2. COX-2selectiveinhibitorsหมายถงยาทมฤทธยบยงenzymesชนดCOX-2เปนสวนใหญเชนmeloxicam,nimesulideและetodolac

3. COX-2 specific inhibitorsหมายถง ยาทมฤทธยบยงเฉพาะenzymesชนดCOX-2จงระคายเคองตอกระเพาะอาหารนอยกวายาในกลมอน ยาในกล มน ทยงไม ถกถอนออกจากตลาด ได แกcelecoxib,parecoxibและetoricoxib

ประโยชนทไดรบจากการใชยา NSAIDs เกดขนพรอมกบโทษทเกดจากกลไกการออกฤทธยบยงprostaglandinsเกดผลขางเคยงตอรางกายโดยเฉพาะในระบบทางเดนอาหารระบบหวใจและหลอดเลอด ระบบไตและสมดลของเกลอแรระบบทางเดนหายใจ ระบบโลหต รวมถงระบบประสาทสวนกลาง

NSAIDs กบผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารสวนตน ผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารจากการใชยาNSAIDs เปนผลขางเคยงทส�าคญและพบไดบอยทสด โดยพยาธสภาพเกดไดตลอดทางเดนอาหาร โดยเฉพาะทเยอบทางเดนอาหารสวนตนรอยละ30-50ของผทใชNSAIDsจะพบendoscopiclesionsเชนsubepithelialhemorrhages,erosionsและ ulcerations โดยเฉพาะบรเวณ antrum ของกระเพาะอาหาร รอยโรคเหลานมกไมแสดงอาการหรอมความส�าคญทางคลนกพบรอยโรคเหลานนอยลงในผปวยทใชยาNSAIDsในระยะเวลานานขน เนองจากการปรบตวของเยอบตอการระคายเคอง

การอกเสบเปนกระบวนการตอบสนองของรางกายตอสงทท�าใหเกดอนตรายตอเนอเยอโดยรางกายจะแสดงอาการบวม การอกเสบ และมภาวะไข รวมถงก�าจดสงทกอใหเกดอนตรายตอเนอเยอนนออกไป จนบางครงอาจมผลใหเกดการท�าลายเนอเยอปกตบรเวณนน เกดเปนโรคทเกยวของกบการอกเสบตาง ๆ เชน โรคขออกเสบรมาตอยด SLE และโรคขอเสอมในกระบวนการอกเสบจะมการหลงสารเคมออกมาหลายชนดเชนprostaglandins(PGs),leukotrienes(LTs)และinterleukin (IL) สารเคมเหลานจะมฤทธกระตนเซลลประสาทสวนปลายในบรเวณทไดรบบาดเจบและในระบบประสาทสวนกลางท�าใหรางกายมความรสกเจบปวด ยาNon-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)เปนยาลดการอกเสบชนดทไมใชสเตยรอยด สามารถออกฤทธตานการอกเสบและลดอาการปวด โดยลดการสรางสารเคมทเกยวของกบการอกเสบ ยบยงการท�างานของเอนไซมcyclooxygenase(COX)ทผลตสารเคมเหลานนทางการแพทยจงสามารถน�ายาNSAIDsมาใชเพอบรรเทาอาการไขปวดและลดการอกเสบใหแกผปวยไดสามารถแบงยาNSAIDsไดเปน3กลมตามฤทธการยบยงเอนไซมCOXไดแก

1. Non-selectiveNSAIDs(ns-NSAIDs),traditionalหรอ classical NSAIDs หมายถง ยาทมฤทธยบยง enzymes ทงชนด COX-1 และ COX-2ยา ns-NSAIDs ในกลมนจงมผลระคายเคองตอกระเพาะอาหาร ยาในกลมน ไดแก aspirin,ibuprofen,naproxen,diclofenac,indomethacin,ketoprofen, sulindac, piroxicam, tenoxicam,mefenamicacid,nabumetoneและflurbiprofen

รศ.นพ.ธเนศ ชตาพนารกษหนวยระบบทางเดนอาหาร ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

บทความโดย

Acid Related Diseases Awareness Series

การปองกนโรคแผลในกระเพาะอาหารจากการใชยา NSAIDs

วงการแพทย พลส

www.wongkarnpat.com

กลไกการเกดอาการขางเคยงและภาวะแทรกซอนตอระบบทางเดนอาหารจากNSAIDsเกดไดจาก3สาเหตคอ

1. DirecttopicalinjuryเนองจากNSAIDsมคณสมบตเปนกรดออนจงระคายเคองตอเยอบทางเดนอาหาร

2. CyclooxygenaseinhibitionโดยNSAIDsจะยบยงการท�างานของCOX-1ท�าใหระดบprostaglandinsลดลงลดการหลงของmucusและbicarbonateลดความสามารถในการตานกรดของชนmucusgelลดการสราง mucosal cell มการลดลงของvascular blood flow และมการเพมขนของ freeoxygenradical

3. ลดการท�างานของเกลดเลอดท�าใหการแขงตวของเลอดบกพรองเกดเลอดออกในระบบทางเดนอาหาร

ในประเทศไทยมรายงานผปวยโรคแผลในกระเพาะอาหารและล�าไสเลกสวนตนประมาณปละ65,000รายจากรายงานจ�านวนผปวยในทจ�าแนกตามกลมสาเหตปวย75โรคจากสถานบรการสาธารณสขของกระทรวงสาธารณสขทวราชอาณาจกรพ.ศ.2545-2554พบวารอยละ25ของผทใชยาNSAIDsนานมากกวา4สปดาหจะเกดแผลทกระเพาะอาหาร(pepticulcerdisease)รอยละ2-4ของผทใชยาNSAIDsจะเกดpepticulcercomplicationเชนuppergastrointestinalbleeding,perforationหรอstrictureรอยละ25-50ของผปวยทใชtraditionalNSAIDsมอาการ dyspepsia โดยไมพบรอยโรคหรอพบเปน acutegastricmucosallesionทกระเพาะอาหารสวนใหญอาการทางคลนกไมสมพนธกบการเกดmucosalinjuryกลาวคอรอยละ50ของผทใชยา NSAIDs ไมพบรอยโรคทเยอบกระเพาะอาหารในทางกลบกนรอยละ 50 ของผ ป วยทม peptic ulcercomplicationsแตไมพบอาการทางคลนก สงส�าคญของผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารจากการใชยา NSAIDs คอ การเกดแผล peptic ทมอาการ(symptomatic ulcer) และ/หรอเกดภาวะแทรกซอนของแผลpeptic(complicatedpepticulcer)ผปวยทไดรบยาtraditionalNSAIDsจะพบวามความเสยงตอการเกดผลขางเคยงจากแผลในกระเพาะอาหารและล�าไสเลกไดถง4เทาเมอเทยบกบกลมทไมไดรบยา NSAIDs ยา aspirin ในขนาดต�า (ตงแต 300มลลกรมลงไป)จะเพมอตราเสยงตอการเกดเลอดออกจากแผลในระบบทางเดนอาหารไดถง 2 เทา ความเสยงตอการเกดผลขางเคยงจะสงในชวงเดอนแรกของการใชยาและจะคงอยนานถง2เดอนถงแมจะหยดใชยาแลวยาNSAIDsแตละกลมจะมผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารทตางกนผลขางเคยงจาก

การใชยาNSAIDsยงขนอยกบขนาดของยาทใช(doserelated)อกดวย

ปจจยเสยงตอการเกดผลขางเคยงและภาวะแทรกซอนของระบบทางเดนอาหารจากการใชยา NSAIDs ปจจยหลายอยางสงเสรมการเกดโรคแผลในกระเพาะอาหารเชนการตดเชอHelicobacter pylori (H. pylori)ยาNSAIDsการสบบหร การดมแอลกอฮอล ความเครยด รวมถงโรครวมตางๆ เชนโรคตบแขงโรคไตวายโรคถงลมโปงพองโรคเบาหวานโรคหวใจและหลอดเลอด ผปวยเหลานจ�าเปนตองใชยาเพอรกษาโรคทเกดรวม เชน ยารกษาโรคหวใจ ยาลดความดนยาเบาหวาน ยาตานการแขงตวของเลอด ปจจยเสยงเหลานนอกจากเปนสาเหตของการเกดแผลแลวยงเปนปจจยเสยงของการเกดแผลกลบเปนซ�า และมผลตออตราการหายของแผลอกดวยเมอพจารณาเฉพาะปจจยเสยงทท�าใหเกดผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารจากการใชยาNSAIDsปจจยเหลานนคอผปวยทอายมากกวา65ปเคยมประวตเปนแผลในกระเพาะอาหารหรอล�าไสเลก หรอมแผลเลอดออก ผ ปวยทใชยาNSAIDs รวมกนตงแต 2 ชนดขนไปหรอใชยาในขนาดสงใชรวมกบยาสเตยรอยดใชรวมกบยาตานการแขงตวของเลอดใชรวมกบยา aspirin มผ ปวยทมโรคอนทรนแรงรวมดวยโดยเฉพาะโรคหวใจและหลอดเลอดหรอมการตดเชอH. pylori

NSAIDs แตละกลมมผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารทตางกน NSAIDsในแตละกลมจะมผลขางเคยงทตางกนnon-selectiveNSAIDs(ns-NSAIDs)รวมถงhighdoseaspirinมผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารสงยาNSAIDsทมRelativeRisk(RR)<2คอaceclofenac, ibuprofenและcelecoxib;RR 2-4 คอ rofecoxib, meloxicam, nimesulide, sulindac,diclofenacและketoprofen;RR4-5คอtenoxicam,naproxen,diflunisal และ indomethacinสวนRR>5คอpiroxicam,azapropazoneและketorolacการใชยาในกลมselectiveCOX-2inhibitorsเชนcelecoxib,rofecoxib,etoricoxib,valdecoxibและlumiracoxibจะมผลขางเคยงและอาการของระบบทางเดนอาหารนอยกวายาในกลมns-NSAIDsจากการศกษาCLASS,TARGETและSUCCESS-1พบวาประโยชนตอระบบทางเดนอาหารของselectiveCOX-2จะลดลงถาใชยารวมกบlowdoseaspirin ในผปวยกลมทมความเสยงสงหรอตองใชยา NSAIDsเปนระยะเวลานาน การใชยา COX-2 inhibitor จะมผลดกวา

วงการแพทย พลส

www.wongkarnpat.com

การใชns-NSAIDsรวมกบPPIยาNSAIDsทมผลขางเคยงตอระบบหวใจและหลอดเลอดมากคอrofecoxib,etoricoxibและdiclofenacในขณะทnaproxenเปนNSAIDsทมผลขางเคยงตอระบบหวใจและหลอดเลอดต�า

หลกการพจารณาเพอปองกนผลขางเคยงตอการเกด peptic ulcer complication จากการใชยา NSAIDs1

ปจจยเสยงตางๆ ของการเกดNSAID-relatedGIinjuryถกจดเรยงล�าดบตามความเสยงคอความเสยงนอย(ไมมปจจยเสยง)ความเสยงปานกลาง(ม1-2ปจจยเสยง)และความเสยงสง(มหลายปจจยเสยงหรอมประวตpepticulcercomplication)ดงในตารางท1การปองกนผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารจากการใชยา NSAIDs จงขนกบปจจยเสยงของผปวย ผปวยทมหลายปจจยเสยงและจ�าเปนตองใชยาในกลมNSAIDsจงควรเลอกยาในกลมCOX-2selectiveหรอใชยาNSAIDsรวมกบPPIหรอcytoprotectiveagent การตดเชอH. pyloriเพมโอกาสการเกดpepticulcerในผทใชยา NSAIDs การขจดเชอH. pylori กอนเรมใชยาNSAIDs (primary prevention) สามารถลดโอกาสเกดแผลในกระเพาะอาหารทเกดจากNSAIDsโดยเฉพาะผทมความเสยงปานกลาง (average risk) การตรวจและขจดH. pylori มประโยชนในกรณจ�าเปนตองใชยาNSAIDsในระยะยาว

ในผปวยทมความเสยงของโรคหลอดเลอดและหวใจเชนมประวตโรคเสนเลอดและหวใจโรคเบาหวานโรคความดนโลหตสง โรคไขมนในเลอดสง และโรคอวน ทมความจ�าเปนตองไดรบยา aspirin นน การใชยาในกลม COX-2 specificinhibitorsรวมกบaspirinจะท�าใหประสทธภาพในการลดภาวะขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารของยา COX-2 specificinhibitorsลดลงการใชยาในกลมtraditionalNSAIDsรวมกบยากลมPPIหรอmisoprostolกชวยลดผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารไดไมแตกตางจากยาCOX-2specificinhibitorsเนองจากยากลมCOX-2specific inhibitorsมราคาแพงมากและmisoprostolกมผลขางเคยงมากกวาและบรหารยายากกวายาในกลม PPI ดงนน การลดผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารจงนยมใชวธใหยาtraditionalNSAIDsรวมกบยาในกลมPPIมากทสดปจจบนมยาในกลมPPIใหเลอกใชอยหลายชนด การเลอกใชยาPPIเพอปองกนผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารจากการใชยาNSAIDsขนกบประสทธภาพทางคลนกของยาPPIเนองจากประสทธภาพของยาPPIแตละชนดไมแตกตางกนมาก ดงนน ปฏกรยาตอกนของยา (druginteraction) จงเปนสงส�าคญทตองพจารณากอนการเลอกใชยา PPI ผปวยสงอายทมโรคประจ�าตวหลายโรคจ�าเปนตองใชยาหลายชนดเชนยาเบาหวานยารกษาโรคหวใจยาความดนยาตานการแขงตวของเลอดยาทใชรวมกนอาจมชวงปลอดภยจากการใชยาทแคบ(therapeuticindex)พบวาlansoprazole,

ตารางท 1 ความเสยงของการเกดNSAID-relatedGIinjury

Patients at increased risk for NSAID GI toxicity

High risk

1. Historyofapreviouslycomplicatedulcer,especiallyrecent

2. Multiple(>2)riskfactors

Moderate risk (1-2 risk factors)

1. Age>65years

2. HighdoseNSAIDtherapy

3. Aprevioushistoryofuncomplicatedulcer

4. Concurrentuseofaspirin(includinglowdose),corticosteroidsoranticoagulants

Low risk

1. Noriskfactor

H. pyloriisanindependentandadditiveriskfactorandneedstobeaddressedseparately

วงการแพทย พลส

www.wongkarnpat.com

pantoprazoleและrabeprazoleมdruginteractionนอยกวาomeprazole และ esomeprazole เนองจากมความสามารถในการจบกบcytochromeนอยกวามรายงานพบวาpantoprazoleเปนยาPPIทมdruginteractionนอยทสด2ซงในประเทศไทยpantoprazole20มลลกรมมขอบงใชในการปองกนNSAID-inducedulcer การใชCOX-2selectiveinhibitorsอยางเดยวในการปองกนภาวะแทรกซอนของยา NSAIDs ตอระบบทางเดนอาหารอาจจะไมพอเพยงในกลมผปวยความเสยงสงการใชยาcelecoxib รวมกบ twice daily PPI ใหผลทดกวาการใชยาcelecoxibอยางเดยวในการปองกนการเกดภาวะเลอดออกซ�าจากแผลในทางเดนอาหารสวนตนในผปวยทมความเสยงสง3 กลาวคอไมพบภาวะแทรกซอนเลยตลอดชวง13เดอนถาใชยา2ชนดดงกลาวรวมกนแตจะพบภาวะแทรกซอนถงรอยละ8.9ในกลมทไดรบยา celecoxib อยางเดยว ดงนน ในผปวยทมความเสยงสงตอภาวะแทรกซอนชนดนซ�าและจ�าเปนตองไดรบ

TH/PAN/2017-00001

References1. LanzaFL,ChanFK,QuigleyEM;PracticeParametersCommitteeoftheAmericanCollegeofGastroenterology.Guidelinesforpreventionof

NSAID-relatedulcercomplications.AmJGastroenterol.2009Mar;104(3):728-38.doi:10.1038/ajg.2009.115.Epub2009Feb2.2. WedemeyerRS,BlumeH.Pharmacokineticdruginteractionprofilesofprotonpumpinhibitors:anupdate.DrugSaf.2014Apr;37(4):201-211.3. ChanFKL,WongVWS,SuenBY,WuJC,ChingJY,HungLC,HuiAJ,LeungVK,LeeVW,LaiLH,WongGL,ChowDK,ToKF,LeungWK,

ChiuPW,LeeYT,LauJY,ChanHL,NgEK,SungJJ:Combinationofacyclooxygenase-2inhibitorandaprotonpumpinhibitorforthepreventionofrecurrentulcerbleedinginpatientswithveryhighgastrointestinalrisk:adouble-blind,randomizedtrial.Lancet.2007;369:1621-1626.

4. ScheimanJM.TheuseofprotonpumpinhibitorsintreatingandpreventingNSAID-inducedmucosaldamage.ScheimanArthritisResearch&Therapy2013;15(Suppl3):S5.

ตารางท 2 Clinicians’guidetoanti-inflammatorytherapy

Cardiovascular risk No or low GI risk Increased GI risk

Nocardiovascularrisk

(noaspirinuse)

Non-selectiveNSAID

(costconsideration)

COX-2 selective inhibitor or non-selective

NSAID+PPI

COX-2selectiveinhibitor+PPIforthose

withpriorGIbleeding

Cardiovascularrisk

(aspirinuse)

Naproxen*

AdditionofPPIbecauseGIriskof

aspirin+NSAIDcombinationtypically

warrantsgastroprotection

PPIirrespectiveofNSAID

Naproxenifcardiovascularriskoverweighs

GIrisk

COX-2selectiveinhibitor+PPIforthose

withpreviousGIbleeding

*Non-selectiveNSAIDwithoutestablishedaspirininteractionor(low-dose)COX-2selectiveNSAIDifnaproxenisineffective

ยา NSAIDs ควรจะไดรบการรกษาดวยยาในกลม COX-2รวมกบยาในกลมPPIไมวาจะใชCOX-2ในขนาดเทาใดกตามและยงผปวยตองใชยาCOX-2นานกยงตองใชPPIรวมดวยเพราะความเสยงตอภาวะแทรกซอนชนดนเพมตามระยะเวลาทใช COX-2 การปองกนผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารจากการใชยาNSAIDsจงพจารณาจากทงปจจยเสยงของระบบทางเดนอาหารและระบบหวใจและหลอดเลอด4ดงตารางท2 กลาวโดยสรป การลดผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารในกรณทจ�าเปนตองใชยา NSAIDs ท�าไดโดยใชยาNSAIDs รวมถง aspirin ในขนาดทต�า หลกเลยงการใชยาNSAIDsมากกวาหนงตว เลอกใชยาในกลมCOX-2 specificNSAIDsหรอใชยาNSAIDsรวมกบPPIsโดยเฉพาะในผปวยกลมทมความเสยงสง เชน ผสงอาย ผปวยทมโรครวมตางๆซงจ�าเปนตองรบประทานยาหลายชนดและเปนระยะเวลานานควรพจารณาใชยาPPIทมdruginteractionนอยทสด

วงการแพทย พลส

www.wongkarnpat.com