Embarazo en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Dr. Joaquín Hinojosa del Val
Hospital de Manises
Valencia (España)
• Conflictos de interés
– J Hinojosa has served as a speaker, a consultant and advisory
member for, and has received research funding from MSD,
Abbvie, Ferring, Faes Farma, Shire Pharmaceuticals, Chiesi,
Otsuka Pharmaceutical, UCB Pharma and Dr. Falk Pharma.
Esquema
• Dudas y preguntas: – Heredabilidad
– Fertilidad masculina y femenina
– Efecto de la enfermedad en la gestación
– Efecto de la gestación en la enfermedad
– Tratamiento farmacológico
– Cirugía
– Parto
Diagnóstico frecuente en edades fértiles
Esquema
• Dudas y preguntas:
– Heredabilidad – Fertilidad masculina y femenina
– Efecto de la enfermedad en la gestación
– Efecto de la gestación en la enfermedad
– Tratamiento farmacológico
– Cirugía
– Parto
• La historia familiar es un factor de riesgo importante para desarrollar
EII
• El riesgo de desarrollar una EII en los descendientes de pacientes
con EII es alto, la transmisión genética es poco conocida.
• El riesgo relativo de presentar una EII en la descendencia de un
paciente con EII es de 2 a 13 veces mayor que el de la población
general. En valores absolutos el riesgo es superior en EC (2.3%)
que en CU (0,5–1%)
• Si ambos progenitores están afectos de EII el riesgo aumenta hasta
el 36%.
• Actualmente, no se plantea realizar consejo genético dado que se
trata de una enfermedad poligénica.
Herencia
Bennett et al. Gastroenterology 1991; Orholm et al.N Engl J Med 1991; Huang VW,Habal FM. WJG 2014
Esquema
• Dudas y preguntas:
– Heredabilidad
– Fertilidad masculina y femenina – Efecto de la enfermedad en la gestación
– Efecto de la gestación en la enfermedad
– Tratamiento farmacológico
– Cirugía
– Parto
• La tasa de fertilidad en la EII inactiva (CU y EC) es similar a la
de la población general.
– Tasa de infertilidad (5-14%) en la EII
• Pacientes con EII tienen menor número de hijos que la población,
motivo principal por voluntad propia
• En mujeres con EC puede estar relacionada con disminución de la
natalidad debido:
– Antecedentes de cirugía (adherencias, fístulas, proctocolectomia)
– Dispareunia
– Malnutrición energético-proteica
– Pérdida de la autoestima y dificultad en relacionarse (ileostomía, excesivas
flatulencias, incontinencia fecal)
– Esterilidad voluntaria (miedo al embarazo, riesgos de la medicación y miedo a
transmitir la enfermedad a la descendencia)
Fertilidad
ECCO 2006; Huang VW, Habal FM. World J Gastroenterol 2014 ; Waljee et al. Gut 2006; Mountufield et al. IBD 2009
Tavernier et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 847–853
Fertilidad
• En mujeres y varones con CU no intervenidos no hay reducción de la
fertilidad
• Reducción de la fertilidad en la CU tanto en hombre como mujer
después de cirugía, hasta el 48%
Cirugía laparoscópica menos adherencias y menos tasas de infertilidad
• En varones con EC cambio de la calidad del semen
– Asociado a actividad de la enfermedad, desnutrición y déficit de zinc
– Tratamiento con SZP en ambas enfermedades
• Contemplar la preservación de fertilidad
ECCO 2006; Huang VW, Habal FM. World J Gastroenterol 2014 ; Waljee et al. Gut 2006
Olsen et al. Gastroenterology 2002
Esquema
• Dudas y preguntas:
– Heredabilidad
– Fertilidad masculina y femenina
– Efecto de la enfermedad en la gestación – Efecto de la gestación en la enfermedad
– Tratamiento farmacológico
– Cirugía
– Parto
0
20
40
60
80
100
Controles CU EC
RN vivos Abortos Abortos terapéuticos
Efecto de la Enfermedad en la Gestación
Nielsen et al. Scand J Gastroenterol 1983, Kornfeld et al. Am J Obstet Gynecol 1997
580 gestaciones (173 CU/93 EC);
403 antes del diagnóstico de EII y 177 después del diagnóstico
Riis L, AJG 2006
Antes del dg
(403)
Después del dg
(177)
OR (p)
Aborto espontaneo 6,5 % 13 % 2,3 (0,005)
Cesareas 8,1 % 28,7 % 4,5 (<0.0001)
Malformaciones 2,7 % 1,4 % ns
EFECTO DE LA ENFERMEDAD SOBRE EL EMBARAZO
Enfermedad
perianal
Reservorio
E Crohn activa (71) vs E.Crohn no activa (86)
Norgard Am J Gastroenterol 2007
OR IC 95 % p
Pretérmino 2,4 0,6-9,5 <0,001
BPN 0,4 0-3,7 ns
Malformaciones
congénitas
0,7 0,2-3,8 ns
Evolución del embarazo en pacientes con EII
OR IC 95 % p
Pretérmino 1,2 0,8-1,5 ns
BPN 1 0,8-1,2 ns
CU (1531) vs controles (9092)
Norgard Am J Gastroenterol 2002
Reddy Am J Gastroenterol 2009
Efecto de la enfermedad sobre el embarazo Actividad de la enfermedad durante gestación
Estudio casos / controles
Hidrocortisona (18), Ciclosporina (5), Azatioprina (3)
EII activa: 11 CU, 6 EC, 1 CI
Respuesta clínica: 15 (83%) pacientes / 3 colectomías
EII activa (18) EII remisión (41) p
BPN ( %) 70 7,3 <0,0001
Pretérmino (%) 70 7,3 <0,0001
Problemas
gestacionales (%)
30 19,5 ns
• La actividad de la enfermedad afecta negativamente al curso del
embarazo
– Concepción en periodo de remisión (3-6 meses)
– Crucial mantener la medicación habitual
• Curso evolutivo del embarazo normal si enfermedad está en remisión
• Actividad de la enfermedad durante gestación se asocia a mayor
riesgo de prematuridad, BPN y aborto espontáneo respecto a
población general. No mayor riesgo de malformaciones
• Mayor número de cesáreas en pacientes con reservorio ileoanal y
enfermedad perianal
EFECTO DE LA ENFERMEDAD SOBRE EL EMBARAZO
Esquema
• Dudas y preguntas:
– Heredabilidad
– Fertilidad masculina y femenina
– Efecto de la enfermedad en la gestación
– Efecto de la gestación en la enfermedad – Tratamiento farmacológico
– Cirugía
– Parto
Efecto del embarazo sobre la EII
Pedersen N et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 501–512
Primer estudio de cohortes prospectivo sobre el curso de la EII en
mujeres gestantes
Curvas de supervivencia Pacientes en remisión inicio gestación
Pedersen N et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 501–512
Efecto de la Gestación en la Enfermedad
Empeora Sin cambios
CU INACTIVA en el
momento de concepción
Empeora Sin cambios Mejora
CU ACTIVA en el
momento de concepción
34%
66%
31% 45%
24%
Efecto del embarazo sobre la EII
Efecto de la Gestación en la Enfermedad
Empeora Sin cambios
EC INACTIVA en el
momento de concepción
Empeora Sin cambios Mejora
EC ACTIVA en el
momento de concepción
24%
76%
33% 33%
33%
Efecto del embarazo sobre la EII
Influencia del embarazo en el curso de la EII
• El embarazo debe intentarse durante un periodo de remisión de por lo menos tres meses.
• Con independencia de que la enfermedad este activa o en remisión se considera un
embarazo de riesgo.
• Los resultados perinatales no se ven alterados por la EII en fase de remisión y el riesgo
de recidiva en las mujeres con EC es idéntico al de la mujer no gestante
• En las mujeres con CU la probabilidad de recidiva es superior a la no gestante
durante el primero, segundo trimestre y los 6 meses postparto
• Si la gestación tiene lugar mientras la enfermedad esta activa el riesgo de recidiva es del
60 –70% y de empeoramiento del 30%.
• La enfermedad activa, las recidivas y sus complicaciones incrementan la morbimortalidad
perinatal.
Esquema
• Dudas y preguntas:
– Heredabilidad
– Fertilidad masculina y femenina
– Efecto de la enfermedad en la gestación
– Efecto de la gestación en la enfermedad
– Tratamiento farmacológico – Cirugía
– Parto
Tratamiento durante el embarazo
El tratamiento médico es necesario para mantener la paciente en remisión y evitar las recidivas.
No es aconsejable interrumpir dicho tratamiento en los tres meses anteriores a la concepción ni durante el embarazo.
El tratamiento médico es muy parecido al de la mujer no gestante.
El tratamiento médico debe ser agresivo, y si no se consigue remisión la cirugía no debe retrasarse.
Registros de Adalimumab
• 38 mujeres incluidas estudio prospectivo de
Adalimumab en el embarazo
– Abortos espontáneos: 5 /38 (13%) iguala controles
– Malformaciones 2/33 (6%) similar a
controlPrematuridad = control
• Diferentes registros en series diversas confirman la
seguridad de Adalimumab durante la gestación – Carter JD et al. J Rheumatol 2009;36:635–41.
– Berthelot JM et al. Joint Bone Spine 2009;76:28–34.
– Jurgens M et al. Inflamm Bowel Dis 2010;16:1634–6.
– Marchioni RM et al. Gastroenterology 2012;142 (S1): S248–9.
Búsqueda bibliográfica (MEDLINE) hasta Enero 2013 462 mujeres expuestas anti-TNF durante durante embarazo
Gisbert JP, Chaparro M. AJG 2013
SEGUROS PROBABLEMENTE
SEGUROS
CONTRAINDICADOS
Salicilatos (B) Budesonida (C) Metrotexate (X)
Esteroides (C) Quinolonas (C) Talidomida (X)
Anti-TNF alfa (B) Tiopurinas (D) Sulfonamides (C)
Antibióticos (B) Ciclosporina (C) Tetraciclinas (D)
Tacrolimus (C)
Tratamiento durante el embarazo
Tratamiento durante la lactancia
SEGUROS PROBABLEMENTE
SEGUROS
CONTRAINDICADOS
Sulfasalazina Budesonida /
Beclometasona
Metrotexate
Mesalazina oral y tópica Infliximab / Adalimumab Talidomida
Esteroides Tiopurinas Ciclosporinas
Certolizumab Ciprofloxacino
Metronidazol
Rifaximina
Esquema
• Dudas y preguntas:
– Heredabilidad
– Fertilidad masculina y femenina
– Efecto de la enfermedad en la gestación
– Efecto de la gestación en la enfermedad
– Tratamiento farmacológico
– Cirugía
– Parto
La cirugía electiva hay que intentar evitarla durante el embarazo.
La ileostomía temporal se prefiere a la anastomosis primaria por
mayor riesgo de complicaciones.
La colectomía y resección del intestino delgado son seguras durante
el segundo y tercer trimestre
Necesidad de consenso entre paciente, gastroenterólogo, obstetra y
cirujano
Cuando el feto es maduro la cesárea y la resección intestinal pueden
realizarse simultáneamente (en la actualidad se considera feto
maduro a las 34s)
Cirugía y embarazo
Cornish et al. Dis Colon Rectum 2007
Van der Woude J et al. Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 493–510
Esquema
• Dudas y preguntas:
– Heredabilidad
– Fertilidad masculina y femenina
– Efecto de la enfermedad en la gestación
– Efecto de la gestación en la enfermedad
– Tratamiento farmacológico
– Cirugía
– Parto
Recomendaciones del parto
• La asistencia al parto viene determinada por las condiciones obstétricas
• La enfermedad perianal activa es indicación de cesárea electiva
• La enfermedad perianal inactiva considerar la cesárea
• Reservorio ileo-anal se aconseja cesárea
• La vía del parto en portadoras de ileostomia / Colostomia puede ser vaginal
• Debe evitarse la episiotomía porque en un 18 % de pacientes con EC
pueden desarrollar enfermedad perianal de novo, pero siempre mejor que
un desgarro no controladao
Van der Woude J et al. Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 493–510
Lobatón T, Mañosa M. EICI y embarazo. Manual EICI, 2014. GETECCU
Mensajes para llevar a casa
La historia familiar es un factor de riesgo importante para desarrollar
EII
La tasa de fertilidad en la EII inactiva (CU y EC) es similar a la de la
población general
Importancia del mantenimiento de la remisión
Mayor actividad – Peor pronóstico
El embarazo posiblemente no afecte la evolución de la EII
La enfermedad activa, las recidivas y sus complicaciones incrementan
la morbimortalidad perinatal (partos prematuros, bajo peso al nacer y
abortos espontáneos)
Mensajes para llevar a casa
Las pacientes con EICI moderada-grave en tratamiento con IMM,
esteroides, agentes biológicos, enfermedad perianal activa o
portadoras de reservorio ileoanal deben de controlarse en centros
terciarios con experiencia
Tratar el brote de actividad durante el embarazo de forma agresiva
con medicación y hospitalización si es necesario pues la
enfermedad mal controlada es el principal factor de riesgo para
evolución desfavorable del embarazo
Es peor el efecto de un brote en el embarazo que no el potencial efecto de un
tratamiento médico
La mayoría de fármacos son seguros durante el embarazo y la
lactancia
Mensajes para llevar a casa
Los salicilatos y los esteroides pueden usarse sin riesgos significativos
Las tiopurinas deben de mantenerse durante el embarazo y son seguras
durante la lactancia
Infliximab y adalimumab se pueden administrar hasta el segundo trimestre
con seguridad y retirarlos en el 3º trimestre si la enfermedad está en remisión.
Probablemente seguros durante la lactancia aunque por la escasa evisencia
deberían de discutirse con la paciente.
Certolizumab puede mantenerse durante toda la gestación y lactancia
Si la pacientes sigue tratamiento combinado con AZA y un agente biológico se
recomienda retirar el inmunosupresor para minimizar el riesgo de
inmunosupresión para el feto.
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