7/23/2019 HOJA+DE+DATOS.pdf

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Escuela Secundaria Diurna No.1 CSAR A. RUIZ CCT. 09DES0001G Domicilio: Regina No.111, Col. Centro,Delegacin: Cuauhtmoc C.P. 06090 Correo e09des1g@hotmail.com, e09des0001g@sepdf.gob.mx TEL.55-22-71-47

ESCUELA SECUNDARIA No. 1

CSAR A. RUZ JORNADA AMPLIADA

SOLICITUD DE INSCRIPCINCICLO ESCOLAR 2015-2016

FECHA DE INSCRIPCIN: ______________

1.- PRIMER GRADO ( ) GRUPO ( ) 2.- SEGUNDO GRADO ( ) GRUPO ( ) 3.- TERCER GRADO ( ) GRUPO:( )

DATOS PERSONALES:NOMBRE DEL ALUMNO(A): _________________________________________________________________________

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)CURP:___________________________ FECHA DE NACIMIENTO:__________________________________________

AO MES DIADOMICILIO_______________________________________________________________________________________

CALLE No. INT. No. EXT________________________________________________________________________________________________COLONIA DELEGACIN C.P.

NOMBRE DEL PADRE:________________________________________ TELEFONO PART.___________________

CLULAR___________________________ TEL. PART: ________________ HORARIO:_______________________

ESTUDIOS TERMINADOS DEL PADRE:__________________________ OCUPACIN:_________________________

RESPONSABLE DE LA INSCRIPCIN _________________________TEL:___________ FIRMA:__________________

NOMBRE DE LA MADRE:____________________________________ TELEFONO PART._______________________

CLULAR_______________________TEL DE TRABAJO______________________ HORARIO:___________________

ESTUDIOS TERMINADOS DE LA MADRE:___________________________ OCUPACIN_______________________

RESPONSABLE DE LA INSCRIPCIN:__________________________TEL:_______________ FIRMA:_____________

NOMBRE DEL TUTOR:_____________________________________ TELEFONO PART.________________________

CLULAR:_______________________ TEL. TRABAJO________________________HORARIO:__________________

ESTUDIOS TERMINADOS DEL TUTOR:__________________________________OCUPACIN:__________________

RESPONSABLE DE LA INSCRIPCIN________________________TEL:_______________ FIRMA:_______________

SERVICIO MDICO

PRCTICA ALGN DEPORTE, ACTIVIDAD CULTURAL O EXTRA ESCOLAR SI( ) NO ( ) CUL.______________

CUENTA CON: IMSS_______ ISSTE_____ PEMEX______ SSA ______ PARTICULAR________

ALERGICO A ALGN MEDICAMENTO:____ CUL_________ TIPO DE SANGRE:_____PESO:____ ESTATURA:_____

DISCAPACIDAD VISUAL:____________________ DISCAPACIDAD MOTRIZ________________ CEGUERA:________

DISCAPACIDAD AUDITIVA:_________ DISCAPACIDAD INTELECTUAL:______________ SORDERA:______________

FAMILIA:

VIVE CON: PADRE Y MADRE ( ) SOLO MADRE( ) SOLO PADRE( ) OTROS ( ) ESPECIFIQUE:__________

CUNTOS INTEGRAN LA FAMILIA (NMERO) _________________ No. DE HERMANOS ________________

QUIN TRABAJA: PADRE Y MADRE ( ) SOLO MADRE( ) SOLO PADRE( ) ALUMNO TRABAJA: SI( ) NO( )

HORARIO DE TRABAJO DEL ALUMNO: ______________________________________

FOTO

TUTOR

FOTO

TUTORR

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ALUMNONO

Administracin Federal de Servicios Educativos en el Distrito Federal

Direccin General de Operacin de Servicios Educativos

Coordinacin Sectorial de Educacin Secundaria

Direccin Operativa en Azcapotzalco, Cuauhtmoc y Miguel Hidalgo