Videocapsula Endoscopica

1

2

L’intestino tenue

Buco nero dell’endoscopia

Storia dell’indagine dell’intestino tenueRadiologia

Small Bowel Follow Thru Angiografia Tagged Red Blood Cell Studies

Endoscopia con capsula

Endoscopia con capsula Storia dell’esplorazione dell’intestino tenue

Uso di colonscopi Sviluppo della push-enteroscopy Endoscopia con capsula (2001) Enteroscopia con doppio o singolo pallone

(Giappone 2001)

Le origini della PillCam

Si tratta di una invenzione israeliana, applicazione civile di una tecnologia militare, originariamente finalizzata alla guida «intelligente» dei missili.

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Le origini della PillCam

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Marchio CE (2001)FDA (2001)FDA per utilizzo in pazienti di

età > 2 anni

PROTOTIPO

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L’evoluzione della metodica

8

2001PillCam SBIntestino

tenue

2004PillCam ESO

Esofago

2007PillCam COLONIntestino crasso

M.G.LORENZATTO S.p.A. 9

PillCam SB3

Intestino tenuePillCam SB3

Intestino tenue

PillCam ESO2EsofagoPillCam ESO2Esofago

PillCam COLON2Intestino crassoPillCam COLON2Intestino crasso

PillCam Family

SB

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Prima generazione di videocapsula per l’intestino tenue (VCE):•2 immagini al secondo (circa 60 000 immagini in totale)•Angolo di visione: 140° •Ingrandimento 8:1

Seconda generazione PillCam SB2: •Angolo di visione più ampio (156°) •Miglioramento delle ottiche con controllo automatico dell’illuminazione•Visualizzazione della superficie della mucosa migliorata del 120%

Terza generazione PillCam SB3: •Aumento del 30% della risoluzione•Miglioramento delle ottiche con controllo automatico dell’illuminazione•Adozione frequenza variabile automatica di acquisizione delle immagini in base alla velocità di avanzamento della capsula nell’intestino

PillCam COLON2

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Ø 11,6 mm

31,5 mm

4.5mm

172°

4 o 35 frame al secondo

Piattaforma di lavoro

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Videocapsula che riprende le immagini

e le trasmette al registratore dati

mediante la cintura sensori

Cintura sensori che riceve le immagini e

registratore dati (DataRecorder) che le

memorizza

Postazione di lavoro con software

proprietario RAPID per elaborazione

video e refertazione

Preparazione

• L’utilizzo della preparazione (PEG, NaP) sembra migliorare la visione della mucosa in corso di VCE

• L’associazione di sostanze tensioattive sembra fornire un ulteriore vantaggio

• I procinetici accorciano il GET ma non hanno significativi effetti sul SBTT e sulla percentuale di raggiungimento del cieco

13

La procedura

14

Il video

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Miglioramento della qualità dell’immagine

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2001

2007

2013

Frequenza variabile di acquisizione delle immagini

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2 frame al secondo 6 frame al secondo

Stesso segmento dell’intestino tenue ripreso a:

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Colorazioni virtuali

>1.800 Publications in Peer-Reviewed Journals~100 on Colon Capsule Endoscopy

0

200

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800

1000

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1800

2000

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2Q2

/02

Q3/0

2Q4

/02

Q1/0

3Q2

/03

Q3/0

3Q4

/03

Q1/0

4Q2

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Q3/0

4Q4

/04

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5Q2

/05

Q3/0

5Q4

/05

Q1/0

6Q2

/06

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6Q4

/06

Q1/0

7Q2

/07

Q3/0

7Q4

/07

Q1/0

8Q2

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Q3/0

8Q4

/08

Q1/0

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/09

Q3/0

9Q4

/09

Q1/1

0Q2

/10

Q3/1

0Q4

/10

Q1/1

1Q2

/11

Q3/1

1Q4

/11

Q1/1

2Q2

/12

Q3/1

2

Other

Motility

Colon

Esophageal Disorders

Celiac/Malabsorption

Cancer/Polyps

Crohn's/IBD

Pediatrics

Bleeding/IDA

General

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INDICAZIONI:Sanguinamento gastrointestinale oscuro, compresa anemia sideropenicaSospetto Morbo di CrohnSospetto tumore intestinale e sorveglianza in pazienti con poliposiSindromi da malassorbimento sospette o refrattarie (es.: malattia celiaca)

CONTROINDICAZIONI: Ostruzioni, stenosi o fistole gastrointestinali conclamate o sospette in base al quadro clinico o a test preproceduraPazienti portatori di pacemaker cardiaco o di altri dispositivi elettromedicali impiantabili Pazienti con disturbi della deglutizionePatients with swallowing disordersStato di gravidanza

Raccomandazioni ESGE 2009

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Indicazioni Sanguinamento gastrointestinale oscuro e anemia sideropenica Morbo di Crohn del tenue non stenosante Malattia celiaca Poliposi ereditarie Tumori dell’intestino tenue

Limitazioni Problemi di deglutizione Stato di gravidanza Ostruzione del tenue conclamata o sospetta

La videocapsula NON è controindicata nei pazienti con pacemaker o dispositivi cardiaci impiantabili

Numerosi studi hanno dimostrato che la capsula è una

metodica efficace per indagare: Lesioni al tenue causate da farmaci antinfiammatori non steroidei

(FANS) per la diagnosi precoce di eritemi, erosioni, ulcere e strutture a rete

Sospetto di Graft versus host disease Trapianto di intestino tenue Risposta alla terapia immunosoppressiva Enteropatia proteino-disperdente Morbo di Whipple Linfangectasia intestinale primitiva (in pazienti pediatrici)

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Ulteriori indicazioni

Sanguinamento oscuro

23

Sanguinamento oscuro

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• Le attuali metodiche diverse dalla capsula usate per individuare gli OGIB hanno scarsa sensibilità, portata limitata o sono molto invasivi:

Radiologia Angiografia Bleeding scans Enteroscopia push Enteroscopia con doppio pallone Enteroscopia intraoperatoria

Sanguinamento oscuro

Nel 5% circa dei pazienti con sanguinamento gastrointestinale palese o occulto, l’origine del sanguinamento non si trova neanche dopo EGD e ileo-colonscopia

Sensibilità (88%–92%) Specificità 95%

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Sanguinamento oscuro

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L’esame con capsula è risultato positivo nel 59.8% dei pazienti (55/92)1

Angiodisplasia (29%) e Crohn’s disease (6%) le diagnosi più comuni2

1Hindryckx, et al. Gastrointest Endosc 20082Pennazio et al. Gastroenterology 2004;126:643–653

Sanguinamento oscuro

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Scoperte significative alla CE:• Sanguinamento in corso (14)• Erosioni/ulcerazioni (13)• Angiodisplasia (22)• Tumori (2)• Stenosi ulcerate (1)• Malformazioni venose (2)• Abnormal mucosal pattern (1)

La maggior parte delle lesioni localizzate a livello digiunale, fuori della portata dell’endoscopia

Sanguinamento oscuro

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• L’utilità di un esame con capsula negativa è simile a quello di un esame positivo

Chami et al.Can J Gastroenterol 2007;21(9):577-581.

Sanguinamento oscuro

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• La CE ha portato a significative modifiche nella gestione in 33 dei 57 (58%) pazienti OGIB con scoperte alla videocapsula

• In pazienti con sanguinamento oscuro e risultati negativi all’endoscopia con capsula, la gestione conservativa senza ulteriori accertamenti è sicura

de Graaf et al. Dig Liver Dis 2008.

Sanguinamento oscuro

Poiché la CE ha un NPV elevato (82.6 - Pennazio et al 2004) per lesioni del tenue significative, essa evita indagini invasive del tenue non necessarie, da cui possono scaturire complicanze e ritardi nel trattamento

30

Hindryckx et al. Gastrointest Endosc 2008.

Endoscopia con capsula o enteroscopia push come prima

linea di indagine negli OGIB?

• L’enteroscopia push non ha rilevato lesioni rilevate dalla capsula in 26% dei pazienti

• Questo suggerisce che dovrebbe essere usata come metodo di esplorazione di prima linea nel sanguinamento intestinale

31De Leusse et al. Gastroenterology 2007;132:855-862.

Morbo di Crohn

32

Morbo di Crohn

La diagnosi di morbo di Crohn non deve essere basata solo sull’aspetto all’esame con capsula

Un’endoscopia con capsula negativa ha un alto valore predittivo negativo per Morbo di Crohn attivo dell’intestino tenue.

La capsula è probabilmente superiore alla enterorisonanza e alla TAC con enteroclisi nella diagnosi di lesioni della mucosa compatibili con il Morbo di Crohn

33

CE vs. EnteroTAC (n=58 pts) CE rileva più lesioni prossimali

Voderholzer et al. Gut 2005;54:369-373 Hara et al. Radiology 2006;238(1):128-134

+ exams

Enterorisonanza (n=18 pts)

Golder et al. Int’l J of Colorectal Disease 2006;21(2):97-104

+ exams

Riassunto della resa incrementale (IY) della capsula rispetto ad altre metodiche per il

Morbo di Crohn

Triester et al. Am J Gastroenterol 2006;101:954-964

Celiachia

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Elevata resa diagnostica della capsula nella malattia celiaca refrattaria

• La concordanza sulla atrofia dei villi è maggiore che per l’endoscopia

“SB CE may play a key role in the diagnostic work-up of patients with symptomatic and follow-up of non-responsive Celiac Disease”

Barret et al, AJG 2012; Barret et al, UEGW 2012

L’abbinamento della capsula con enteroscopia e polipectomia a doppio pallone offre un metodo ideale per il follow-up e il trattamento di questi pazienti , evitando, se possibile, la chirurgia.

39

Sospetti tumori dell’intestino tenue e sorveglianza nei pazienti con poliposi

Ritenzione

40

DEFINIZIONE: Permanenza della capsula nel tratto digestivo per più di 2 settimane e mancata

espulsione della stessa senza l’esecuzione di interventi chirurgici, endoscopici o

medici.

Ritenzione

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Fattori di rischio:Uso prolungato di FANSDanno da radiazioniMalattia di Crohn notaPregressa chirurgia addominaleSospetta ischemia mesenterica

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Cappuccio

Nucleo di Lattosio e Bario

Sensore RFID

Finestra di esposizione

Involucro in Parilene

12mm

Given® Patency SystemGiven® Patency System

Soluzione:

Progettato per dissolversi spontaneamente dopo 40 h (si disintegra completamente dopo 80-100 ore)

Ha un’anima radiopaca, un timer e un tag RFID

Può essere rilevata mediante radiografia o un apposito dispositivo

Ridotta possibilità di causare ostruzioni

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Given® Patency SystemGiven® Patency System

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Sensore RFID

Given® Patency SystemGiven® Patency System

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Given® Patency SystemGiven® Patency System

Indicazioni PillCam Colon

Colonscopie incomplete o controindicate

FAP Pazienti che rifiutano la colonscopia

tradizionale FDA – Febbraio 2014

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PillCamCOLON2

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Colonscopia PillCam COLON2

Tumore > 10 mm nel retto-sigma

Tumore > 10 mm nei pressi della flessura di destra