แผนการสอนรหสวชา/ชอวชา NSG 2207 ชอวชา การพยาบาลเดกและวยรนจำานวนหนวยกต 3 หนวยกต (3-0-6)เรองทสอน บทท 11 The Child with Gastrointestinal Dysfunction นกศกษาหลกสตร พยาบาลศาสตรบณฑต ชนปท 2ปการศกษา ปการศกษา 2 /2562ผสอน อาจารย ดร.มณทนาวด เมธาพฒนะวตถประสงคเชงพฤตกรรม เมอสนสดการศกษาวชานแลว นกศกษามความรความสามารถดงน

1. อธบายเกยวกบโรคระบบทางเดนอาหารในเดก ไดแก Diarrhea Gastritis Gastroenteritis Hirschsprung disease Intussusception Cleft lip & Cleft palate TE fistula และ Imperforated anus ไดอยางถกตอง 2. บอกการพยาบาลเดกทมปญหาระบบทางเดนอาหาร Diarrhea Gastritis Gastroenteritis

Hirschsprung’s disease Intussusception Cleft Lip & Cleft Palate TE fistula และ Imperforated anus ไดอยางถกตอง

2

3. สามารถประเมนความเจบปวดในเดกโดยใชแบบประเมนความเจบปวดชนดตางๆ ไดและบอกการจดการกบความเจบปวดในเดกไดถกตอง

การพฒนาผลการเรยนรตาม มคอ.3 1. ดานคณธรรม จรยธรรม มความรบผดชอบตอการกระทำาของตนเอง (1.1.4) มระเบยบวนย และซอสตย (1.1.5)

2. ดานความร มความรความเขาใจในสาระสำาคญของกระบวนการพยาบาลและการนำาไปใช (2.1.3) 3. ดานทกษะทางปญญา สามารถสบคน และวเคราะหขอมลจากแหลงขอมลทหลากหลาย (3.1.2)

สามารถนำาขอมล และหลกฐานไปใชในการอางอง และแกไขปญหาอยางมวจารณญาณ (3.1.3)4. ดานทกษะความสมพนธระหวางบคคลและความรบผดชอบ มความรบผดชอบในงานทไดรบมอบหมาย

(4.1.1) สามารถปรบตวและทำางานรวมกบผอน (4.1.2)

3

แผนการสอนหวขอเรอง บทท 11 The Child with Gastrointestinal Dysfunction

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

หลงจากเรยนจบบทเรยนนแลว

ขนนำา เดกทมปญหาเกยวกบระบบทางเดนอาหารทงหมด คอ กลมทมความผด

-ทกทายผเรยนและเชคชอ

-Power point

-นศ. แตงกายเรยบรอย

4

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

นกศกษาสามารถ

- อธบายความหมาย และบอกอาการ อาการแสดง การวนจฉยโรค และการรกษาของ โรค Diarrhea ได

ปกตของหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร ลำาไสเลก ลำาไสใหญ และทวารหนก รวมทง ตบออน ตบและทางเดนนำาด เดกทมปญหาระบบทางเดนอาหารนน มทงแบบเฉยบพลนและเรอรงหรอความผดปกตของการรางกายตงแตอยในครรภมารดา การรกษาเดกเหลานมทงการรกษาทางยาและการรกษาโดยการผาตด วธทดทสด คอ การปองกนไมใหเกดโรค แตหากไมสามารถปองกนได ควรจะไดรบวนจฉยตงแตเปนระยะแรกๆ เนอหา1) โรคอจจาระรวง (Diarrhea) อจจาระรวง หมายถง ภาวะทมการถายอจจาระเหลว จำานวน ≥ 3 ครง/วน หรอถายมมกหรอปนเลอดอยางนอย 1

นศ.ทกคน-ทบทวนกายวภาคระบบทางเดนอาหาร

-บรรยายความหมาย บอกอาการ อาการแสดง การวนจฉย การรกษาของโรค Diarrhea

-Power point

-นศ. เขาเรยนตรงตอเวลาเกอบทกคน-นศ.ในชนเรยนสนใจฟงทกคน

-นศ.สนใจและตงใจฟงทกคน

5

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ครง หรอถายเปนนำา > 1 ครง/วน หรอถาตวงอจจาระไดจะตวงได > 10 ml/kg/daySigns and Symptoms

จำาแนกตามสาเหต ดงน1. โรคอจจาระรวงรนแรงจากเชอ

Vibrio cholera มอาการถายเปนนำาทนท โดยไมปวดทอง กลามเนออาจเปนตะครวเนองจากมการสญเสยเกลอแร

2. โรคอจจาระรวงจากการรบประทานอาหารทปนเปอนสารพษจากเชอแบคทเรย จะอจจาระรวงไมรนแรง แตมอาการอาเจยนรนแรง และมกเปนอาการนำามากอนถายอจจาระรวง มอาการปวดทองแบบตะครว (cramping) รวมดวย อาจมไข ถายเปนนำา ไมมเปนมกเลอด

3. โรคอจจาระรวงจากเชอไวรส ใน

6

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

เดกจะเกดจากเชอ Rotavirus ผปวยอาจมอาการไข ไอ หวดเลกนอย เปนอย 1-2 วน ตอจากนนกเรมมอาเจยน ปวดทอง ถายอจจาระเปนนำาปนกากอาหารทไมคอยยอย หรอเปนนำาสเหลองเขยว มฟอง กลนเหมน

4. โรคบด หรอ dyscenteric diarrhea ผปวยเดกกลมนจะมไข > 38.5 °C ประมาณ 1-2 วน อจจาระในวนแรกๆ อาจมลกษณะเหลวหรอเปนนำาสเขยว ตอมาจงมลกษณะเปนมกเลอด กลนเหมนเหมอนไขเนา มอาการของโรคบด คอ ปวดทอง ปวดเบง อจจาระถกเบงออกมาครงละนอยๆ และบอย ตงแต 10-15 ครงขนไป

5. การขาดนำายอยแลกเทส ม

7

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

อาการอจจาระรวง ปวดทอง มลมมาก แนนทอง บางรายมเฉพาะปวดทอง แนนทอง ภายหลงดมนมหรอผลตภณฑจากนม 30 นาท ถง 2 ชวโมง

6. การแพโปรตนนมวว (cow’s millk pritein allergy, CMPA) พบในทารกตำากวา 1 ป มอาการอจจาระรวงสมพนธกบการเปลยนนม เชน จากนมแมเปนนมผสม หรอภายหลงการตดเชอในลำาไส ทำาใหมอาการอจจาระรวงเรอรง อจจาระเหลวเปนนำามมกหรอมกเลอด อาเจยน ปวดทองComplication ผลกระทบของโรคอจจาระรวงทสำาคญ คอ การเกดภาวะขาดนำา (Dehydration) และเกลอแรในชวงแรก และภาวะขาดสารอาหารในชวงหลง

-Power point

8

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

- อธบายความหมาย และบอกอาการ อาการแสดง การวนจฉยโรค และการรกษาของ โรค Gastroenteritis ได

1. Dehydration อาการขาดนำา แบงเปน 3 ระดบ ดงน- Mild dehydration มการขาดนำา < 3-5% ของนำาหนกตว- Moderate dehydration มการขาดนำา 6-9% ของนำาหนกตว- Severe dehydration มการขาดนำา > 10% ของนำาหนกตวโดยมการประเมนจากลกษณะและพฤตกรรมของผปวย สวนของรางกายทแสดงใหเหนอาการชดเจนไดแก กระหมอมหนา ตา ปากและลน การหายใจ ความตงตวของผวหนง สญญาณชพ เปนตน 2. Metabolic acidosis ผลจากการสญเสยไบคารบอรเนต (HCO3)

-บรรยายความหมาย และบอกอาการ อาการแสดง การวนจฉยโรค และการรกษาของ โรค Gastroenteritis

-นศ.สนใจฟงไมมเสยงคย

9

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

- อธบายความหมาย และบอกอาการ อาการแสดง การวนจฉย

ออกมาในอจจาระ ทำาใหรางกายเกดภาวะเปนกรด ทำาใหเซลลตางๆของรางกายไดรบอาหารและออกซเจนไมเพยงพอ 3. ภาวะขาดอาหาร 4. ภาวะตดเชอ 5. การเตนของหวใจผดจงหวะ จากการเสยนำาและ Electrolyte โดยเฉพาะ Potassium จะมอาการกลามเนอออนแรง ความดนตำา งวงซม ถาตำามากมผลตอหวใจเตนเรวขน หรอไมคลายตว ทำาใหเสยชวตไดDiagnosis

1. การซกประวต2. การตรวจรางกาย3. การตรวจอจจาระ สง Stool

examination, Rectal swab culture

-บรรยายความหมาย และบอก

-Power point

-นศ.สนใจและตงใจฟงทกคน

10

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

โรค และการรกษาของ โรค Gastritis ได

4. การตรวจเลอด เชน CBC, electrolyte, BUN

5. การตรวจปสสาวะ เพอวเคราะหคาตางๆ ในปสสาวะ และคาความถวงจำาเพาะTreatment การรกษามประเดนใหญอย 3 ประการ คอ - การปองกนและรกษาภาวะขาดนำา - ปองกนภาวะทพโภชนาการ โดยการใหอาหารระหวางมอาการอจจาระรวง และหลงจากหายแลว - การใหยาปฏชวนะและยาตานอจจาระรวง2) โรคกระเพาะอาหารและลำาไสอกเสบ (Gastroenteritis)

อาการ อาการแสดง การวนจฉยโรค และการรกษาของ โรค Gastritis

11

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

- อธบายความหมาย และบอกอาการ อาการ

Etiologyสวนใหญเกดจากเชอไวรส ไดแก

Rota virus หรอเชอแบคทเรย ไดแก S.typhimurium ทำาใหเกดอาการทองรวง โดยมระยะฟกตวสน ประมาณ 12-36 ชวโมง ทำาใหเกดอาการแบบเฉยบพลนPathophysiology

การเกดอจจาระรวงเปนผลมาจากเชอโรคลกลำาเขาไปในลำาไส และหลงสารพษออกมา ทำาใหเยอบลำาไสบวมแดง เปนแผล และมจดหนองขนาดเลกๆ ซงเปนตนเหตของอจจาระรวงSigns and Symptoms

สามารถพบไดจากอาการไมรนแรงจนกระทงรนแรงได อาการทพบไดแก อจจาระรวงเฉยบพลน คลนไส อาเจยน -บรรยายความ

-Power point

-นศ.ใหความสนใจไมมใครหลบ

12

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

แสดง การวนจฉยโรค และการรกษาของ โรค Hirschsprung’s disease ได

ปวดทองอยางรนแรง อาจพบไขสง ครนเนอครนตว ออนเพลยและหนาวสนไดTreatment

สวนใหญเปนการรกษาตามอาการ เชน รกษาภาวะขาดนำา ใหยาลดไขในกรณทมไข โดยทวไปไมมความจำาเปนตองใชยาตานจลชพ ยกเวนในเดกทมภมตานทานตำา ทารกแรกเกด หรอเดกทมภาวะ septicemiaNursing Diagnosis 1. มภาวะขาดนำา 2. เสยงตอการขาดสารอาหาร 3. มการตดเชอในระบบทางเดนอาหาร 4. ผวหนงมการระคายเคองเนองจากถายอจจาระบอย 5. ผปวยเดกมความกลว/วตก

หมาย และบอกอาการ อาการแสดง การวนจฉยโรค และการรกษาของ โรค Hirschsprung’s disease

13

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

กงวล เนองจากถกแยกจากครอบครว 6. บดา มารดา ญาต มความวตกกงวลจากการเจบปวยของเดก 3) โรคกระเพาะอาหารอกเสบ (Gastritis) โรคกระเพาะอาหารอกเสบ (Gastritis) คอ โรคทเกดจากมการอกเสบ บวม แดง ของเยอเมอกบภายในกระเพาะอาหาร เมอมอาการและรกษาไดหายภายในประมาณ 1-3 สปดาห เรยกวา โรคกระเพาะอาหารอกเสบเฉยบพลน แตเมอมอาการเรอรง เปนๆหายๆ นานเปนเดอน หรอ เปนป เรยกวา โรคกระเพาะอาหารอกเสบเรอรงEtiology 1. ปรมาณกรดในกระเพาะอาหารมมาก จากความเครยด การเรงรบรบ

14

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ประทานอาหาร หรอรบประทานอาหารไมตรงเวลา 2. ไดรบยาหรอสารเคม เชน สจากขนม รวมถงสารเคมอน ๆ ทมาจากของดอง มฤทธกดกรอนเยอบกระเพาะ จนเปนสาเหตใหกระเพาะบางลง ซงระดบของการระคายเคองนน ขนอยกบปรมาณสารเคมทไดรบ 3. การตดเชอแบคทเรย Helicobacter pylori ซงมอยในนำาจด หากเรากนนำาทมเชอนปนเป อน ทำาใหตดเชอ และเกดเปนแผลในกระเพาะได 4. การตดเชอไวรสบางชนด 5. ตดเชอราบางชนด ซงมกพบในผปวยมภมคมกนตานทานโรคบกพรอง เชน จากตดเชอเอชไอว (HIV) หรอโรค

-Power point

-นศ.ใหความสนใจทกคน

15

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

- อธบายความหมาย และบอกอาการ อาการแสดง การวนจฉยโรค และการรกษาของ โรค Intussusception ได

เอดสSigns and Symptoms - ปวดทองตำาแหนงกระเพาะอาหาร (ใตลนป ) เปนๆหายๆ - ทองอด แนนอดอดทอง คลนไส อาเจยน เมอเปนมากอาจอาเจยนเปนเลอดได - ถายเปนเลอดหรอถายเปนสดำาDiagnosis - จากประวตอาการ ประวตโรคประจำาตวตางๆ เชน การกนยาตางๆ ความเครยดในชวตประจำาวน/ครอบครว การตรวจรางกาย - การสองกลองตรวจกระเพาะอาหาร รวมกบการตดชนเนอจากสวนทมการอกเสบเพอการตรวจทางพยาธวทยาTreatment

-บรรยายความหมาย และบอกอาการ อาการแสดง การวนจฉยโรค และการรกษาของโรค Intussusception

16

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

- การรกษาตามสาเหต เชน ใหยาปฏชวนะเมอโรคเกดจากตดเชอแบคทเรย เอช ไพโลไร - การรกษาตามอาการ เชน ใหยาลดกรด ยาเคลอบกระเพาะอาหาร ยาชวยยอยอาหาร และยาบรรเทาอาการปวดทอง เปนตน4) โรคลำาไสโปงพองแตกำาเนด (Congenital aganglionic megacolon/ Hirschsprung’s disease) เปนความผดปกตแตกำาเนดของลำาไสใหญทขาด parasympathetic ganglion cell มาเลยงผนงลำาไส ทำาใหลำาไสไมมการเคลอนไหวแบบบบรด (peristalsis) ตามปกต ทำาใหเกดลำาไสอดตนบางสวนหรอทงหมด ลำาไสสวนท

-Power point

17

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ปกต ซงอยตดกนจงเกดการโปงพอง (hypertrophy)Etiology

เกดจากเซลลตนแบบ (neural crest) ของเซลลปมประสาท parasympathetic ในผนงลำาไสเคลอนลงมาไมถงไสตรง (rectum) สวนปลายสด ทำาใหลำาไสสวนทไมมปมประสาทเกดการหดเกรงและไมมการบบรด ทำาใหอจจาระเคลอนผานไปไมไดเสมอนเกดลำาไสอดตนPathophysiology

เมอผนงลำาไสขาดเซลลปมประสาทมาเลยง ทำาใหลำาไสสวนดงกลาวไมมการเคลอนไหวแบบบบรด ดงนนสงบรรจภายในลำาไสไมสามารถผานไปไดหรอผานไปไดยาก กอใหเกดการอดตนในทางเดน

-นศ.ใหความสนใจทกคน

18

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

- อธบายความหมาย และบอกอาการ อาการแสดง การวนจฉยโรค และการรกษาของ โรค Cleft Lip & Cleft Palate ได

อาหารบางสวนหรอทกสวนอยางสมบรณ มผลทำาใหเกดการถายอจจาระลำาบาก หรอทองผกเรอรง ทางเดนอาหารสวนทอยตนจากจดนจะมปมประสาทเสมอ ทำาใหทำางานเพมขน จงเกดผนงลำาไสหนาตวขน เพอเพมแรงในการผลกอจจาระ แตอจจาระกไมสามารถผานไปได เกดอจจาระคงคาง สำาไสจงเกดการโปงพอง ลำาไสสวนทตอจากลำาไสสวนทโปงพองจะคอยๆ เรยวเปนกรวย เรยก transitional zoneSigns and Symptoms - ไมถายขเทาภายใน 24 หรอ 48 ชวโมงแรกหลงคลอด - ทองอด หนาทองโตตง อาเจยน เมอไดรบการสวนอจจาระ อาการดงกลาวจะดขน

-บรรยายความหมาย และบอกอาการ อาการแสดง การวนจฉยโรค และการรกษาของโรค Cleft Lip & Cleft Palate

19

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

- ในเดกโต จะมประวตทองผกเรอรง ทองอด เบออาหาร กนอาหารไดนอย เลยงไมโต มภาวะทพโภชนาการ กลนหายใจเหมน ตองสวนอจจาระหรอใชยาระบายเปนประจำา มอาการสำาไสอกเสบเรอรง อจจาระเปนสดนโคลน กลนเหมน ทองผกสลบทองเสยหรออจจาระรวงอยางรนแรงDiagnosis 1. การตรวจรางกาย ทารกแรกเกดพบอาการทองอด เมอตรวจทางทวารหนกจะพบวารทวารหนกบบรดนวมอผตรวจ เมอเอานวมอออก อาจพบอจจาระและลมพงตามนวมอออกมา เดกขวบปแรกและเดกโตตรวจลำาไสตรงจะโลง ไมมอจจาระคาง พบอาการทองอด คลำาหนาทองไดกอน

-Power point

20

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

อจจาระเปนลำายาว ผวหนาทองโปงใสจนเหนเสนเลอดดำาขยายตว หรออาจเหนการเคลอนไหวของลำาไสทหนาทอง และมอาการปวดทองขณะทลำาไสบบรดตว มอาการซบผอม เลยงไมโต2. การตรวจพเศษ - ใสสายสวนยางแดงขนาด 12-13 Fr ผานทางทวารหนกจนถง rectosigmoid colon แลวดงสายออกจะพบขเทาลกษณะปกตหรอขเทาพรอมกบผายลม - Plain abdominal x-ray พบลำาไสโปงพองบรเวณลำาไสใหญดานซายและบรเวณลำาไสสวน sigmoid - Barium enema พบ transitional zone - การตรวจวดความดนภายใน

-นศ.ใหความสนใจทกคน

21

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

- อธบายความหมาย และบอกอาการ อาการแสดง การวนจฉยโรค และการรกษาของ โรค Tracheoesophageal fistula ได

ทวารหนก ลำาไสตรงและลำาไสเรคโตซกมอยด (anorectal manometry) พบวาเมอขยายลำาไสตรงโดยเพมความดน จะพบหรดทวารหนกชนในไมคลายตว วธนมความแมนยำาสงถง 90% - Suction rectal mucosa เพอตรวจหา acetylcholine esterase - Rectal biopsyTreatment การรกษาแบงเปน 3 ระยะ คอ 1. ระยะลดการอดตนลำาไส 2. ระยะการผาตด เพอแกไขสาเหตของโรค 3. ระยะผาตดปดทวารเทยม เพอใหเดกถายอจจาระออกทางทวารหนกเหมอนเดกปกต

-บรรยายความหมาย และบอกอาการ อาการแสดง การวนจฉยโรค และการรกษาของโรค Tracheoesophageal fistula

22

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

5) โรคลำาไสกลนกน (Intussusception) ภาวะลำาไสกลนกน (Intussusception) คอการทลำาไสเลกสวนหนงมวนตว เขาไปอยในอกสวนหนงของลำาไส (เหมอนกบการทเราทำาการถลกแขนเสอขน) ทำาใหเกดการอดตนของลำาไส เปนภาวะ พบไดบอยทสดในเดกกลมทมอายระหวาง 3 เดอนถง 1 ปEtiology ยงไมทราบวาอะไรเปนสาเหต แตในบางรายพบวา อาจเกดขนหลงการตดเชอของลำาไส หรอ จากการทมความผดปกตในผนงของลำาไสเลก ทเปนมาตงแตกำาเนด เชน กอนตงเนอ (Polyps) หรอ กระพงของลำาไส (Meckel’s

23

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

diverticulum)Signs and Symptoms อาการปวดทองจะคอนขางรนแรงเปนพกๆ ทำาใหเดกม อาการกรดรอง ตวงอเปนพกๆได อาการอาเจยน กเปนอาการเดนอกอนหนง บางครงเดกจะมอาเจยนรนแรง ดหนาซดๆ สลบกบอาการปวดทอง ในรายทเปนมาก อาจจะพบวา เดกมถายเปนมกเลอด สแดงๆ เหมอนเยลลดวย Diagnosis1. จากอาการแสดงอาการ 1.1 อาการอาเจยน เปนอาการเดน ตอนแรกอาจเปนนมหรอสงทรบประทานเขาไป ระยะตอมาจงมสเหลองหรอเขยวของนำาดปน 1.2 อาการปวดทอง ซงสงเกต

-Power point

-นศ.ใหความสนใจทกคน

24

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

- อธบายความหมาย และบอกอาการ อาการ

ไดจากการทเดกรองมากเปนพกๆ เพราะม colicky pain ชวงทเดกไมปวดอาจดสบายดเวลารองมกจะเกรงมอเกรงเทาอาจมอาการหนาซด 1.3 อาการทองอด พบในระยะทายๆ 1.4 อาการถายเปนมกปนเลอดสคอนขางสดลกษณะคลาย currant jelly 1.5 อาการอนๆซงอาจพบไดแตไมใชอาการเดน เชน อาการชกอาการซม บางรายมอาการของโรคตดเชอในระบบทางเดนหายใจ หรอระบบทางเดนอาหารนำามากอน 2. การตรวจรางกาย 2.1 ระยะแรกทยงไมมทอง

25

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

แสดง การวนจฉยโรค และการรกษาของ โรค Imperforate anus ได

อดอาจคลำาไดกอนในทอง ซงมความสำาคญมากในการวนจฉยโรคนลกษณะกอนมกเปนลำายาวคลายไสกรอก สวนมากพบทดานขวาบนของชองทอง 2.2 ในระยะแรก ๆ อาจไมพบสงผดปกตในระยะหลงจะพบมกปนเลอด หรออาจคลำาพบ ลำาไสทถกกลน (intussusceptum) ใน rectum 3. การตรวจทางรงสวทยา 3.1 การถายภาพรงสชองทอง (plain film acute abdomen series) 3.2 Barium enema (BE.) เปนการพสจนทางรงสทแนนอนของโรคลำาไสกลนกน เหนลกษณะลำาไสทถกกลนเหนเปนเงาโคง

-บรรยายความหมาย และบอกอาการ อาการแสดง การวนจฉยโรค และการรกษาของโรค Imperforate anus

-Power point

-นศ.ใหความ

26

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

(cresent sign) และเหนแบเรยมแทรกอยระหวางลำาไสทถกกลนเหนลกษณะเหมอนขดลวดทเรยกวา coil-spring sign การตรวจดวย Barium enema เปนวธการในการรกษาโรคนไปดวยTreatmentการรกษาม 2 แบบขนกบความรนแรงของพยาธสภาพ 1. Non-operative treatment 1.1 Hydrostatic pressure reduction โดยใชสารแบเรยม (barium) 1.2 Pneumatic reduction 2. Operative treatment 6) Cleft Lip & Cleft Palate

Cleft lip หมายถง ความพการทพบตงแตกำาเนดของทารกทมลกษณะรม

-Power point

สนใจทกคน-นศ.ทถกถามตอบคำาถามไดแตตองชวยเสรมและสรปเพม

27

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

-สามารถประเมนความเจบปวดในเดกโดยใชแบบประเมนชนดตางๆ ได

ฝปากแหวงเปนรอยแยกขนไป ถารอยแยกไมถงสวนเพดานปาก จะเรยกความผดปกตนวา ปากแหวง

Cleft palate หมายถง ความพการทพบตงแตกำาเนดของทารกทมลกษณะเพดานโหว เปนภาวะทแผนกระดกของกะโหลกศรษะทประกอบเปนเพดานแขง 2 แผนไมเชอมกน Etiology

1. กรรมพนธ (heredity) ครอบครวทมพอแมหรอญาตทางฝายพอแมเปนโรคปากแหวงเพดานโหว ลกมโอกาสเปนถง 60 %

2. สงแวดลอม (environmental agents) เชน

-อธบายเกยวกบหลกการของการประเมนความเจบปวดและการใชแบบประเมนตางๆ

-Power point

-นศ.ใหความสนใจทกคน

-นศ.ใหความสนใจทกคน

28

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

-บอกการจดการกบความเจบปวดในเดกไดอยางถกตอง

มารดาตดหดเยอรมนระหวางตงครรภ 3 เดอนแรกเปนตน Signs and Symptoms 1. ทารกทมปากแหวงเพยงอยางเดยว จะไมสามารถอมหวนมแมหรอจกนมไดสนท มลมรวเขาไปขณะดดนม ทารกตองออกแรงดดนมมากขน พบอาการทองอดภายหลงดดนม

2. ทารกทมเพดานโหว มกสำาลกนมขนจมกและเขาชองหชนกลางหรอสำาลกนมเขาสปอดได

3. การไดยนผดปกต4. การตดเชอทางเดนหายใจสวน

ตน5. วยหดพด จะพดเสยงขนจมก

-ซกถามนกศกษา 2 คน เกยวกบแบบประเมนความเจบปวด

-บรรยายการจดการกบความ

29

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

-บอกการพยาบาลเดกทปญหาระบบทางเดนอาหารไดอยางถกตอง

พดไมชด6. การขนของฟนจะผดปกต

Diagnosis โรคปากแหวงพบตงแตทารกแรกเกด การตรวจทารกในครรภดวยคลนเสยงความถสง (ultrasound) สามารถตรวจพบไดเมออายครรภประมาณ 13-14 สปดาห สามารถยนยนทไดเกอบรอยเปอรเซนต (ศรสมบรณ มสกสคนธ และคณะ, 2555) Treatment การผาตดรกษาโรคปากแหวง นยมผาตดโดยยดหลก Rule of over ten ซงหมายถงเดกอายประมาณ 10 สปดาห นำาหนกมากกวา 10 ปอนด

เจบปวดในเดก

-บรรยายวนจฉยการพยาบาลและหลกการพยาบาลเดกทปญหาระบบทางเดนอาหาร-ซกถามนศ. 1

-ใบงาน

30

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

Hemoglobin มากกวา 10% ทวไปเมอเดกอาย 1 เดอนขนไปรางกายจะมความพรอมผาตด ขนตอนตอไปจะทำาผาตดเพดาน เพอใหมการพดไดชดเจนใกลเคยงปกตมากทสด มการเจรญเตบโตของใบหนาและฟนเปนไปอยางสมบรณ นยมผาตดเมออาย 6 - 18 เดอน เพอใหเพดานมการเจรญเตบโตในชวงขวบปแรกกอน ซงเมอทำาผาตดในระยะนจะไดผลดภายหลงการผาตด และทำากอนเดกเรมหดพด เมออายประมาณ 3 ป จะทำาการผาตดแกไขจมกตามดวยการฝกพดจากนกอรรถบำาบด (speech therapist) และปรกษาทนตแพทยจด

คน

-นศ.ในชนเรยนตงใจฟงและซกถามขอสงสยเวลาเพอนนำาเสนองานกลม-นศ.ตอบคำาถามได

31

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ฟนเมออายประมาณ 5 ป หลงจากนนหากพบมความผดปกตหลงเหลออยจะผาตดแกไข จนกระทงผลการรกษาผปวยมลกษณะของรมฝปาก จมกและลกษณะภายในชองปากใกลเคยงปกตมากทสด Complications ผปวยเลยงไมโต พดไมชดออกเสยงขนจมก จมกผดรป ตดเชอทางเดนหายใจสวนตนจากการสำาลก นอกจากนการสำาลกนมผานเพดานขนไปยงชองหชนกลางและทอยสเตเชยล จะทำาใหหชนกลางอกเสบเกดหนำาหนวกสญเสยการไดยนได และมฟนขนผดรป บดามารดาจะรสกผด เศราเสยใจ ทำาใหมปญหาตอการสรางความรกความผกพนกบทารก

32

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

7) TE fistula Tracheoesophageal fistula (T-E fistula) หมายถง หลอดอาหารตดตอหลอดลมคอ เปนความผดรปแตกำาเนด ทตองไดรบการชวยเหลออยางรบดวน เพอไมใหทารกเกดอนตรายถงชวต Etiology เชอวามาจากหลายปจจย (multifactorial) อาจมาจากพนธกรรม หรอ สงแวดลอม เชน จากสารตดเชอ (Infectious agent) เปนตนSigns and Symptoms

ลกษณะทางคลนก ลกษณะความผดรปของหลอดอาหารทพบมากทสด คอ การอดตนของหลอดอาหาร และม

-มอบหมายงานเดยวใหทำา Concept mapping ในโรคทนศ.จบสลากไดโดยใหไปศกษาคนควา

33

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ทางตดตอระหวางหลอดอาหารชวงลางกบหลอดลมคอ (EA with distal TEF)

1. อาการนำาลายมาก หรอนำาลายฟมปาก เปนอาการทพบแรกสด เปนผลมาจากทารกไมสามารถกลนนำาลายผานหลอดอาหารลงไปได จงทนออกมา พบได 2-3 ชวโมงหลงคลอด

2. เมอเรมใหสารเหลวทางปาก จะมการสำาลก (choking) ไอ (coughing) และเขยวเกดจากอาหารไมสามารถผานหลอดอาหารลงไปได จงทนเขาไปในหลอดลมคอ ซงถอวาเปนอนตรายมาก ถาไมไดตรวจสอบกอนใหนม

ดวยตนเอง 30 นาทและจบสลากนกศกษามานำาเสนอหนาชนเรยน คนละ 1 โรคๆ ละ 10 นาท-หลง นศ.นำาเสนอบรรยายสรปเนอหาทสอนทงหมดอกครง

34

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

3. ทองสวนบนโปง (upper abdominal distension) จากลมผาน fistula เขาไปในกระเพาะทำาใหโปงขนๆ จนถงจดหนง กระเพาะอาหารจะบบตวทำาใหลมและนำายอยทนเขาไปในปอด ทำาใหปอดอกเสบได (chemical pneumonitis) 4. ใสสายใหอาหารไมได Diagnosis การตรวจวนจฉยกอนคลอด (prenatal diagnosis) ทารกทมเหตใหตองสงสยวามภาวะหลอดอาหารตนสวนใหญจะมภาวะนำาครำามากกวาปกต ซงเปนการตรวจพบในระหวางการฝากครรภทนำาไปสการตรวจ อลตราซาวนด

35

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ทารกในครรภ พบวาทารกทตรวจไมพบ stomatch buble ในขณะทมารดามภาวะนำาครำามากกวาปกต การตรวจวนจฉยหลงคลอด (postnatal diagnosis)จากอาการและอาการแสดง เชน นำาลายออกมาก หายใจลำาบาก และหายใจเสยงดง คลายมเสมหะอดหลอดลม โดยเฉพาะทารกทมประวตมารดามนำาครำามากผดปกตและจากการใสสายยางใหอาหารผานทางรจมกหรอทางปาก เพอพสจนวามหลอดอาหารตนหรอไม หากไมสามารถใสสายยางใหอาหารไดลกเกน 8-10 เซนตเมตร แสดงวานาจะมการอดกน

36

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ของหลอดอาหาร เมอนำาทารกไปถายภาพรงสของทรวงอกรวมกบชองทอง จะพบสายยางใหอาหารขดอยบรเวณรอยตอระหวางคอและทรวงอกเปนการยนยนการวนจฉย Treatment การดแลกอนผาตด ใหการดแลทวไป และดแลปญหาอนๆ ตามสภาพรางกายของทารก ยนยนการวนจฉยทแนนอน และบอกชนดของความผดรปใหได ประเมนสภาพปอด และแกไขปญหาทเกดขน เพอใหทารกมความพรอมกอนผาตด การผาตดรกษา หลกของการผาตดรกษาภาวะน ไดแก ขจดทางตดตอระหวางหลอดลมคอกบทางเดนอาหาร

37

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ชวงลาง ซงมกจะทำาโดยการตดขาดจากกนและเยบปดชองทางตดตอทหลอดลมคอ และตอหลอดอาหารชวงบนและชวงลางเขาดวยกน Complications

มกมปญหาแทรกซอนทางปอด หายใจไมด อาจตองใชเครองชวยหายใจ อาจมรรวของรอยตอหลอดอาหาร มกเกดในวนท 3-4 หลงผาตด อาจมการตบของรอยตอของหลอดอาหาร และการเกดซำาของทางตดตอระหวางหลอดอาหารกบหลอดลมคอ (recurrent fistula) หรอมการไหลยอนของสงคดหลง และอาหารจากกระเพาะเขาสหลอดอาหาร

38

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

(gastroesophageal reflux: GER) 8) Imperforate Anus Imperforate anus หมายถง ความพการแตกำาเนดของทวารหนก อาจเปนแบบไมมรเปดออกภายนอกหรอมรเปดผดไปจากตำาแหนงปกต เชน รเปดอยบรเวณฝเยบ รเปดตอกบทอปสสาวะ สงสำาคญทจำาเปนตองทราบ กอนจะใหการดแลรกษา ไดแก ความพการนนเปนระดบไหน มชองเปด (fistula) เขาสอวยวะใดหรอไม และทตำาแหนงใด มความพการอนๆ รวมดวยหรอไม ชนดของความพการแบงตามระดบของ Rectal pouch โดยเทยบกบ

39

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ระดบของกลามเนอ levator ani 1) Low (infralevator) type 2) Intermediate (translevator) type 3) High (supralevator) type Etiology เชอวามาจากหลายปจจย (multifactorial) อาจมาจากพนธกรรม หรอ สงแวดลอม เปนตน Signs and Symptoms ในอดต เดกสวนมากมาดวยปญหาของลำาไสใหญสวนลางอดตน คอไมถายอจจาระ หรอ meconium ทองอด และอาเจยน แตในปจจบน สวนมากวนจฉยไดตงแตแรกคลอด โดยการตรวจรางกาย จะไมพบรเปดของทวารหนก ใน

40

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

ตำาแหนงปกต Diagnosis หลกในการวนจฉยเพอการรกษาคอ ใหแยกวาเปนความพการระดบตำาหรอสง ซงสามารถแยกไดจากลกษณะทางคลนก และการตรวจพเศษเพมเตม ในบางรายทจำาเปน Perineum มกจะเรยบ และไมมสนนน หรอรอยจบ ตรวจพบวาปลายทอปสสาวะม meconium ตดอย Treatment การรกษาควรดแลทารกใหมการหายใจดขนกอน จงคอยทำาการผาตด

1) การดแลรกษากอนผาตด การเตรยมทารกกอนการผาตด อาจใชเวลาประมาณ 24 ชวโมงหรอมากกวาน

41

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

กอนการผาตดจะตองดแลสภาพทวไปของทารกใหพรอมกอน

2) การผาตด สวนมากนยมผาตดผานทางชองทอง เพราะสามารถดงอวยวะในชองทองกลบมาไดงาย สามารถมองเหนรโหวของกะบงลมไดชดเจน เยบซอมแซมไดงาย และยงสามารถแกไขความพการอนของระบบทางเดนอาหารทเกดรวมไดดวย

3) การดแลหลงการผาตด จะตองทำาทางเดนหายใจทารกใหเปนอมพาตและใชเครองชวยหายใจตอไประยะหนง เพอปองกนภาวะ PFC การประเมนความเจบปวด

42

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

การประเมนความเจบปวดในเดกนน มวตถประสงคเพอตองการตรวจสอบวามความเจบปวดหรอไม ตองการประเมนความเจบปวดนนวามความรนแรงมากนอยเพยงใด ตองการการรกษาหรอไม หรอตองการดผลของการรกษาในการใหยาแกปวดวาสามารถลดความเจบปวดไดมากนอยเพยงใด แบบประเมนความเจบปวดในเดกทนยมใชกน มดงตอไปน

1. Newborn & Infant Pain Scale (NIPS)

2.Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain

Scale (CHEOPS) 3. Face Leg Activity Crying

43

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

Consolidation (FLACC)

4. Facial Expression Scales (FES) หรอ FACES

5. Numerical Rating Scale (NRS) 6. Behavioral Pain Scales (BPS) การจดการกบความเจบปวดในเดก

1. คาดการณการประเมนความเจบปวดและสามารถปองกนได (anticipate & prevent pain)

2. ประเมนความเจบปวดอยางเหมาะสม (adequate pain assessment)

3. ใชหลกการระงบการเจบปวด

44

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

อยางผสมผสาน (multi- modal approach)

4. ใชพอแมมสวนรวมในการระงบการเจบปวด (parental involvement)

5. เลอกใชวธทไมเจบปวดในการใหการรกษา (use non-noxious routes) การพยาบาลเดกทมความผดปกตระบบทางเดนอาหาร วนจฉยการพยาบาลขอท 1: risk for intestinal perforation r/t distention of the intestinal วนจฉยการพยาบาลขอท 2: risk for dysfunctional gastrointestinal motility r/t

45

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

gastrointestinal perforate or peritonitis

วนจฉยการพยาบาลขอท 3: risk for intestinal inflammation r/t obstruction of the intestinal and decrease resistance of the intestinal wall

วนจฉยการพยาบาลขอท 4: risk for infection r/t upper and lower airway aspiration (Cleft lip & Cleft palate)

วนจฉยการพยาบาลขอท 5: diarrhea r/t gastrointestinal infection

วนจฉยการพยาบาลขอท 6: acute pain r/t increased peristalsis causing cramping

วนจฉยการพยาบาลขอท 7:

46

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

deficient fluid volume and nutrition r/t excessive loss of fluids in liquid stools

วนจฉยการพยาบาลขอท 8: constipation: bowel obstruction r/t inhibited peristalsis as a result of congenital absence of parasympathetic ganglion cells in distal colon

วนจฉยการพยาบาลขอท 9: risk for retention of gas and gastric juice in stomach and intestinal r/t abnormal intestinal function

วนจฉยการพยาบาลขอท 10: impaired skin integrity r/t diarrhea

47

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

วนจฉยการพยาบาลขอท 11: parental anxiety r/t lack of exposure to information for treatment, surgical, and home care

วนจฉยการพยาบาลขอท 12: parental anxiety r/t congenital disease in newborn

วนจฉยการพยาบาลขอท 13: parental deficient knowledge r/t lack of disease and caring knowledge การพยาบาลเดกทมความผดปกตระบบทางเดนอาหารหลงผาตด

วนจฉยการพยาบาลขอท 1: risk for decrease cardiac output r/t decrease fluid volume, blood

48

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

volume, and electrolyte according to surgical procedure วนจฉยการพยาบาลขอท 2: risk for separate, bleeding, and infection of the cleft lip and cleft palate surgical wound

วนจฉยการพยาบาลขอท 3: acute pain r/t surgical correction

วนจฉยการพยาบาลขอท 4: risk for skin infection or impaired skin integrity r/t irritation from bowel contents (on colostomy)

วนจฉยการพยาบาลขอท 5: disturbed body image r/t presence of stoma, daily care of fecal material (on

49

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

colostomy)สรป ผปวยเดกทมปญหาระบบทางเดนอาหารทรกษาทางยา ไดแก Diarrhea, Gastritis และ Gastroenteritis สาเหตสวนใหญเกดจากการตดเชอทงไวรส แบคทเรยและโปรโตซว จะมอาการ ไข ถายเหลว เปนนำา อาจมมกหรอเลอด คลนไสอาเจยน การรกษาสวนใหญจะแกไขภาวะขาดนำาเปนสำาคญและรกษาตามอาการ ถามการตดเชอแบคทเรยจะรกษาโดยใหยาปฏชวนะ ผปวยเดกโรค Hirschsprung’s disease Intussusception Cleft lip & Cleft palate TE fistula และ Imperforated anus สาเหตสวนใหญเกดจากความผดปกตของระบบทาง

50

วตถประสงคเชงพฤตกรรม

เนอหา กจกรรมการสอน

อปกรณ/สอ วธการประเมนผล

เดนอาหารแตกำาเนด การรกษาโดยการผาตด การพยาบาลมทงกอนและหลงผาตด การใหการพยาบาลตองครอบคลมทงดานรางกายและจตใจ อารมณและสงคมของผปวยและครอบครว และทสำาคญพยาบาลควรมความรในการประเมนเดกเพอนำาไปสการวางแผนการพยาบาลและดแลเดกไดอยางมประสทธภาพ

บนทกหลงสอน1) เนองจากวนทสอนเปนชวงทมการระบาดของโรค COVID-19 (13 มนาคม 2563) จงตองเปลยนการสอนจากการสอนในชนเรยนเปนการสอนออนไลนผาน Face book live โดยการตงกลมเฉพาะใหนกศกษาเขามาฟงการบรรยายของอาจารย มนกศกษาเขาฟงจำานวน 106 คน คดเปน 84.13% จากนกศกษาจำานวนเตมทงหมด 126 คน

51

2) ตามแผนการสอน จะมการมอบหมายงานใหนกศกษาโดยใหทำา Concept mapping ในแตละโรค และจบสลากรายบคคลออกมานำาเสนอโรคละ 1 คน แตเปลยนการสอนเปนแบบออนไลนจงใหนกศกษาแตละคนทำา Concept mapping คนละ 2 เรอง โดยใหเลอกเอง แลวโพสตสงอาจารยทางออนไลนโดยลง Face book กลม3) ใหนำาเสนอหนาชนเรยน นกศกษาใหความรวมมอ มความสนใจและซกถามเพอนทนำาเสนอหนาชนเรยน 4) ผลการเรยนรประมาณ 80% นกศกษามความตงใจในการเรยนร เนองจากเปนการสอนออนไลน มนกศกษาเขาฟงการสอนไมครบ ขาดประมาณ 20 คน5) ปญหาและอปสรรค นกศกษามจำานวนมากยากตอการดงความสนใจและบางครงนกศกษาไมมสมาธในการเรยนเนองจากนกศกษาเปดดอาจารยสอนจากทบานหรอหอพก6) ขอเสนอแนะ วทยาลยควรมเตรยมพรอมในการวางแผนการรบมอกบเหตการณไมคาดฝนซงอาจเกดขนได เชน การเกดการระบาดของโรคระบาดตางๆ เพอใหเกดประสทธภาพในการเรยนการสอน

เอกสารอางอง

52

พรทพย ศรบรณพพฒนาและคณะ. (2556). การพยาบาลเดก เลม 2. (ฉบบปรบปรง). กรงเทพมหานคร: ธนาเพลส จำากด.พรทพย ศรบรณพพฒนาและคณะ. (2556). การพยาบาลเดก เลม 3. (ฉบบปรบปรง). กรงเทพมหานคร: ธนาเพลส จำากด.ศรสมบรณ มสกสคนธและคณะ. (2555). ตำาราการพยาบาลเดก เลม 1. (ฉบบปรบปรงครงท 2). กรงเทพมหานคร: หางหนสวน จำากด พร-วน.ศรสมบรณ มสกสคนธและคณะ. (2555). ตำาราการพยาบาลเดก เลม 2. (ฉบบปรบปรงครงท 2). กรงเทพมหานคร: หางหนสวน จำากด พร-วน.Betty J. Ackley & Gail B. Ladwig. (2011). Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care (9th ed.). USA: Wiley-Blackwell

� Publishing. Hockenberry, M.J. & Wilson, D. & Rodgers, C.C. (2015). Wong’s Nursing Care of Infants and Children. 10th ed. St. Louis: ELSEVIER. Kyle, T. & Carman, S. (2017). Essentials of Pediatric nursing. 3rd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer.�