UNIVERSIDAD CENTRAL LISANDRO ALVARADO

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR ANTONIO MARIA PINEDA

POSTGRADO DE UROLOGIA

Dr. Heberto Andrade

Diplomado en Docencia Universitaria

Barquisimeto, Agosto 2015

UNIVERSIDAD CENTRAL LISANDRO ALVARADO

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR ANTONIO MARIA PINEDA

POSTGRADO DE UROLOGIA

Resección Endoscópica Transuretral de Próstata

Datos de Identificación

Elaborado por: Dr. Heberto Andrade Correo electrónico: hebertodoc@gmail.com Teléfonos de contacto: 04145584218 02514410777 Fecha Elaboración. Agosto 2015 Asignación en Diplomado de Docencia Universitaria UCLA.

Contenidos

Introducción

Objetivos

Conocimientos Previos

Desarrollo de contenidos:

Anatomía endoscópica de la glándula prostática

Instrumental y equipos para desarrollar la cirugía

Resectoscopio

Lentes y asas de resección

Evacuador de fragmentos

Fuente de energía

Torre de Videoendoscopia

Soluciones para irrigación endoscópica

Técnica quirúrgica.

Fuentes de Información

Introducción:

La cirugía endoscópica de próstata es un procedimiento quirúrgico

mediante el cual se puede extirpar los tejidos enfermos, usualmente obstructivos

de la próstata a través del canal uretral, con un aparato denominado

Resectoscopio. Es una técnica quirúrgica que se comenzó a desarrollar desde los

años cuarenta en los Estados Unidos y con los años se ha venido perfeccionando

hasta ser hoy en día el Gold estándar con otros procedimientos similares.

Tiene numerosas ventajas sobre la cirugía abierta de la próstata en cuanto

a complicaciones, dolor, estancia hospitalaria y recuperación general del paciente

por lo que en la actualidad se realiza en más del 70 % de los casos que ameritan

cirugías. Hoy en día es imprescindible que cualquier postgrado de Urología incluya

en su diseño curricular el entrenamiento adecuado en el desarrollo de esta

técnica. A tal fin se presenta a continuación una guía didáctica que permita formar

las bases generales del conocimiento para la posterior ejecución del

procedimiento.

Objetivos

Objetivo terminal: Revisar y conocer los elementos teóricos básicos para la

ejecución de una cirugía endoscópica de próstata

Objetivos

específicos Contenidos Estrategia de enseñanza-aprendizaje Recursos Tiempo Evaluación

Al terminar la revisión de la guía el alumno estará en capacidad de: Conocer la anatomía endoscópica de la glándula prostática Identificar los elementos del Resectoscopio Enumerar las soluciones de irrigación endoscópica Describir la técnica quirúrgica de la resección endoscópica de próstata

1.Anatomía endoscópica de la glándula prostática 2. Elementos del Resectoscopio 3. Soluciones de irrigación endoscópica 4. Cuidados pre, trans y posoperatorios 5. Técnica quirúrgica de resección endoscópica transuretral de próstata

Método Técnica Actividades

Guía

didáctica N/A Autoevaluación

Autoaprendizaje Lectura

El alumno

procederá

a revisar la

guía

didáctica

Desarrollo de Contenidos.

Anatomía endoscópica de la glándula prostática.

La próstata es una glándula ubicada en la base de la vejiga, detrás el pubis,

delante del recto y su importancia anatómica radica en que constituye la primera

parte del canal uretral denominado uretra prostática. (Fig. 1), de allí que el

crecimiento de la glándula puede obstaculizar la salida de la orina de la vejiga.

Desde el punto de vista endoscópico el abordaje de la anatomía prostática

es a través del canal uretral con el videocistoscopio tomando varios puntos de

referencia:

En primer lugar el esfínter urinario (Fig. N° 2) también denominado Uretra

membranosa, es un punto importante a considerar porque constituye el principal

sitio para mantener la continencia luego de la cirugía endoscópica de próstata, se

visualiza como un “pliegue” muscular al final del canal uretral que se moviliza a

voluntad cuando se le solicita al paciente que contenga las ganas de orinar.

Fig. N° 1

Uretra Prostática

Luego de franquear el esfínter se consigue el verumontanun y los lóbulos

prostáticos laterales que son los más constantes. El verumontanun, visualizado

como una estructura en forma de montaña en el piso de la visión, es el límite distal

de la resección endoscópica, que nos permite retirar tejido prostático sin lesionar

el esfínter. Los lóbulos laterales se encuentran a los lados del anterior, como

estructuras redondeadas que impiden visualizar hacia el interior de la vejiga

cuando son obstructivos. Y constituyen el principal tejido a ser retirado. Fig. N°3

Fig. N° 2

Esfínter Urinario

Fig. N° 3

Verumontanun y

Lóbulos prostáticos

laterales.

Finalmente el otro reparo anatómico endoscópico a considerar es el cuello

vesical que es el límite proximal de la resección endoscópica para no lesionar

estructuras vitales como los meatos ureterales sitio donde desembocan y

descargan los uréteres la orina en la vejiga. Fig. N° 4

Instrumental y equipos para desarrollar la cirugía

El equipo utilizado en la ejecución de la cirugía endoscópica de próstata es

conocido como Resectoscopio, este equipo consta de 4 partes que son

elaboradas en metal de aleación inoxidable usualmente mezcla de acero y titanio,

las cuales son: Camisa externa, camisa interna, obturador y elemento de trabajo.

(Fig N°4). Las camisas son el soporte principal del equipo donde se elabora el

canal de resección son de varios diámetros, la más utilizada es de 24 French

(8mm), además se le conecta el canal de irrigación para la solución y el canal de

drenaje de la misma. Estas camisas tienen un elemento obturador que permite el

paso inicial de las mismas antes de colocar la visión.

Fig. N° 3 Cuello Vesical Meatos Ureterales.

La otra parte del Resectoscopio es el elemento de trabajo (Fig N°4 y 5) en

el mismo se coloca la óptica de visión, que es un lente de 4mm de diámetro con

una angulación en la punta de 30 o 45 grados, usualmente conectado a un

sistema de cámara para ampliar y facilitar la visión permite al cirujano, tiene un

extremo para la visión y un extremo para la iluminación. También en el elemento

de trabajo se fija el asa de resección (Fig. N° 5 y 6) y es deslizada sobre la

glándula prostática trasmitiendo la energía eléctrica para realizar los cortes y la

coagulación respectiva del tejido. El elemento de trabajo tiene además un puerto

para colocar el cable de corriente.

Fig. N° 4 Resectoscopio

Camisa Interna

Camisa Externa

Obturador

Elemento de trabajo

Fig. N° 5 Elemento de trabajo

Óptica. Extremo para iluminación

Óptica. Extremo para visión

Elemento de trabajo. Puerto para

cable eléctrico

Asa de resección

En el extremo distal de la camisa de trabajo una vez realizada la resección se

coloca un instrumento denominado evacuador de fragmentos, precisamente para

retirar de la vejiga el tejido prostático resecado. (Fig. N° 7).

Además del Resectoscopio y sus elementos anexos, es imprescindible para

ejecutar la cirugía endoscópica que se cuente con una fuente de energía eléctrica

mono o bipolar, la cual queda conectada como se mencionó al elemento de

trabajo y por acción de un pedal el cirujano puede trasmitirla al tejido prostático.

(Fig.N°8) .

Fig. N°6 Asa de resección

Fig. N°7 Evacuador de fragmentos

Asa de resección

El elemento final es la torre de Videoendoscopia que consta de un monitor, una

cámara de video de alta resolución y una fuente de luz que puede ser halógena,

xenón o luz LED. (Fig. N° 9)

Fig. N° 8 Fuente de energía

Fig. N° 9 Torre de Videoendoscopia

Soluciones para irrigación endoscópica.

En relación a las soluciones de irrigación utilizadas en cirugía endoscópica

de próstata se debe tomar en cuenta que estas deben ser estériles, lo menos

absorbible posible, libre de toxinas y con propiedades químicas que no permitan la

conducción eléctrica. Entre las soluciones disponibles comercialmente tenemos:

(Fig N° 10)

• Agua destilada eléctricamente inerte, económica y con excelentes

propiedades ópticas, muy hipotónica.

• Glicina al 1.2% y 1.5%.

• Manitol al 3 y 5%.

• Glucosa del 2.5 y 4%.

• Sorbitol al 3.5%.

Fig. N° 10 Soluciones para irrigación

Técnica Quirúrgica de la Resección transuretral de próstata

Consiste en la extirpación del adenoma prostático por vía transuretral

mediante el empleo de un dispositivo de asa de resección. Es utilizada en el 95%

en volúmenes prostáticos entre 30 gr y 80 gr, con una tasa de éxito 85-90% y

rápido alivio sintomático.

Fue descrita en 1943 por Nesbit, quien la divide en 3 estadios. Sin embargo

fue Mauermayer en 1981 quien la estandarizo hasta como se realiza en la

actualidad en casi todos los centros.

Es realizada en posición de Litotomía (Figura N° 11), con el paciente en

decúbito, piernas separadas y flexionadas, mesa quirúrgica a la altura del cirujano

sentado, y la solución de irrigación a 60 cm por encima del paciente. La torre de

visión frente al cirujano una vez colocado los campos estériles

Fig. N° 11. Posición del paciente para la cirugía

Técnica estándar de Mauermayer (1981)

Resección de lóbulos (medio, tejidos laterales hacia el verum Lóbulo

izquierdo lóbulo derecho tejido apical. La resección comienza a las 6 referencia

horaria (lóbulo medio), el resectoscopio es colocado proximal al verumontanun

(Fig. N°12), La intención de comenzar por este punto es desarrollar un buen canal

de trabajo para que fluyan los fragmentos y la solución

Fig. N° 12. Inicio de Resección en hora 6 (piso)

Se procede a resecar el piso o lóbulo medio desde la 7 a las 5 referencia horaria-

(Fig. N°13)

A continuación se resecan los lóbulos laterales, según prefiere el autor en la

descripción original, comenzar por el lóbulo izquierdo, sin embargo se recomienda

comenzar a resecar el lóbulo lateral más grande si así fuese. (Fig. N° 14 y 15.)

Fig. N° 13. Resección en hora 5 y 7 (piso)

Fig. N° 14. Resección Lóbulo izquierdo

Finalmente se reseca los tejidos apicales a cada lado del verumontanun

teniendo cuidado de no ir muy distal para no lesionar el esfínter urinario. (Fig.

N°16)

Fig. N° 15. Resección Lóbulo derecho

Fig. N° 16. Resección tejido apical

Esfínter Urinario

Una vez completado el procedimiento de resección se procede a realizar

coagulación de vasos sangrantes y a terminar con la evacuación de fragmentos,

Bibliografia

CAMPBELL-WALSH Urology Tenth Edition

Guidelines on Benign Prostatic Hyperplasia© European Association of Urology

2006

TURP step by step. M.A.Wadood Aref http://es.slideshare.net/wadoodaref/turp-

step-by-step-operative-urology