La coloscopie
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Coloscopie virtuelle
http://www.haymed.org/images/HRMC%2080%20years.jpghttp://fr.wrs.yahoo.com/_ylt=A0geum2I1blFx0IA2SJlAQx./SIG=1gt2bestj/EXP=1169893128/**http%3A//fr.search.yahoo.com/search/images/view%3Fback=http%253A%252F%252Ffr.search.yahoo.com%252Fsearch%252Fimages%253Fp%253Dcolonic%252Bcarcinoma%2526ei%253DUTF-8%2526ybs%253D0%2526xargs%253D0%2526fr%253DFP-tab-img-t340%2526b%253D21%26w=143%26h=106%26imgurl=www.nccs.com.sg%252Fepub%252FCU%252Fvol_04%252Fimages%252Fp4_1a.jpg%26rurl=http%253A%252F%252Fwww.nccs.com.sg%252Fepub%252FCU%252Fvol_04%252Fp4.htm%26size=4.5kB%26name=p4_1a.jpg%26p=colonic%2Bcarcinoma%26type=jpeg%26no=32%26tt=78%26oid=5252324676a5a012%26ei=UTF-8
Coloscopie +++
Scanner
Coloscopie virtuelle
Sensibilit
96,7%
84%
Indications et Avantages
- Examen de rfrence
- Diagnostic histologique - Lsions associes ++
- Utiles , vitent une AG
Diagnostic
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Charlsons Cumulative Illness Rating Scale Geriatric Folstein minimental status Geriatric depression scale Score rgression logistique de Reiss Comprehensive Geriatric Assessment
Scores Prdictifs
Bilan pr thrapeutique ASA insuffisante : valuation Griatrique
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PATIENTE A PATIENTE B
Caractristiques Femme de 78 ans HTA trait Autonome domicile
Femme de 78 ans HTA trait Autonome domicile
Motif Cancer colon droit Cancer du colon droit
Evolution Rcupration rapide, retour domicile sans aide
Syndrome confusionnel Chute dans le service Fracture Maison de convalescence Retour domicile avec aide mnagre
Le concept de fragilit
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5 CRITERES : Perte de poids involontaire au cours de la dernire anne Vitesse de marche lente Faible endurance Faiblesse/fatigue Activits physiques rduites
3 ETATS FACILEMENT REPERABLES
Non fragile (pas de critres) Pr-fragile ou intermdiaire (1 2 critres) Fragile (3 critres et plus)
5 CRITERES CLASSANT EN 3 ETATS (critres de fried 2001)
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Neuman HB et al. Ann Surg Oncol 2013;20:1427-35
Loctognaire fragile
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Couverte, extractible Non couverte
mandrin
lasso
Traitement palliatif
Endoprothses
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10 mm > 10 mm
Endoprothse pour stnose colique
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Colonic stenting as bridge to surgery versus emergency surgery for management of acute left-sided malignant colonic obstruction:
a multicenter randomized trial
21 patients inclus
arrt prmatur de ltude
11 vnements graves versus un seul dans le groupe chir p
Bilan pr thrapeutique
C.I opratoires Mtastases
IC dcompense Cirrhose
Ascite ? Colon Droit ou G.
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11 essais dont 4 exclus
7 essais (n=1454, 720 vs 734)
4: PEG vs non 3: Autres vs non
2 mta-analyses ont montr linutilit du PEG2,3
99% des chirurgiens amricains et 75% des membres de la SFCD
font une prparation mcanique du clon avec du PEG
Prparation intestinale
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Chirurgie
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P Possum 11.2%
CCPGBI 5.4%
Observe 1.6 %
Mortalit post opratoire : Scores prdictifs
121 rsections chez loctognaire
Cancers Coliques
dont 1/4 sous laparoscopie
Tan KY et al. Int J Colorectal Dis 2009;24: 185-9.
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American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program
Cancers Coliques
Mortalit post opratoire
< 80 ans 15 213 3,4 %
80 ans 4 162 5,8 %
p < 0.001
Al-Refae Wb et al. Ann Surg 2011;253:947-52.
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Complications post opratoires < 65 ans 65-74 75-84 85 p
Respiratoires 5 10 12 15 0.001 Cardiaques 0.8 2 4 4 0.001 Crbrales 0.2 0.6 1 1 0.001 Vasculaires 1 2 2 2 0.004 Fistules 4 5 4 3 0.26
Colorectal Cancer Collaborative Group. 28 sries : 34 194 cancers
Cancers Coliques
Surgery for colorectal cancer in elderly patients : systematic review. Lancet 2000;356:968-74
http://www.haymed.org/images/HRMC%2080%20years.jpg
Cancers Coliques et urgence
Modini c et al. Colorectal disease 2012;14:e313-8
65-80 ans
(n = 122)
> 80 ans
(n = 93)
Mortalit 5.7 % 30.12 %
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Urgence - ranimation
Boumendil A , Guidet B Arch Int Med 2011, 171 :116-17.
2649 octognaires (urgences 13 %)
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Management of patients over 80 years treated with resection for localised colon cancer: Results from a French referral centre (n= 176)
Lievre A et al. Dig Liv Dis 2014; 46:838-45
Intervention en urgence n = 35 (20 %)
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Urgences : Symptmes cliniques dans le mois prcdant
Cleary J et a. Family Practice 2007; 24: 36.
Univarie Multivarie
(tude cas /tmoins)
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Colorectal Cancer Collaborative Group. 28 sries : 34 194 cancers
Cancers Coliques
Surgery for colorectal cancer in elderly patients : systematic review. Lancet 2000;356:968-74
< 65 ans
65-74 75-84 85
Rsections curatives 76 % 75 % 73 % 68 %
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Cancers Coliques
Houry S et al. Hepatogatroenteroly 1994; 41: 521-5.
estime observe
B
A
1 2 3 4 5 6 7 8 ans
50%
100%
(> 80 ans n = 151)
Courbe de survie compare celle dune population de mme ge
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Resection for localised colon cancer: Results from a French referral centre (n= 176)
Lievre A et al. Dig Liv Dis 2014; 46:838-45
http://www.haymed.org/images/HRMC%2080%20years.jpg
< 65 ans
Survie (dcs non lis au cancer exclus)
Colorectal Cancer Collaborative Group. 28 sries : 34 194 cancers
Cancers Coliques
Surgery for colorectal cancer in elderly patients : systematic review. Lancet 2000;356:968-74
http://www.haymed.org/images/HRMC%2080%20years.jpghttp://www.haymed.org/images/HRMC%2080%20years.jpg
< 65 ans
Survie (dcs non lis au cancer inclus)
Colorectal Cancer Collaborative Group. 28 sries : 34 194 cancers
Cancers Coliques
Surgery for colorectal cancer in elderly patients : systematic review. Lancet 2000;356:968-74
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Cancer du clon stade III, patients 80 ans Chimiothrapie et survie relative 5 ans
Bastiaannet E. et al. - ESMO 2015 - Abs. 2005
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Cancer du clon stade III, patients 80 ans Chimiothrapie et survie relative 5 ans
http://www.haymed.org/images/HRMC%2080%20years.jpg
Anatomie fonctionnelle
Cohen AM, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;1197.
Division anatomique
Cancer du rectum
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Circonstance de diagnostic
Rectorragies 70 % des cas
Syndrome rectal Plnitude, faux besoins, glaires
Trouble du transit Lsions hautes
Stades volus : Anmie, douleurs , mtastases
Dpistage : Toucher Rectal
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Bilan pr thrapeutique
C.I opratoires Fonctions :
IC dcompense Cirrhose Mtastase non rsecable
ASA insuffisante : valuation Griatrique
Urinaire Continence
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Survie
Rcidive
Confort
Cancer du rectum chez loctognaire
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30 %
10 %
Cancer du rectum
- Cancers avancs Anesthsie chirurgie
Msorectum Radiothrapie
Survie rcidive
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Cancer du rectum : mortalit six mois
Harm J T Rutten et al. Lancet Oncol 2008; 9: 494501
http://www.haymed.org/images/HRMC%2080%20years.jpg
10089
7666
6152
100
78
5645 43
35
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5
< 80 ans n =276 > 80 ans n =92
p = 0,002
Survie
Houry S et al. Am J Surg 2003;185:54-7.
Cancer du rectum chez loctognaire
Mortalit post op. 5% versus 3 % p = 0.25
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Oprs Non oprs P Globale 36 mois 5 mois 0.0001
Stade 0 60 mois 7 mois 0.01 Stade I 55 mois 11 mois 0.001 Stade II 41 mois 13 mois 0.001 Stade III 19 mois 14 mois 0.05 Stade IV 8 mois 3 mois 0.001
National Cancer Institute 1999-2002.( n = 9501)
Kiran RP et al. Dis Colon Rectum 2007;50:604-10
Cancer du rectum
Survie mdiane
http://www.haymed.org/images/HRMC%2080%20years.jpg
Williams S et al. Br J Surg 1983;70:150-4
1 cm : 90 %
1-2 cm : 4 %
> 2 cm : 6 %
Extension paritale (n = 50 AAP)
Rgle des 2 cm sous la tumeur
Cancer du rectum : tendue de la rsection
Cancers peu diffrentis
http://www.haymed.org/images/HRMC%2080%20years.jpg
Le msorectum
lots tumoraux 5 cm sous la tumeur dans
20 % des cas
Scott et al Br J Surg 1995;82:1031-5 et Hida J et al. Am Coll Surg 1997;184:584-9.
http://www.haymed.org/images/HRMC%2080%20years.jpg
Exrse complte du msorectum
Enker (1995) 246 3 % 80 %
Heald (1998) 405 7 % 74 %
Lavery (1997) 666 10 % 76 %
Zaher (1998) 514 7 % 65 %
Havenga (1999) 1411 9 % 75 %
Nombre Rdux 5ans Survie 5 ans
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Radiothrapie pr opratoire (et exrse msorectum)
Non Oui p
10 15 cm 3.8% 1.3% ns
5 10 cm 10.1% 3.1% 0.001
0 5 cm 10.0% 5.8% 0.001
Essai contrl n = 1861 Taux de rcidive 2 ans
(Van de Velde et al. NEJM 2001)
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Radiothrapie pr opratoire (5x5 Gy) Dutch cancer registry (2002-2004)
Oui n = 346
Non n = 296
p
Mortalit post op. 8 % 8 % ns
Rcidive locale 2 % 6 % .002
R interventions 19 % 14 % .09
Fistules abcs pelvien 16 % 10 % .02
Maas H.A.A.M et al. J of cancer surgery 2013;39:1087-93
http://www.haymed.org/images/HRMC%2080%20years.jpg
Results in the elderly with locally advanced rectal cancer from the ACCOR12/PRODIGE 2 phase III trial: Tolerance and efficacy
Franois E et al. Radiother Oncol 2014;110:144-49
Toxicit 3-4 16 % 26 % 0.011
chirurgie 99 % 95 % 0.008
amputation 20 % 28 % ?
Stomie dfinitive. 22 % 33 % 0.014
Fistule 11 % 39 % 0.008
* Toxicit Refus Progression
p < 70 ans (n = 442)
> 70 ans (n = 142)
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Radiothrapie pr-op. et fonction intestinale
> 4 selles/jour 8 % 20 %
Impriosit 6 % 30 %
Incontinence 24 % 50 %
Protection 22 % 49 %
Contrle Radiothrapie (n = 87) (n = 87)
(Dahlberg et al. Dis Col Rectum 1998;41:543-51)
Swedish Rectal Cancer Trial n = 220
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Avoiding Radical Surgery Improves Early Survival in Elderly Patients With Rectal Cancer Demonstrating Complete Clinical Response After Neoadjuvant Therapy:
Results of a Decision-Analytic Model (Markov chain simulation)
McLean Smith F et al. Dis Colon Rectum 2015; 58: 159171
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McLean Smith F et al. Dis Colon Rectum 2015; 58: 159171
Results of a Decision-Analytic Model (Markov chain simulation)
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Anastomose colo rectale basse
Conserver la fonction sphinctrienne
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Anastomose colo anale
Conserver la fonction sphinctrienne
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Fully Continence
Minor problems
Incontinence
Ruillier [2004]
15 % 72 % 13 %
Chamlou [2007]
41 % 35 % 24 %
Rsections intersphinctriennes
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Qualit de vie : amputation abdomino-prinale
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Orsini RG et al. EJSO 2013; 39: 164-70.
Quality of life of older rectal cancer patients is not impaired by a permanent stoma
Eindhoven Cancer Registry
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Fonction gnito-urinaire
Chirurgie conventionnelle
Trouble de l rection 5 - 65 %
Trouble urinaire 10 - 17 %
(Fazio et al. W.J.Surg 1980, 4 : 149) (Hojo et al Dis col Rectum 1989, 32 : 128)
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Plexus hypogastrique
suprieur
Nerf Hypogastrique G
Plexus hypogastrique
infrieur G
Innervation gnito-urinaire
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Etude randomise (n = 403)
Leung (Lancet, 2004; 363 : 1187-92)
Survie cinq ans
Coelio
Laparo Globale
76 %
73 %
Sans rcidive
75 %
78 %
Qualit de vie : La coelioscopie
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Large incisions are replaced
by a series of small punctures
Laparoscopy-assisted versus open colectomy for colon cancer in the elderly : Morbidity and mortality outcomes in 545 patients
Valls FV et al. Surg Endosc 2014; 28:337378
Laparotomie n = 88
Laparoscopie n = 89
p
Mortalit 10 % 7 % ns
Compl.Md 24 % 13 % ns
Compl.Chir 27 % 19 % ns
Dure sjour 14.3 10 0.001
Age 75-84 ans Age 85 ans Laparotomie
n = 45 Laparoscopie
n = 45 p
11.2 % 6.7 % ns
17.5 % 15.6 % ns
26.7 % 17.8 % ns
15.4 11.4 0.07
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la rhabilitation pri-opratoire
Pridurale +++ Buvi - Prvention hypothermie
Pas de sonde gastrique pas de drainages
Mobilisation partir de la 6me heure (fauteuil)
Boisson hyperprotidique le soir mme
Retrait sonde urinaire J2
Retrait du KT pridural J2
Nutrition hyperprotidique 3 J avant lintervention
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The safety of a fast-track program after laparoscopic colorectal surgery is comparable in older patients as in younger patients
(Jours) >75 ans
n = 87
< 75 ans
n = 250
Transit (gaz) 2 (0-7) 2 (0-4) ns
alimentation 2 (1-12) 2 (1-16) ns
Sonde urinaire 2 (1-14) 2 (1-28) ns
hospitalisation 8 (4-27) 9 (3-13) ns
Radmission 11 % 4 % 0.01
Baeck SJ et al. Surg Endosc 2013;27:1225-32
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Cancers colo-rectaux : Surveillance
Hpatiques isoles 25%
Loco-rgionales + viscrales 26 %
Loco-rgionales isoles 25%
multiviscrales 15%
Carcinose 7%
Dlai moyen d apparition 16-22 mois (80 % dans les deux ans)
Poumon 4%
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Examen clinique Tous les 3 mois pendant 2 ans puis / 6 mois pendant 3ans chographie abdominale Tous les 3 mois pendant 2 ans puis / 6 mois pendant 3 ans Radio de thorax Tous les ans pendant 5 ans Coloscopie Post-opratoire si non faite en pr-opratoire. A 3 ans puis tous les 5 ans si elle est normale.
Suivi des cancers clo-rectaux (niveau de preuve A, Grade I)
Uniquement chez ceux capables de supporter r intervention, autre traitement
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Adam R. BJS 2010;97:366-76.
Mtastases hpatiques des Cancers colo-rectaux
Nb Mortalit Morbidit
< 70 ans (79%) 6140 1.6 % 29 %
> 70 ans (21%) 1624 3.8 % 32 %
Nb Survie
70-75 999 57.8
75-80 468 55.3
> 80 157 54.1
p < 0.001
Survie 3 ans
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Robertson DJ. Cancer 2009;115:752-9.
Mtastases hpatiques des Cancers colo-rectaux
(National study : n = 3957/31 200)
Nb Mortalit 65-70 ans 1073 5.4 %
70-75 ans 1300 6.7 %
75-80 ans 970 8.7 %
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----- 65-69 ans ----- 70-74 ans ----- 75-79 ans ----- 80 ans et plus
ans
Robertson DJ. Cancer 2009;115:752-9.
Mtastases hpatiques des Cancers colo-rectaux
(National study : n = 3957/31 200)
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Mtastases hpatiques des Cancers colo-rectaux
< 65 ans 65-74 ans 75 ans p 710 414 186
H. majeures 66 % 64 % 56 % 0.04
Chimio 71 % 57 % 41 % 0.001
Mortalit 2 % 5 % 8 % 0.001
Survie 5 ans
Spcifique 49 % 47 % 35 % 0.001 Globale 49 % 44 % 28 % 0.001
Booth CM et al. Jama Oncol 2015
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Mourra t il du cancer ou avec un cancer ?
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Indpendant sans comorbidit = 0 restriction
Oprer les cancers colo-rectaux froid
Comprehensive Geriatric Assessment
Traitement : dnutrition, dpression
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Cancrologue Griatre - Anesthsiste - Chirurgien..
Ditticienne
Kinsithrapeute
Assistante sociale
EVALUATION et soins personnaliss
Infirmire
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Diapositive numro 1Diapositive numro 2Diapositive numro 3Diapositive numro 4Diapositive numro 5Diapositive numro 6Diapositive numro 7Diapositive numro 8Diapositive numro 9Diapositive numro 10Diapositive numro 11Diapositive numro 12Diapositive numro 13Diapositive numro 14Diapositive numro 15Diapositive numro 16Diapositive numro 17Diapositive numro 18Diapositive numro 19Diapositive numro 20Diapositive numro 21Diapositive numro 22Diapositive numro 23Diapositive numro 24Diapositive numro 25Diapositive numro 26Diapositive numro 27Diapositive numro 28Diapositive numro 29Diapositive numro 30Diapositive numro 31Diapositive numro 32Diapositive numro 33Diapositive numro 34Diapositive numro 35Diapositive numro 36Diapositive numro 37Diapositive numro 38Diapositive numro 39Diapositive numro 40Diapositive numro 41Diapositive numro 42Diapositive numro 43Diapositive numro 44Diapositive numro 45Diapositive numro 46Diapositive numro 47Diapositive numro 48Diapositive numro 49Diapositive numro 50Diapositive numro 51Diapositive numro 52Diapositive numro 53Diapositive numro 54Diapositive numro 55Diapositive numro 56Diapositive numro 57Diapositive numro 58Diapositive numro 59Diapositive numro 60Diapositive numro 61Diapositive numro 62Diapositive numro 63Diapositive numro 64Diapositive numro 65Diapositive numro 66Diapositive numro 67Diapositive numro 68Diapositive numro 69Diapositive numro 70Diapositive numro 71Diapositive numro 72Diapositive numro 73Diapositive numro 74Diapositive numro 75Diapositive numro 76Diapositive numro 77Diapositive numro 78Diapositive numro 79Diapositive numro 80Diapositive numro 81Diapositive numro 82Diapositive numro 83Diapositive numro 84Diapositive numro 85Diapositive numro 86Diapositive numro 87Diapositive numro 88Diapositive numro 89Diapositive numro 90Diapositive numro 91
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