（黒または青のボールペンで記入してください。）

【 様 式 第 １ 号 】

さくら市新型コロナウイルス感染症対策

地 元 事 業 者 応 援 助 成 金 申 込 書

令 和 　 　 　 年 　 　 　 月 　 　 　 日

さ く ら 市 長 　 花 塚 　 隆 志 　 様

（ 申 請 者 ） 住 所 　 　 　 　 　 　 　

氏 名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 印

【 個 人 事 業 主 の 場 合 】 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

事 業 所 所 在 地 ： さ く ら 市 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

店 舗 名 等 ： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 （ 業 種 ： 　 　 　 　 　 　 ）

さ く ら 市 地 元 事 業 者 応 援 助 成 金 の 交 付 を 受 け た い の で ， 裏 面 の 宣 誓 に 同 意 し た 上 で ，

下 記 の と お り 申 し 込 み ま す 。

記

１ 　 申 請 者 情 報

申 請 者 区 分 （ ）☑ 法 人 番 号 （ 法 人 の 場 合 の み ） 創 業 年 月 日

☐ 法 人 　 ☐ 個 人

事 業 主

２ 　 売 上 減 少 率

Ａ 　 対 象 月 の 売 上 高 Ｂ 　 前 年 同 月 の 売 上 高 Ｃ 　 減 少 率

（ 　 　 　 　 　 年

月 ）

（ 　 　 　 　 　 年

月 ）

（ １ － （ Ａ ／ Ｂ ） ） ×

１ ０ ０

円 円 ％

※ 　 創 業 か ら １ 年 に 満 た な い 場 合 、 Ｂ に は 「 創 業 か ら の 平 均 売 上 」 の 金 額 を 記 入 し

て く だ さ い 。

※ 　 Ｃ に は 小 数 点 以 下 第 二 位 を 切 り 捨 て て 、 第 一 位 ま で の 数 字 を 記 入 し て く だ さ い 。

３ 　 助 成 上 限 額

売 上 の 減 少

率

２ ０ ％ 以 上 ５ ０ ％ 未

満※ 　 売 上 の 減 少 率 が

５ ０ ％ 以 上 の 場 合

は ，

国 の 持 続 化 給 付 金

の 活 用 を 御 検 討 く

だ さ い 。

☐

助 成 上 限 額

Ｄ

法 人個 人 事 業

主

300,000円

処理欄

受付 審査 支給

（黒または青のボールペンで記入してください。）

４ 　 助 成 額

Ｅ Ｆ Ｇ 減 少 見 込 額 Ｈ 助 成 額

Ｂ の 月 を 含 む 年 度

の

年 間 総 売 上 高

Ａ × １ ２ か 月 Ｅ － Ｆ

Ｄ と Ｇ

の

小 さ い 方 の

金 額

円 円 円 円

※ 　 創 業 か ら １ 年 に 満 た な い 場 合 ， Ｅ に は （ Ｂ × １ ２ か 月 ） の 金 額 を 記 入 し て く だ

さ い 。

５ 　 助 成 金 の 振 込 先 （ 申 請 者 名 義 の も の ）

金 融 機 関

名

（ ）☑

☐ 銀

行

☐ 信

金

☐ 農

協

☐ 本

店

☐ 支

店

☐ 出

張 所

☐ 支

所

預 金 種

別

（☑

）

☐ 普 通

☐ 当 座

口 座 名 義

人

ｶﾅ名 義

店 番 号 口 座 番 号

※ 　 申 請 者 名 義 の 通 帳 の 写 し （ 上 記 の 情 報 が 記 載 さ れ た ペ ー ジ ） を 添 付 し て

く だ さ い 。

６ 　 連 絡 先 電 話 番 号

№ 種 別 （ ）☑ 電 話 番 号（ 法 人 の 場

合 ） 担 当 者 名

１

☐ 事 業 所 　 　 ☐ 自 宅

☐ 携 帯 電 話 　 ☐ そ の 他

２ ☐ 事 業 所 　 　 ☐ 自 宅

（裏面に続きます。）

（黒または青のボールペンで記入してください。）

☐ 携 帯 電 話 　 ☐ そ の 他

※ 　 日 中 に 連 絡 可 能 な 電 話 番 号 を 記 入 し て く だ さ い 。

【 申 請 情 報 の 取 扱 い 】

申 請 に 係 る 事 業 者 等 の 情 報 は ， 厳 格 に 保 管 し ， 本 件 助 成 事 業 以 外 の 目 的 に は 使 用 し

ま せ ん 。