Aktuelle und zukünftige perioperative Therapiestrategien bei
gastroösophagealen Tumoren
Prof. Dr. S.-E. Al-Batran
Krankenhaus Nordwest
UCT – University Cancer Center Frankfurt
Magenkarzinom: Versorgungsrealität
Patienten
100%
Kurative Resektion
40% Lokal
fortegschritten oder
metastasiert
60%
Rezidiv
50% “Palliative” Therapie
80%
Data on file, Krankenhaus Nordwest, 2006
Perioperative Chemotherapie: Subgruppenanalyse
• Perioperative Chemotherapie verbessert Prognose (HR ca. 0.69 – 0.75)
Overall survial Overall survival
Years
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 1 2 3 4 5 6 7
Surv
ival
ACCORD: CF – OP – CF (JCO 2011) MAGIC: ECF – OP – ECF (NEJM 2006)
Perioperative Cx
Surgery alone
HR f. AEG 0.49 HR f. AEG 0.57
R
Surgery only
N=188 (74% AC)
Chemoradiation + surgery
N=175 (74% AC)
Paclitaxel 50mg/m2 + Carboplatin AUC2 d1,8,15,22,29 Radiotherapie 23x1.8 Gy (41 Gy )
-22-26% hatten Übergangtumoren - bzgl. OS Keine hierzu - Adenokarzinome haben weniger profitiert
CROSS-Studie: Subgruppen
Trial N Key Eligibility
Criteria Treatment
Primary Endpoint
CORG NCT01726452
Ireland 366
adenocarcinoma of the esophagus or
GEJ
PC/RTX surgery versus
ECFx3 surgery ECFx3*
OS
TOP GEAR NCT01924819 Australia/New Zealand/Europe/ Canada
752
adenocarcinoma of the stomach or GEJ Siewert type II and
III
ECFx2 + 5-FU/RTX surgery ECFx3
versus ECFx3 surgery
ECFx3*
OS
Rolle der Strahlentherapie?
Adjuvante Therapie: mäßige Wirksamkeit!
– Individuelle Studien im Westen negativ
– Metaanalysen belegen mäßige Wirksamkeit (5J OS 49.6% 55.3%; HR ca. 0.82)
GASTRIC Group JAMA. 2010 May 5;303(17):1729-37
Adjuvante Therapie: ASCO 2011
Asien: Adjuvante
Chemotherapie mit
S-1 (1 Jahr) ist der
alleinigen Chirurgie
Signifikant überlegen
Sasako JCO 2011
Dis
ea
se
-fre
e s
urv
iva
l
Asien: Adjuvante
Chemotherapie mit
XELOX (6 Monate) ist
der alleinigen
Chirurgie
Signifikant überlegen
HR 0.56, 95% CI 0.44–0.72; p<0.0001
Bang Lancet 2012
Intergroup 0116
• Nur 10% D2 Resektion
• OS nicht besser als in den Null-Armen der adjuvanten Europ. Studien
Macdonald JS, N Engl J Med 2001
OSP
ati
en
ts (
%)
Mos After Registration
0
20
40
60
80
100
0 24 48 72 96 120
Surgery only
Chemoradiotherapy
Intergroup CALGB 80101
Fuchs et al ASCO 2011
R
ECF 1x
FU CI/ RT 45Gy
ECF 2x
FU/LV1x
FU CI /RT 45Gy
FU/LV 2x
Magen und AEG
Operation
N=280 N=266
ARTIST
Lee J, J Clin Oncol 2011
• D2 resected gastric adenocarcinoma
• pStage Ib to IV(M0) • Stratified by (1)
stage, (2) type of surgery (STG v TG)
XP
R A N D O M I Z A T I O N
XP
X: capecitabine 2,000 mg/m2/d D1-D14 P: cisplatin 60 mg/m2 D1 XRT: capecitabine 1,650 mg/m2/d daily
concurrently with RT 45 Gy for 5 weeks
XP
XP
XP XP XP XP
XP XP XRT
XP arm (6 cycles of XP)
XPRT arm (2XP/XRT/2XP)
Primary endpoint: 3-y DFS
N=458
Disease-Free Survival
XPRT
XP
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Pro
ba
bilit
y
141 recurrence events occurred Hazard ratio 0.740 (95% CI, 0.520-1.050) P=0.9222
Lee J, J Clin Oncol 2011 (2014 update)
Lee at al. ASCO 2014 Abstract #4008: Disease-
Free Survival: Forest Plot
Favors XPRT Favors XP
HR 95% CI
All 0.740 0.520-1.050
ECOG PS 0 0.665 0.392-1.129
ECOG PS 1 0.835 0.544-1.280
Subtotal gastrectomy 0.793 0.495-1.271
Total gastrectomy 0.701 0.438-1.121
LN (-) 1.359 0.477-3.876
LN (+) 0.700 0.493-0.994
LN ratio <0.083 0.714 0.407-1.252
LN ratio >0.083 0.780 0.516-1.179
Stage IB/II 0.676 0.387-1.181
Stage III/IV(M0) 0.703 0.530-1.017
Intestinal 0.442 0.231-0.845
Diffuse 0.826 0.543-1.255
HER2 (0-2+) 0.749 0.533-1.053
HER2 (3+) 0.976 0.197-4.842
MET (0-2+) 0.749 0.534-1.050
MET (3+) 1.414 0.196-10.197
MLH1 1.167 0.313-4.347
MLH1 loss 0.788 0.544-1.143
E-cadherin 0.566 0.160-2.007
E-cadherin loss 0.859 0.591-1.247
FLOT 4 Phase III Study
PI Salah Al-Batran, Frankfurt
4xFLOT - OP - 4xFLOT
3xECF(X) - OP - 3xECF(X)
Operable gastric or EGJ adenocarcinoma >T1
R
Primary Endpoint: superiority in terms of OS, HR=0.76, p-level < 0.05,
Power 80%, co-primary endpoint non-inferiority in terms of OS (HR 0.88)
Secondary endpoints: pathological remission acc. to Becker
n=658
S T RA T I F I CATION
FLOT, 5-fluorouracil/leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel; ECF, epirubicin, cisplatin and fluorouracil
Neue Substanzen
• Neue Substanzen mit Wirksamkeit in der fortgeschrittenen Situation
VEGFR2 Antikörper Ramucirumab Her2 Antikörper Trastuzumab
Fuchs et al. Lancet 2013; Bang et al Lancet 2010
HerFLOT FLOT + Trastuzumab bei Her2+ Magenkarzinom –
Phase II
4xFLOT + Trastuzumab
Operation
4xFLOT + Trastuzumab
Trastuzumab Erhaltung
Operables
Magenkarzinom oder
AEG
Her2+
ECOG 2
Adäquate
hämatologische/
biochemische Parameter
Keine vorherige
Chemotherapie
Primärer Endpunkt: Rate pathologische Komplettremission (pCR)
Im Vergleich zu FLOT4 (20%)
N=53
R
4x FLOT/
Trastuzumab
4xFLOT
Trastuzumab/
Pertuzumab
R E S E K T I O N
4x FLOT/
Trastuzumab
4xFLOT
Trastuzumab/
Pertuzumab
Folgestudie
Magen-ca./
AEG
>T1 oder N+
Her2 pos.
MAGIC B
R A N D O M I Z A T I O N
Primary endpoint: Overall Survival
Planned sample size: 1100 pts
S
u
r
g
e
r
y
ECF Bev x3
ECF x3
ECF Bev x3
ECF x3
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