Numerus Clausus: traitement inefficace et suppression sans effet ?

Guy-André Pelouze Chirurgien des Hôpitaux`

Colloque de la MTRL Lyon le 5 octobre 2013

Conflit d’intérêt: aucun se rapportant à ce sujet

Le Numerus Clausus est il efficace?

Comment l’industrie pharmaceutique évalue les nouvelles molécules:Torcetrapib et Cholestérol

Ce médicament a été développé pour augmenter le cholestérol des HDL chargées de ramener les lipides vers le foie

Effect of torcetrapib on plasma concentrations of HDL-C (top) and apoA-I (bottom) in subjects with low HDL-C.

Brousseau M E et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005;25:1057-1064

Copyright © American Heart Association

Comment l’industrie pharmaceutique évalue les nouvelles molécules:Torcetrapib et Cholestérol

Le 3 décembre 2006 l’essai ILLUMINATE est arrêté le Torcetrapib provoque plus de morts que les statines seules.

Ce médicament a couté 800 millions de dollars à Pfizer en pure perte car il a été prouvé seulement en phase III qu’il était dangereux

Le Numerus Clausus

Mis en place en 1971 Laissé en l’état depuis

modulo le nombre de places qui a été augmenté puis diminué

C’est avenue de Ségur qu’on décide pour toute la France du nombre de médecins

Mais aussi du nombre de spécialistes dans chaque spécialité dans chaque région

La médecine post-industrielle est dominée par la preuve, pas les politiques de soins

RCT le mot à retenir: essai clinique en double aveugle

Médecine personnalisée le mot d’avenir Pourtant aucune étude n’a démontré l’efficacité

du Numerus Clausus (NC) Pire aucune étude n’a été entreprise pour étudier

au moins rétrospectivement ou par benchmark le NC

Aucune comparaison n’a été faite entre des facs qui feraient du NC et d’autres du CC (Contrôle Continu)

Numerus clausus: Les motivations de l’état

Le numérus clausus a été mis en place pour plusieurs motivations:

•  Réglementer le nombre de professionnels diplômés donc le nombre de

professionnels en activité.

•  Réglementer le nombre de prescripteurs afin d'alléger les dépenses de la

sécurité sociale.

•  Limiter le nombre d'étudiants dans des filières avec beaucoup de stages, dont

la qualité serait amoindrie par un surnombre (une des raisons du numérus

clausus médical en France est l'externat obligatoire pour tous les étudiants).

•  Assurer une capacité de travail et de mémorisation maximales par une

sélection drastique, dans l'optique d'études longues et difficiles.

La modalité d'application du numerus clausus est le concours, qui répond à l'exigence

républicaine d'égalité des chances.

Limites et contradictions du NC selon ses détracteurs actuels Le numerus clausus perdrait de sa pertinence pour plusieurs raisons :

•  De même, la massification des concours les rend moins pertinents, moins en

adéquation avec les qualités requises par les professions et leurs formations.

•  Le numerus clausus subit énormément l'influence des lobbies et des syndicats

professionnels.

•  La liberté d'installation restant complète, le numerus clausus est inefficace pour

réguler géographiquement la densité médicale.

•  Cela créerait une situation de pénurie qui met les médecins en position de force face

aux patients et permet le développement de dépassements d'honoraires abusifs

•  Cela met en avant les qualités académiques d'un étudiant au détriment de ses qualités

humanistes.

•  Les relations offre de soins / nombre de praticiens et dépenses de santé / nombre de

praticiens ne sont pas linéaires, voire non déterministes.

Limites et contradictions du NC du point de vue de l’efficacité Le numerus clausus est un oukase sans aucune efficience mais il ne faut pas lui attribuer des défauts qu’il n’a pas

1.  Aucune étude n’a démontré que la qualité des soins pratiqués était dépendante d’un concours

d’entrée, encore moins d’un concours commun à différentes professions

2.  Le NC ne garantit ni la qualité de la formation ni l’adéquation du choix du candidat quant

à la spécialité

3.  Le NC est une tentative pathétique de réduire les dépenses de soins tout en favorisant

tous les autres facteurs inflationnistes

4.  Le NC ne peut rien pour améliorer la répartition des médecins sur le territoire car ce sont les

conditions d’exercice qui pour l’essentiel la déterminent

5.  Le NC est une rigidité supplémentaire dans le fonctionnement d’un système qui n’est plus régulé

par l’offre et la demande

6.  L’offre de soins est en partie déterminée par le nombre de médecins mais aussi par le

nombre d’établissements hospitaliers. Elle est largement solvabilisée si bien qu’elle a

une influence inflationniste quelle que soit le NC

7.  L’égalité des chances n’est pas mieux assurée par un concours

NC + ENC = double inefficacité

La folie du concours pour tous avec une loterie pour le choix de la spécialité est devenue une de nos merveilleuses exceptions françaises

Les effets pervers sur la motivation et les carrières commencent à être évalués

Au contraire il est essentiel de réfléchir à renforcer les processus d’évaluation des candidats par l’entretien, les réorientations en cours de spécialité et un controle final

Benchmark: comment font les autres? Dans certains pays, le numerus clausus est simplement remplacé par le

contingentement social, les études étant difficilement abordables. Dans d'autres, les professions médicales et paramédicales n'étant pas

protégées, il y a un marché de l'emploi médical bien plus libre, avec du chômage.

Les États-Unis par exemple appliquent un modèle entre les deux. L'Allemagne a un numerus clausus supérieur à ses besoins. (c’est par tirage au

sort!!!!!!) Ceci permet une amélioration des soins (pas de protection car manque de médecin) et les zones rurales ne sont pas délaissées.

Le numerus clausus peut être appliqué au niveau de la fin des études secondaires.

Les seuls pays en Europe à appliquer le numerus clausus au bout d'une année universitaire de concours sont la Belgique (en communauté française), le Portugal et la France.

La suppression du Numerus Clausus aura-t-elle un effet?

La suppression du Numerus Clausus et quelques conséquences

1.  démographiquement dans dix ans 2.  sur la répartition aussi dans dix ans 3.  sur la qualité des soins aucune si la formation

est identique 4.  sur les dépenses de soins aucun modèle ne

permet de le prédire car les conditions d’assurance et la médecine seront profondément modifiées à ce terme

5.  sur l’attractivité de la profession cela dépendra des exigences de formation des facultés

Suppression du NC et “régulation” du nombre de médecins

1.  La régulation du nombre de médecins depuis le NC est un échec total

2.  Il est impossible même au plus sachant d’entre nous de connaitre l’optimum du nombre de médecins dans 10 ans

3.  L’accélération de l’innovation et les disruptions à venir rendent toute planification obsolète avant d’avoir été promulguée

4.  La société de confiance est un contrat flexible entre les payeurs et les providers: il faut le faire fonctionner

Manque de médecins: comment faire?

1.  Diminuer la durée des études a.  des programmes de 3 ans aux USA b.  notre durée de 10 ans pour un MG est juste une

perte de temps et d’argent 2.  Déléguer les tâches aux autres professionnels du

soin a.  tout a été écrit dans de nombreux rapports b.  rien n’a été initié sérieusement

3.  Renforcer le coeur du système et désolvabiliser la demande consumériste

4.  Supprimer le NC et augmenter l’intensité de la formation

MUSM 3-YEAR ACCELERATED TRACK IN

FAMILY MEDICINE (ACT-FM)

OVERVIEW OF ACT-FM The ACT-FM is an innovative 3-year accelerated track that

culminates in the MD degree and prepares students for early entry into a standard 3-year FM residency in affiliated FM programs on either campus. Currently the program is only available on the Savannah Campus.

The ACT-FM curriculum builds upon the strengths of PBL with clinical experiences and community medicine activities built into the preclinical curriculum and reinforced through clerkships ad selective and elective experiences.

The ACT-FM track is designed to: (1) increase the number of medical students choosing a career in family medicine, especially in underserved areas who provide patient-centered care; (2) enable seamless transition from undergraduate to graduate medical education; and (3) provide more efficient training of primary care physicians with less financial burdens.

ADMISSION CRITERIA ⦿  An excellent academic record evidenced by: ◼ An overall MDE ave of at least 70% after neuro ◼ An ave. tutorial grade of at least 4 “ “ ◼ An ave. SOCA grade of at least 3.75 “ “ ◼ An overall ave in CMI of at least 78% ◼ A satisfactory performance in CS

⦿  Formal Interview with evidence of: ◼ Strong motivation to enter into FM ◼ Maturity necessary to be successful in an

accelerated program

YEAR I AND II Year I: 41 instructional weeks; 4 non-instructional weeks; begins August 8, ends June 15, 2012

Orientation BMP A, B, HD

Winter break

BMP HM

CM I and visit

BMP Neuro

Spring break

BMP MS

1 week 18 weeks 2 weeks 6 weeks 4 weeks 7 weeks

1 week

6 weeks

FM/CM Summer Break

BMP BB, CD

CM II BMP PL

Winter break

BMP, GI,RN, Endo

USMLE I study 6/1

6 weeks 1 week 11 weeks 2 weeks 6 weeks 2 weeks 17 weeks 5 weeks

Year II: 42 instructional weeks; 8 non-instructional weeks; begins June 8, ends May 31, 2013

YEAR III Year III: 48 instructional weeks; 3 non-instructional weeks, begin June 6, end June 1, 2014; Step II CS will be taken during one of the last clerkships (no later than 3/30, seek to waive passing Step II CS rule to graduate);* require that 2 weeks are IM selectives

FM/ CM

Select. IM Surg Peds Winter Break

Peds Ob/ Gyn

Psych Step II study

Elect/ Select*

4 weeks

2 weeks

8 weeks

8 weeks

6 weeks

2 weeks

2 weeks

6 weeks

6 weeks

2 weeks

4-6 weeks

• This schedule provides 131 weeks of instructional time; the LCME requires a minimum of 130

Et pourtant de tous bords on veut supprimer le NC

Boris Cyrulnik

Libération

Le Point

Manque de médecins? Actuellement non! Nombre de médecins/100 000 habitants (2012): Moyenne des pays de l'OCDE 292 Moyenne des pays de l' Union Européenne 337 Italie 570 Espagne 440 France 335 Suède 290 Norvège et Etats-Unis 280 Canada 210 Japon 190

Ouvrir les places et non les facs ne résoudra rien dans l’immédiat

La répartition géographique est une affaire d’attractivité elle ne se résout pas en mettant plus d’acteurs sur tout le territoire

En revanche rendre les facultés autonomes pour la fixation du nombre de spécialistes la durée des études et modifier l’économie de l’exercice dans les zones manquants de médecins via les ARS ou les caisses peut être efficace tout de suite

Démographie et répartition géographique

1.  Contrôler pendant et a posteriori plutôt qu’a priori 2.  Réduire la durée de la formation 3.  Autoriser l’exercice pour un temps limité(15 ans par

exemple) avec une formation continue universitaire 4.  Passer à l’e-formation, l’e-médecine et à

l’immersion dans les services hospitaliers publics et privés dès la première année

5.  Privilégier la formation scientifique, logique, critique, de reporting, d’évaluation et de publication plutôt que la mémorisation, l’accumulation et la répétition

Vers une amélioration de la formation des médecins

La destruction créatrice est en marche (E. Topol) (1)

La destruction créatrice est en marche (E. Topol) (2)

https://www.youtube.com/watch?v=P7ShPS8JhRA&rel=0

https://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=07XPEqkHJ6U

Les ordinateurs comme Watson vont participer au diagnostic et au traitement. Au lieu de soumettre son cas à d’autres experts le patient bénéficiera de la meilleure expertise et son cas sera aussi utilisé dans la base de données de Watson

La destruction créatrice est en marche (E. Topol) (3)

La télémédecine est déjà courante pour les équipes d’urgence et les neurologues interventionnels par exemple. Des outils plus sophistiqués permettent déja l’examen clinique approfondi à distance afin d’éviter les déplacements et de conscrer les moyens de transfert à des cas appropriés.

La formation doit s’inscrire dans un système de soins plus performant 1.  L’assurance maladie doit ouvrir ses bases de données 2.  L’assurance au premier euro doit s’ouvrir à la concurrence

pour que concomitamment il puisse être mis fin au conventionnement automatique

3.  La modulation des tarifs est un puissant moyen d’attractivité dans les zones ayant peu de médecins plus efficaces que les mécanismes d’aide publique temporaires qui créent des effets d’aubaine

4.  Il est déraisonnable et très couteux de poursuivre l’importation de médecins et l’éviction des candidats autochtones à des niveaux de performance élevés

5.  Prendre des décisions au niveau régional (mais avec des régions plus grandes) est plus efficace (expérience des Länders) en terme de tarifs mais aussi de nombre de places

Conclusion Le NC est devenu le bouc émissaire idéal de certains

planificateurs de l’état qui veulent un sacrifice devant l’étendue de l’échec

Le NC est le cauchemar des établissements inutiles ou peu attractifs, des politiques qui ont promis la proximité et qui savent que les voies détournées de l’importation de médecins ont une limite

Qu’on ne s’y trompe pas sa suppression peut même aggraver la situation qu’elle est censée corriger si l’environnement de la formation médicale reste identique et le système de soins figé

Merci de votre attention

guyandrepelouze@gmail.com