VALOR DE LA 3D-EUS EN LA DETECCIÓN DE DEFECTOS ...
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VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOS
ESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS
2018
Patricia Tejedor Togores
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 7
‘The cost of a thing is the amount of what I will call life, which is
required to be exchanged for it, immediately or in the long run.’
Henry David Thoreau (1817-1862).
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 9
AGRADECIMIENTOS
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 11
Quiero expresar mi más sincero agradecimiento:
o A Carlos, presente en todos los rincones de mi vida, personal y
profesional. Amigo y mentor. Gracias por crear y por creer en este
proyecto. No hubiera sido posible sin ti.
o A Nacho, a quien debo mi amor por la cirugía, con quien partí de
cero.
o A Javier, por su paciencia infinita en mis salientes de guardia.
o A Mario, por enseñarme la importancia de hacer aquello que te
distinga de los demás.
o A mis padres, por su apoyo incondicional en todas las decisiones
de mi vida.
o A mis ‘bichos’, por su fe ciega en mi, por seguirme a cada rincón y
permanecer siempre conmigo.
o A mis amig@s incondicionales, herman@s, Elen, Jimmy y Nata; no
habría podido dar ni un paso sin vosotr@s.
o A todos los residentes de la Fundación Jiménez Díaz, que con su
granito de arena han hecho posible este trabajo: Adela, Rafa, Carla,
Irene, Joserra, Javi, Miguel, Pili, Arsenio, Siyu y Sergio, GRACIAS.
o A todos los cirujanos de la Fundación Jiménez Díaz, por haberme
enseñado algo nuevo en los fáciles y también en los complicados
días de trabajo.
o A los cirujanos generales del Hospital Gómez Ulla y, en especial, a
Oscar, por su tesón y dedicación a mi aprendizaje.
o Y a todos aquellos que, de alguna manera, siempre han estado a
mi lado.
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 13
LISTA DE ABREVIATURAS
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 15
o 3D-EUS: Ecografía endoanal 3 dimensiones
o EAE: Esfínter Anal Externo
o EAI: Esfínter Anal Interno
o ESP: Ejercicios de Suelo Pélvico
o EUS: Ecografía endoanal
o FIQL: Cuestionario de Calidad de Vida en Incontinencia Fecal
o IA: Incontinencia Anal
o ICC: Coeficiente de Correlación Intraclase
o MCID: Diferencias mínimas clínicamente importantes
o PR: Puborrectal
o QOL: Calidad de Vida
o RMN: Resonancia Magnética Nuclear
o RN: Recién Nacido
o SNS: Neuromodulación de Raíces Sacras
ÍNDICE
LISTA DE ABREVIATURAS ........................................................ 13
ÍNDICE DE TABLAS ................................................................... 23
ÍNDICE DE FIGURAS ................................................................. 27
CAPÍTULO 1: ANATOMÍA ECOGRÁFICA ENDOANAL ................... 31
1.1 Introducción y generalidades .......................................... 33
1.2 Anatomía ecográfica del canal anal ................................. 34
1.3 Espacios paraanales ........................................................ 39
1.4 Otras estructuras adyacentes al canal anal ..................... 39
CAPÍTULO 2: INCONTINENCIA ANAL ......................................... 43
2.1 Epidemiología ................................................................ 45
2.2 Incontinencia anal de origen obstétrico .......................... 45
2.3 Desgarro perineal obstétrico ........................................... 48
a) Diagnóstico clínico. Clasificación de OASIS .......................... 49
b) Diagnóstico ecográfico. Clasificación de Starck ..................... 50
c) Predicción de riesgo de lesión obstétrica ............................... 53
d) Manometría anorrectal ......................................................... 54
e) RMN dinámica de Suelo Pélvico ............................................ 54
2.4 Incontinencia anal obstétrica y calidad de vida .............. 56
a) Anamnesis ........................................................................... 56
b) Cuestionario de Incontinencia ( Test de Wexner) .................. 56
c) Cuestionario de calidad de vida (FIQL) .................................. 57
2.5 Valor de las pruebas diagnósticas ................................... 58
a) Exploración física y OASIS ................................................... 58
b) 3D-EUS ............................................................................... 58
c) Manometría anorrectal ......................................................... 59
d) RMN dinámica de Suelo Pélvico ............................................ 59
20
CAPÍTULO 3: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS LESIONES
ESFINTERIANAS OBSTÉTRICAS ................................................ 61
3.1. Prevención .................................................................... 63
3.2. Tratamiento .................................................................. 63
a) Ejercicios de suelo pélvico .................................................... 64
b) Biofeedback ......................................................................... 65
c) Esfinterorrafia versus Esfinteroplastia .................................. 66
d) Neuromodulación de Raíces Sacras ...................................... 66
JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ................................................. 69
HIPÓTESIS ............................................................................... 73
Hipótesis ............................................................................... 75
OBJETIVOS .............................................................................. 77
Objetivos Primarios ................................................................ 79
Objetivos Secundarios ............................................................ 79
PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS ........................................ 81
1. Diseño y población del estudio ......................................... 83
1.1. Criterios de inclusión ........................................................ 83
1.2 Criterios de exclusión ......................................................... 84
1.3 Evaluación preparto ........................................................... 84
1.4 Parto .................................................................................. 84
1.5 Seguimiento postparto ....................................................... 84
2. Materiales y métodos ....................................................... 85
2.1 3D-EUS ............................................................................. 85
2.2. Cuestionario de Incontinencia (Wexner) ............................. 88
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 21
2.3 Encuesta de calidad de vida (FIQL) ..................................... 88
2.4 Manometría anorrectal ....................................................... 89
3. Tratamiento de los datos y las variables del estudio ......... 90
3.1 Diseño de la base de datos ................................................. 90
3.2 Variables incluidas en la base de datos .............................. 90
a) Relacionadas con la gestación .............................................. 90
b) Relacionadas con el parto .................................................... 90
c) Relacionadas con el seguimiento postparto ........................... 91
4. Análisis estadístico .......................................................... 91
4.1 Estimación del tamaño muestral del estudio ...................... 91
4.2 Estadística descriptiva e inferencial .................................... 91
RESULTADOS ........................................................................... 93
1. Distribución y características de los pacientes ................. 95
2. Ecografía endoanal (3D-EUS) ............................................ 97
3. Cuestionario de incontinencia (Wexner) .......................... 102
4. Calidad de vida (QOL) ..................................................... 105
a) Evaluación global ............................................................... 105
b) Factores de riesgo de disminución de QOL ......................... 106
c) Evolución del FIQL ............................................................. 109
5. Manometría .................................................................... 112
DISCUSIÓN ............................................................................. 113
COMENTARIO FINAL: PERSPECTIVAS FUTURAS ..................... 121
CONCLUSIONES ...................................................................... 125
BIBLIOGRAFÍA ........................................................................ 129
22
ANEXOS ................................................................................. 145
Anexo 1: Hoja de información para el paciente ..................... 147
Anexo 2: Consentimiento informado .................................... 153
Anexo 3: Aprobación del Comité de Ética institucional ........ 157
Anexo 4: Score de incontinencia (Wexner) ............................ 161
Anexo 5: Cuestionario de calidad de vida (FIQL) ................... 165
Anexo 6: Cuaderno de recogida de datos .............................. 171
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 23
ÍNDICE DE TABLAS
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 25
o Tabla 1. Clasificación de OASIS.
o Tabla 2. Sistema de gravedad de Starck de lesiones
esfinterianas ecográficas.
o Tabla 3. Características demográficas.
o Tabla 4. Resultados globales de la 3D-EUS.
o Tabla 5. Factores de riesgo y su distribución en la aparición de
defectos esfinterianos. Análisis univariante.
o Tabla 6. Factores de riesgo de lesión esfinteriana (score de
Starck). Resultados del análisis multivariante.
o Tabla 7. Pacientes diagnosticados de defecto esfinteriano por
3D-EUS.
o Tabla 8. Resultados del cuestionario de incontinencia (Wexner).
o Tabla 9. Distribución de los factores de riesgo en la aparición de
síntomas de IA según el cuestionario de incontinencia Wexner.
Análisis univariante.
o Tabla 10. Resultados del análisis univariante y multivariante
sobre los posibles factores de riesgo de incontinencia anal.
o Tabla 11. Cambios en los scores del FIQL y cálculo de los MCID
basado en la distribución (n = 56).
o Tabla 12. Resultados del análisis univariante y multivariante
sobre los posibles factores de riesgo en la disminución de la
calidad de vida.
o Tabla 13. Resultados de los scores FIQL antes y después del
parto según la presencia o ausencia de síntomas.
o Tabla 14. Resultados de los scores FIQL antes y después del
parto según la presencia o ausencia de defecto esfinterianos.
o Tabla 15. Resultados del estudio manométrico en función de los
síntomas.
o Tabla 16. Resultados del estudio manométrico en función de los
defectos esfinterianos.
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 27
ÍNDICE DE FIGURAS
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 29
o Figura 1. Compartimentos pélvicos en el plano sagital. Fuente:
imagen propia.
o Figura 2. División ecográfica del canal anal. Fuente: imagen
propia.
o Figura 3. Anatomía ecográfica normal: canal anal superior,
medio e inferior (de derecha a izquierda). Fuente: imagen
propia.
o Figura 4. Medición de esfínteres anales en mujer nulípara.
Fuente: imagen propia.
o Figura 5. Canal anal normal en la mujer, visión longitudinal,
plano sagital medio. Fuente: imagen propia.
o Figura 6. Espacios paraanales. Fuente: imagen propia.
o Figura 7. Ligamento anococcígeo (LA). Tercio inferior del canal
anal. Fuente: imagen propia
o Figura 8. Canal anal medio. Medida del cuerpo perineal
(distancia entre la vagina y el borde interno del EAI). Fuente:
imagen propia.
o Figura 9. Tipos de episiotomía. A) Medial B) Medio-lateral.
Fuente: imagen propia.
o Figura 10. Ilustración de los grados de desgarro. a) Desgarro
IIIa; b) Desgarro IIIb; c) Desgarro IIIc; d) Desgarro IV. Fuente:
adaptado de Starck y cols.
o Figura 11. Defecto esfinteriano en 2D. A) Defecto EAE de 52º. B)
Defecto EAI. Fuente: imagen propia.
o Figura 12. Cicatriz de sutura primaria. Fuente: imagen propia.
o Figura 13. Defecto del EAE en imagen cúbica manipulable en 3
dimensiones. A) Plano sagital. B) Plano longitudinal. Fuente:
imagen propia.
o Figura 14. Integridad de ambos esfínteres en imágenes de RMN
secuencia T2. A) Corte transversal. b) Corte coronal. Fuente:
Imagen propia.
o Figura 15. Programa de rehabilitación de suelo pélvico. Fuente:
Oxford Colorectal.
30
o Figura 16. Programa de seguimiento de primíparas. Fuente:
imagen propia.
o Figura 17. A) Ecógrafo empleado. B) Transductor 3D 360º.
Fuente: imagen propia.
o Figura 18. Ecografía anal acuerdo internacional de lectura. A)
Defecto EAE a la 1. B) Situación horaria. Fuente: imagen
propia.
o Figura 19. Reclutamiento de pacientes y clasificación según el
cuestionario de Wexner y la clasificación de Starck.
o Figura 20. Frecuencia de las pérdidas según el tipo de
incontinencia en las pacientes sintomáticas. Figura basada en
los resultados del cuestionario Wexner.
o Figura 21. Comparación del FIQL global de las mujeres
asintomáticas frente a las sintomáticas a los 3 meses del parto.
o Figura 22. Asociación entre el FIQL y los defectos esfinterianos
en pacientes sintomáticas (p<0.005 en el análisis multivariante).
o Figura 23. Asociación entre la evolución de cada escala del FIQL
con el tipo de pérdida presente.
o Figura 24. Algoritmo de manejo terapéutico en relación al score
de Starck. *Ejercicios de suelo pélvico. **Neuromodulación de
Raíces Sacras.
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 31
CAPÍTULO 1:
ANATOMÍA ECOGRÁFICA ENDOANAL
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 33
1.1 Introducción y generalidades
Los primeros ensayos con ecografía intraluminal fueron llevados
a cabo por Wild y Reid en 1952.1 Treinta años más tarde, Dragsted y
Gammelgaard introdujeron el uso de la ecografía endoanal (EUS) en la
práctica clínica,2 lo que permitió elaborar la definición de la anatomía
ecográfica normal del recto.3 La EUS es un método sencillo, barato e
inocuo, habiéndose convertido en la actualidad en una exploración
complementaria indispensable para la evaluación de las alteraciones
de los esfínteres y del suelo pélvico. Desde su introducción, su
crecimiento y relevancia clínica en el campo de la coloproctología ha
sido exponencial.4
Existen numerosas ventajas que han convertido la EUS en una
herramienta básica para la correcta evaluación del recto, morfología
de esfínter anal interno (EAI), esfínter anal externo (EAE) y músculo
puborrectal (PR), así como del tabique recto-vaginal: 1) Visualización
de diferentes estructuras anatómicas al mismo tiempo; 2) Evaluación
de defectos esfinterianos; 3) Excelente calidad de imágenes, con
transductores rotatorios; 4) Simplicidad y rápida realización. Los
transductores actuales tienen capacidad de rotación 360º,
obteniéndose imágenes en cortes transversales y longitudinales, así
como la posibilidad de una reconstrucción de la anatomía del canal
anal en 3 dimensiones (3D-EUS).
Para comprender la anatomía ecográfica se debe conocer la
división de la pelvis en 3 compartimentos en el plano sagital (Fig. 1):
• Compartimento anterior: uretra y la vejiga.
• Compartimento medio: vagina, cérvix y cuerpo uterino.
• Compartimento posterior: recto inferior y canal anal.
34 CAPÍTULO1:ANATOMÍAECOGRÁFICAENDOANAL
Figura 1. Compartimentos pélvicos en el plano sagital. Fuente: imagen
propia.
Estos tres compartimentos se encuentran delimitados por
estructuras óseas que ayudarán a la interpretación de la ecografía y
que son: la sínfisis del pubis en la cara anterior, sendas tuberosidades
isquiáticas en los laterales y el coxis en posterior.
El canal anal puede medirse desde el punto de vista anatómico,
abarcando desde la línea pectínea hasta el margen mucocutáneo
(aproximadamente 2 cm por debajo de dicha línea); o desde el punto
de vista quirúrgico, desde el anillo muscular anorrectal (1-2 cm por
encima de la línea pectínea) hasta el margen mucocutáneo.
1.2 Anatomía ecográfica del canal anal
Al realizar una ecografía endoanal se observan varias capas
concéntricas que varían en los distintos niveles del canal anal en el
plano axial. En la Figura 2 se representan las estructuras visibles
según la profundidad del transductor ecográfico en el canal anal.5, 6
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 35
Figura 2. División ecográfica del canal anal. Fuente: imagen propia.
De esta forma, se divide el canal anal en tres tercios
(superior, medio e inferior):
- Canal anal alto: integridad del PR, simetría de sus ramas,
integridad del EAI. En su parte más alta puede visualizarse
el elevador del ano con sus correspondientes partes
(pubovaginal, puboperineal, puborrectal e iliococcígeo).7
- Canal anal medio: integridad EAI y EAE. Entre ambos, el
músculo longitudinal y por fuera el transverso del periné.7
Canalalto Canalmedio Canalbajo
36 CAPÍTULO1:ANATOMÍAECOGRÁFICAENDOANAL
- Canal anal bajo: integridad del componente subcutáneo del
EAE.8
Las diferentes capas del canal anal quedan definidas de interna
a externa según se observa en la Figura 3:9
- Interfase cono-mucosa.
- Capa hiperecogénica que corresponde a la submucosa.
- Anillo hipoecogénico uniforme y bien definido que
corresponde al EAI. Es la continuación de la musculatura
circular del recto, de mayor grosor a este nivel. Puede verse
asimétrico en su parte anterior del canal anal alto de la
mujer, por mala definición. Su longitud aproximada es de 25
mm en ambos sexos.
- Capa hiperecogénica de ecogenidad similar a la submucosa y
que corresponde al músculo longitudinal. Es muy difícil de
distinguir. En el tercio bajo cruza las últimas fibras del EAI
formando el ‘ligamento suspensorio del ano’.10
- Capa circular de predominio hiperecogénico que corresponde
al EAE. Se visualiza peor que el EAI por su similitud con las
estructuras circundantes (el músculo longitudinal
medialmente y la grasa isquioanal lateralmente).11 En el
canal anal alto este esfínter externo se sustituye por el
músculo PR en forma de U abierta hacia el cuadrante
anterior, marcando el límite superior del canal anal. En el
extremo inferior el EAE termina más distal que el EAI, por lo
que solo se visualiza el primero. Alrededor de un 10%
pueden presentar bandas aberrantes dirigidas hacia el
cuerpo perineal.10
- Tractos fibrosos de tejido adiposo de la fosa isquiorrectal.6
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 37
Figura 3. Anatomía ecográfica normal: canal anal superior, medio e
inferior (de derecha a izquierda). Fuente: imagen propia.
La medida de esfínteres debe hacerse a las 3 o a las 9 en
posición ginecológica, puntos en que ambos esfínteres son más
gruesos (Fig. 4). La medida de los esfínteres es diferente según el
género, siendo ambos más gruesos en el hombre:12
- EAI: mide de 1 a 3 mm.
- EAE: mide de 5 a 8 mm.13
Figura 4. Medición de esfínteres anales en mujer nulípara. Fuente:
imagen propia.
38 CAPÍTULO1:ANATOMÍAECOGRÁFICAENDOANAL
Hay diferencias entre sexos en cuanto a la morfología del canal
anal. La longitud del mismo es variable, siendo mayor en los
hombres.14 El EAE en el hombre forma un cilindro completo a lo largo
de toda la longitud del canal anal.7 No sucede así en las mujeres,
donde existe una zona anterior, inmediatamente inferior al
puborrectal, en la que el esfínter no está completamente cerrado.15
Esto puede dar lugar a la malinterpretación de las imágenes,
confundiendo esta apertura natural con un defecto esfinteriano
secundario.15-19
La 3D-EUS nos permite también realizar una evaluación del
canal anal en el plano longitudinal (Fig. 5), pudiendo así medir la
longitud del canal anal y de ambos esfínteres.13
Figura 5. Canal anal normal en la mujer, visión longitudinal, plano
sagital medio. Fuente: imagen propia.
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 39
1.3 Espacios paraanales
Se pueden identificar también los espacios paraanales (Fig. 6):
- Interesfinteriano: Entre el EAI y el EAE.
- Isquiorrectal: Entre el elevador del ano por arriba, la piel y
grasa perianal por debajo, el EAE por dentro y la fascia del
obturador por fuera.
- Supraelevador: Entre peritoneo pélvico y elevador del ano.
- Perianal: Por debajo de la piel del margen anal.
- Postanal: Dividido en dos por el ligamento anococcígeo.
Figura 6. Espacios paraanales. Fuente: imagen propia.
1.4 Otras estructuras adyacentes al canal anal
Existen otras estructuras que se pueden visualizar durante la
realización de una EUS. En la parte más anterior se identifica una
zona hiperecogénica que corresponde al pubis. En el tercio inferior del
canal anal se encuentra a nivel posterior el ligamento anococcígeo
(Fig. 7), con forma triangular, que no debe confundirse con un defecto
40 CAPÍTULO1:ANATOMÍAECOGRÁFICAENDOANAL
del EAE. Consta de dos capas (anterior y posterior) compuestas de
músculo, fibras elásticas y pequeños vasos.20 En el caso de la mujer
se encuentra también el cuerpo perineal, que se define
anatómicamente por la distancia que separa la vagina del ano. Se
encuentra, por tanto, en la porción central del periné englobando el
EAE, los músculos bulboesponjosos y transversos del periné. La
exploración física permite hacer una medida aproximada de esta
distancia, mediante tacto rectal y vaginal simultáneo; no obstante,
será una medida explorador-dependiente, basada en su experiencia
clínica. La EUS, por el contrario, permite realizar una medición más
exacta.21 En la Figura 8 se muestra el método para la medición del
cuerpo perineal durante la realización de una EUS. Su medida normal
debe ser superior a 12 mm. Si es inferior a 10 mm tiene una alta
probabilidad de asociar un defecto esfinteriano.
Figura 7. Ligamento anococcígeo (LA). Tercio inferior del canal anal.
Fuente: imagen propia.
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 41
Figura 8. Canal anal medio. Medida del cuerpo perineal (distancia
entre la vagina y el borde interno del EAI). Fuente: imagen propia.
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 43
CAPÍTULO 2:
INCONTINENCIA ANAL
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 45
Se define la Incontinencia Fecal (IF) como el paso involuntario e
inapropiado de heces, mientras que la definición de Incontinencia
Anal (IA) incluye el escape de gases,22 suponiendo en ambos casos un
problema debilitante con implicaciones médicas, sociales y
económicas.23
2.1 Epidemiología
La prevalencia de IA se estima entre el 1 al 7,4% en la población
general24 y de hasta un 25% en pacientes ancianos25-27. Existe gran
variedad en cuanto a las incidencias publicadas que se encuentran en
la literatura, siendo del 4-59%,28, 29 probablemente debido a que en
muchas ocasiones los pacientes no consultan por este motivo. Sin
embargo, ante las preguntas orientadas a dicha condición, las
mujeres frente a los varones tienden a consultar por este tipo de
síntomas con más frecuencia.30, 31
Conocer el origen de la IA en cada paciente es primordial a la
hora de establecer un adecuado y personalizado tratamiento. De la
causa dependerá el perfil manométrico y el estado de los esfínteres de
cada paciente.32 Los peores grados de incontinencia los
encontraremos en los pacientes con incontinencia combinada
(secundaria a defectos esfinterianos y a neuropatía asociada).32
2.2 Incontinencia anal de origen obstétrico
Se tratará únicamente la IA de origen obstétrico, ya que el
presente trabajo tiene como objeto el estudio del valor de la 3D-EUS
en pacientes con IA secundaria a daño esfinteriano postparto.
La IA de origen traumático es causada en su mayoría por el
parto. La incidencia de defectos esfinterianos de origen obstétrico ha
aumentado en los últimos años, alcanzando cifras actuales entre 15-
46 CAPÍTULO2:INCONTINENCIAANAL
30% tras el parto vaginal en primíparas.28, 33, 34 En consecuencia, la
prevalencia de pacientes con síntomas de IA también se ha visto
incrementada en la población actual, alcanzando hasta el 24%.28 En
1993 Sultan y cols. publicaron los datos hasta entonces desconocidos
acerca del daño esfinteriano postparto, alcanzando un porcentaje en
mujeres primíparas del 35%.12 Un meta-análisis posterior dirigido por
Wexner y cols,35 que incluye el estudio de Sultan, estima que la
incidencia de IA tras el parto alcanza el 30% (IC 95%: 22,8 - 37,2),
presentándose lesión esfinteriana en el 27% (IC 95%: 22,9 - 31,2) de
los casos.
Los síntomas de IA postparto pueden aparecer en el puerperio
inmediato, pero el pico de incidencia aparece más frecuentemente
entre los 50-60 años, asociado a la debilidad progresiva de suelo
pélvico de la mujer30, 36, 37 y a la menopausia.38
Existen varios factores de riesgo conocidos durante el periodo
expulsivo del parto que favorecen la aparición de lesiones obstétricas:
- Mayores:
• Desgarro perineal: Se comentará más en detalle en otro
epígrafe de este capítulo. La aparición de un desgarro
perineal durante el parto asocia IA en un 30-50% de las
pacientes.39-41 Según la clasificación OASIS,42 las
pacientes con desgarros grado IIIa, IIIb, IIIc o IV tendrán
un riesgo cuatro veces superior de padecer IA
traumática.40, 42, 43 Afecta principalmente al EAE y en
ocasiones causa discontinuidad del EAI.
• Lesión de los nervios pudendos: Hasta un 33% de mujeres
sin lesiones esfinterianas tras un parto por cesárea
presenta IA asociada a lesión de los nervios pudendos
demostrada en el estudio electrofisiológico.44 La hipótesis
más defendida es que esta lesión puede ser debida a una
excesiva distensión del periné y de los nervios pudendos
tras un trabajo de parto prolongado.
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 47
• Traumatismo de otros músculos del periné, como pueden
ser el puborrectal o fascículos del elevador del ano.45
• Episiotomía:46-48
o Media: Comienza en el rafe posterior de la horquilla
y se extiende medialmente por el tabique
rectovaginal (Fig. 9a). Se relaciona con la IA por
tratarse en muchas ocasiones de una lesión
esfinteriana directa.16, 28, 49, 50 Se asocia a mayor
riesgo de IA que la episiotomía mediolateral.51
o Episiotomía mediolateral: Comienza en el rafe
posterior de la horquilla y se extiende por el tabique
rectovaginal en ángulo de 40-60º con la línea media
(Fig. 9b). En caso de necesitarse una episiotomía, es
recomendable optar por este tipo (nivel de evidencia
2B), por asociar menor riesgo de lesión de
esfínteres.46
• Parto instrumentado: Parece ser mayor la tasa de IA tras
el parto instrumentado con fórceps (59%) frente al uso de
vacuum (33%), con un porcentaje de lesiones
esfinterianas similar en ambos grupos (56% vs. 49%).51, 52
• Peso del Recién Nacido (RN) mayor de 4 Kg de peso.53, 54
• Periodo expulsivo prolongado.
• Primer parto vaginal.
48 CAPÍTULO2:INCONTINENCIAANAL
Figura 9. Tipos de episiotomía. A) Medial B) Medio-lateral. Fuente:
imagen propia.
- Menores:
• Presentación occipitoposterior del RN.51
• Analgesia epidural: prolonga el periodo expulsivo y el
trabajo de parto.28
• Edema del periné.
• Mala visualización del periné.
• Deficiente protección perineal.55
• Parto inducido.
• Presión abdominal externa activa.
• Edad materna.
2.3 Desgarro perineal obstétrico
La tasa de desgarro perineal tras el parto vaginal es variable,
desde un 4% a un 7%, según diferentes estudios realizados en
A B
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 49
Europa.12, 56-60 A continuación se describe la metodología clínica y
mediante pruebas complementarias del desgarro obstétrico.
a) Diagnóstico clínico. Clasificación de OASIS
Sultan y cols. describieron en 1999 un sistema de clasificación
clínica de desgarros obstétricos denominado OASIS (Obstetric Anal
Sphincter Injuries)42, 61 (Tabla 1) basado en la amplitud de la lesión.
Se trata de un diagnóstico clínico que los obstetras llevan a cabo
inmediatamente tras el parto, mediante la exploración física de la
paciente. La Figura 10 ilustra la gravedad de la lesión;19 los grados I-II
implican lesiones de la piel perineal o musculatura, sin envolver el
anillo esfinteriano. El desgarro de grado III afecta al complejo
esfinteriano, bien el EAE, el EAI o los dos, y el grado IV son aquellos
que tienen también una lesión del epitelio anal. Los grados III y IV son
los que tienen riesgo de IA. Dicha clasificación fue aceptada
internacionalmente en los consensos Europeos de incontinencia
200262 y empleada para la revisión RCOG (Royal College of
Obstetricians and Gynaecologist) 2007.63, 64
Tabla 1. Clasificación de OASIS.
Grado I Laceración del epitelio vaginal
Grado II + Laceración de musculatura perineal
Grado III + Laceración de esfínter anal
IIIa < 50% EAE
IIIb > 50% EAE
IIIc EAI
Grado IV Lesión del epitelio anal
50 CAPÍTULO2:INCONTINENCIAANAL
Figura 10. Ilustración de los grados de desgarro. a) Desgarro IIIa; b)
Desgarro IIIb; c) Desgarro IIIc; d) Desgarro IV. Fuente: adaptado de
Starck y cols.19
b) Diagnóstico ecográfico. Clasificación de Starck
La función de la ecografía en la IA se puede resumir en los
siguientes puntos:
- Comprobar la integridad del aparato esfinteriano.
- Cuantificar los defectos musculares y ubicarlos en el espacio.
- Aporta información fundamental para la planificación
terapéutica de los trastornos de la continencia.
- Controles de evolución y resultados postoperatorios.65
Cuando existe lesión esfinteriana se observan cambios en la
ecogenicidad característica de cada capa. Las lesiones del EAE se
identifican como zonas o áreas hipoecoicas que rompen la
homogeneidad hiperecoica del EAE, y pueden medir la magnitud de
esta lesión, así como la distancia entre los extremos del esfínter
lesionado (Fig. 11a). Las lesiones del EAI son fácilmente identificables
ecográficamente como un defecto total o parcial del anillo hipoecoico,
que acompaña con frecuencia a una gran retracción de los extremos
lesionados (Fig 11b).65
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 51
Figura 11. Defecto esfinteriano en 2D. A) Defecto EAE de 52º. B)
Defecto EAI. Fuente: imagen propia.
La técnica ha mejorado a lo largo del tiempo, permitiendo en la
actualidad la posibilidad de una manipulación en 3 dimensiones, bien
durante la exploración o bien después de la misma, lo que ofrece
ventajas sobre la ecografía tradicional en 2 dimensiones.66 En primer
lugar, facilita la distinción de verdaderos defectos sobre cicatrices de
suturas primarias (Fig. 12).
Figura 12. Cicatriz de sutura primaria. Fuente: imagen propia.
A B
52 CAPÍTULO2:INCONTINENCIAANAL
En segundo lugar, resulta especialmente útil en la detección de
pequeños defectos,19, 67, 68 permitiendo de esta manera mejorar la
sensibilidad de la prueba.69
Por último y más importante, la medición en 3 dimensiones nos
da información acerca de la longitud, la profundidad y la amplitud del
defecto (Fig. 13),19, 70, 71 lo que permite establecer un score de
gravedad ecográfica denominado score de Starck19 (Tabla 2),
clasificación descrita en 2003.
Figura 13. Defecto del EAE en imagen cúbica manipulable en 3
dimensiones. A) Plano sagital. B) Plano longitudinal. Fuente: imagen
propia.
A B
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 53
Tabla 2. Sistema de gravedad de Starck de lesiones esfinterianas
ecográficas.
Características del defecto Puntuación
0 1 2 3
EAE
Longitud del defecto Ninguna Mitad o menos Más de la mitad Toda
Profundidad del defecto Ninguna Parcial Total -
Tamaño en grados Ninguna ≤ 90º 90-180º > 180º
EAI
Longitud del defecto Ninguna Mitad o menos Más de la mitad Toda
Profundidad del defecto Ninguna Parcial Total -
Tamaño en grados Ninguna ≤ 90º 90-180º > 180º
Sólo dos estudios publicados hasta la fecha han empleado esta
escala de Starck para el diagnóstico de lesiones esfinterianas de
origen obstétrico.19, 72 Ambos coinciden en su gran utilidad, no sólo
por permitir la expresión del defecto en las 3 dimensiones, sino
también por establecer una terminología internacional que permita
realizar comparaciones entre resultados de diferentes Centros.68
c) Predicción de riesgo de lesión obstétrica
Se han propuesto otros sistemas de gravedad y nomogramas
para tratar de predecir el riesgo individual de IA tras el parto.
Correlacionan factores como la raza, el peso del RN y las
características del parto con los síntomas de IA postparto.73-75 Pueden
ser de utilidad a la hora de valorar otras medidas preventivas, pero no
han demostrado buena correlación en la práctica clínica.73-75
54 CAPÍTULO2:INCONTINENCIAANAL
d) Manometría anorrectal
La manometría anorrectal es una técnica que permite el estudio
de la actividad motora del segmento anorrectal mediante el registro
simultáneo a diferentes niveles de los cambios de presión
intraluminal, tanto en estado de reposo como simulando diferentes
situaciones fisiológicas. Esta técnica juega un papel importante en el
diagnóstico de la incontinencia, y además puede ser empleada con
fines terapéuticos (biofeedback).
Se trata de una prueba no invasiva, incruenta y bien tolerada
por el paciente, que permite realizar una valoración objetiva de
diferentes parámetros de la sensibilidad y dinámica del segmento
anorrectal. No existen contraindicaciones para la realización de dicha
prueba, siendo sus complicaciones excepcionales. En casos de falta de
colaboración (niños o pacientes con deterioro cognitivo) la medición de
alguno de los parámetros puede ser dificultosa.
e) RMN dinámica de Suelo Pélvico
Para la correcta evaluación de esfínteres es necesaria la RMN
dinámica en secuencia T2, previa introducción endoanal de un coil
cilíndrico de 8 cm que optimiza la visualización de los esfínteres (Fig.
14). Se obtienen cortes en los planos sagital, axial y coronal, donde los
defectos esfinterianos se visualizan como una discontinuidad del
anillo. Las cicatrices esfinterianas quedan representadas como tejido
hipointenso adyacente al esfínter.
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 55
Figura 14. Integridad de ambos esfínteres en imágenes de RMN
secuencia T2. A) Corte transversal. b) Corte coronal. Fuente: imagen
propia.
A B
56 CAPÍTULO2:INCONTINENCIAANAL
2.4 Incontinencia anal obstétrica y calidad de vida
a) Anamnesis
La IA incluye diversos síntomas que serán de gran ayuda a la
hora de decidir la terapéutica, por lo que deben ser correctamente
identificados en la consulta. Han sido recogidos recientemente en un
consenso internacional, con intención de utilizar un criterio único en
la práctica clínica:22
- Urgencia defecatoria: El síntoma más frecuente. Sienten la
imperiosa necesidad de hacer deposición y consiguen llegar
al servicio, pero esto limita su calidad de vida
- Incontinencia de urgencia: Sienten la necesidad de hacer
deposición pero no llegan a tiempo al servicio
- ‘Soiling’: Pérdida de material líquido, en escasa cantidad, que
mancha la ropa interior
- Incontinencia pasiva: No tienen sensación defecatoria ante
una incontinencia completa
b) Cuestionario de Incontinencia ( Test de Wexner)
La escala de la ‘Cleveland Clinic’76 proporciona de manera
objetiva una valoración tanto de la características de las heces como
de la frecuencia de los episodios de incontinencia. Tiene en cuenta 5
parámetros, cada uno valorado entre 0 y 4, donde 0 indica una
perfecta continencia y 4 pérdidas diarias. El resultado global entre 0 y
20 se obtiene de la suma de cada una de las preguntas (Anexo 4).
Resulta también de gran utilidad para valorar los cambios
obtenidos tras un tratamiento.
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 57
c) Cuestionario de calidad de vida (FIQL)
Se trata de una escala de calidad de vida en la incontinencia
fecal (FIQL), propuesta por la Sociedad Americana de Cirugía
Colorrectal, y validada en español.77 Está compuesta por 29
preguntas, divididas en 4 subescalas que corresponden a diferentes
aspectos de la calidad de vida:
- Estilo de vida: 10 ítems.
- Comportamiento: 9 ítems.
- Depresión: 7 ítems.
- Vergüenza: 3 ítems.
Cada bloque de preguntas lleva asociada una puntuación entre
1 y 4, donde 1 indica una calidad de vida muy afecta y 4 excelente
calidad. Se calcula finalmente un índice global entre 1 y 4, sumando
los resultados de cada bloque de preguntas (Anexo 5).
Es un instrumento muy adecuado para valorar la efectividad de
un determinado tratamiento, mediante la mejora de la puntuación en
la calidad de vida.
58 CAPÍTULO2:INCONTINENCIAANAL
2.5 Valor de las pruebas diagnósticas
a) Exploración física y OASIS
Como es de esperar, existe una correlación entre el grado de
OASIS diagnosticado y la presencia de síntomas de IA.40, 42 Sin
embargo, una de las limitaciones de dicha clasificación es su
naturaleza observador-dependiente, basada en una exploración física.
Esto puede traducirse en un infradiagnóstico, lo que supone de un
26% a un 87% de pacientes en los que no se clasifique
adecuadamente la gravedad de una lesión esfinteriana.46
b) 3D-EUS
La principal indicación de la 3D-EUS es el estudio de pacientes
con IA, tratándose en estos casos del “gold estándar”,78 con
sensibilidades entre el 95-100% y especificidades del 75-100%.23, 79
Actualmente, el uso de la 3D-EUS permite superar algunas de
las limitaciones de la clasificación OASIS. Habitualmente, la
descripción del defecto es expresada en grados, sin mencionar la
profundidad o la longitud del mismo. Sin embargo, el empleo de la
3D-EUS resulta útil para detectar pequeños defectos19, 67, 68 y mejorar
así la exactitud de la prueba.69 Podemos especificar la gravedad de la
lesión aportando una imagen en 3 dimensiones de ambos esfínteres,
lo que permite establecer un score de gravedad (Starck) basado en la
longitud, la profundidad y la amplitud del defecto. La posibilidad de
acordar una clasificación internacional de los defectos esfinterianos es
la principal ventaja que aporta este sistema de gravedad y brinda la
posibilidad de comparar hallazgos similares entre distintos Centros.68
Además se correlaciona adecuadamente con las presiones
anorrectales medidas mediante manometría anorrectal.68
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 59
Desde la introducción de la 3D-EUS y la escala de Starck, el
diagnóstico de lesiones esfinterianas ha aumentado, alcanzando
alrededor de un 30% de defectos tras 6-8 semanas después del parto
vaginal. No obstante, su disponibilidad y la habilidad para interpretar
dicha prueba hace que su uso rutinario en el puerperio esté aún en
discusión.
c) Manometría anorrectal
Se ha planteado el empleo de la manometría anorrectal de alta
resolución como sustituta de la ecografía en 3D.80-82 La ventaja
principal esta última sobre la manometría radica en la descripción
morfológica de los defectos esfinterianos que permite realizar. Los
estudios comparativos entre ambas pruebas que se han publicado
hasta ahora83 tienen resultados muy dispares, motivo por el que aún
el gold estándar para el diagnóstico de lesiones esfinterianas continúa
siendo la 3D-EUS.78
d) RMN dinámica de Suelo Pélvico
La RMN y la ecografía endoanal son dos pruebas comparables
para el estudio de los defectos del EAE, y ante la sospecha de atrofia
del mismo debe realizarse RMN.84 No obstante, la RMN dinámica ha
demostrado menores sensibilidad y especificidad que la 3D-EUS85
para la detección de lesiones del EAI.86 Además, la RMN a pesar de ser
bien tolerada por los pacientes, requiere un tiempo de duración de la
prueba mayor (aproximadamente 30 minutos), por lo que resulta
preferible optar por la 3D-EUS siempre que esté disponible.
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 61
CAPÍTULO 3:
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE
LAS LESIONES ESFINTERIANAS OBSTÉTRICAS
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 63
El algoritmo de manejo de los pacientes con IA es complejo,
incluyendo múltiples tratamientos que abarcan desde el tratamiento
conservador con fármacos (como la loperamida), medidas higiénico-
dietéticas o rehabilitación mediante técnicas no invasivas de
Rehabilitación de Suelo Pélvico, hasta llegar a plantear tratamientos
quirúrgicos en casos seleccionados. Se discutirán a continuación los
métodos más empleados en el tratamiento de la IA de origen
obstétrico, así como los resultados obtenidos con los mismos.
3.1. Prevención
Existen una serie de medidas que se considera podrían resultar
beneficiosas para prevenir la aparición de un desgarro perineal de
tercer o cuarto grado durante el parto vaginal:63
- Episiotomía mediolateral: Debe ser considerada en partos
instrumentales. Su papel protector en el resto de partos tiene
un papel controvertido.46
- Evitar el parto instrumental en la medida de lo posible, por su
alto riesgo de lesión esfinteriana.46
- La aplicación de compresas húmedas calientes en la región
perineal durante la segunda parte de labor del parto reduce el
riesgo de OASIS (RR 0.48, IC95%: 0.28 - 0.84), así como la
realización de un masaje perineal con lubricante.55
3.2. Tratamiento
Las Guías de Consenso del “Royal College of Obstetricians and
Gynaecologist” (RCOG) recomiendan una visita rutinaria en los
primeros 3-6 meses tras cualquier parto vía vaginal.46, 63, 87 En caso de
identificarse síntomas o signos de IA, la paciente debe ser referida a
64 CAPÍTULO3:PREVENCIÓNYTRATAMIENTODELASLESIONESESFINTERIANASOBSTÉTRICAS
un Centro con experiencia donde se realice una 3D-EUS,
especialmente a aquellas pacientes con parto instrumentado o con
desgarro obstétrico grado III o IV que se sometieran a sutura
primaria.87 De esta manera las pacientes pueden ser orientadas hacia
el siguiente escalón terapéutico, donde reciba rehabilitación del Suelo
Pélvico y la valoración de otros posibles tratamientos.33
Se considera posible la recuperación de la IA en los primeros 3-
6 meses postparto, quizá debido a la resolución del traumatismo de
los nervios pudendos o a la retonificación de la musculatura
perineal.88 No obstante, si se mantienen los síntomas tras 9 meses es
factor predictor de IA persistente, en cuyo caso la paciente debe ser
inmediatamente remitida a una unidad de Suelo Pélvico para su
estudio y adecuado tratamiento.89
a) Ejercicios de suelo pélvico
Los ejercicios de suelo pélvico y biofeedback deben ser los
primeros pasos para reducir la IA postparto (nivel de evidencia IA).90
La enseñanza de los ejercicios de suelo pélvico es primordial en la
prevención y tratamiento de la IA postparto. Existen protocolos en
Centros especializados, que suponen un primer escalón en la
terapéutica de este tipo de paciente (Fig. 15). Tras la enseñanza del
tipo de ejercicios más recomendado para cada paciente, debe ponerse
en práctica a diario en su domicilio para obtener las mayores
ventajas.
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 65
Figura 15. Programa de rehabilitación de suelo pélvico. Fuente:
‘Oxford Colorectal’.
En los casos en que no se detecta mejoría suficiente, se
recomienda derivar a las pacientes a biofeedback.
b) Biofeedback
Consiste en la enseñanza de ejercicios de suelo pélvico con la
ayuda de 2 fisioterapeutas especialistas y mediante la realización de
una electromiografía con un dispositivo de colocación endoanal. De
este modo, al mismo tiempo que se pide a la paciente que realice el
esfuerzo defecatorio, se visualizan y registran las contracciones del
EAE en las señales recogidas en el electromiograma. Se consigue así
asegurar una correcta realización y comprensión de los ejercicios por
parte de las pacientes, quienes los repetirán de manera domiciliaria.
Las sesiones hospitalarias se pueden repetir en caso de ser necesario.
Se conoce su efecto positivo sobre las pacientes sintomáticas
con algún tipo de defecto esfinteriano a los 3 y 6 meses postparto.91-93
66 CAPÍTULO3:PREVENCIÓNYTRATAMIENTODELASLESIONESESFINTERIANASOBSTÉTRICAS
c) Esfinterorrafia versus Esfinteroplastia
La sutura primaria del EAE o del EAI en las siguientes 8-12h a
la lesión obstétrica ha demostrado tener mejores resultados
funcionales a largo plazo.66, 94 El procedimiento debe incluir la sutura
de ambos esfínteres de manera independiente, mediante el
solapamiento de sus extremos. Una revisión de la Cochrane
demuestra la superioridad de este tipo de esfinteroplastia en cuanto a
incontinencia de urgencia e incontinencia fecal frente a la sutura de
sus extremos sin solapamiento.95
Un defecto residual del EAI tendrá como consecuencia la
aparición de síntomas de IA.91 Se recomienda la ayuda de un cirujano
colorrectal para la realización de dicho procedimiento tras un
OASIS>III,19, 46, 84, 96 así como el empleo de la 3D-EUS para corroborar
la correcta realización del mismo.19
d) Neuromodulación de Raíces Sacras
La colocación de un catéter de estimulación de raíces sacras se
remonta a 1982, con su empleo en el campo de la Urología y el
tratamiento de la incontinencia urinaria.97 Posteriormente se
introdujo su utilización en el tratamiento de la IA,98 siendo su índice
de éxito variable según estudios (70-90%).99-101 Actúa modificando la
función neuromuscular necesaria para la defecación mediante la
colocación de un catéter de neuroestimulación en S3, y es un
procedimiento que se puede realizar bajo anestesia local.102
En 2010, tras el consenso Internacional de Enfermedades
Urológicas organizado en París,103 se estableció el empleo de la
neuromodulación de raíces sacras como tratamiento de primera línea
en la IA de origen obstétrico, incluso con defectos esfinterianos
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 67
asociados de hasta 180º. No obstante, las guías establecen su
colocación tras la reparación quirúrgica del defecto esfinteriano, ya
que ha demostrado mejorar sus resultados,104, 105 reduciendo los
episodios de IA entre un 50-80%.98, 99, 104
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 69
JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 71
Existen dos factores clave en relación con el pronóstico en las
lesiones esfinterianas de origen obstétrico: el diagnóstico correcto y la
instauración de tratamientos precoces para minimizar sus
consecuencias. Se ha demostrado ampliamente en la literatura una
correlación directa entre la presencia de lesiones obstétricas y el riesgo
de aparición de síntomas de IA. Sin embargo, el momento de aparición
de los síntomas es variable y puede llegar a ser muy tardío en la vida de
la mujer, existiendo un grupo de pacientes asintomáticas con lesiones
inadvertidas durante el postparto.19 Se ha demostrado igualmente, en
estudios con más de 20 años de seguimiento, que el principal riesgo de
lesión esfinteriana ocurre en el momento del parto vaginal en pacientes
primíparas, teniendo en los subsiguientes partos un menor riesgo de
aparición de lesiones.106 Los costes a largo plazo asociados a la IA de
origen obstétrico suponen más de 17000$ por paciente, incluyendo los
productos sanitarios, la rehabilitación y los costes de intervenciones
quirúrgicas, siendo estos últimos los que suponen un mayor gasto
sociosanitario.107
En la actualidad, en la mayoría de los Centros se realiza el
diagnóstico de lesión esfinteriana postparto mediante el grado de
OASIS que realiza el obstetra basado en la exploración física durante el
parto y en el seguimiento a los 3-6 meses. La mayoría de las Guías y
Consensos recomiendan la introducción de métodos más eficaces en la
práctica clínica habitual para el diagnóstico de las lesiones
esfinterianas como la 3D-EUS; no obstante, su aceptación depende de
la disponibilidad de la técnica y de la formación de los profesionales en
ecografía endoanal en cada Centro. Hasta el momento, la experiencia
con el empleo de la 3D-EUS en la detección de lesiones esfinterianas es
muy limitada y proviene de series de casos retrospectivas.
El presente estudio pretende investigar el papel de la exploración
complementaria más precisa de la que se dispone en la actualidad, la
3D-EUS y la clasificación de Starck, en el diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de las lesiones esfinterianas de origen obstétrico. Para ello,
72 JUSTIFICACIÓNDELESTUDIO
se seleccionará un grupo de pacientes primiparas atendidas por una
Unidad de Suelo Pélvico multidisciplinar de un Centro hospitalario de
3º nivel de complejidad de la Comunidad Autónoma de Madrid.
Adicionalmente, se pretende investigar la correlación entre la presencia
de lesiones esfinterianas observadas en la 3D-EUS y la aparición de
síntomas de IA en el postparto mediante la utilización de escalas de
severidad de IA y de calidad de vida.
Los resultados del estudio se pueden traducir en conseguir
modificaciones en la práctica clínica habitual en nuestro medio
mediante estudios que demuestren la utilidad de la inclusión de la 3D-
EUS en el diagnóstico y seguimiento de las lesiones esfinterianas de
origen obstétrico. Por último, el conocimiento de la morfología y
severidad de las lesiones esfinterianas que aporta el score de Starck
permitiría establecer una clasificación homogénea con la que comparar
series entre Centros y utilizar este sistema de clasificación para diseñar
un algoritmo de tratamiento en pacientes con lesiones esfinterianas de
origen obstétrico.
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 73
HIPÓTESIS
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 75
Hipótesis
La ecografía endoanal en tres dimensiones es un método útil y
eficaz para la detección de defectos esfinterianos de origen obstétrico
en gestantes primíparas durante el seguimiento en el postparto. El
valor global de la clasificación de Starck, obtenido a partir de la
interpretación de las imágenes de la 3D-EUS, es un factor de riesgo
independiente para la aparición de síntomas clínicos de incontinencia
anal postparto.
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 77
OBJETIVOS
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 79
Objetivos Primarios
- Conocer la incidencia y características morfológicas de los
defectos esfinterianos obstétricos en la población de estudio
mediante el empleo de 3D-EUS y la clasificación de Starck.
- Conocer la incidencia clínica y subclínica de IA postparto en la
población de estudio mediante el empleo de escalas de medición
de calidad de vida y de IA.
- Establecer una correlación positiva entre la gravedad del score
de Starck y la presencia de IA postparto en la población de
estudio.
Objetivos Secundarios
- Conocer el valor del score de Starck como factor de riesgo
independiente mediante el estudio estadístico de un modelo de
análisis multivariante de factores de riesgo para la aparición de
IA postparto.
- Identificar un grupo de pacientes en riesgo por presentar
lesiones esfinterianas en la 3D-EUS sin asociar síntomas de IA
en la evaluación postparto.
- Diseñar una vía clínica de tratamiento de lesiones esfinterianas
obstétricas en función de los hallazgos de la 3D-EUS y las
escalas de medición de calidad de vida y de incontinencia.
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 81
PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 83
1. Diseño y población del estudio
Se realiza un estudio observacional prospectivo incluyendo una
cohorte de mujeres gestantes no seleccionadas atendidas por el
Servicio de Ginecología y Obstetricia en el Hospital Universitario
Fundación Jiménez Díaz - HUFJD, en Madrid, España.
La inclusión de pacientes se realiza desde el Departamento de
Cirugía del HUFJD por el equipo investigador en el momento de la
revisión obstétrica en la semana 20 de gestación en consultas de
Obstetricia.
En el momento del reclutamiento se le informa a la paciente de
las características del estudio entregándole una hoja informativa
(Anexo 1.) así como el correspondiente consentimiento informado
(Anexo 2.).
El estudio se realiza después de su aprobación por parte del
correspondiente Comité de Ética de la institución (Anexo 3.)
Se han empleado los siguientes criterios de inclusión y
exclusión para la selección de las pacientes del estudio:
1.1. Criterios de inclusión
- Gestantes primíparas en la semana 20 del embarazo.
- Mayores de 18 años de edad.
- Reclutamiento con hoja de información al paciente y
consentimiento informado.
- Integridad de ambos esfínteres comprobada mediante 3D-EUS.
- Recogida completa de escalas de calidad de vida e incontinencia
preparto.
84 PACIENTES,MATERIALYMÉTODOS
1.2 Criterios de exclusión
- Gestantes multíparas.
- Menores de 18 años de edad.
- Defecto esfinteriano identificado mediante 3D-EUS en la
evaluación preparto.
- Antecedentes de cirugías anales previas.
- Antecedentes de diagnóstico de Prolapso Rectal.
- Antecedentes de diagnóstico de Enfermedad Inflamatoria
Intestinal.
1.3 Evaluación preparto
Se lleva a cabo una primera evaluación por la investigadora
principal (Dra. Patricia Tejedor) mediante 3D-EUS con el objetivo de
asegurar la integridad de ambos esfínteres antes del parto. Asimismo,
se le solicita a la paciente rellenar un score de incontinencia (Wexner,
Anexo 4.) y un cuestionario de calidad de vida (FIQL, Anexo 5.).
1.4 Parto
Se incluyen en el estudio mujeres tras parto electivo, inducido o
urgente. Partos por vía vaginal o cesárea son incluidos para posterior
estudio.
1.5 Seguimiento postparto
En la consulta de seguimiento habitual a los 3 meses postparto
se entregarán un cuestionario de calidad de vida (FIQL) y un score de
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 85
incontinencia (Wexner). En este mismo momento, y dentro del
estudio, se realizará una ecografía endoanal de control para
correlacionar con los hallazgos de la primera ecografía preparto. Esta
ecografía es inocua y no incrementa el coste del seguimiento habitual
postparto (Fig. 16).
Figura 16. Programa de seguimiento de primíparas. Fuente: imagen
propia.
2. Materiales y métodos
2.1 3D-EUS
Se ha empleado el sistema de ecografía endoanal de Hitachi
Medical Systems (Fig. 17a), con sistema de capacitación de imágenes
3D. A través de un programa de reconstrucción, graba las imágenes
axiales en dos dimensiones en un ordenador y las combina para
generar una imagen tridimensional cúbica, pudiendo generar otros
cortes volumétricos de tipo sagital o coronal.
86 PACIENTES,MATERIALYMÉTODOS
El transductor endoanal (Figura 17b) es de visión 360º con un
rango de frecuencias de 6 a 16 MHz, completamente encapsulado sin
partes móviles con un sistema de adquisición de imágenes 3D. Con
este modelo es necesario un sistema de retirada manual. El
transductor cuenta con dos cristales, uno para alta y otro para baja
frecuencia.
Figura 17. A) Ecógrafo empleado. B) Transductor 3D 360º. Imagen:
Fuente propia.
Para la realización de la EUS estándar no se hizo ninguna
preparación específica intestinal. La exploración se practica en
régimen ambulatorio, pudiendo realizarse en la consulta. Tiene una
duración aproximada de 10 minutos.
La paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo con rodillas
flexionadas en posición fetal (posición de Sims). Se comienza con un
examen físico de la zona anal y perineal, seguido de un tacto rectal,
detectando la presencia de estenosis o anormalidades que
contraindicaran la exploración.
A B
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 87
Posteriormente, se recubre el transductor con un preservativo
con gel lubricante ecográfico interno y externo para facilitar la
transmisión de los ultrasonidos. Se introduce la sonda y se localizan
las referencias anatómicas. Se explora el canal anal superior, medio e
inferior, describiendo minuciosamente los detalles y características de
todo el aparato esfinteriano con medidas de ángulos y dimensiones de
las lesiones encontradas. La lesión esfinteriana debe mediarse en sus
3 dimensiones de ancho, profundidad y ángulo para establecer una
clasificación de gravedad según los criterios de Starck.108
La forma habitual de localizar las lesiones en la circunferencia
es la que utiliza las horas de un reloj, de forma que la región anterior
corresponde a las 12h, la región lateral izquierda del paciente a las
3h, la posterior a las 6h y la lateral derecha a las 9h (Fig. 18).
Figura 18. Ecografía anal acuerdo internacional de lectura. A) Defecto
EAE a la 1. B) Situación horaria. Imagen: Fuente propia.
Todas las imágenes quedan grabadas automáticamente en el
dispositivo de memoria del ecógrafo donde pueden recuperarse y
revisarse siempre que sea preciso para revaloraciones posteriores.
De forma estandarizada se han valorado las siguientes
estructuras:
- Canal anal superior: músculo puborrectal y esfínter anal
interno.
A B
88 PACIENTES,MATERIALYMÉTODOS
- Canal anal medio: esfínteres anales interno y externo. Punto de
medición del grosor de ambos.
- Canal anal inferior: esfínter anal externo.
Se ha realizado una ecografía endoanal preparto en la vigésima
semana de gestación para comprobar la normalidad del canal anal y
la integridad de esfínteres en todas las pacientes incluidas en el
estudio. En los 3-6 meses siguientes al parto se ha repetido la
ecografía endoanal con el mismo material. En ambos casos las
imágenes han sido revisadas de forma independiente por un segundo
observador (Dr. Carlos Pastor), también con experiencia en ecografía
endoanal, calculándose posteriormente el Coeficiente de Correlación
Intraclase (ICC).
2.2. Cuestionario de Incontinencia (Wexner)
La valoración del grado de severidad de la IA se ha realizado
utilizando la escala de incontinencia de la “Cleveland Clinic” (escala de
Wexner).76 El cuestionario ha sido entregado a las pacientes tanto en
la valoración previa al parto como en la revisión postparto.
Una copia del cuestionario que se entregó a todos los pacientes
se incluye al final del trabajo como ‘Anexo 4’.
2.3 Encuesta de calidad de vida (FIQL)
Esta encuesta77 ha sido entregada a las pacientes tanto en la
valoración previa al parto como en la revisión postparto. Compuesta
por 29 preguntas organizadas según 4 dominios:
- Estilo de vida (10 ítems): Preguntas Q2a, Q2b, Q2c, Q2d, Q2e,
Q2g, Q2h, Q3b, Q3l, Q3m.
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 89
- Comportamiento (9 ítems): Preguntas Q2f, Q2i, Q2j, Q2k, Q3c,
Q3h, Q3j, Q3n.
- Depresión (7 ítems): Preguntas Q1 (se codifica al revés), Q3d,
Q3f, Q3g, Q3i, Q3k, Q4.
- Vergüenza (3 ítems): Preguntas Q2l, Q3a, Q3e.
La respuesta ‘No procede’ se considera como valor perdido.
Una copia del cuestionario que se entregó a todos los pacientes
se incluye al final del trabajo como ‘Anexo 5’.
2.4 Manometría anorrectal
La técnica se basa en la utilización de un mecanismo sensible a
las variaciones de presión (transductores) y de un sistema de registro.
La sonda de registro tiene incorporado un sistema de
microtransductores que miden directamente los cambios de la presión
intraluminal; se procesa en un polígrafo que transforma las señales
eléctricas en un registro gráfico que, por último, se muestra en el
monitor y permite su análisis. Los parámetros medidos son los
siguientes:
- Presión anal de reposo: En condiciones de reposo existe en el
canal anal una presión basal, que actúa como mecanismo
implicado en evitar la incontinencia. Depende principalmente
del esfínter anal interno.
- Presión de contracción voluntaria máxima: Máxima presión
alcanzada en el canal anal cuando el paciente realiza una
maniobra de cierre voluntario del ano para mantener la
continencia. Esta maniobra depende fundamentalmente del
esfínter anal externo.
90 PACIENTES,MATERIALYMÉTODOS
3. Tratamiento de los datos y las variables del estudio
3.1 Diseño de la base de datos
Se diseña una base de recogida de datos específica para el
estudio (Anexo 6.), mediante revisión sistemática de las anotaciones
en la historia clínica digitalizada del hospital así como de los
cuestionarios entregados. Todos los hallazgos obtenidos en esta
investigación se mantendrán confidenciales garantizando el
cumplimiento de los principios establecidos en la Ley Orgánica de
Protección de Datos de Carácter Personal 15/1999, de 13 de
diciembre y facilitando el ejercicio de los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición. Los sujetos del estudio se
identificarán sólo por el número de sujeto en el estudio. En caso de
publicación de los resultados del estudio no se revelará la identidad
de los pacientes.
3.2 Variables incluidas en la base de datos
a) Relacionadas con la gestación
- Edad materna.
- Índice de masa corporal al inicio del embarazo.
- 3D-EUS preparto.
- FIQL y Wexner preparto.
b) Relacionadas con el parto
- Fecha de parto.
- Parto inducido.
- Realización y tipo de episiotomía.
- Parto instrumentado (ventosa/fórceps/espátulas).
- Expulsivo completo por vía vaginal.
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 91
- Parto por cesárea urgente.
- Parto por cesárea electiva.
- Peso del RN.
- Escala OASIS asignada por el obstetra en el postparto
inmediato.
- Esfinterorrafia primaria en OASIS>III.
c) Relacionadas con el seguimiento postparto
- 3D-EUS postparto.
- FIQL y Wexner postparto.
- Manometría anorectal postparto.
4. Análisis estadístico
4.1 Estimación del tamaño muestral del estudio
El cálculo del tamaño muestral se hizo mediante GRANMO®
software, v. 7.12 (IMIM, Barcelona, España). Para detectar resultados
estadísticamente significativos se estimaron necesarios 50 pacientes,
suponiendo una tasa de defecto esfinteriano de 1 de cada 3
primíparas (α = 0.05, β = 0.20). La proporción esperada de pérdidas
fue del 10%.
4.2 Estadística descriptiva e inferencial
Para el estudio descriptivo se han representado las medias y su
desviación estándar (DE) o la mediana y su rango intercuartílico (RIQ)
para la expresión de variables cuantitativas. La comparación de
medias entre grupos se ha realizado mediante el test de T-Student o
bien el test de Kruskal-Wallis para distribuciones no paramétricas.
92 PACIENTES,MATERIALYMÉTODOS
Para el cálculo de la correlación entre variables continuas se aplicó el
coeficiente de correlación de Spearman.
La comparación de variables cualitativas entre grupos se ha
llevado a cabo mediante el test de X2 y el estudio exacto de Fisher
cuando alguno de los valores observados en las tablas de contingencia
ha sido menor de 5. La comparación entre variables dicotómicas se ha
representado mediante Riesgo Relativo (RR) con IC 95%. Para el
análisis de regresión logística se seleccionaron aquellas variables con
p<0.25 en el análisis univariante, y se expresaron como factores de
riesgo mediante el cálculo de la Odds Ratio (OR) con IC 95%.
El ICC se ha calculado para evaluar la correlación
interobservador en cuanto a la valoración ecográfica de defectos
esfinterianos según la clasificación de Starck. El valor asignado 1
indica un acuerdo perfecto entre observadores; 0,81-0,99, indica muy
buena correlación; 0,61-0,80, buena; 0,41-0,60, moderada; 0,21-0,41
escasa, y 0,20 o menos, muy pobre correlación entre los dos
observadores.
Para determinar las Diferencias Mínimas Clínicamente
Importantes (MCID) se ha hecho un abordaje basado en la
distribución para cada medida del FIQL. Se ha calculado el cambio
desde el punto de partida (baseline) a la evaluación a los 3 meses, que
corresponde con un efecto de tamaño medio (0.5 x baseline DE).
Todo análisis estadístico ha sido realizado con SPSS® versión
22 software (SPSS, Inc., Chicago, IL), y un valor de p<0,05 ha sido
considerado estadísticamente significativo.
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 93
RESULTADOS
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 95
1. Distribución y características de los pacientes
Se han incluido en el estudio 70 mujeres; sin embargo, 9 se
perdieron durante el seguimiento y 5 no completaron ambos
cuestionarios, dejando un total 56 mujeres primíparas con evaluación
completa. Las características demográficas en el momento del parto
están resumidas en la Tabla 3.
Tabla 3. Características demográficas
Variable, n = 56
Edad (media±DE) 33,1±5 años
IMC (media±DE) 23,7±4 kg/m2
Parto vaginal 47/56 (83,9%)
Episiotomía mediolateral 28/47 (59,6%)
Parto inducido 12 / 56 (21,4%)
Parto instrumentado 21/47 (44,7%)
Cesárea urgente 9/56 (16,1%)
Peso del RN (media±DE) 3146±520 gr
OASIS Grados 0-II (%) 40 /47 (85,1%)
Grado III (%) 7 / 47 (14,9%)
OASIS>III reparación primaria 100%
Es importante destacar que la mayoría de los partos han sido
vía vaginal (84%, n=47); se realizó episiotomía mediolateral en el 60%
(n=28) de las mujeres y el parto instrumentado fue necesario en el
45% (n=21) de las primíparas del estudio. El diagnóstico de OASIS
grado III asciende a un 15% (n=7), en todos los casos realizándose
una sutura primaria del defecto por parte del obstetra en el momento
del diagnóstico.
96 RESULTADOS
En la Figura 19 se muestra un diagrama de reclutamiento que
incluye a todas las pacientes del estudio, con las características del
tipo de parto, los síntomas y los defecto esfinterianos.
Figura 19. Reclutamiento de pacientes y clasificación según el
cuestionario de Wexner y la clasificación de Starck.
Starck = 0 14 7 1 2 5 2 31
Starck ≠ 0 8 11 1 3 0 2 25
7 partos vaginales complicados (OASIS III)
9 Cesáreas
22 asintomáticas (Wexner = 0)
40 partos vaginales no complicados (OASIS 0-II)
18 sintomáticas (Wexner ≠ 0)
2 asintomáticas (Wexner = 0)
5 sintomáticas (Wexner ≠ 0)
5 asintomáticas (Wexner = 0)
4 sintomáticas (Wexner ≠ 0)
56 pacientes
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 97
2. Ecografía endoanal (3D-EUS)
Los resultados globales de la 3D-EUS de revisión se muestran
en la Tabla 4. Se detectaron un 45% (n=25) de defectos esfinterianos
con la 3D-EUS. El resto de mujeres (55%, n=31) presentaron
esfínteres íntegros en la revisión postparto.
Tabla 4. Resultados globales de la 3D-EUS.
Variable n = 56
Esfínteres íntegros (Starck = 0) 31 / 56 (55,4%)
Defecto esfinteriano (Starck ≠ 0) 25 / 56 (44,6%)
Starck < 8 23 / 25 (92%)
Starck ≥ 8 2 / 25 (8%)
Defectos EAE 22 / 25 (88%)
Defectos EAI 6 / 25 (24%)
La mayoría de los pacientes con defecto esfinteriano
diagnosticado en la 3D-EUS tuvieron un parto vaginal aparentemente
no complicado (OASIS 0-II). Sin embargo, 3 de estas pacientes se
clasificaron como Starck ≥ 8, lo que significa que ambos esfínteres
estaban afectos.
98 RESULTADOS
En el grupo de mujeres con OASIS III, el 57,1% (4/7)
presentaron un defecto persistente en la revisión a pesar de la sutura
primaria (Tabla 5). En el análisis univariante, la episiotomía
mediolateral está relacionada con la aparición de defectos
esfinterianos (p=0.0016).
Tabla 5. Factores de riesgo y su distribución en la aparición de
defectos esfinterianos. Análisis univariante.
Variable Starck = 0
(n=31)
Starck ≠ 0
(n=25)
p valor
Edad (media±DE) 33±5 años 34±5 años 0,411
Parto vaginal 24 (77,4%) 23 (92%) 0,167
Parto inducido 10 (32,3%) 2 (8%) 0,081
Episiotomía mediolateral 11/24 (45,8%) 17/23 (73,9%) 0,016
Parto instrumentado 10 / 24 (41,7%) 11/23 (47,8%) 0,367
Peso del RN (media±DE) 2440±534 gr 3061±539 gr 0,406
OASIS 0-II 21/24 (87,5%)
3/24 (12,5%)
19/23 (82,6%) 0,688
III 4 (17,4%)
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 99
Los posibles factores de riesgo para la aparición de defectos
esfinterianos postparto han sido estudiados también en un análisis
multivariante, representando los resultados en la Tabla 6. No se ha
observado influencia de la edad materna, el tipo de parto (vaginal o
instrumentado), el OASIS o el peso del RN como factores de riesgo de
daño esfinteriano. Sin embargo, el parto inducido ha demostrado
tener un efecto protector (OR 0,1, IC 95% 0,02-0,9) (p=0,037),
mientras que la episiotomía se mantiene como factor de riesgo
independiente en la aparición de defectos esfinterianos (OR 3,7, IC
95% 1,2-15,2) (p=0,05).
Tabla 6. Factores de riesgo de lesión esfinteriana (score de Starck).
Resultados del análisis multivariante.
Starck ≠ 0
Univariante Multivariante (IC 95%) p valor
Edad (≥35 años) 0,411
Parto vaginal 0,167 3,5 (0,3-41) 0,311
Parto inducido 0,081 0,1 (0,02-0,9) 0,037
Episiotomía
mediolateral
0,016 3,7 (1,2-15,2) 0,05
Parto
instrumentado
0,367
Peso del RN
(≥3500 gr)
0,406
OASIS III 0,688 0,8 (0,1-5,6) 0,840
100 RESULTADOS
Los aspectos morfológicos de los defectos, basados en la
clasificación de Starck, están representados en la Tabla 7. El índice de
correlación intraclase en los resultados de la 3D-EUS es de 0,94 (IC
95% 0,91-0,97). En todos los casos con defecto detectado se observó
una lesión de profundidad total, que abarcaba más de la mitad de la
longitud del EAE (score de Starck > 4).
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 101
Tabla 7. Pacientes diagnosticados de defecto esfinteriano por 3D-EUS
Tipo de
parto Episiotomía
Parto
inducido
Parto
instrumentado OASIS
Clasificación de Starck
Defecto
EAE
Defecto
EAI Global
Vaginal Si No Si 3 Si No 4
Vaginal Si No Si 2 Si No 4
Vaginal Si No No 0 Si No 3
Vaginal Si No Si 0 Si No 5
Vaginal Si No No 0 No Si 3
Vaginal No No No 3 Si No 5
Vaginal No No No 2 Si No 3
Vaginal No Si No 1 Si No 6
Vaginal No No No 1 Si No 3
Vaginal Si No Si 2 No Si 4
Vaginal No No No 2 Si No 3
Vaginal Si No Si 0 Si No 4
Cesárea No No No 0 Si No 4
Vaginal Si No Si 0 Si No 4
Cesárea No No No 0 Si No 3
Vaginal Si No No 0 Si No 4
Vaginal No No No 2 Si No 5
Vaginal Si No No 0 No Si 4
Vaginal Si No No 0 Si No 4
Vaginal Si No Si 3 Si No 4
Vaginal Si No No 0 Si No 4
Vaginal Si No Si 2 Si Si 1
Vaginal Si Si Si 0 Si Si 12
Vaginal Si No Si 3 Si Si 8
Vaginal Si No Si 0 Si No 3
Cesárea
2/25 17/23 2 / 25 12 / 23
<II 21 22/25 6/25
<8 23
>III 4 >8 2
102 RESULTADOS
3. Cuestionario de incontinencia (Wexner)
Los cuestionarios de incontinencia mostraron una tasa global
de pacientes sintomáticas (Wexner ≠ 0) del 47% (n=26), siendo el
soiling y la incontinencia para gases los síntomas más frecuentemente
mencionados (87.5%) (Tabla 8).
Tabla 8. Resultados del cuestionario de incontinencia (Wexner)
Variable n = 56
Asintomáticas 29 (51,8%)
Sintomáticas 27 (48,2%)
Wexner < 12 25 / 27 (92,6%)
Wexner ≥ 12 2 / 27 (7,4%)
Además, el 25% de las mujeres refirieron pérdidas diarias y más
del 60% pérdidas semanales (Fig. 20).
Figura 20. Frecuencia de las pérdidas según el tipo de incontinencia
en las pacientes sintomáticas. Figura basada en los resultados del
cuestionario Wexner.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Mensual Semanal Diaria
Frecuencia de episodios de IA
Sólidos Líquidos Gases
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 103
En el análisis univariante, el parto inducido y la presencia de
defectos esfinterianos está relacionada con la aparición de síntomas
de IA (Tabla 9).
Tabla 9. Distribución de los factores de riesgo en la aparición de
síntomas de IA según el cuestionario de incontinencia Wexner.
Análisis univariante.
Variable Wexner = 0
(n=29)
Wexner ≠ 0
(n=27)
p valor
Edad (media±DE) 33±5 años 34±5 años 0,276
Parto vaginal 24 (82,8%) 23 (85,2%) 0,805
Parto inducido 10 (45,5%) 2 (10%) 0,012
Episiotomía mediolateral 11 (37,9%) 17 (63%) 0,061
Parto instrumentado 8 (27,6%) 13 (48,1%) 0,112
Peso del RN (media±DE) 2440±534 gr 3061±539 gr 0,326
OASIS 0-II 27 (93,1%)
2 (6,9%)
22 (81,5%) 0,189
III 5 (18,5%)
Starck = 0 20 (69%) 11 (40,7%)
0,034 ≠ 0 9 (31%) 16 (59,3%)
104 RESULTADOS
Para analizar los factores de riesgo independientes relacionados
con la aparición de síntomas de IA, se ha realizado un análisis
multivariante que se muestra en la Tabla 10. Se han incluido en el
análisis aquellos factores que presentaron influencia en el análisis
univariante. Sólo el score de Starck es factor de riesgo independiente
en el desarrollo de síntomas de IA (OR 3,2, IC 95% 1,1-9,7, p=0,036).
Tabla 10. Resultados del análisis univariante y multivariante sobre los
posibles factores de riesgo de incontinencia anal.
Wexner ≠ 0
Univariante Multivariante (IC 95%) p valor
Edad (≥35 años) 0,276
Parto vaginal 0,805
Parto inducido 0,012 0,06 (0,007-0,442) 0,006
Episiotomía
mediolateral
0,061 1,3 (0,2-6,6) 0,7
Parto instrumentado 0,112 2,2 (0,7-7,1) 0,166
Peso del RN (≥3500 gr) 0,326
OASIS III 0,189 2,2 (0,3-14,1) 0,4
Starck postparto ≠ 0 0,034 3,2 (1,1-9,7) 0,036
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 105
4. Calidad de vida (QOL)
a) Evaluación global
Los cambios en el FIQL desde la evaluación inicial (baseline)
hasta la evaluación a los 3-6 meses postparto se representan en la
Tabla 11, así como el cálculo de los valores MCID (Diferencias
mínimas clínicamente importantes) para todos los ítem analizados en
la encuesta de calidad de vida.
Tabla 11. Cambios en los scores del FIQL y cálculo de los MCID
basado en la distribución (n = 56).
FIQL scale Baseline
(media±DE)
3-6 meses
(media±DE)
3-6 meses –
baseline ±DE
p
valor
MCID
(95% CI)
Effect
Sizea
FIQL global 3,8±0,3 3,7±0,4 - 0,03±0,8
NS
0,15 (0,06-0,34) -0,08
Estilo de vida 3,8±0,4 3,7±0,6 - 0,06±0,7 0,20 (0,09-0,29) -0,18
Comportamiento 3,7±0,6 3,7±0,6 0,05±0,9 0,30 (0,11-0,46) 0,07
Depresión 3,8±0,5 3,6±0,6 - 0,09±0,9 0,25 (0,09-0,40) -0,15
Vergüenza 3,9±0,4 3,8±0,6 - 0,04±0,8 0,20 (0,04-0,40) -0,08
aEffect size = (media 3-6 meses – media baseline)/baseline DE
106 RESULTADOS
b) Factores de riesgo de disminución de QOL
En el analisis univariante, las pacientes sintomáticas revelaron
tener una QOL significativamente inferior respecto a las pacientes
asintomáticas en la evaluación a los 3 meses del parto, (3.4±0.8 vs.
3.9±0.1, p=0.000) (Fig. 21).
Figura 21. Comparación del FIQL global de las mujeres
asintomáticas frente a las sintomáticas a los 3 meses del parto.
***
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 107
No obstante, se ha llevado a cabo un análisis multivariante
incluyendo los siguientes posibles factores de riesgo de disminución
de QOL: tipo de parto (vaginal, cesárea, parto instrumentado),
episiotomía, score de Wexner (clasificado como presencia o ausencia
de síntomas) y la presencia o ausencia de defectos esfinterianos
diagnosticada por 3D-EUS. Los resultados se muestran en la Tabla
12.
Tabla 12. Resultados del análisis univariante y multivariante sobre los
posibles factores de riesgo en la disminución de la calidad de vida.
Variable
FIQL
postparto
(media±DE)
Univariante Multivariante
(IC 95%)* p valor
Tipo de parto Cesárea 3,9±0,2
0,18 -0,13 - 0,12 0,988 Vaginal 3,7±0,7
Episiotomía
medioltareal
No 3,9±0,1 0,025 -0,17 - 0,14 0,804
Si 3,5±0,8
Parto
instrumentado
No 3,9±0,1 0,134 0,02 - 0,2 0,017
Si 3,4±0,9
OASIS 0-II 3,7±0,6
0,014 -0,2 - 0,1 0,541 III 3,6±0,2
Wexner (3-6
meses postparto)
= 0 3,9±0,1 0,001 -0,2 - 0,2 0,115
≠ 0 3,4±0,8
Starck (3-6 meses
postparto)
= 0 3,9±0,3 0,04 0,01 - 0,173 0,045
≠ 0 3,4±0,9
*Valores entre los que se modificará el valor poblacional de cada
coeficiente de regresión.
108 RESULTADOS
El parto instrumentado y la presencia de defectos esfinterianos
resultaron ser los únicos factores de riesgo independiente que
disminuyen la QOL de las mujeres tras el parto (descenso global 0,1,
IC95% 0,01 - 0,173, p=0.04). Asimismo, los resultados de la 3D-EUS
se correlacionan con cambios en todos los items evaluados en el FIQL,
siendo la disminución de la QOL significativa en presencia de defectos
esfinterianos (Fig. 22).
Figura 22. Asociación entre el FIQL y los defectos esfinterianos en
pacientes sintomáticas (p<0.005 en el análisis multivariante).
1,0
1,4
1,8
2,2
2,6
3,0
3,4
3,8
4,2
Estilo de vida Comportamiento Depresión Vergüenza FIQL global
FIQL en pacientes sintomáticas
Starck = 0 Starck ≠ 0
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 109
c) Evolución del FIQL
En cuanto al cambio objetivado en la evaluación del FIQL
postparto respecto a la inicial, las diferencias obtenidas no son
significativas en ningún grupo. No obstante, los MCIDs calculados
sugieren que existen diferencias son clínicamente relevantes en las
pacientes sintomáticas, así como en aquellas diagnosticadas de algún
tipo de defecto esfinteriano. La comparación de cada ítem antes y
después del parto clasificadas según la presencia o ausencia de
síntomas se representa en la Tabla 13. Todos los campos evaluados
mejoraron después del parto en las pacientes asintomáticas en contra
de lo sucedido en las pacientes con algún tipo de síntoma, en las que
la QOL disminuyó a los 3-6 meses del parto.
Tabla 13. Resultados de los scores FIQL antes y después del parto
según la presencia o ausencia de síntomas.
FIQL (media±DE)
Wexner = 0 Wexner ≠ 0
Baseline 3-6 meses Baseline 3-6 meses
FIQL global 3,7±0,5 3,9±0,05 3,8±0,2 3,4±0,8
Estilo de vida 3,7±0,4 3,9±0,2 3,8±0,2 3,4±0,8
Comportamiento 3,6±0,7 3,9±0,1 3,8±0,3 3,4±0,8
Depresión 3,7±0,6 3,9±0,1 3,7±0,5 3,3±0,9
Vergüenza 3,8±0,5 4±0,01 3,8±0,3 3,5±0,8
110 RESULTADOS
Las pacientes con defecto esfinteriano diagnosticado por 3D-
EUS también revelaron una disminución clínicamente significativa de
su calidad de vida a lo largo del tiempo (Tabla 14).
Tabla 14. Resultados de los scores FIQL antes y después del parto
según la presencia o ausencia de defectos esfinterianos.
FIQL (media±DE) Starck = 0 Starck ≠ 0
Baseline 3-6 meses Baseline 3-6 meses
Comportamiento 3,7±0,5 3,9±0,2 3,9±0,2 3,4±0,8
Depresión 3,7±0,4 3,8±0,3 3,9±0,2 3,5±0,8
Vergüenza 3,7±0,7 3,9±0,2 3,8±0,3 3,5±0,8
Depresión 3,7±0,5 3,9±0,2 3,8±0,4 3,3±0,9
Vergüenza 3,8±0,5 3,9±0,1 3,9±0,1 3,5±0,9
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 111
Si nos referimos al tipo de IA, las mujeres con pérdidas de heces
sólidas vieron disminuida su QOL en mayor medida que aquellas con
pérdidas de líquidos o gases (Fig. 23). El item del FIQL que se ha visto
más afectado por la IA es el comportamiento, seguido de la depresión.
Figura 23. Asociación entre la evolución de cada escala del FIQL con
el tipo de pérdida presente.
1,0
1,4
1,8
2,2
2,6
3,0
3,4
3,8
4,2
Sólidos Líquidos Gases
Estilo de vida
1,0
1,4
1,8
2,2
2,6
3,0
3,4
3,8
4,2
Sólidos Líquidos Gases
Comportamiento
1,0
1,4
1,8
2,2
2,6
3,0
3,4
3,8
4,2
Sólidos Líquidos Gases
Depresión
1,0
1,4
1,8
2,2
2,6
3,0
3,4
3,8
4,2
Sólidos Líquidos Gases
Vergüenza
1,0 1,4 1,8 2,2 2,6 3,0 3,4 3,8 4,2
Sólidos Líquidos Gases
FIQL global
Baseline 3-6 meses
112 RESULTADOS
5. Manometría
El estudio manométrico reveló menores presiones basales y
máximas en aquellos pacientes con defecto esfinteriano detectado y en
las pacientes sintomáticas, no alcanzando significación estadística
(Tablas 15 y 16).
Tabla 15. Resultados del estudio manométrico en función de los
síntomas.
Manometría endoanal Wexner = 0
n = 29
Wexner ≠ 0
n = 26 p valor
Presión basal
(mmHg, media±DE) 120,7±146 61,5±28 0,898
Presión maxima
(mmHg, media±DE) 186,3±60 142,4±95 0,298
Longitud del canal anal
(cm, media±DE) 2,9±1,6 2,9±1,2 0,934
Tabla 16. Resultados del estudio manométrico en función de los
defectos esfinterianos.
Manometría endoanal Starck = 0
n = 29
Starck ≠ 0
n = 26 p valor
Presión basal
(mmHg, media±DE) 120,8±127 53,9±31 0,181
Presión maxima
(mmHg, media±DE) 187±73 136,4±91 0,282
Longitud del canal anal
(cm, media±DE) 3,2±1,6 2,7±1 0,678
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 113
DISCUSIÓN
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 115
Este estudio demuestra la eficacia de la 3D-EUS y la
clasificación de Starck en la detección precoz de defectos esfinterianos
de origen obstétrico, así como su valor independiente como factor de
riesgo en el desarrollo de síntomas de IA en mujeres primíparas. Las
mujeres en las que se detecta daño esfinteriano son pacientes con
elevado riesgo de aparición de síntomas de IA a partir de los 3-6
meses postparto. Asimismo, la existencia de un defecto esfinteriano
condiciona una disminución significativa de su QOL.
Hasta la fecha, se han empleado diferentes métodos
diagnósticos para evaluar el daño esfinteriano y su función; por
ejemplo el tacto rectal, la RMN con endocoil70 o la manometría anal.82
Sin embargo, la 3D-EUS ha demostrado ser el ‘gold estandar’.78 La
ecografía endoanal puede conseguir en ocasiones imágenes de igual o
mayor calidad de los esfínteres que la que se obtiene mediante
RMN.18, 109 Incluso puede detectar lesiones de EAI en pacientes cuya
única sospecha era la lesión de EAE12. Ya se ha demostrado en
múltiples estudios la superioridad de la ecografía en 3 dimensiones
respecto a la RMN70,85 y a la ecografía en 2 dimensiones15, 66, 110 en la
valoración de las lesiones anales. Existe una buena concordancia
entre la ecografía 3D y 2D respecto a la detección de defectos
esfinterianos;111 no obstante, en lo estudios de correlación
interobservador la ecografía en 3D alcanza el 98%, mientras que la
ecografía convencional en 2D no llega al 90%.112
Esta prueba ha ido mejorando a lo largo del tiempo, ofreciendo la
posibilidad de manipular la imagen en 3 dimensiones durante la
realización de la prueba o una vez finalizada. Se ha desarrollado en
estos últimos años, y acualmente permite una medición más exacta de
las diferentes estructuras anatómicas del canal anal, demostrando
además su configuración asimétrica.15, 66, 110 El uso de las nuevas
endocánulas de 360º nos ofrece mejores imágenes multiplanares y
mayor exactitud en las medidas de longitud y espesor de esfínteres,113,
116
114 así como información acerca de la profundidad y la longitud del
defecto.19, 70, 71, 110 Por último, permite también diferenciar verdaderos
defectos esfinterianos de cicatrices residuales tras una reparación
primaria. Basándose en estas características de la 3D-EUS, Starck y
cols. propusieron su clasificación en 2003,19 brindando la posibilidad
de tener una clasificación de uso internacional, que permitiera
comparar los hallazgos entre diferentes Centros.
La tasa de defectos esfinterianos tras el parto vaginal ha
aumentado en la última década hasta alcanzar aproximadamente el
30%,35, 71 debido a las mejoras en las técnicas diagnósticas.12, 14, 48, 115,
116 De hecho, estudios recientes sugieren que las lesiones
esfinterianas podrían estar sobrediagnosticándose mediante 3D-EUS
ya que, en algunos casos, podría confundirse la apertura natural del
PR con un defecto anterior del EAE.15, 16, 19 En nuestro estudio, la
incidencia de defectos esfinterianos tras el parto vaginal alcanza el
40%, ligeramente superior a lo publicado en la literatura. No obstante,
el alto ICC obtenido demuestra la fiabilidad de los resultados.
Se han propuesto múltiples factores de riesgo de daño
obstétrico en la literatura: la episiotomía, el parto instrumentado, la
labor de parto prolongado, etc.28, 46-48 Sin embargo, en nuestro estudio
solo la episiotomía ha demostrado ser factor de riesgo para la
aparición de lesiones esfinterianas en el análisis multiviariante
(p=0,016). Las demás variables analizadas no resultaron ser factores
de riesgo independientes, quizá debido a un tamaño muestral
pequeño.
Aparentemente, el diagnóstico de OASIS>III debe ser el principal
factor de riesgo para la detección de defectos esfinterianos en el
seguimiento del parto vaginal. Hay poca evidencia en cuanto a los
factores asociados a la aparición de OASIS; algunos estudios
retrospectivos comparan mujeres con OASIS grave frente a otro grupo
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 117
de mujeres con parto no complicado, identificándose los siguientes
posibles factores de riesgo: raza asiática, nuliparidad, peso del RN >
4Kg, distocia de hombros y presentación occipito-posterior, labor de
parto prolongado y parto instrumentado.53, 54 Sin embargo, en el
presente estudio se ha observado una pobre correlación entre la
clasificación de OASIS y la verdadera presencia de defectos
esfinterianos en la 3D-EUS postparto. Incluso en partos
supuestamente no complicados (OASIS 0-II), hay una elevada tasa de
lesiones (47,5%, n=19/40), lo que se asemeja a estudios publicados
con anterioridad.40 Estas diferencias podrían explicarse por el hecho
de que la clasificación OASIS es un diagnóstico clinico que hacen los
obstetras inmediatamente después del parto, por lo que pequeños
defectos del anillo esfinteriano podrían pasar desapercibidos y
objetivarse a posteriori en la 3D-EUS.12, 115, 116 Un 15% de mujeres
fueron diagnosticadas de OASIS grado III en nuestro estudio, tasa
ligeramente superior a lo publicado en la literatura.12, 59 Aunque esta
cifra ha aumentado en las últimas 2 décadas,28, 33 algunos estudios
sugieren que hay una tendencia actual al sobrediagnóstico en función
del grado de experiencia del obstetra que asigna el OASIS.116
Se estima que la probabilidad de que la IA postparto se deba a
lesión esfinteriana es del 76,8% en primíparas (IC 95% 63,5-88,8) y
del 82,8% en multíparas (IC 95: 71,7-92,1).35 El porcentaje restante
será debido a múltiples factores, del mismo modo que no todas las
mujeres con lesión esfinteriana desarrollan IA a corto plazo. Según
nuestros resultados, existe una correlación directa entre la presencia
de un defecto esfinteriano (score de Starck) y los síntomas de IA (RR
1,7, IC 95% 1,1-3,1). Sin embargo, aún queda un porcentaje nada
despreciable de pacientes asintomáticas (36%, n=9/25) que presentan
lesión esfinteriana. La hipótesis manejada es que existen mecanismos
en las mujeres jóvenes que permiten compensar estos defectos
encontrados,36, 37 lo que se traduce en un porcentaje de pacientes
elevado en las que no se detectará dicho defecto si no se realiza la 3D-
118
EUS de manera rutinaria. El riesgo de que estas pacientes desarrollen
síntomas de IA en el futuro ya ha sido estudiado por Starck y cols.,108
existiendo una relación directa entre lesiones esfinterianas y
presencia de IA a los 4 y 10 años de seguimiento.36, 94
En nuestro estudio, el índice de IA alcanza el 48%. En la
mayoría de casos (80%) sufren de soiling o incontinencia para gases,
según los cuestionarios FIQL y Wexner. El tipo de pérdidas y la
frecuencia de las mismas afectan de manera distinta a la QOL de las
pacientes. El FIQL se ve más afectado en las pacientes con
incontinencia para heces (bien sean líquidas o sólidas) que en
aquellas con incontinencia para gases, de acuerdo con lo encontrado
en la literatura.117 En cualquier caso, la frecuencia de las pérdidas ha
demostrado afectar más a la QOL que el tipo de pérdida en sí mismo
(FIQL score 2,28±1,4 vs. 3,57±0,6), p=0,01).118 Algunos autores
sugieren que hay pacientes que consideran la incontinencia para
gases como una actividad fisiológica normal119 y, sin embargo, los
cuestionarios FIQL no distinguen entre el escape de heces o de
sólidos, por lo que los datos obtenidos podrían estar sesgados. La
prevalencia de IA en nuestro estudio es ligeramente mayor a la
publicada previamente,30 probablemente debido a que las mujeres
revelan más este tipo de síntomas si son directamente interrogadas
acerca de los mismos.
Las posibles variables relacionadas con el parto que afectan
negativamente a la QOL han sido también investigadas en previos
estudios:28, 46-48 la presencia de episiotomía, la labor de parto
prolongado, el parto instrumental, el OASIS y la presencia de defectos
esfinterianos, el peso del RN, la edad materna y la longitud del canal
anal. Sin embargo, según nuestro estudio solo el parto instrumentado
y la presencia de defecto esfinteriano diagnosticado por 3D-EUS en el
postparto son los 2 factores que han disminuido significativamente la
QOL. Todas las demás variables a estudio han mostrado una
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 119
tendencia general a disminuirla, pero sin alcanzar la significación
estadística.
Los valores MCID (diferencias mínimas detectadas que son
clínicamente importantes),120 se han empleado para identificar
cambios relevantes relacionados con la IA. No se han encontrado
publicados en la literatura los valores MCIDs para los distintos items
del cuestionario FIQL. Hemos publicado los datos calculados en
nuestra serie, que se muestran en la tabla 11, y que varían entre 0,21
y 0,31. Las diferencias encontradas entre el momento inicial (baseline)
y la evaluación a los 3-6 meses es similar en todos los casos a estos
MCIDs calculados, por lo que deberían ser considerados clínicamente
relevantes (aunque no estadísticamente significativos).
Existe otro grupo interesante que es objeto de estudio: pacientes
sometidas a cesárea urgente en las que se objetiva un defecto
esfinteriano en la 3D-EUS de seguimiento (22,2%, n=2/9). La
explicación más aceptada es la teoría de que la labor de parto
prolongada previa a la cesárea puede producir un daño esfinteriano
en el canal anal alto.121
En cuanto al protocolo de seguimiento postparto, la mayoría de
Consensos y Guías recomiendan una evaluación a los 3-6 meses que
incluya un examen rectal a todas aquellas pacientes con parto
vaginal.46, 87 La revisión de la Cochrane recomienda añadir la 3D-EUS
en aquellas que hayan requerido de parto instrumentado o hayan sido
diagnosticadas de OASIS>III y sometidas, por tanto, a una reparación
primaria. Esto es así por el alto índice de defectos residuales que se
ha detectado a los 3 meses de la reparación.47 Sin embargo, existe
falta de evidencia acerca del impacto que pueda tener el empleo de la
3D-EUS como herramienta diagnostica en el puerperio. A pesar de las
posibles limitaciones en cuanto a disponibilidad, habilidades de
interpretación y aceptación por parte del paciente, consideramos que
120
la 3D-EUS debe ser incorporada como una prueba añadida al actual
protocolo de seguimiento postparto; no solo en casos de
esfinteroplastia tras un OASIS>III, sino también en las mujeres con
parto vaginal en las que no se haya detectado lesión en el momento.
El momento ideal para la evaluación será a los 3-6 meses,47 ya que su
realización en el postparto inmediato ha demostrado aumentar el
índice de dolor perineal a los 3 meses.30 Es crucial tener en cuenta
todos estos datos y no retrasar un posible tratamiento de la IA, ya que
se traducirá también en la disminución de la QOL a lo largo del
tiempo.122
Este estudio tiene limitaciones que deben ser mencionadas. Se
trata de un estudio observacional con un tamaño muestral limitado
procedente de un solo Centro. El porcentaje de parto instrumentado y
la tasa de OASIS grado III es ligeramente superior a lo publicado con
anterioridad; sin embargo, se trata de un estudio observacional sin
sesgos de selección y se ha realizado un cálculo del tamaño muestral.
Todas las ecografías han sido analizadas por dos observadores
independientes con el fin de evitar el sobrediagnóstico.
Es necesario un estudio multicéntrico con un mayor tiempo de
seguimiento para evaluar el verdadero papel de la 3D-EUS y el valor
de la clasificación de Starck en la prevención a largo plazo de las
consecuencias de las lesions esfinterianas obstétricas.
No obstante, este estudio demuestra la importancia de la
detección temprana de defectos esfinterianos inadvertidos y el valor de
la 3D-EUS para futuros proyectos de investigación.
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 121
COMENTARIO FINAL: PERSPECTIVAS FUTURAS
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 123
Por todo esto, el objetivo de futuros estudios de esta línea de
investigación será incluir a las pacientes con diagnóstico de defecto
esfinteriano en un protocolo de manejo que incluya ejercicios de
rehabilitación de suelo pélvico y biofeedback, ya que han demostrado
tener un efecto positivo en mujeres sintomáticas a los 3-6 meses del
parto.91-93 Se propone a continuación un algoritmo de manejo
terapéutico para los defectos esfinterianos basándonos en el score de
Starck (Fig. 24). Según la descripción del propio autor, el punto de
corte se realizará con un score de 8.19 En nuestro estudio, por
protocolo, todos los pacientes con un defecto aislado del EAI son
derivados a rehabilitación de suelo pélvico, así como aquellos con un
Starck<8, incluso encontrándose asintomáticas. En el caso de
mujeres sintomáticas con Starck<8, una alternativa al biofeedback
podría ser la neuromodulación de raíces sacras.123 Por otro lado, las
pacientes con Starck>8 o todas aquellas sintomáticas que presenten
algún tipo de defecto serán remitidas para esfinteroplastia siempre
que sea posible (lesiones < 180º).
Figura 24. Algoritmo de manejo terapéutico en relación al score de
Starck. *Ejercicios de suelo pélvico. **Neuromodulación de Raíces
Sacras. Imagen: Fuente propia.
Score de Starck
1-8
Asintomáticas ESP* + Biofeedback
Sintomáticas Biofeedback ± SNS**
> 8 Sintomáticas
Biofeedback ±
esfinteroplastia
(defecto<180º) ± SNS
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 125
CONCLUSIONES
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 127
1. La ecografía endoanal en tres dimensiones es un método útil y
eficaz para la detección de defectos esfinterianos de origen
obstétrico en gestantes primíparas durante el seguimiento en el
posparto.
2. La episiotomía se comporta como factor de riesgo independiente
para la aparición de defectos esfinterianos postparto.
3. El valor global de la clasificación de Starck se comporta como un
factor de riesgo independiente para la aparición de síntomas
clínicos de incontinencia anal postparto.
4. La IA postparto tiene un gran impacto en la QOL de las mujeres,
especialmente en aquellas con defecto esfinteriano o tras parto
instrumentado. El aspecto de la QOL que se ha visto más
afectado es el comportamiento, seguido por la depresión.
5. La incorporación de la 3D-EUS a los 3-6 meses de seguimiento
postparto podría superar las limitaciones de la exploración rectal
rutinaria. Permite la detección de más de un 30% de mujeres
asintomáticas que presentan lesiones esfinterianas obstétricas.
6. La combinación de la 3D-EUS y la clasificación de Starck nos
permiten establecer un algoritmo de manejo para las pacientes
con defectos esfinterianos postparto. Todas las pacientes con
lesión esfinteriana, independientemente del grado de IA, deben
ser advertidas de esta condición y de su riesgo asociado, y
derivadas a una unidad de Suelo Pélvico para un manejo
multidisciplinar.
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 129
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VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 145
ANEXOS
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 147
ANEXO 1: HOJA DE INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 149
VALOR DE LA ECOGRAFÍA ENDOANAL 3D EN LA DETECCIÓN
PRECOZ DE DEFECTOS ESFINTERIANOS EN PRIMÍPARAS
Esta hoja de consentimiento puede contener palabras que no
comprende. Si hay cualquier palabra o información que no comprende
claramente, no dude en pedir al médico responsable del estudio que
se lo explique.
Introducción
Se le pide que participe en un estudio de investigación
prospectivo, observacional con pacientes incluidos de forma
consecutiva, cuyos objetivos son:
- Valorar la utilidad de la ecografía endoanal como método de
cribado en puerperio de primíparas con riesgo de padecer IA
persistente.
- Valorar incidencia, morfología y tamaño de los defectos en
ambos esfínteres tras el parto.
- Valorar incidencia clínica de IA postparto.
- Valorar la relación entre la clínica de incontinencia anal y las
lesiones de ambos esfínteres.
- Derivar a consulta de rehabilitación de suelo pélvico para
valoración y posible tratamiento.
150
Descripción del estudio
En este estudio se incluirán mujeres primíparas mayores de 18
años de edad.
Procedimientos del estudio
Si Vd. Decide participar en el estudio y cumple las condiciones
necesarias, su participación durará aproximadamente un año desde el
momento en que se realice la primera ecografía endoanal.
Si cumple los criterios para ser incluida en el estudio se le
realizará una serie de cuestionarios de calidad de vida y scores de
incontinencia (Wexner) en el momento de la primera ecografía
endoanal y a los 3 meses postparto.
No van a existir modificaciones en el diagnóstico, indicaciones
ni tratamiento, tanto médico como quirúrgico, por el hecho de formar
parte del estudio.
Si se negara a seguir participando en el estudio en algún
momento del seguimiento, podría ser retirada de inmediato. Puede
ponerse en contacto con el médico responsable del estudio en
cualquier momento, bien en consultas externas de cirugía general o
bien enviando un email a [email protected].
Riesgos
No existen riesgos sobreañadidos puesto que se trata de una
prueba diagnóstica no invasiva y el tratamiento no difiere por formar
parte del estudio.
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 151
Beneficios
Al tratarse de un estudio observacional (el investigador se limita
a observar y estudiar qué es lo que sucede sin manipular el estudio),
por definición, no se pueden obtener beneficios.
Su participación en este estudio ayudará a protocolizar el
diagnóstico de la incontinencia fecal traumática postparto en función
de la cantidad de esfínter lesionado medido de forma objetiva, y
correlacionar dicho grado de lesión de esfínteres con las
complicaciones posteriores.
Confidencialidad
La información sobre Vd. generada en este estudio clínico se
anotará en formularios y en una base de datos para análisis. Su
nombre no aparecerá en ningún informe o publicación. A cada
número de historia se asignará un número de sujeto en el estudio,
cuya correlación sólo poseerá el médico responsable del estudio.
Todos los hallazgos obtenidos en esta investigación se mantendrán
confidenciales garantizando el cumplimiento de los principios
establecidos en la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter
Personal 15/1999, de 13 de diciembre y facilitando el ejercicio de los
derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición. Los sujetos
del estudio se identificarán sólo por el número de sujeto en el estudio.
En caso de publicación de los resultados del estudio no se revelará la
identidad de los pacientes.
Participación voluntaria
Su participación en este estudio es voluntaria. Si decide
participar, o si abandona el estudio en cualquier momento, no perderá
los beneficios asistenciales a los que tiene derecho.
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 153
ANEXO 2: CONSENTIMIENTO INFORMADO
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 155
VALOR DE LA ECOGRAFÍA ENDOANAL 3D EN LA DETECCIÓN
PRECOZ DE DEFECTOS ESFINTERIANOS EN PRIMÍPARAS
Yo, _________________________________________________________________
Nombre y apellidos
He leído la hoja de información que se me ha entregado, he podido
hacer preguntar sobre el estudio, he recibido suficiente información
sobre el estudio.
He hablado con:
_______________________________________________________
Nombre del investigador
Comprendo que mi participación es voluntaria, pudiendo revocar mi
autorización cuando quiera, sin tener que dar explicaciones, sin que
esto repercuta en mis cuidados médicos.
Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.
Firma del participante:
Fecha:
Firma del investigador:
Fecha:
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 157
ANEXO 3: APROBACIÓN DEL COMITÉ DE ÉTICA INSTITUCIONAL
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 159
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 161
ANEXO 4: SCORE DE INCONTINENCIA (WEXNER)
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 163
NOMBRE: ……………………………….
APELLIDOS: ……………………………
NHC:………………………………………
CLEVELAND INCONTINENCE SCORE (WEXNER)
Tipo
Nunca
Raro
(< 1 vez al
mes)
A veces
(+ de 1 vez mes y -
de 1 vez semana)
Frecuente
(1-2 veces a
la semana y
<1 vez día)
Siempre
(1 o más
veces al día)
Incontinencia
a sólidos
0 1 2 3 4
Incontinencia
a líquidos
0 1 2 3 4
Incontinencia
a gases
0 1 2 3 4
Uso de pañal
o compresas
0 1 2 3 4
Alteración
forma de vida
0 1 2 3 4
Total Score: …………………
Preparto ………………
Potsparto ……………..
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 165
ANEXO 5: CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA (FIQL)
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 167
NOMBRE: ……………………………….
APELLIDOS: ……………………………
NHC:………………………………………
FIQL (CUESTIONARIO CALIDAD DE VIDA)
Q1: En general, usted diría que su salud es:
1.- Excelente
2.- Muy buena
3.- Buena
4.- Regular
5.- Pobre
Q2: De las siguientes situaciones indique con qué frecuencia le
ocurren. En caso de ser por motivos diferentes marque la respuesta
NC (no corresponde).
Mayoría
veces
Algunas
veces
Pocas
veces
Ninguna NC
a) Tengo miedo a salir de casa 1 2 3 4 5
b) Evito visitar amigos 1 2 3 4 5
c) Evito pasar la noche fuera de casa 1 2 3 4 5
d) Me es difícil salir para hacer
cosas como ir al cine o a la iglesia
1 2 3 4 5
e) Como menos cantidad si voy a
salir
1 2 3 4 5
f) Cuando no estoy en casa, intento
estar cerca del baño siempre que
sea posible
1 2 3 4 5
g) Es importante planear mis 1 2 3 4 5
Preparto ………………
Potsparto ……………..
168 ANEXO5
actividades diarias según mi ritmo
intestinal
h) Evito viajar 1 2 3 4 5
i) Me preocupa no llegar al baño a
tiempo
1 2 3 4 5
j) Siento que no tengo control sobre
mi intestino
1 2 3 4 5
k) No puedo contener mis deseos de
evacuar lo suficiente para llegar al
baño
1 2 3 4 5
l) Pierdo heces incluso sin darme
cuenta
1 2 3 4 5
m) Intento prevenir mis perdidas
accidentales permaneciendo cerca
del baño
1 2 3 4 5
Q3: Debido a pérdidas accidentales de heces, indique en qué grado
está en acuerdo o en desacuerdo con cada una de las siguientes
cuestiones (si le ocurre por otros motivos señale no corresponde, NC).
Mayoría
veces
Algunas
veces
Pocas
veces
Ninguna NC
a) Me siento avergonzado 1 2 3 4 5
b) No puedo hacer muchas cosas
que quisiera
1 2 3 4 5
c) Me preocupa tener accidentes 1 2 3 4 5
d) Me siento deprimido 1 2 3 4 5
e) Me preocupa que las personas
perciban olor de heces en mi
1 2 3 4 5
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 169
f) Siento que no soy una persona
saludable
1 2 3 4 5
g) Disfruto menos de la vida 1 2 3 4 5
h) Tengo relaciones sexuales con
menor frecuencia que me gustaría
1 2 3 4 5
i) Me siento diferente a otras
personas
1 2 3 4 5
j) La posibilidad de perdidas
accidentales esta siempre en mi
mente
1 2 3 4 5
k) Me asusta tener relaciones
sexuales
1 2 3 4 5
l) Evito viajar en avión o tren 1 2 3 4 5
m) Evito salir a comer fuera de casa 1 2 3 4 5
n) Cuando voy a algún lugar nuevo
localizo donde está el baño
1 2 3 4 5
Q4: Durante el último mes, se sintió tan triste o desesperanzado, o
tuvo tantos problemas que pensó si realmente la vida tenía sentido?
1.- Muchísimo (hasta el punto de querer abandonar)
2.- Mucho
3.- Bastante
4.- Algo (suficiente para preocuparle)
5.- Un poco
6.- En absoluto
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 171
ANEXO 6: CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS
VALORDELA3D-EUSENLADETECCIÓNDEDEFECTOSESFINTERIANOSENPRIMÍPARAS 173
Num.sujeto
174 ANEXO6