Embarazo en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Dr. Joaquín Hinojosa del Val

Hospital de Manises

Valencia (España)

• Conflictos de interés

– J Hinojosa has served as a speaker, a consultant and advisory

member for, and has received research funding from MSD,

Abbvie, Ferring, Faes Farma, Shire Pharmaceuticals, Chiesi,

Otsuka Pharmaceutical, UCB Pharma and Dr. Falk Pharma.

Esquema

• Dudas y preguntas: – Heredabilidad

– Fertilidad masculina y femenina

– Efecto de la enfermedad en la gestación

– Efecto de la gestación en la enfermedad

– Tratamiento farmacológico

– Cirugía

– Parto

Diagnóstico frecuente en edades fértiles

Embarazo

Tavernier et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 847–853

Esquema

• Dudas y preguntas:

– Heredabilidad – Fertilidad masculina y femenina

– Efecto de la enfermedad en la gestación

– Efecto de la gestación en la enfermedad

– Tratamiento farmacológico

– Cirugía

– Parto

• La historia familiar es un factor de riesgo importante para desarrollar

EII

• El riesgo de desarrollar una EII en los descendientes de pacientes

con EII es alto, la transmisión genética es poco conocida.

• El riesgo relativo de presentar una EII en la descendencia de un

paciente con EII es de 2 a 13 veces mayor que el de la población

general. En valores absolutos el riesgo es superior en EC (2.3%)

que en CU (0,5–1%)

• Si ambos progenitores están afectos de EII el riesgo aumenta hasta

el 36%.

• Actualmente, no se plantea realizar consejo genético dado que se

trata de una enfermedad poligénica.

Herencia

Bennett et al. Gastroenterology 1991; Orholm et al.N Engl J Med 1991; Huang VW,Habal FM. WJG 2014

Esquema

• Dudas y preguntas:

– Heredabilidad

– Fertilidad masculina y femenina – Efecto de la enfermedad en la gestación

– Efecto de la gestación en la enfermedad

– Tratamiento farmacológico

– Cirugía

– Parto

• La tasa de fertilidad en la EII inactiva (CU y EC) es similar a la

de la población general.

– Tasa de infertilidad (5-14%) en la EII

• Pacientes con EII tienen menor número de hijos que la población,

motivo principal por voluntad propia

• En mujeres con EC puede estar relacionada con disminución de la

natalidad debido:

– Antecedentes de cirugía (adherencias, fístulas, proctocolectomia)

– Dispareunia

– Malnutrición energético-proteica

– Pérdida de la autoestima y dificultad en relacionarse (ileostomía, excesivas

flatulencias, incontinencia fecal)

– Esterilidad voluntaria (miedo al embarazo, riesgos de la medicación y miedo a

transmitir la enfermedad a la descendencia)

Fertilidad

ECCO 2006; Huang VW, Habal FM. World J Gastroenterol 2014 ; Waljee et al. Gut 2006; Mountufield et al. IBD 2009

Tavernier et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 847–853

Fertilidad

• En mujeres y varones con CU no intervenidos no hay reducción de la

fertilidad

• Reducción de la fertilidad en la CU tanto en hombre como mujer

después de cirugía, hasta el 48%

Cirugía laparoscópica menos adherencias y menos tasas de infertilidad

• En varones con EC cambio de la calidad del semen

– Asociado a actividad de la enfermedad, desnutrición y déficit de zinc

– Tratamiento con SZP en ambas enfermedades

• Contemplar la preservación de fertilidad

ECCO 2006; Huang VW, Habal FM. World J Gastroenterol 2014 ; Waljee et al. Gut 2006

Olsen et al. Gastroenterology 2002

Esquema

• Dudas y preguntas:

– Heredabilidad

– Fertilidad masculina y femenina

– Efecto de la enfermedad en la gestación – Efecto de la gestación en la enfermedad

– Tratamiento farmacológico

– Cirugía

– Parto

0

20

40

60

80

100

Controles CU EC

RN vivos Abortos Abortos terapéuticos

Efecto de la Enfermedad en la Gestación

Nielsen et al. Scand J Gastroenterol 1983, Kornfeld et al. Am J Obstet Gynecol 1997

580 gestaciones (173 CU/93 EC);

403 antes del diagnóstico de EII y 177 después del diagnóstico

Riis L, AJG 2006

Antes del dg

(403)

Después del dg

(177)

OR (p)

Aborto espontaneo 6,5 % 13 % 2,3 (0,005)

Cesareas 8,1 % 28,7 % 4,5 (<0.0001)

Malformaciones 2,7 % 1,4 % ns

EFECTO DE LA ENFERMEDAD SOBRE EL EMBARAZO

Enfermedad

perianal

Reservorio

E Crohn activa (71) vs E.Crohn no activa (86)

Norgard Am J Gastroenterol 2007

OR IC 95 % p

Pretérmino 2,4 0,6-9,5 <0,001

BPN 0,4 0-3,7 ns

Malformaciones

congénitas

0,7 0,2-3,8 ns

Evolución del embarazo en pacientes con EII

OR IC 95 % p

Pretérmino 1,2 0,8-1,5 ns

BPN 1 0,8-1,2 ns

CU (1531) vs controles (9092)

Norgard Am J Gastroenterol 2002

Reddy Am J Gastroenterol 2009

Efecto de la enfermedad sobre el embarazo Actividad de la enfermedad durante gestación

Estudio casos / controles

Hidrocortisona (18), Ciclosporina (5), Azatioprina (3)

EII activa: 11 CU, 6 EC, 1 CI

Respuesta clínica: 15 (83%) pacientes / 3 colectomías

EII activa (18) EII remisión (41) p

BPN ( %) 70 7,3 <0,0001

Pretérmino (%) 70 7,3 <0,0001

Problemas

gestacionales (%)

30 19,5 ns

• La actividad de la enfermedad afecta negativamente al curso del

embarazo

– Concepción en periodo de remisión (3-6 meses)

– Crucial mantener la medicación habitual

• Curso evolutivo del embarazo normal si enfermedad está en remisión

• Actividad de la enfermedad durante gestación se asocia a mayor

riesgo de prematuridad, BPN y aborto espontáneo respecto a

población general. No mayor riesgo de malformaciones

• Mayor número de cesáreas en pacientes con reservorio ileoanal y

enfermedad perianal

EFECTO DE LA ENFERMEDAD SOBRE EL EMBARAZO

Esquema

• Dudas y preguntas:

– Heredabilidad

– Fertilidad masculina y femenina

– Efecto de la enfermedad en la gestación

– Efecto de la gestación en la enfermedad – Tratamiento farmacológico

– Cirugía

– Parto

Efecto del embarazo sobre la EII

Pedersen N et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 501–512

Primer estudio de cohortes prospectivo sobre el curso de la EII en

mujeres gestantes

Curvas de supervivencia Pacientes en remisión inicio gestación

Pedersen N et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38: 501–512

Efecto de la Gestación en la Enfermedad

Empeora Sin cambios

CU INACTIVA en el

momento de concepción

Empeora Sin cambios Mejora

CU ACTIVA en el

momento de concepción

34%

66%

31% 45%

24%

Efecto del embarazo sobre la EII

Efecto de la Gestación en la Enfermedad

Empeora Sin cambios

EC INACTIVA en el

momento de concepción

Empeora Sin cambios Mejora

EC ACTIVA en el

momento de concepción

24%

76%

33% 33%

33%

Efecto del embarazo sobre la EII

Influencia del embarazo en el curso de la EII

• El embarazo debe intentarse durante un periodo de remisión de por lo menos tres meses.

• Con independencia de que la enfermedad este activa o en remisión se considera un

embarazo de riesgo.

• Los resultados perinatales no se ven alterados por la EII en fase de remisión y el riesgo

de recidiva en las mujeres con EC es idéntico al de la mujer no gestante

• En las mujeres con CU la probabilidad de recidiva es superior a la no gestante

durante el primero, segundo trimestre y los 6 meses postparto

• Si la gestación tiene lugar mientras la enfermedad esta activa el riesgo de recidiva es del

60 –70% y de empeoramiento del 30%.

• La enfermedad activa, las recidivas y sus complicaciones incrementan la morbimortalidad

perinatal.

Esquema

• Dudas y preguntas:

– Heredabilidad

– Fertilidad masculina y femenina

– Efecto de la enfermedad en la gestación

– Efecto de la gestación en la enfermedad

– Tratamiento farmacológico – Cirugía

– Parto

Tratamiento durante el embarazo

El tratamiento médico es necesario para mantener la paciente en remisión y evitar las recidivas.

No es aconsejable interrumpir dicho tratamiento en los tres meses anteriores a la concepción ni durante el embarazo.

El tratamiento médico es muy parecido al de la mujer no gestante.

El tratamiento médico debe ser agresivo, y si no se consigue remisión la cirugía no debe retrasarse.

Tratamiento de médico en la EII y embarazo

Infliximab en la EII y embarazo

Gisbert Inflamm Bowel Dis 2010

Registros de Adalimumab

THE OTIS AUTOINMUNE DISEASE IN PREGNANCY PROJECT

Registros de Adalimumab

• 38 mujeres incluidas estudio prospectivo de

Adalimumab en el embarazo

– Abortos espontáneos: 5 /38 (13%) iguala controles

– Malformaciones 2/33 (6%) similar a

controlPrematuridad = control

• Diferentes registros en series diversas confirman la

seguridad de Adalimumab durante la gestación – Carter JD et al. J Rheumatol 2009;36:635–41.

– Berthelot JM et al. Joint Bone Spine 2009;76:28–34.

– Jurgens M et al. Inflamm Bowel Dis 2010;16:1634–6.

– Marchioni RM et al. Gastroenterology 2012;142 (S1): S248–9.

Búsqueda bibliográfica (MEDLINE) hasta Enero 2013 462 mujeres expuestas anti-TNF durante durante embarazo

Gisbert JP, Chaparro M. AJG 2013

Gisbert JP, Chaparro M. AJG 2013

SEGURIDAD DE ANTI-TNF DURANTE GESTACION

SEGUROS PROBABLEMENTE

SEGUROS

CONTRAINDICADOS

Salicilatos (B) Budesonida (C) Metrotexate (X)

Esteroides (C) Quinolonas (C) Talidomida (X)

Anti-TNF alfa (B) Tiopurinas (D) Sulfonamides (C)

Antibióticos (B) Ciclosporina (C) Tetraciclinas (D)

Tacrolimus (C)

Tratamiento durante el embarazo

Tratamiento durante la lactancia

SEGUROS PROBABLEMENTE

SEGUROS

CONTRAINDICADOS

Sulfasalazina Budesonida /

Beclometasona

Metrotexate

Mesalazina oral y tópica Infliximab / Adalimumab Talidomida

Esteroides Tiopurinas Ciclosporinas

Certolizumab Ciprofloxacino

Metronidazol

Rifaximina

Esquema

• Dudas y preguntas:

– Heredabilidad

– Fertilidad masculina y femenina

– Efecto de la enfermedad en la gestación

– Efecto de la gestación en la enfermedad

– Tratamiento farmacológico

– Cirugía

– Parto

Cirugía y embarazo

Van der Woude J et al. Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 493–510

La cirugía electiva hay que intentar evitarla durante el embarazo.

La ileostomía temporal se prefiere a la anastomosis primaria por

mayor riesgo de complicaciones.

La colectomía y resección del intestino delgado son seguras durante

el segundo y tercer trimestre

Necesidad de consenso entre paciente, gastroenterólogo, obstetra y

cirujano

Cuando el feto es maduro la cesárea y la resección intestinal pueden

realizarse simultáneamente (en la actualidad se considera feto

maduro a las 34s)

Cirugía y embarazo

Cornish et al. Dis Colon Rectum 2007

Van der Woude J et al. Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 493–510

Esquema

• Dudas y preguntas:

– Heredabilidad

– Fertilidad masculina y femenina

– Efecto de la enfermedad en la gestación

– Efecto de la gestación en la enfermedad

– Tratamiento farmacológico

– Cirugía

– Parto

Recomendaciones del parto

• La asistencia al parto viene determinada por las condiciones obstétricas

• La enfermedad perianal activa es indicación de cesárea electiva

• La enfermedad perianal inactiva considerar la cesárea

• Reservorio ileo-anal se aconseja cesárea

• La vía del parto en portadoras de ileostomia / Colostomia puede ser vaginal

• Debe evitarse la episiotomía porque en un 18 % de pacientes con EC

pueden desarrollar enfermedad perianal de novo, pero siempre mejor que

un desgarro no controladao

Van der Woude J et al. Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 493–510

Lobatón T, Mañosa M. EICI y embarazo. Manual EICI, 2014. GETECCU

Mensajes para llevar a casa

La historia familiar es un factor de riesgo importante para desarrollar

EII

La tasa de fertilidad en la EII inactiva (CU y EC) es similar a la de la

población general

Importancia del mantenimiento de la remisión

Mayor actividad – Peor pronóstico

El embarazo posiblemente no afecte la evolución de la EII

La enfermedad activa, las recidivas y sus complicaciones incrementan

la morbimortalidad perinatal (partos prematuros, bajo peso al nacer y

abortos espontáneos)

Mensajes para llevar a casa

Las pacientes con EICI moderada-grave en tratamiento con IMM,

esteroides, agentes biológicos, enfermedad perianal activa o

portadoras de reservorio ileoanal deben de controlarse en centros

terciarios con experiencia

Tratar el brote de actividad durante el embarazo de forma agresiva

con medicación y hospitalización si es necesario pues la

enfermedad mal controlada es el principal factor de riesgo para

evolución desfavorable del embarazo

Es peor el efecto de un brote en el embarazo que no el potencial efecto de un

tratamiento médico

La mayoría de fármacos son seguros durante el embarazo y la

lactancia

Mensajes para llevar a casa

Los salicilatos y los esteroides pueden usarse sin riesgos significativos

Las tiopurinas deben de mantenerse durante el embarazo y son seguras

durante la lactancia

Infliximab y adalimumab se pueden administrar hasta el segundo trimestre

con seguridad y retirarlos en el 3º trimestre si la enfermedad está en remisión.

Probablemente seguros durante la lactancia aunque por la escasa evisencia

deberían de discutirse con la paciente.

Certolizumab puede mantenerse durante toda la gestación y lactancia

Si la pacientes sigue tratamiento combinado con AZA y un agente biológico se

recomienda retirar el inmunosupresor para minimizar el riesgo de

inmunosupresión para el feto.