Victor Armstrong Abteilung Klinische Chemie, Zentrum Innere Medizin Georg-August-Universität...
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Victor ArmstrongAbteilung Klinische Chemie,
Zentrum Innere Medizin
Georg-August-Universität GöttingenGeorg-August-Universität Göttingen
Diagnostik des akuten koronaren Syndroms:Diagnostik des akuten koronaren Syndroms:Risikofaktoren der Atherosklerose und koronaren Risikofaktoren der Atherosklerose und koronaren
HerzerkrankungHerzerkrankung
WHO: Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health
FACTS• CVD made up 16.6 million, or one third, of global deaths in 2001• Around 80% of CVD deaths took place in low- and middle-income countries• By 2010, CVD will be the leading cause of death in developing countries• At least 20 million people survive heart attacks and strokes every year:
many require continuing costly clinical care• Heart disease has no geographic, gender or socioeconomic boundaries
7.2 Mio
5.5 Mio3.9 Mio
Cerebrovascular Disease
Heart Diseases
Other CVD
Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Todesursache Nr. 1
Jährlich werden in Deutschland mehr als 300.000
Patienten mit akutem Myokardinfarkt stationär
behandelt
Atherosklerose: eine progressive Atherosklerose: eine progressive KrankheitKrankheit
Normal Fatty Streak Fibrose Plaque
Monate bis Jahre Jahre
Infiltration von Monozyten/ Makrophagen in die Intima:Akkumulation von Lipiden
Immigration und Proliferation von glatten Muskelzellen:Synthese von extrazellulärer Matrix
klinisch stummklinisch stumm
Steigendes AlterSteigendes Alter
BelastungsanginaBelastungsangina
KHK RisikofaktorenKHK Risikofaktoren
•Obesität
• Sportliche Inaktivität
• Atherogene Ernährung
• Alter
• Familiäre Belastung
• Diabetes mellitus
• Metabolische Syndrom
• Zigarettenrauchen
• Art. Hypertonus
• hohe LDL-Cholesterol
• niedrige HDL-Cholesterol
Hauptrisikofaktoren Lebenstil Risikofaktoren
Dic
hte
(g/m
l)
100080
0.95
1.006
1.02
1.06
1.10
1.20
604020105
CH
OL
ES
TE
RO
L
TR
IGL
YC
ER
IDE
LDL
HDL2
HDL3
IDL
VLDL
CHYLOMIKRONENREMNANTS
CHYLOMIKRONEN
Durchmesser (nm)
Lp(a)
PlasmalipoproteinePlasmalipoproteine
Third report of the National Cholesterol Education Third report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Program Expert Panel on Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Cholesterol in AdultsTreatment of High Blood Cholesterol in Adults
LDL-Cholesterol: Primäres therapeutisches Ziel
Risikoabschätzung: - Lipoproteinanalyse und Identifikation
anderer Risikofaktoren
Bei allen Erwachsenen 20 Jahre sollte ein nüchtern Lipoproteinprofil einmal alle 5 Jahre bestimmt werden
- Gesamtcholesterol, HDL-, LDL-Cholesterol, Triglyceride
NIH Publication No. 01-3670, May 2001
ProbenentnahmeProbenentnahme
morgens nüchtern nach 12 Stunden Nahrungskarenz
venöse Blutabnahme – eine längerfristige Stauung sollte vermieden werden
Die Körperposition des Patienten während der Blutentnahme sollte standardisiert sein - bei stehendem Patienten entnommene Proben
zeigen 10 - 12% höhere Lipidkonzentrationen im Vergleich zu liegendem Patienten
1) Bestimmung von Cholesterin und TriglyceridenEnzymatische vollautomatische Methoden
2) Messung der Lipoprotein Fraktionen
HDL-Chol und LDL-Chol
• Homogene Verfahren - Direkte enzymatische Bestimmung von HDL-Chol.
(nach Komplexbildung von LDL/VLDL/Chylomikronen) - Direkte enzymatische Bestimmung von LDL-Chol.
- (nach selektiver mizellärer Solubilisierung von LDL)
3) Anamnese andere Risikofaktoren der KHk
Diagnostisches Vorgehen bei Diagnostisches Vorgehen bei FettstoffwechselstörungenFettstoffwechselstörungen
Methoden zur Bestimmung des 10-Methoden zur Bestimmung des 10-Jahres-Risikos für ein KoronarereignisJahres-Risikos für ein Koronarereignis
Aus den Ergebnissen der Deutschen PROCAM-Studie- für Männer von 35-65 Jahren
Der PROCAM Risiko-Score:
Der PROCAM Risiko-Rechner:
www.chd-taskforce.com
Basierend auf den Daten der US-amerikanischen FRAMINGHAM Studie- für Frauen von 30-79 Jahren und Männer von 30-79 Jahrenwww.chd-taskforce.comwww.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol
Ein 59-jähriger Mann mit unauffälliger klinischer Anamnese kommt zu seiner erster medizinischer Untersuchung seit 15 Jahren
Er gibt an seit über 20 Jahren zu rauchen
RR: 130/80 mm Hg
Gesamtcholesterol 248 mg/dL
Triglyceride 192 mg/dL
LDL-Cholesterol 169 mg/dL
HDL-Cholesterol 39 mg/dL
Ihre Eingabe
Ihr Geschlecht? männlich weiblich
Wie alt sind Sie (in Jahren)?Eingabebereich: männlich:35-65, weiblich:45-65 Jahre
Wie hoch ist Ihr LDL-Cholesterin ("schlechtes" Cholesterin)?Eingabebereich: 75-250 mg/dl
Wie hoch ist Ihr HDL-Cholesterin ("gutes" Cholesterin)?Eingabebereich: 25-75 mg/dl
Wie hoch sind Ihre Triglyceride (nüchtern)?Eingabebereich: 50-400 mg/dl
Wie hoch ist Ihr systolischer Blutdruck?Eingabebereich: 100-225 mmHg
Haben Sie innerhalb der letzten 12 Monate Zigaretten geraucht? Nein Ja
Haben Sie Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)?Bekannter Diabetes oder Nüchtern-Blutzucker >= 120 mg/dl
Nein Ja
Hat ein Verwandter ersten Grades (Vater, Mutter, Bruder, Schwester, Sohn, Tocher) vor dem 60. Lebensjahr einen Herzinfarkt erlitten?
Nein Ja
59
169
39
192
130
Ein 59-jähriger Mann mit unauffälliger klinischer Anamnese kommt zu seiner erster medizinischer Untersuchung seit 15 Jahren
Er gibt an seit über 20 Jahren zu rauchen
RR: 130/80 mm Hg
Gesamtcholesterol 248 mg/dL
Triglyceride 192 mg/dL
LDL-Cholesterol 169 mg/dL
HDL-Cholesterol 39 mg/dL
Sein Risiko, ermittelt durch den PROCAM Risikorechner, in den nächsten 10 Jahren einen Herzinfarkt zu erleiden, beträgt
29 %
0 bis 1 RF/ 2+ RF/ KHK/ Diabetes/ 10-J.-Risiko 10-J.-Risiko 10-J.-
Risiko [mg/dL] 10% 10- 20% > 20%
Cholesterol <260 <200 <180
LDL-Chol <160 <130 <100
HDL-Chol >40 >40 >40
Triglyzeride <150 <150 <150
Zielwerte in der Lipidtherapie
Windler Internist 2001;42:92-110NIH Publication No. 01-3670, May 2001 RF = Risikofaktor
Normal Fatty Streak Fibrose Plaque ThrombotischerVerschluss
Monate bis Jahre Jahre Minuten bis Stunden
Infiltration von Monozyten/ Makrophagen in die Intima:Akkumulation von Lipiden
Immigration und Proliferation von glatten Muskelzellen:Synthese von extrazellulärer Matrix
Plaque Ruptur/Fissur & Thrombose
klinisch stummklinisch stumm
Steigendes AlterSteigendes Alter
BelastungsanginaBelastungsangina
Atherosklerose: eine progressive Atherosklerose: eine progressive KrankheitKrankheit
Akutes Akutes koronares koronares SyndromSyndrom
Klassifizierung des akuten Klassifizierung des akuten KoronarsyndromsKoronarsyndroms
Ohne ST-Anhebung Mit ST-Anhebung
Instabile Angina pectoris
Non-Q-wave MI
Q-wave MI
Akute Koronarsyndrome AnamneseKlin. Untersuchung
EKG
KardialeBiomarker
Positive kardiale Biomarker
Myokardinfarkt
Negative kardiale Biomarker
Labordiagnostik bei AKSLabordiagnostik bei AKS
Durch die Nekrose der Herzmuskelzelle werden intrazelluläre Proteine in das Blut freigesetzt
Marker der Myokardschädigung
• Creatinkinase (CK)
• CK-MB-Masse / CK-MB-Aktivität
• Myoglobin
• Kardiale Troponine (cTnI, cTnT)
• (LDH, AST)
Kinetik von Markern der Kinetik von Markern der MyokardschädigungMyokardschädigung
0.1
1
10
100
1000
0 4 6 8 16 24 36 48 72
Myoglobin
CK-MB
TnT
TnI
Rel
ativ
e M
arke
rans
tieg
Stunden nach Schmerzbeginn
Verlauf ohne thrombolytische Therapie
Troponin Komplex: Wechselwirkung
TnC 18kDa Ca2+
TnI 24 kDa Aktin
TnT 37 kDa Tropomyosin
Herz- und Skelettmuskel exprimierenzwei verschiedene Isoformen vonTnI und TnT
I
C
T
Tropomyosin
T
T
I
IC
C
Aktin
TroponinTroponin
Myocardial Infarction RedefinedMyocardial Infarction Redefined
Erschienen In:
• Journal of the American College of Cardiology 2000;36:959-69
• Eur Heart J 2000;21:1502-13
• Clinical Chemistry 2001;47:382-392
A Consensus Document of the Joint European Society of Cardiology/American College of
Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction
1)1) Typischer Anstieg und gradueller Rückgang (Troponin),oder Ansteig und Rückgang (CK-MB Masse) biochemischer Marker einer Myokardnekrose zusammenmit einem der folgenden Kriterien:
a) ischämische Symptome,
b) Entwicklung pathologischer Q-Wellen im EKG,
c) EKG-Veränderungen typisch für Ischämie (ST-Segment Erhöhung oder Senkung); oder
d) koronararterielle Intervention (z.B. koronare Angioplastie)
2) Pathologische Befunde typisch für einen akuten MI
Kriterien für akuten, entstehenden oder Kriterien für akuten, entstehenden oder frischen MIfrischen MI
Consensus Document - J Am Coll Cardiol 2000;36:959-69
1) Troponin T/I1) Troponin T/I
2) CK-MB-Masse2) CK-MB-Masse
Entscheidungsgrenze: 99. Perzentile des Referenzintervalls
Impräzision: 10% an der Entscheidungsgrenze
Empfohlene Biochemische Marker Empfohlene Biochemische Marker einer Myokardnekroseeiner Myokardnekrose
Vorkommen:Vorkommen: Skelettmuskel, Myokard, Gehirn u.a.Indikation:Indikation: V.a. Myokardinfarkt, SkelettmuskelerkrankungFunktion: ATP-Regeneration aus CreatinphosphatBestimmung: Optischer Test, Indikatorreaktion; NADPH-
Bildung
Isoenzyme: Isoenzyme: Zytosol - Dimer aus zwei Untereinheiten:
CK-M (muscle) CK-B (brain)
CK-MM, CK-MM, CK-MB, CK-MB, CK-BB CK-BB
(Mitochondrien: CK-MiMi)
Makro-CK Typ 1: Makro CK Typ 2:IgG- oder IgA-gebundene CK-BB Oligomer der CK-MiMi
Creatinkinase (CK)Creatinkinase (CK)
6%-Regel (wenn Gesamt-CK >200 U/l):
CKMB-Anteil an der Gesamt-CK >6% Herzmuskel
CKMB-Anteil an der Gesamt-CK <6% Skeletmuskel
25%-Regel:
CKMB-Anteil >25% - V.a. CKBB oder Makro-CK Typ1
Referenzintervall : m <17 U/l, w <14 U/l
CKMB-Aktivität CKMB-Aktivität Ref.intervalle und RegelnRef.intervalle und Regeln
ImmuninhibitionstestHemmung der CK-M-Untereinheiten durch Anti CK-M-Antikörper. Verdoppelung der Restaktivität ergibt CK-MB-Aktivität
Immunometrische Methoden (Enzymimmunoassay), die eine Konzentrationsbestimmung der CK-MB erlauben werden mit einer Kombination von CK-B und CK-M oder mit CK-MB spezifischen Antikörpern durchgeführt.
Keine Unspezifizität wie bei der CKMB-Aktivität!
Referenzintervall : < 5 µg/l
Immunreaktive Konzentration (CK-MB Masse)
CK-MB BestimmungsmethodenCK-MB Bestimmungsmethoden
Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie-Herz- und Kreislaufforschung e.V.
Patient mit AKS
RisikomerkmaleoderErneute Angina
Keine RisikomerkmaleNichtinvasive Diagnostik
DifferentialdiagnostikNichtinvasiver Belastungstest
KonservativPositiver Belastungstest
Invasive Herzkatheterdiagnostik
12-Kanal-EKG innerhalb 10 min.; Troponin sofort; Ergebnis < 60 minAnamnese + Untersuchung
Keine ST-StreckenhebungST-Streckenhebung
(Neuer) LSBReperfusions-therapie
Risikomerkmale
Troponinerhöhung ST-Streckensenkung > 0.1 mVHämodynamische InstabilitätRhythmusinstabilitätRefraktäre AnginaDiabetes mellitus
Keine Risikomerkmale
Wiederholte 12-Kanal-EKG, ggf. kontinuierliche ST-Monitoring; Troponinkontrolle
Z. Kardiol 2004;93:72-90
Atypischer Myokardinfarkt bei einem Mann mit Typ-2-Diabetes
Ein 54-jähriger Mann mit Typ-2-Diabetes und Bluthochdruck wird als Notfall mit atmungsabhängigen Brustschmerzen, Schwäche und Erschöpfung aufgenommen, vor kurzem stationärer Aufenthalt bei Pneumonie und Sepsis.
EKG: Q-Wellen in Ableitungen II und III; leichte ST Erhöhung in Ableitungen V4 bis V6
DD: Perikarditis oder Ischämie
Troponin T 8,7 µg/L (< 0.04 µg/L)
Herzkatheter: okkludierte rechte Koronararteriegeöffnet durch Primäre Angioplastie und Stent
890
275 615
Troponin TBestimmung
Randomisierung
136 139 308 307
Therapie
KardialeEreignisenach 6 monate
Abciximab PlaceboPlacebo Abciximab
33 (23.9%) 29 (9.4%)13 (9.5%) ´23 (7.5%)
> 0.1 mg/L 0.1 mg/L
(Hamm et al. New Engl J Med 1999; 340:1623-9)
Prognostische Bedeutung einer Troponin-Prognostische Bedeutung einer Troponin-bestimmung bei der Instabilen Angina pectoris bestimmung bei der Instabilen Angina pectoris
(Hamm et al. New Engl J Med 1999; 340:1623-9)
Prognostische Bedeutung einer Troponin-Prognostische Bedeutung einer Troponin-bestimmung bei der Instabilen Angina pectoris bestimmung bei der Instabilen Angina pectoris
Durch Bestimmung des Troponin T lässt Durch Bestimmung des Troponin T lässt
sich eine besonders gefährdete Gruppe von sich eine besonders gefährdete Gruppe von
Patienten identifizieren Patienten identifizieren (TnT > 0.1 µg/l)(TnT > 0.1 µg/l), die , die
von einer antithrombotischen Behandlung von einer antithrombotischen Behandlung
mit einem Glykoprotein IIb/IIIa-mit einem Glykoprotein IIb/IIIa-
rezeptorblocker profitierenrezeptorblocker profitieren
Prognostische Bedeutung eine Troponin-Prognostische Bedeutung eine Troponin-bestimmung bei der Instabilen Angina pectoris bestimmung bei der Instabilen Angina pectoris