7/23/2019 HOJA+DE+DATOS.pdf
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Escuela Secundaria Diurna No.1 CSAR A. RUIZ CCT. 09DES0001G Domicilio: Regina No.111, Col. Centro,Delegacin: Cuauhtmoc C.P. 06090 Correo [email protected], [email protected] TEL.55-22-71-47
ESCUELA SECUNDARIA No. 1
CSAR A. RUZ JORNADA AMPLIADA
SOLICITUD DE INSCRIPCINCICLO ESCOLAR 2015-2016
FECHA DE INSCRIPCIN: ______________
1.- PRIMER GRADO ( ) GRUPO ( ) 2.- SEGUNDO GRADO ( ) GRUPO ( ) 3.- TERCER GRADO ( ) GRUPO:( )
DATOS PERSONALES:NOMBRE DEL ALUMNO(A): _________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)CURP:___________________________ FECHA DE NACIMIENTO:__________________________________________
AO MES DIADOMICILIO_______________________________________________________________________________________
CALLE No. INT. No. EXT________________________________________________________________________________________________COLONIA DELEGACIN C.P.
NOMBRE DEL PADRE:________________________________________ TELEFONO PART.___________________
CLULAR___________________________ TEL. PART: ________________ HORARIO:_______________________
ESTUDIOS TERMINADOS DEL PADRE:__________________________ OCUPACIN:_________________________
RESPONSABLE DE LA INSCRIPCIN _________________________TEL:___________ FIRMA:__________________
NOMBRE DE LA MADRE:____________________________________ TELEFONO PART._______________________
CLULAR_______________________TEL DE TRABAJO______________________ HORARIO:___________________
ESTUDIOS TERMINADOS DE LA MADRE:___________________________ OCUPACIN_______________________
RESPONSABLE DE LA INSCRIPCIN:__________________________TEL:_______________ FIRMA:_____________
NOMBRE DEL TUTOR:_____________________________________ TELEFONO PART.________________________
CLULAR:_______________________ TEL. TRABAJO________________________HORARIO:__________________
ESTUDIOS TERMINADOS DEL TUTOR:__________________________________OCUPACIN:__________________
RESPONSABLE DE LA INSCRIPCIN________________________TEL:_______________ FIRMA:_______________
SERVICIO MDICO
PRCTICA ALGN DEPORTE, ACTIVIDAD CULTURAL O EXTRA ESCOLAR SI( ) NO ( ) CUL.______________
CUENTA CON: IMSS_______ ISSTE_____ PEMEX______ SSA ______ PARTICULAR________
ALERGICO A ALGN MEDICAMENTO:____ CUL_________ TIPO DE SANGRE:_____PESO:____ ESTATURA:_____
DISCAPACIDAD VISUAL:____________________ DISCAPACIDAD MOTRIZ________________ CEGUERA:________
DISCAPACIDAD AUDITIVA:_________ DISCAPACIDAD INTELECTUAL:______________ SORDERA:______________
FAMILIA:
VIVE CON: PADRE Y MADRE ( ) SOLO MADRE( ) SOLO PADRE( ) OTROS ( ) ESPECIFIQUE:__________
CUNTOS INTEGRAN LA FAMILIA (NMERO) _________________ No. DE HERMANOS ________________
QUIN TRABAJA: PADRE Y MADRE ( ) SOLO MADRE( ) SOLO PADRE( ) ALUMNO TRABAJA: SI( ) NO( )
HORARIO DE TRABAJO DEL ALUMNO: ______________________________________
FOTO
TUTOR
FOTO
TUTORR
FOTO
ALUMNONO
Administracin Federal de Servicios Educativos en el Distrito Federal
Direccin General de Operacin de Servicios Educativos
Coordinacin Sectorial de Educacin Secundaria
Direccin Operativa en Azcapotzalco, Cuauhtmoc y Miguel Hidalgo