Vih en el embarazo

Dr. William GuamánDr. William Guamán

8vo Semestre8vo Semestre

HCAM – Grupo 3HCAM – Grupo 3

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICASFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICASESCUELA DE MEDICINAESCUELA DE MEDICINACÁTEDRA DE FARMACOLOGÍACÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA

INTEGRANTES:INTEGRANTES:• Ramírez Aguirre Paúl FernandoRamírez Aguirre Paúl Fernando• Rengifo Escobar Diego ArmandoRengifo Escobar Diego Armando

VIH EN EL EMBARAZOVIH EN EL EMBARAZO

CASO CLÍNICO

DATOS DE FILIACIÓN

Paciente femenina de 26 años, nacida en Esmeraldas, residente en Quito desde hace 4 años, estado civil unión libre, nivel de instrucción secundaria incompleta, ocupación QQDD

““HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA”HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA”

30/05/201030/05/2010 HCL: 478383HCL: 478383

Tomado textual de la HCL de la Maternidad Isidro Ayora

MOTIVO DE CONSULTA

Transferencia del HPAS

(Dolor Abdominal)


ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere que hace aproximadamente 18 horas presenta dolor abdominal tipo contracción de moderada intensidad acompañada de secreción mucosa de gran cantidad por lo que acude al HPAS, en donde se realizan exámenes de sangre que reportan VIH reactivo, por lo que se ordena la transferencia a esta casa de salud


APP: No refiere, AQx: no refiere

APF: No refiere

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOSMenarquía : 15 años IVSA: 18 años PS: 1FUM : 23/08/2009EG: 40,2 x FUMG: 2 A: 0 HV: 1 P: 1G1: Parto 3 AñosG2: ActualControles: 5 Ecos: 2


EXAMEN FÍSICOTA: 110/70 FC: 80 x ’ FR: 20 x ’

Paciente consciente, despierto, afebril, hidratado.

Cardiopulmonar: Normal

Abdomen: Gestante, FU a término, feto único, vivo, dorso izquierdo, FCF: 148 x ‘

Región Inguino-genital: No presencia de sangrado

Extremidades: No edemas


IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Dg.: Embarazo de 40,1 semanas + LP

Ex: HIV reactivo (2da prueba)


INDICACIONES

30/05/2010 NPO CSV + AU BH, QS, TP, TTP, Tipificación, VIH, VDRL Lactato Ringer 1000cc, 125 cc/h IV. MFE Parte operatorio Microelisa


EXÁMENES DE LABORATORIOBiometría Hemática

Leucocitos 4.35 (103/uL)Neutrófilos 2.86 (103/uL) 65.7%

Linfocitos 1.16 (103/uL) 26.7%

Eosinófilos 0.06 (103/uL) 1.4%

Basófilos 0.01 (103/uL) 0.2%

Glóbulos Rojos 3.92 (106/uL)

Hemoglobina 11.5 gr/dL

Hematocrito 33.8%

VCM 86.2 fL

HbCM 29.3 pg

CCMHb 34.0 gr/dL

Plaquetas 211 (103/uL)

Química Sanguínea

Ácido Úrico 1.02 mg/dl

Bilirrubina Directa 0.12 mg/dl

Bilirrubina Indirecta 0.49 mg/dl

Bilirrubina Total 0.62 mg/dl

Creatinina 0.52 mg/dl

Glucosa 61 mg/dl

TGO 19.37 U/L

TGP 9.03 U/L

Úrea 11.4 mg/dl


EXÁMENES DE LABORATORIOHemostasia y Serología

TP 13 s

TTP 30 s

Grupo Sanguíneo O

Factor RH +

PCR Cuantitativo

HIV Positivo (2 Pruebas)

VDRL Negativo


DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Embarazo de 40 semanas + HIV Reactivo

EXÁMENES DE LABORATORIOExamen de Investigación

de VIH, en el Instituto Nacional de Higiene y

Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez”

POSITIVO en la investigación de Anticuerpos

contra el virus HIV en las pruebas de Microelisa y

Western Blood

INDICACIONES

01/06/2010 NPO CSV + AU Lactato Ringer 1000cc, 125 cc/h IV. MFE Zidovudina 136 mg IV (2mg/Kg.) en 1hora,

diluirlo en 100cc., 68 mg en la siguiente hora, 68 mg en la siguiente hora hasta el parto.

Niverapina STAT Parte operatorio para realizar cesárea


DEFINICIÓN DEL DEFINICIÓN DEL PROBLEMAPROBLEMA

INFECCIÓN POR VIHINFECCIÓN POR VIH• ElEl VIH VIH agente infeccioso determinante del agente infeccioso determinante del

síndrome de inmunodeficiencia adquirida síndrome de inmunodeficiencia adquirida

• Es un lentivirus, de la familia retrovirus del Es un lentivirus, de la familia retrovirus del sistema inmunitariosistema inmunitario

• Actúa sobre células linfocitarias CD4Actúa sobre células linfocitarias CD4

• Se produce por:Se produce por:– Contacto sexualContacto sexual– Sangre y sus derivadosSangre y sus derivados– Madres infectadas embarazadas al hijo recién Madres infectadas embarazadas al hijo recién

nacidonacido

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA• 3333 millones de infectados en el mundo, 10millones de infectados en el mundo, 10 millones millones

(10 y 24 años de edad) y c/día 7 mil jóvenes (10 y 24 años de edad) y c/día 7 mil jóvenes contraen la infección.contraen la infección.

• Desde 1996 la mujer contrae con mayor frecuencia Desde 1996 la mujer contrae con mayor frecuencia la infección por VIH y el SIDAla infección por VIH y el SIDA

• La infección del hombre a la mujer es cuatro veces La infección del hombre a la mujer es cuatro veces másmás

efectiva que en el sentido contrarioefectiva que en el sentido contrario• 1998 alrededor de 600.000 niños fueron infectados1998 alrededor de 600.000 niños fueron infectados

por este virus, a partir de sus madres antes opor este virus, a partir de sus madres antes o

alrededor del parto, o durante la lactanciaalrededor del parto, o durante la lactancia

Comité de infección VIH/SIDA del programa de Naciones UnidasGuía de manejo de mujeres embarazadas con infección por VIH

VIH EN EL EMBARAZOVIH EN EL EMBARAZO

• Están demostradas tres vías de transmisión: Están demostradas tres vías de transmisión: – congénitacongénita– periparto periparto – lactancia maternalactancia materna

• La probabilidad de transmisión depende de La probabilidad de transmisión depende de los factores de riesgo relacionados con el los factores de riesgo relacionados con el virusvirus– Estadio de la infecciónEstadio de la infección– Condiciones obstétricasCondiciones obstétricas– Factores protectores (retrovirales)Factores protectores (retrovirales)

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO• BiológicosBiológicos

– Área anatómicaÁrea anatómica– Virus dentro de la vaginaVirus dentro de la vagina– Ulceras o fisuras en vagina o cuelloUlceras o fisuras en vagina o cuello– Receptor en relaciones sexualesReceptor en relaciones sexuales

• Culturales Culturales – Subordinación socialSubordinación social– Derecho del compañero a tener múltiples parejasDerecho del compañero a tener múltiples parejas– Temor al rechazoTemor al rechazo

• SocialesSociales– Menor acceso a los servicios de información de saludMenor acceso a los servicios de información de salud– Necesidad económica del trabajo sexual para subsistirNecesidad económica del trabajo sexual para subsistir

• GinecológicosGinecológicos– Rotura prematura de membranasRotura prematura de membranas– Parto prematuroParto prematuro– Bajo peso al nacerBajo peso al nacer– Contacto fetal con secreciones cervicovaginales o sangre Contacto fetal con secreciones cervicovaginales o sangre

vía partovía parto

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOCuatro fases clínicas: Cuatro fases clínicas:

1. Infección aguda1. Infección aguda

2. Fase asintomática, también conocida como 2. Fase asintomática, también conocida como latencia clínicalatencia clínica

3. Fase sintomática inicial o precoz3. Fase sintomática inicial o precoz

4. SIDA4. SIDA

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• CARGA VIRAL o PCRCARGA VIRAL o PCR

TRATAMIENTOTRATAMIENTOFARMACOLÓGICO

• Tratamiento Antirretroviral

- Inhibidores de transcriptasa inversa no nucleósidos

- Inhibidores de transcriptasa inversa nucleósidos

- Inhibidores de proteasa

- Inhibidores de fusión y entrada

NO FARMACOLÓGICO

• Cesárea

• Promoción y Prevención en salud

MEDIDAS DE MEDIDAS DE PREVENCIÓNPREVENCIÓN

• Mejorar las campañas de promoción en salud.Mejorar las campañas de promoción en salud.

• Fomentar la utilización de los métodos de Fomentar la utilización de los métodos de anticoncepción de barrera entre la población.anticoncepción de barrera entre la población.

• Implementar la prueba de VIH como obligatoria Implementar la prueba de VIH como obligatoria dentro del control del embarazo.dentro del control del embarazo.

• Establecer la cesárea como el mecanismo de Establecer la cesárea como el mecanismo de parto de elección en caso de infección por VIH.parto de elección en caso de infección por VIH.

• Evitar la lactancia materna.Evitar la lactancia materna.

DEFINICIÓN DEL DEFINICIÓN DEL PROBLEMAPROBLEMA

Embarazo de 40 semanas de Embarazo de 40 semanas de madre VIH positivo, madre VIH positivo,

diagnosticada por serología.diagnosticada por serología.

HIPÓTESISHIPÓTESIS

►El tratamiento con antirretrovirales, El tratamiento con antirretrovirales, específicamente con Zidovudina, específicamente con Zidovudina, previene la transmisión vertical madre previene la transmisión vertical madre – hijo del VIH. – hijo del VIH.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOSOBJETIVOS TERAPÉUTICOS

►Disminuir la carga viral sin provocar Disminuir la carga viral sin provocar efectos teratogénicos o deletéreos en el efectos teratogénicos o deletéreos en el neonato.neonato.

►Prevenir la transmisión vertical madre – Prevenir la transmisión vertical madre – hijo del virus VIH.hijo del virus VIH.

►Establecer un protocolo terapéutico Establecer un protocolo terapéutico adecuado para el manejo del VIH en el adecuado para el manejo del VIH en el embarazo y el pre y post parto. embarazo y el pre y post parto.

PREGUNTA PREGUNTA SIGNIFICATIVASIGNIFICATIVA

¿Será que el tratamiento con ¿Será que el tratamiento con Zidovudina, es efectivo para disminuir la Zidovudina, es efectivo para disminuir la tasa de transmisión vertical del VIH?tasa de transmisión vertical del VIH?

INVENTARIO FARMACOLÓGICO

GRUPO FARMACOLÓGICO

PERFIL FARMACOLÓGICO

EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA

Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa

Reversa

(INTR)

• Zidovudina• Lamivudina• Didanosina• Abacavir

Son sometidos a trifosforilación intracelular por acción de enzimas del huésped, para transformarse en productos activos, son análogos de diferentes nucleótidos, compiten con éstos en la unión a la TI y actúan como terminadores de la cadena de ADN impidiendo la unión de nuevos nucleótidos

Por medio de la inhibición de la TI impiden la replicación del virus VIH tanto en linfocitos T, macrófagos y monocitos.

En la transmisión vertical es uno de los grupos con más estudios realizados y cuya eficacia ha sido demostrada

Los efectos adversos incluyen toxicidad sobre la médula ósea produciendo anemia y disminución del número de granulocitos, además producen acidosis láctica y esteatosis hepática

Efectos menores: náusea, cefalea, mialgias, insomnio

En general no interactúan con otras drogas, además tienen varias presentaciones comerciales, solas o combinadas con otros grupos farmacológicos antirretrovirales




Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa

Reversa

(INNTR)

• Niverapina• Efavirenz• Delaviridine

Inhiben el sitio activo de la enzima TI. Estos agentes bloquean la actividad de ADN polimerasa causando un cambio conformacional y alterando el sitio activo de la enzima. Este mecanismo de acción difiere de los INTRs, en que los INNTRs no actúan como finalizadores de la cadena de ADN.

Se recomienda su uso combinado con otros AR.

Bloquean la ADN polimerasa impidiendo la elongación de la cadena de ADN dentro del proceso de replicación viral. Se ha demostrado efecto teratógeno del efavirenz, y su uso combinado con otros AR en la prevención de la transmisión vertical

Se han documentado reacciones adversas como exantema, prurito en cara, tronco y extremidades

Con menor frecuencia náusea, fatiga, fiebre, cefalea, somnolencia, lesiones orales, conjuntivitis, dolores articulares o musculares

Conviene su uso combinado y no en monoterapia.

Tienen interacción con drogas que son metabolizadas por el citocromo P450

El efavirenz está contraindicado en el embarazo




Inhibidores de la Proteasa

(IP)

• Nelfinavir• Amprenavir • Indinavir• Lopinavir• Ritonavir

Atacan al VIH al inhibir la actividad de la proteasa del virus. Como resultado, no pueden madurar las proteínas del VIH recién generadas, no se forman correctamente los virus nuevos y se puede controlar la infección

Son inhibidores selectivos y potentes de la proteasa aspártica del VIH – 1 y VIH – 2, inhibiendo la maduración de los viriones y los virus que resultan no son infectantes. Son efectivas en células con infección aguda y crónica.

Todos los IPs pueden causar intolerancia gastro intestinal.

Han sido asociados a hiperglicemia aparición de diabetes mellitus, resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia

Tienen varias presentaciones comerciales principalmente orales




Inhibidores de fusión y entrada

• Enfuvirtide

Impiden la unión entre las proteínas de superficie de las células T y del VIH. Actúan adhiriéndose a las proteínas gp120 ó gp41 de la capa externa del VIH o utilizan la proteína CD4 ó los receptores CCR5 ó CXCR4 de la superficie de las células T.

Se adhieren a proteínas de superficie de las células T o a proteínas de superficie del VIH. Impidiendo la unión las proteínas de la capa externa del VIH a las proteínas de superficie de las células T.

Como reacciones locales: dolor, induración, prurito, eritema, equimosis del sitio de la inyección.

Como molestias generales: diarrea, náusea, fatiga, aumento de neumonía bacteriana fiebre y neutropenia

Su constitución peptídica hace difícil la administración oral, tras su administración parenteral alcanza 90% de biodisponibilidad absoluta. Debe administrarse por vía subcutánea cambiando de sitio de inyección cada vez.

No forma parte del cuadro Nacional de Medicamentos Básicos.

Grupo Grupo farmacológicofarmacológico Eficacia Eficacia SeguridaSegurida

d d ConvenienciConvenienci

aaCostoCosto

INTR INTR (Ziduvudina)(Ziduvudina) ++++++ ++++ ++++++

INNTRINNTR(Nevirapina)(Nevirapina) ++++ ++ ++++

IPIP(Nelfinavir)(Nelfinavir) ++++ ++ ++++

FÁRMACO P

FÁRMACO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO

Zidovudina AZT

Azidotimidina o AZT es el

3'-azido-2' 3'-didesoxitimidi

na un análogo

sintético de un didesoxi nucleósido

de la timidina

La zidovudina, ZDV, es un INNTR por medio de la inhibición de la TI impide la replicación del virus VIH tanto en linfocitos T, macrófagos y monocitos.

Disminuye entre un 50 – 70% la tasa de transmisión vertical.

Incluyen sus efectos adversos náuseas, dolor de cabeza, cambios en la grasa corporal, y decoloración de los dedos de las manos y pies.

Efectos adversos más severos incluyen anemia, supresión de la médula ósea, los cuales pueden ser superados usando tratamientos con eritropoyetina o la darbeopoetina.

Es usado sinergisticamente con muchos agentes anti-VIH; sin embargo, el aciclovir y la ribavirina disminuyen sus efectos. Fármacos tales como indometacina, ácido acetil salicílico y trimetoprim, disminuyen el índice de eliminación e incrementan la toxicidad.

Tiene presentaciones tanto VO como IV.

Suspensión $42.3

Tabletas 100 mg. $1.00

Tabletas 300 mg.

$3.00

MECANISMO DE ACCIÓN

FARMACOCINÉTICA NOMBRES COMERCIALES

El trifosfato de zidovudina (TZDV) es incorporado dentro del ADN viral por bloqueo competitivo de la transcriptasa reversa del VIH.

Compiten con los nucleótidos en la unión a la TI y actúan como terminadores de la cadena de ADN impidiendo la unión de nuevos nucleótidos

Tiene una vida media de 1,1 horas, que es de 3 horas intracelular, y un pico sérico de 0,5-1mg/L con dosis de 200 mg orales. Su metabolismo se realiza por glucoronización en el hígado y se elimina por vía renal por filtración glomerular y secreción tubular activa, un 15-20% en su forma activa y un 75% como metabolitos. En LCR alcanza concentraciones del 50% de las plasmáticas y en la leche materna su concentración es similar a la sanguínea.

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CUADRO NACIONAL DE MEDICAMENTOS BÁSICOS

PROTOCOLO TERAPÉUTICO

Anteparto: AZT 300 mg BID o 200 mg TID VO, Desde la semana 14 hasta el parto.

Intraparto: AZT IV 2 mg/kg en la primera hora, luego 1 mg/kg/h hasta el parto.

Postparto: (infante): AZT jarabe 2 mg/kg VO c/6 horas (o 1.5 mg/kg c/6 horas EV) por 6 semanas.

EVIDENCIA

TIPO DE ESTUDIO : Metanálisis

FUENTE : Biblioteca Cochrane Plus

AÑO DE PUBLICACIÓN : 2008

TIPO DE EVIDENCIA : IA

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

El objetivo de esta reseña fue evaluar qué intervenciones podrían ser efectivas para disminuir el riesgo de transmisión materno-infantil de la infección por VIH, así como su efecto en la morbi mortalidad materna y neonatal.

Determinar si las intervenciones antenatales, intraparto y posparto, encaminadas a reducir el riesgo de transmisión vertical del VIH pueden lograr una disminución útil desde el punto de vista clínico, así como en qué medida y qué efecto tienen estas intervenciones en la mortalidad y morbilidad materno-infantil.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Nacimiento (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) y en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register).

MÉTODOS

Tipos de estudios Todas las pruebas controladas y aleatorizadas de cualquier

intervención cuyo objetivo fuera reducir el riesgo de transmisión vertical del VIH comparada con placebo o ningún tratamiento.

Todas las pruebas controladas y aleatorizadas que comparaban dos o más intervenciones encaminadas a reducir el riesgo de transmisión vertical del VIH.

Tipos de participantes Mujeres embarazadas infectadas con VIH: cualquier edad,

etapa del embarazo, estadio clínico del VIH, antecedente de terapia antirretroviral.

MÉTODOS

Tipos de intervención Cualquier intervención cuya meta específica fuera reducir el

riesgo de transmisión vertical del VIH.

Tipos de medidas de resultado Los resultados medidos incluidos dependerán en cierta medida

de la naturaleza de la intervención bajo estudio. Se listaron los resultados relacionados con el estado de infección neonatal por VIH y con la supervivencia (que serán comunes a todas las comparaciones) y aquéllos que sean específicos de cada intervención.

EFECTOS MEDIDOS

(1) estado de infección por VIH del bebé;(2) nacimiento de niño muerto;(3) mortalidad neonatal;(4) número de muertes después del periodo

neonatal (al final del seguimiento inicial para determinar el estado de VIH);

(5) muertes posteriores (después de un seguimiento más prolongado);

(6) muerte materna.

RESULTADOS PRINCIPALES

ZidovudinaSe incluyeron cuatro estudios en los que se comparó la zidovudina y un placebo, se incluyeron 1.585 mujeres. Comparado con el placebo, se registró una reducción significativa en el riesgo de transmisión vertical mediante el uso de cualquier zidovudina (riesgo relativo (RR) 0.54, intervalo de confianza (IC) 95%, 0.42-0.69). No se encontró evidencia de que el tratamiento largo sea superior al "régimen corto".

NevirapinaUn ensayo comparó nevirapina intraparto y postnatal con zidovudina intraparto y postnatal en 626 mujeres, la mayoría de las cuales amamantó a sus bebés. Comparándola con la zidovudina, se encontró una reducción significativa en el riesgo de transmisión vertical del VIH al usar nevirapina (RR 0.58, IC 95% 0.40-0.83). No existen pruebas disponibles en las que se compare la nevirapina con un placebo.

Conclusiones de los autores

Aparentemente la zidovudina, la nevirapina y el parto por cesárea programada son muy efectivos para reducir el riesgo de transmisión vertical del VIH.

En países en vías de desarrollo, el uso de un tratamiento corto con zidovudina y el de dosis única de nevirapina parecen ser terapias efectivas.

TIPO DE ESTUDIO : Estudio retrospectivo

FUENTE : Ministerio de Salud, Tailandia

AÑO DE PUBLICACIÓN : 2007

TIPO DE EVIDENCIA : IIB

OBJETIVOS DEL ESTUDIO Describir la eficacia del programa de

prevención de la transmisión madre a hijo del VIH, en Tailandia.

El programa de prevención de transmisión materno – fetal comprende Atención Prenatal, pruebas de detección de VIH, y profilaxis en caso de infección existente.

MÉTODOS Por medio de un registro de los niños expuestos al

VIH al nacer que fue creado con el seguimiento del estado de la infección.

El registro incluye niños nacidos de madres infectadas por el VIH entre el 1 de enero de 2001 y 31 de diciembre 2003 en 84 hospitales de salud pública en seis provincias de Tailandia.

La medida de resultado principal fue la infección por VIH en niños.

RESULTADOS

Un total de 2200 niños nacidos de madres infectadas por el VIH se registraron.

De estos, 2105 (95,7%) recibieron alguna profilaxis antirretroviral, incluyendo 1358 (61,7%) que recibieron el régimen completo de tratamiento corto con zidovudina durante el embarazo y el parto para la madre y después del nacimiento para el niño, con o sin otros antirretrovirales.

El resultado de infección por VIH se determinó en 1667 (75,8%) niños, de los cuales 158 [9,5%, 95% intervalo de confianza (IC),] 8.1-11.0% estaban infectadas.

El riesgo de transmisión fue de 6,8% (95% CI 5.2-8.9%) entre 761 parejas madre-hijo que recibieron el régimen de zidovudina completa solo, y el 3,9% (95% IC, 2.2-6.6%) entre 361 parejas madre-hijo que recibió el régimen de zidovudina completa combinada con otros antirretrovirales, por lo general nevirapina.

El riesgo general de transmisión, incluyendo todas las combinaciones de la profilaxis antirretroviral, se estimó en 10,2%.

CONCLUSIONES El programa nacional tailandés PTMI es

eficaz para reducir el riesgo de la madre al niño contra el riesgo de transmisión histórica de 18.9 – 24.2 %.

La adición de nevirapina al tratamiento con con zidovudina podría mejorar aún más la eficacia del programa en Tailandia.

CONCLUSIONES FINALES

• La infección por VIH durante el embarazo debe ser manejada adecuadamente para evitar la transmisión vertical.

• El tratamiento antirretroviral durante el embarazo y antes y después del parto garantizan la disminución de la tasa de transmisión madre - hijo.

• La cesárea es la opción de elección para el parto, reduciendo la tasa de transmisión del virus VIH.

• El protocolo con AZT es adecuado para el manejo de la infección por VIH en el embarazo garantizando la reducción de la transmisión madre - hijo del virus.

Vih en el embarazo

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