Acid Related Diseases Awareness Series การป้องกันโรคแผลใน...
4
2. COX-2 selective inhibitors หมายถึง ยาที่มีฤทธิ์ ยับยั้ง enzymes ชนิด COX-2 เป็นส่วนใหญ่ เช่น meloxicam, nimesulide และ etodolac 3. COX-2 specific inhibitors หมายถึง ยาที่มีฤทธิ์ ยับยั้งเฉพาะ enzymes ชนิด COX-2 จึงระคายเคือง ต่อกระเพาะอาหารน้อยกว่ายาในกลุ่มอื่น ยาใน กลุ่มนี้ที่ยังไม ่ถูกถอนออกจากตลาด ได้แก่ celecoxib, parecoxib และ etoricoxib ประโยชน์ที่ได้รับจากการใช้ยา NSAIDs เกิดขึ้น พร้อมกับโทษที่เกิดจากกลไกการออกฤทธิ์ยับยั้ง prostaglandins เกิดผลข้างเคียงต่อร่างกาย โดยเฉพาะในระบบทางเดินอาหาร ระบบหัวใจและหลอดเลือด ระบบไตและสมดุลของเกลือแร่ ระบบทางเดินหายใจ ระบบโลหิต รวมถึงระบบประสาท ส่วนกลาง NSAIDs กับผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารส่วนต้น ผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารจากการใช้ยา NSAIDs เป็นผลข้างเคียงที่ส�าคัญและพบได้บ่อยที่สุด โดย พยาธิสภาพเกิดได้ตลอดทางเดินอาหาร โดยเฉพาะที่เยื่อบุ ทางเดินอาหารส่วนต้น ร้อยละ 30-50 ของผู ้ที่ใช้ NSAIDs จะพบ endoscopic lesions เช่น subepithelial hemorrhages, erosions และ ulcerations โดยเฉพาะบริเวณ antrum ของกระเพาะ อาหาร รอยโรคเหล่านี้มักไม่แสดงอาการหรือมีความส�าคัญ ทางคลินิก พบรอยโรคเหล่านี้น้อยลงในผู้ป่วยที่ใช้ยา NSAIDs ในระยะเวลานานขึ้น เนื่องจากการปรับตัวของเยื่อบุต ่อ การระคายเคือง การอักเสบเป็นกระบวนการตอบสนองของร่างกาย ต่อสิ่งที่ท�าให้เกิดอันตรายต่อเนื้อเยื่อ โดยร่างกายจะแสดงอาการ บวม การอักเสบ และมีภาวะไข้ รวมถึงก�าจัดสิ่งที่ก่อให้เกิด อันตรายต่อเนื้อเยื่อนั้นออกไป จนบางครั้งอาจมีผลให้เกิด การท�าลายเนื้อเยื่อปกติบริเวณนั้น เกิดเป็นโรคที่เกี่ยวข้องกับ การอักเสบต่าง ๆ เช่น โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ SLE และ โรคข้อเสื่อม ในกระบวนการอักเสบจะมีการหลั่งสารเคมีออกมา หลายชนิด เช่น prostaglandins (PGs), leukotrienes (LTs) และ interleukin (IL) สารเคมีเหล่านี้จะมีฤทธิ์กระตุ้นเซลล์ประสาท ส่วนปลายในบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บและในระบบประสาท ส่วนกลางท�าให้ร่างกายมีความรู ้สึกเจ็บปวด ยา Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) เป็นยาลดการอักเสบชนิดที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ สามารถออกฤทธิ์ ต้านการอักเสบและลดอาการปวด โดยลดการสร้างสารเคมี ที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบ ยับยั้งการท�างานของเอนไซม์ cyclooxygenase (COX) ที่ผลิตสารเคมีเหล่านั้น ทางการแพทย์ จึงสามารถน�ายา NSAIDs มาใช้เพื่อบรรเทาอาการไข้ ปวด และ ลดการอักเสบให้แก่ผู้ป่วยได้ สามารถแบ่งยา NSAIDs ได้เป็น 3 กลุ่มตามฤทธิ์การยับยั้งเอนไซม์ COX ได้แก่ 1. Non-selective NSAIDs (ns-NSAIDs), traditional หรือ classical NSAIDs หมายถึง ยาที่มีฤทธิ์ ยับยั้ง enzymes ทั้งชนิด COX-1 และ COX-2 ยา ns-NSAIDs ในกลุ่มนี้จึงมีผลระคายเคือง ต่อกระเพาะอาหาร ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ aspirin, ibuprofen, naproxen, diclofenac, indomethacin, ketoprofen, sulindac, piroxicam, tenoxicam, mefenamic acid, nabumetone และ flurbiprofen รศ.นพ.ธเนศ ชิตาพนารักษ์ หน่วยระบบทางเดินอาหาร ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ บทความโดย Acid Related Diseases Awareness Series การป้องกันโรคแผลในกระเพาะอาหาร จากการใช้ยา NSAIDs วงการแพทย์ พลัส www.wongkarnpat.com
Transcript of Acid Related Diseases Awareness Series การป้องกันโรคแผลใน...
2. COX-2selectiveinhibitorsหมายถงยาทมฤทธยบยงenzymesชนดCOX-2เปนสวนใหญเชนmeloxicam,nimesulideและetodolac
3. COX-2 specific inhibitorsหมายถง ยาทมฤทธยบยงเฉพาะenzymesชนดCOX-2จงระคายเคองตอกระเพาะอาหารนอยกวายาในกลมอน ยาในกล มน ทยงไม ถกถอนออกจากตลาด ได แกcelecoxib,parecoxibและetoricoxib
ประโยชนทไดรบจากการใชยา NSAIDs เกดขนพรอมกบโทษทเกดจากกลไกการออกฤทธยบยงprostaglandinsเกดผลขางเคยงตอรางกายโดยเฉพาะในระบบทางเดนอาหารระบบหวใจและหลอดเลอด ระบบไตและสมดลของเกลอแรระบบทางเดนหายใจ ระบบโลหต รวมถงระบบประสาทสวนกลาง
NSAIDs กบผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารสวนตน ผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารจากการใชยาNSAIDs เปนผลขางเคยงทส�าคญและพบไดบอยทสด โดยพยาธสภาพเกดไดตลอดทางเดนอาหาร โดยเฉพาะทเยอบทางเดนอาหารสวนตนรอยละ30-50ของผทใชNSAIDsจะพบendoscopiclesionsเชนsubepithelialhemorrhages,erosionsและ ulcerations โดยเฉพาะบรเวณ antrum ของกระเพาะอาหาร รอยโรคเหลานมกไมแสดงอาการหรอมความส�าคญทางคลนกพบรอยโรคเหลานนอยลงในผปวยทใชยาNSAIDsในระยะเวลานานขน เนองจากการปรบตวของเยอบตอการระคายเคอง
การอกเสบเปนกระบวนการตอบสนองของรางกายตอสงทท�าใหเกดอนตรายตอเนอเยอโดยรางกายจะแสดงอาการบวม การอกเสบ และมภาวะไข รวมถงก�าจดสงทกอใหเกดอนตรายตอเนอเยอนนออกไป จนบางครงอาจมผลใหเกดการท�าลายเนอเยอปกตบรเวณนน เกดเปนโรคทเกยวของกบการอกเสบตาง ๆ เชน โรคขออกเสบรมาตอยด SLE และโรคขอเสอมในกระบวนการอกเสบจะมการหลงสารเคมออกมาหลายชนดเชนprostaglandins(PGs),leukotrienes(LTs)และinterleukin (IL) สารเคมเหลานจะมฤทธกระตนเซลลประสาทสวนปลายในบรเวณทไดรบบาดเจบและในระบบประสาทสวนกลางท�าใหรางกายมความรสกเจบปวด ยาNon-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)เปนยาลดการอกเสบชนดทไมใชสเตยรอยด สามารถออกฤทธตานการอกเสบและลดอาการปวด โดยลดการสรางสารเคมทเกยวของกบการอกเสบ ยบยงการท�างานของเอนไซมcyclooxygenase(COX)ทผลตสารเคมเหลานนทางการแพทยจงสามารถน�ายาNSAIDsมาใชเพอบรรเทาอาการไขปวดและลดการอกเสบใหแกผปวยไดสามารถแบงยาNSAIDsไดเปน3กลมตามฤทธการยบยงเอนไซมCOXไดแก
1. Non-selectiveNSAIDs(ns-NSAIDs),traditionalหรอ classical NSAIDs หมายถง ยาทมฤทธยบยง enzymes ทงชนด COX-1 และ COX-2ยา ns-NSAIDs ในกลมนจงมผลระคายเคองตอกระเพาะอาหาร ยาในกลมน ไดแก aspirin,ibuprofen,naproxen,diclofenac,indomethacin,ketoprofen, sulindac, piroxicam, tenoxicam,mefenamicacid,nabumetoneและflurbiprofen
รศ.นพ.ธเนศ ชตาพนารกษหนวยระบบทางเดนอาหาร ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม
บทความโดย
Acid Related Diseases Awareness Series
การปองกนโรคแผลในกระเพาะอาหารจากการใชยา NSAIDs
วงการแพทย พลส
www.wongkarnpat.com
กลไกการเกดอาการขางเคยงและภาวะแทรกซอนตอระบบทางเดนอาหารจากNSAIDsเกดไดจาก3สาเหตคอ
1. DirecttopicalinjuryเนองจากNSAIDsมคณสมบตเปนกรดออนจงระคายเคองตอเยอบทางเดนอาหาร
2. CyclooxygenaseinhibitionโดยNSAIDsจะยบยงการท�างานของCOX-1ท�าใหระดบprostaglandinsลดลงลดการหลงของmucusและbicarbonateลดความสามารถในการตานกรดของชนmucusgelลดการสราง mucosal cell มการลดลงของvascular blood flow และมการเพมขนของ freeoxygenradical
3. ลดการท�างานของเกลดเลอดท�าใหการแขงตวของเลอดบกพรองเกดเลอดออกในระบบทางเดนอาหาร
ในประเทศไทยมรายงานผปวยโรคแผลในกระเพาะอาหารและล�าไสเลกสวนตนประมาณปละ65,000รายจากรายงานจ�านวนผปวยในทจ�าแนกตามกลมสาเหตปวย75โรคจากสถานบรการสาธารณสขของกระทรวงสาธารณสขทวราชอาณาจกรพ.ศ.2545-2554พบวารอยละ25ของผทใชยาNSAIDsนานมากกวา4สปดาหจะเกดแผลทกระเพาะอาหาร(pepticulcerdisease)รอยละ2-4ของผทใชยาNSAIDsจะเกดpepticulcercomplicationเชนuppergastrointestinalbleeding,perforationหรอstrictureรอยละ25-50ของผปวยทใชtraditionalNSAIDsมอาการ dyspepsia โดยไมพบรอยโรคหรอพบเปน acutegastricmucosallesionทกระเพาะอาหารสวนใหญอาการทางคลนกไมสมพนธกบการเกดmucosalinjuryกลาวคอรอยละ50ของผทใชยา NSAIDs ไมพบรอยโรคทเยอบกระเพาะอาหารในทางกลบกนรอยละ 50 ของผ ป วยทม peptic ulcercomplicationsแตไมพบอาการทางคลนก สงส�าคญของผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารจากการใชยา NSAIDs คอ การเกดแผล peptic ทมอาการ(symptomatic ulcer) และ/หรอเกดภาวะแทรกซอนของแผลpeptic(complicatedpepticulcer)ผปวยทไดรบยาtraditionalNSAIDsจะพบวามความเสยงตอการเกดผลขางเคยงจากแผลในกระเพาะอาหารและล�าไสเลกไดถง4เทาเมอเทยบกบกลมทไมไดรบยา NSAIDs ยา aspirin ในขนาดต�า (ตงแต 300มลลกรมลงไป)จะเพมอตราเสยงตอการเกดเลอดออกจากแผลในระบบทางเดนอาหารไดถง 2 เทา ความเสยงตอการเกดผลขางเคยงจะสงในชวงเดอนแรกของการใชยาและจะคงอยนานถง2เดอนถงแมจะหยดใชยาแลวยาNSAIDsแตละกลมจะมผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารทตางกนผลขางเคยงจาก
การใชยาNSAIDsยงขนอยกบขนาดของยาทใช(doserelated)อกดวย
ปจจยเสยงตอการเกดผลขางเคยงและภาวะแทรกซอนของระบบทางเดนอาหารจากการใชยา NSAIDs ปจจยหลายอยางสงเสรมการเกดโรคแผลในกระเพาะอาหารเชนการตดเชอHelicobacter pylori (H. pylori)ยาNSAIDsการสบบหร การดมแอลกอฮอล ความเครยด รวมถงโรครวมตางๆ เชนโรคตบแขงโรคไตวายโรคถงลมโปงพองโรคเบาหวานโรคหวใจและหลอดเลอด ผปวยเหลานจ�าเปนตองใชยาเพอรกษาโรคทเกดรวม เชน ยารกษาโรคหวใจ ยาลดความดนยาเบาหวาน ยาตานการแขงตวของเลอด ปจจยเสยงเหลานนอกจากเปนสาเหตของการเกดแผลแลวยงเปนปจจยเสยงของการเกดแผลกลบเปนซ�า และมผลตออตราการหายของแผลอกดวยเมอพจารณาเฉพาะปจจยเสยงทท�าใหเกดผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารจากการใชยาNSAIDsปจจยเหลานนคอผปวยทอายมากกวา65ปเคยมประวตเปนแผลในกระเพาะอาหารหรอล�าไสเลก หรอมแผลเลอดออก ผ ปวยทใชยาNSAIDs รวมกนตงแต 2 ชนดขนไปหรอใชยาในขนาดสงใชรวมกบยาสเตยรอยดใชรวมกบยาตานการแขงตวของเลอดใชรวมกบยา aspirin มผ ปวยทมโรคอนทรนแรงรวมดวยโดยเฉพาะโรคหวใจและหลอดเลอดหรอมการตดเชอH. pylori
NSAIDs แตละกลมมผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารทตางกน NSAIDsในแตละกลมจะมผลขางเคยงทตางกนnon-selectiveNSAIDs(ns-NSAIDs)รวมถงhighdoseaspirinมผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารสงยาNSAIDsทมRelativeRisk(RR)<2คอaceclofenac, ibuprofenและcelecoxib;RR 2-4 คอ rofecoxib, meloxicam, nimesulide, sulindac,diclofenacและketoprofen;RR4-5คอtenoxicam,naproxen,diflunisal และ indomethacinสวนRR>5คอpiroxicam,azapropazoneและketorolacการใชยาในกลมselectiveCOX-2inhibitorsเชนcelecoxib,rofecoxib,etoricoxib,valdecoxibและlumiracoxibจะมผลขางเคยงและอาการของระบบทางเดนอาหารนอยกวายาในกลมns-NSAIDsจากการศกษาCLASS,TARGETและSUCCESS-1พบวาประโยชนตอระบบทางเดนอาหารของselectiveCOX-2จะลดลงถาใชยารวมกบlowdoseaspirin ในผปวยกลมทมความเสยงสงหรอตองใชยา NSAIDsเปนระยะเวลานาน การใชยา COX-2 inhibitor จะมผลดกวา
วงการแพทย พลส
www.wongkarnpat.com
การใชns-NSAIDsรวมกบPPIยาNSAIDsทมผลขางเคยงตอระบบหวใจและหลอดเลอดมากคอrofecoxib,etoricoxibและdiclofenacในขณะทnaproxenเปนNSAIDsทมผลขางเคยงตอระบบหวใจและหลอดเลอดต�า
หลกการพจารณาเพอปองกนผลขางเคยงตอการเกด peptic ulcer complication จากการใชยา NSAIDs1
ปจจยเสยงตางๆ ของการเกดNSAID-relatedGIinjuryถกจดเรยงล�าดบตามความเสยงคอความเสยงนอย(ไมมปจจยเสยง)ความเสยงปานกลาง(ม1-2ปจจยเสยง)และความเสยงสง(มหลายปจจยเสยงหรอมประวตpepticulcercomplication)ดงในตารางท1การปองกนผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารจากการใชยา NSAIDs จงขนกบปจจยเสยงของผปวย ผปวยทมหลายปจจยเสยงและจ�าเปนตองใชยาในกลมNSAIDsจงควรเลอกยาในกลมCOX-2selectiveหรอใชยาNSAIDsรวมกบPPIหรอcytoprotectiveagent การตดเชอH. pyloriเพมโอกาสการเกดpepticulcerในผทใชยา NSAIDs การขจดเชอH. pylori กอนเรมใชยาNSAIDs (primary prevention) สามารถลดโอกาสเกดแผลในกระเพาะอาหารทเกดจากNSAIDsโดยเฉพาะผทมความเสยงปานกลาง (average risk) การตรวจและขจดH. pylori มประโยชนในกรณจ�าเปนตองใชยาNSAIDsในระยะยาว
ในผปวยทมความเสยงของโรคหลอดเลอดและหวใจเชนมประวตโรคเสนเลอดและหวใจโรคเบาหวานโรคความดนโลหตสง โรคไขมนในเลอดสง และโรคอวน ทมความจ�าเปนตองไดรบยา aspirin นน การใชยาในกลม COX-2 specificinhibitorsรวมกบaspirinจะท�าใหประสทธภาพในการลดภาวะขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารของยา COX-2 specificinhibitorsลดลงการใชยาในกลมtraditionalNSAIDsรวมกบยากลมPPIหรอmisoprostolกชวยลดผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารไดไมแตกตางจากยาCOX-2specificinhibitorsเนองจากยากลมCOX-2specific inhibitorsมราคาแพงมากและmisoprostolกมผลขางเคยงมากกวาและบรหารยายากกวายาในกลม PPI ดงนน การลดผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารจงนยมใชวธใหยาtraditionalNSAIDsรวมกบยาในกลมPPIมากทสดปจจบนมยาในกลมPPIใหเลอกใชอยหลายชนด การเลอกใชยาPPIเพอปองกนผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารจากการใชยาNSAIDsขนกบประสทธภาพทางคลนกของยาPPIเนองจากประสทธภาพของยาPPIแตละชนดไมแตกตางกนมาก ดงนน ปฏกรยาตอกนของยา (druginteraction) จงเปนสงส�าคญทตองพจารณากอนการเลอกใชยา PPI ผปวยสงอายทมโรคประจ�าตวหลายโรคจ�าเปนตองใชยาหลายชนดเชนยาเบาหวานยารกษาโรคหวใจยาความดนยาตานการแขงตวของเลอดยาทใชรวมกนอาจมชวงปลอดภยจากการใชยาทแคบ(therapeuticindex)พบวาlansoprazole,
ตารางท 1 ความเสยงของการเกดNSAID-relatedGIinjury
Patients at increased risk for NSAID GI toxicity
High risk
1. Historyofapreviouslycomplicatedulcer,especiallyrecent
2. Multiple(>2)riskfactors
Moderate risk (1-2 risk factors)
1. Age>65years
2. HighdoseNSAIDtherapy
3. Aprevioushistoryofuncomplicatedulcer
4. Concurrentuseofaspirin(includinglowdose),corticosteroidsoranticoagulants
Low risk
1. Noriskfactor
H. pyloriisanindependentandadditiveriskfactorandneedstobeaddressedseparately
วงการแพทย พลส
www.wongkarnpat.com
pantoprazoleและrabeprazoleมdruginteractionนอยกวาomeprazole และ esomeprazole เนองจากมความสามารถในการจบกบcytochromeนอยกวามรายงานพบวาpantoprazoleเปนยาPPIทมdruginteractionนอยทสด2ซงในประเทศไทยpantoprazole20มลลกรมมขอบงใชในการปองกนNSAID-inducedulcer การใชCOX-2selectiveinhibitorsอยางเดยวในการปองกนภาวะแทรกซอนของยา NSAIDs ตอระบบทางเดนอาหารอาจจะไมพอเพยงในกลมผปวยความเสยงสงการใชยาcelecoxib รวมกบ twice daily PPI ใหผลทดกวาการใชยาcelecoxibอยางเดยวในการปองกนการเกดภาวะเลอดออกซ�าจากแผลในทางเดนอาหารสวนตนในผปวยทมความเสยงสง3 กลาวคอไมพบภาวะแทรกซอนเลยตลอดชวง13เดอนถาใชยา2ชนดดงกลาวรวมกนแตจะพบภาวะแทรกซอนถงรอยละ8.9ในกลมทไดรบยา celecoxib อยางเดยว ดงนน ในผปวยทมความเสยงสงตอภาวะแทรกซอนชนดนซ�าและจ�าเปนตองไดรบ
TH/PAN/2017-00001
References1. LanzaFL,ChanFK,QuigleyEM;PracticeParametersCommitteeoftheAmericanCollegeofGastroenterology.Guidelinesforpreventionof
NSAID-relatedulcercomplications.AmJGastroenterol.2009Mar;104(3):728-38.doi:10.1038/ajg.2009.115.Epub2009Feb2.2. WedemeyerRS,BlumeH.Pharmacokineticdruginteractionprofilesofprotonpumpinhibitors:anupdate.DrugSaf.2014Apr;37(4):201-211.3. ChanFKL,WongVWS,SuenBY,WuJC,ChingJY,HungLC,HuiAJ,LeungVK,LeeVW,LaiLH,WongGL,ChowDK,ToKF,LeungWK,
ChiuPW,LeeYT,LauJY,ChanHL,NgEK,SungJJ:Combinationofacyclooxygenase-2inhibitorandaprotonpumpinhibitorforthepreventionofrecurrentulcerbleedinginpatientswithveryhighgastrointestinalrisk:adouble-blind,randomizedtrial.Lancet.2007;369:1621-1626.
4. ScheimanJM.TheuseofprotonpumpinhibitorsintreatingandpreventingNSAID-inducedmucosaldamage.ScheimanArthritisResearch&Therapy2013;15(Suppl3):S5.
ตารางท 2 Clinicians’guidetoanti-inflammatorytherapy
Cardiovascular risk No or low GI risk Increased GI risk
Nocardiovascularrisk
(noaspirinuse)
Non-selectiveNSAID
(costconsideration)
COX-2 selective inhibitor or non-selective
NSAID+PPI
COX-2selectiveinhibitor+PPIforthose
withpriorGIbleeding
Cardiovascularrisk
(aspirinuse)
Naproxen*
AdditionofPPIbecauseGIriskof
aspirin+NSAIDcombinationtypically
warrantsgastroprotection
PPIirrespectiveofNSAID
Naproxenifcardiovascularriskoverweighs
GIrisk
COX-2selectiveinhibitor+PPIforthose
withpreviousGIbleeding
*Non-selectiveNSAIDwithoutestablishedaspirininteractionor(low-dose)COX-2selectiveNSAIDifnaproxenisineffective
ยา NSAIDs ควรจะไดรบการรกษาดวยยาในกลม COX-2รวมกบยาในกลมPPIไมวาจะใชCOX-2ในขนาดเทาใดกตามและยงผปวยตองใชยาCOX-2นานกยงตองใชPPIรวมดวยเพราะความเสยงตอภาวะแทรกซอนชนดนเพมตามระยะเวลาทใช COX-2 การปองกนผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารจากการใชยาNSAIDsจงพจารณาจากทงปจจยเสยงของระบบทางเดนอาหารและระบบหวใจและหลอดเลอด4ดงตารางท2 กลาวโดยสรป การลดผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารในกรณทจ�าเปนตองใชยา NSAIDs ท�าไดโดยใชยาNSAIDs รวมถง aspirin ในขนาดทต�า หลกเลยงการใชยาNSAIDsมากกวาหนงตว เลอกใชยาในกลมCOX-2 specificNSAIDsหรอใชยาNSAIDsรวมกบPPIsโดยเฉพาะในผปวยกลมทมความเสยงสง เชน ผสงอาย ผปวยทมโรครวมตางๆซงจ�าเปนตองรบประทานยาหลายชนดและเปนระยะเวลานานควรพจารณาใชยาPPIทมdruginteractionนอยทสด
วงการแพทย พลส
www.wongkarnpat.com
