urologia UCSC

8/15/2019 urologia UCSC

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Patología genital masculina.

Dr Gebauer sin ppt

La patología genital la vamos a dividir en patología genital benigna y maligna.

Es importante hacer la diferencia entre la torsión testicular y la epididimitis yexisten elementos que ayudan y son muy importantes, porque el día demañana recibiremos pacientes en el servicio de urgencia, y se va a decidir sioperar o no operar.

Primero vamos a revisar patologías que provocan dolor testicular (varicocele,quistes de epidídimo, testículo en ascensor, criptorquidia) aumento de volumen escrotal (hidrocele, hernia inginoescrotal, edema escrotal y algunasenfermedades del pene).

Testículo agudo: aquí encontramos un aumento de volumen muy doloroso yacá puede ser una urgencia urológica dependiendo de la causa.

Diagnostico diferenc ial entre epididimitis y la torsión: primero la epididimitis quees habitualmente una inflamación del epidídimo y si esta infección progresapuede además comprometer el testículo y generar orquiepididimitis, el dolortesticular es progresivo, irradiado a región inguinal, puede haber sensaciónfebril y malestar general pero no es lo habitual, el paciente principalmenterefiere el dolor testicular de comienzo relativamente súbito, dependiendo de laedad del paciente va a estar asociado a síntomas de hiperplasia prostáticabenigna o infección urinaria en pacientes mayores, y en pacientes jóvenes vaa estar asociado a uretritis o infecciones de transmisión sexual, al examen,ustedes ven una cosa importante, esta inflamado, congestión, zonaeritematosa y a diferencia esto debería estar mas laxo, pero esta mas compacto, doloroso, hay edema escrotal, puede haber secreción uretral encaso de que halla asociado una infección uretral como una uretritis, en el casode que el paciente sea mayor, va a tener síntomas de uropatía y una próstataal tacto de mayor tamaño y al examen va a ver un testículo que no se puedediferenciar del epidídimo con claridad, se toca un epidídimo duro, muysensible, y sin limites claros.

Que elementos de imágenes nos van a aportar para saber si esto es unainflamación del epidídimo, del testículo u otra cosa? Una ecografía doppler, enla cual nos muestra un aumento del flujo compatible con patologíainflamatoria, pero además nos muestra el testículo que esta indemne, se vetodo el parénquima testicular sano y se ve el epidídimo aumentado de tamañocon un flujo periférico mayor.

Los exámenes de laboratorio como el hemograma puede tener una elevaciónde leucocitos pero no es muy significativa, también puede tener elevación dela PCR no mayor a 100.El examen de orina puede estar alterado en caso de infección urinaria y tenerurocultivo positivo, el tratamiento recomendado en pacientes sobre los 45años que asumimos que la causa es prostática va a ser ciprofloxacino 2 veces

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al día por 15 días asociado a analgésicos y suspensión escrotal. La causa masprobable en un paciente joven, 20 y tantos años, uno va a pensar que es unacausa de infección de transmisión sexual, por lo tanto el ciprofloxacino no vaa cubrir todo el espectro, el cipro lo podemos usar en una gonorrea, pero enlas clamidias, micoplasmas, hay q usar claritromicina, azitromicina odoxiciclina, estas son las alternativas que se usan hoy en día, en este caso

puede tomar claritro o azitro por 14 días. El paciente tu lo controlas a lasemana y va a decir que ha disminuido el dolor en forma significativa y lainflamación va a disminuir pero no tan rápido, entonces ese paciente puedeestar un mes, incluso a veces quedar con zonas induradas que es importanteconsiderar, porque otro medico podría verlo, y un par de meses despuéspensar que tiene un tumor por ser una zona indurada que no le duele.

El diagnostico diferencial porque es importante? Porque uno tiene q pensartambién en la torsión, paciente q inicia con dolor agudo en testículo, intenso,aumento de volumen, rojo, pensar siempre en torsión, y porque es importante?,porque si el testículo no se trata adecuadamente se pierde, el dolor es decomienzo súbito, muy intenso, puede ser en la noche, paciente despierta en la

noche súbitamente con ese dolor, se produce principalmente en la pubertad,en el desarrollo de los genitales, entre los 12 a los 16 años, es raro sobre 20años, en mayores de 30 años el doctor no lo ha visto nunca, y no aparecedescrito en la literatura, sobre 40 años mucho mas raro, ahí uno empieza apensar en que sea una epididimitis, y si tiene mas de 50 años, puede serepididimitis de causa prostática, porque digo eso, porque varias veces en laurgencia llegan pacientes de 50 o 60 años, con aumento de un testículo,alguien va a decir, hay q pasarlo a pabellón antes de 6 horas, y ustedes le vana decir no, a esta edad no hacen torsión testicular, y aunque ustedes no locrean hay pacientes operados de 60 años y que eran orquiepididimitis.

Dentro de la anatomía es importante como esta dispuesto el testículo, el

testículo se va a rotar en sentido de las manecillas del reloj, y existe ladescripción semiológica de que uno podría desrotar el testículo, la verdad esque esa maniobra es dolorosa y podría no generar alivio del paciente, sitenemos la sospecha de torsión testicular y no tienen imágenes, en unpaciente joven, 12 a 16 años, la indicación es operarlos antes de las 6 horas.Muchas veces el paciente consulta a las 24 o 48 horas, en ese caso uno se dael tiempo de hacer la ecografía doppler y mostrar q ese testículo ya no tieneflujo y no hay posibilidad de recuperarlo, en ese caso lo que uno hace escortar el testículo, fijar el otro, lo que se llama una pexia testicular contralateral.

Ahí vemos la anatomía con las capas que tiene el testículo, como les decíahay dos tipos de torsiones, una que se da en recién nacidos, que es una torsión

completa con la capa vaginal, en cambio la torsión que se produce en eldesarrollo puberal es que hay una torsión solo en el testículo y su cordón, sinalterar las capas vaginales, y eso esta en unas teorías en que se producedebido a que hay un cremaster hiperexcitable que permite generar unacontracción violenta, asciende el testículo y eso permite la rotación, y porejemplo una vez q se ha operado de forma oportuna, se ha desrotado elcordón, se deja en posición y se colocan suturas, fijando el testículo a unacapa del escroto que es la mas firme que se llama DARTOS.

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Aquí tenemos una imagen de un testículo agudo, ustedes se dan cuenta queesta imagen comparándola con la que vimos de la epididimitis, no haymucha diferencia, la diferencia esta acá, este es un testículo que estáemmmm , debido a la congestión venosa, ustedes comprenderán que altorcer el flujo venoso que es mas débil, se va a cortar antes, hay congestión yel flujo arterial demora mas en cortarse y se ve una imagen como un IMPACTO

TESTICULAR, al examen hay testículo sensible, perdida del eje testicular,ascenso, dolor al ascender, esa es una prueba que un puede hacer: enpacientes con una epididimitis, al ascender, disminuye el dolor y en la torsiónel dolor no se modifica.Palpación anterior del epidídimo, cuando hay una gran inflamación tampocose reconoce nada, porque ya han pasado varias horas, además de perdidadel reflejo cremasteriano.Al doppler, encontramos el cordón torcido y sin flujo, hay casos en que lospacientes pueden tener torsión y destorcion espontánea, en esos pacientes laindicación esa la brevedad hacer una pexia bilateral ( fijar los testículos).

Aquí se hace una comparación entre las dos patologías, orquiepididimitis y

torsión.Esta entidad que es la torsión de la hidátides ¿? que es una estructura quemide de 2 a 3 milímetros y que esta desde el polo del testículo y que es unremante embrionario a veces genera mucho dolor, muy sensible, pero unotoca epidídimo normal testículo normal y en el polo anterior de testículo va atocar una zona muy sensible, uno podría confundirse por lo doloroso, pero elresto de la clínica es diferente.Los antecedentes, el comienzo, en la torsión testicular el paciente despiertadurante la noche por un dolor muy agudo. En la palpación es un dolor quecede al levantarlo o aumenta al levantarlo.

Este es un diagrama de flujo ante la duda, exploración, que es lo q uno va

encontrando, la ecografía concluyente, que puede ser torsión, orquiepidimitiso torsión del hidátides y los tratamientos que uno debe seguir.

Una causa muy frecuente de consulta en la especialidad y medicina generales el dolor testicular, la connotación que le damos a ese dolor hace ladiferencia, por ejemplo nosotros vemos q hacen programas de cáncer detestículo, al día siguiente hay 5 personas preguntando porque a ellos le hadolido el testículo y eso se parece a lo del programa. El dolor testicular en elhombre tiene mucho componente psicosomático, es increíble como antesituaciones de estrés se contrae el cremaster y empiezan los dolores, larecomendación en estos pacientes es igual hacerle una ecografía testicular,porque no es infrecuente encontrar hallazgos de tumores, varicocele, etc.

Siempre que tengan alguien con dolor testicular, hacer ecografía, así quedantranquilos y el manejo en estos pacientes es con analgesia.

VARICOCELE: es otra patología frecuente, entre el 20 a 50 % del hombre,sintomático es mucho menos, existe dilatación del plexo venoso panpiniformeanterior, en que se produce un reflujo, para que haya varicocele tiene q haberreflujoQue es varicocele? son varices, venas dilatadas, al lado izq. es mas frecuente q al derecho, por varias razones, porque la vena espermática izq. llega en

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forma recta a la vena renal izq. a diferencia de la derecha q llega en formaoblicua a la cava, por lo tanto esta columna de presión es 10 cm mas larga,eso hace q sea mas factible el varicocele al lado izq., además existe un factorde incompetencia valvular que hace mas factible el problema del lado izq.

Que genera el varicocele? existen varias teorías de como el varicocele va a

producir un daño en el testículo y en la formación de los espermatozoides.1. aumento de la Tº testicular debido a que la sangre q refluye vienedirectamente del riñón.

2.

Además presenta acumulación de radicales libres y esto generaalteración de la formación de los espermatozoides, ocurre oligo, terato,y astenoespermia ¿?( disminuyen tamaño, se altera la forma, lamovilidad y el recuento).

Cuales son las manifestac iones habituales de estos pacientes? La mayoría sonasintomáticos, puede haber dolor, pero no es intenso, aumenta luego deactividades físicas, estar de pie, cede parcial o totalmente con el reposo, alexamen clínico encontramos ingurgitación venosa sobre el testículo q tiene

distintos grados, 1,2 o 3 según dilatac ión q existe, puede haber disminución deltamaño del testículo afectado, principalmente es el izq. El diagnostico se hacecon ecodoppler venoso que demuestra el reflujo, hay una inversión del flujovenoso.

Grados de varicocele: (Según Dubin)I) Pequeño, palpable se detecta sólo por Valsalva (no visible)II) Moderado, visible con Valsalva.III) Severo, visible sin Valsalva

Cuando se indica cirugía:

1.

cuando la c línica indica q le molesta (le limita actividad diaria)2.

si presenta atrofia del testículo 3.

si esta en estudio de infertilidad ( aquí hay varicocele bilateral)4.

si el varicocele es grado tres, o sea severo, donde el paciente se ponede pie sin hacer actividad y se ve bolsa sobre el testículo q se mueve

5.

si hay varicocele grado dos, la cirugía depende si hay dolor o asociadoa atrofia.

Los cirujanos infantiles tiene indicaciones distintas y su técnica es distinta, tienenmas recidivas luego de la cirugía. Los cirujanos infantiles cortan la venaespermática, el problema es q los vasos hipogástricos se pueden dilatar yprovocar mas varicocele,

en cambio la c irugía q se recomienda es una a nivel inguinal, cortando todo elplexo panpiniforme anterior, pero esta cirugía también tienen complicaciones,como el hidrocele, rec idiva del 10% en pac ientes operados.Alguna duda ?: en el tratamiento conservador? En grado 1 o 2, asintomático ysin problemas de infertilidad, se le da analgesia y reposo.

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QUISTE DE EPIDIDIMO:El examen físico es concluyente, la mayoría son indoloros y los mando para lacasa, lo habitual es q no crezcan. La eco confirma el diagnostico, ahí se ve unquiste, con contenido liquido, parénquima normal.

CRIPTORQUIDEA: cuando se hace el diagnostico se opera, porque si pasa un

año el testículo no recupera su condición, no produce espermatozoides, perosi testosterona, pero lo mas importante de esto, es q la criptorquidia se asociacon cáncer de testículo y aunque se opera la criptorquidea a los 2 meses,igual hay riesgo de cáncer de testículo.

TESTICULO EN ASCENSOR: patología q genera dolor, el manejo cuando nocede el dolor con medidas generales es cortar el músculo cremaster y asítestículo no vuelve a subir.

AUMENTO DE VOLUMEN ESCROTAL: puede ser por causas médicas oquirúrgicas.Ejemplo: - Quirúrgicas: hernia con un hidrocele

- Medicas: edema del prepucio, edema del escroto, anasarca, insufrenal, cáncer.

HIDROCELE: acumulación de líquido entre las capas vaginales (parietal yvisceral), tiene varias causas.

1.

cuadros inflamatorios ( epididimitis)2.

traumáticas3.

tumorales4. idiopáticas ( son las menos)

Un hidrocele puede estar a tensión o blando, en hidrocele a tensión no se tocatestículo, se puede hacer prueba de transiluminación, además se puede hacerecografía.

En la transiluminación: uno encuentra un aumento de volumen bastantesignificativo, se puede sacar incluso 1 litro de líquido de un hidrocele.

PATOLOGIAS FRECUENTES DEL PENE:

1.

Fim osis : incapacidad para retraer el prepucio, es relativa o absoluta,relativa el paciente puede en ciertas ocasiones retraer el prepucio,como por ejemplo cuando esta flácido y cuando esta en erección nolo puede retraer, puede ser doloroso, siempre en mayor de 50 años qpresenta balanitis, investigar diabetes. El tratamiento de la fimosis es lacircuncisión. Cuando a urgencia llega un paciente que tenga tanestrecho el prepucio q no se podrá pasar sonda, en esas condiciones lo

q se hace es una prepuciotomia dorsal, esta es una incisión dedescarga para que pueda orinar. Esto también se tiene q hacer enparafimosis.

2. Pa rafimo sis : estrangulación peneana secundaria al prepucio estrecho retraído, el prepucio queda atrapado, no puede volver, se edematiza,también se hace incisión de descarga. Esto se ve en pacientes consonda foley.

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3.

Pria p ism o: ( picado de la araña, jajaja según Sánchez por Latrodectusmactans), patología rara, es una erección prolongada y dolorosa delpene, sin relación con el deseo sexual, mas de 4 horas de erección, haydolor, están los cuerpos cavernosos ingurgitados, y con glande y cuerpoesponjoso están flácidos. Esta es una URGENCIA UROLOGICA, porque

sino se resuelve dentro de 24 horas, puede generar una impotenciairreversible, sin mas erecciones, el tratamiento aquí es una prótesis. Eltratamiento ideal es dentro de las primeras 4 a 6 horas.Causas mas frecuentes: uso de viagra, inyecciones de prostaglandinasintracuerpo cavernoso, estos medicamentos se usan para los pacientescon disfunción y hoy en día se usan en gente joven para mejor laperformance en la relación sexual. En niños hay otras causas, lo primeroq se piensa es una leucemia (la leucemia provoca mayor viscosidad dela sangre, el flujo es mas lento, se tapa el sistema venoso del pene).Hay dos tipos de priapismo: los considerados de alto flujo y de bajo flujo o isquémico y no isquémico. El de alto flujo es de origen arterial, porfístula arteriovenosa, la erección es más flácida y no son dolorosos, hay

antecedentes de traumatismos, son los más raros. El habitual es el debajo flujo, hay obstrucción al flujo de salida de los cuerpos cavernosos,múltiples etiologías, gran dolor. Tratamiento: en servicio de urgencia, secoloca através del glande un trocar grueso, uno a cada lado, yempieza a lavarlo con suero, además se coloca medicamentos comofenilefrina, esta provoca contracción arterial y va a permitir que lossenos venosos permitan evacuarla sangre. El tratamiento quirúrgico: se corta punta a los cuerpos cavernosos y

hace comunicación entre cuerpo esponjoso y cavernoso y así sale lasangre.

4. Enferme da d d e Pey ronie : mas frecuente de lo que se cree, estos

pacientes tienen una curvatura mayor del pene, lo que es anormal, seproduce una placa dura que genera una retracción, es complicadoporque no puede tener relaciones (algunos se las van a ingeniar jaja), eltratamiento es quirúrgico.

Preguntas:

1. Cuando hablo de criptorquidea se menciono que la indicaciónquirúrgica es al momento del diagnostico, pero en cirugía infantil sepuede postergar? Lo ideal es lo más antes posible, porque si dejamospasar tiempo, eso ya puede ser dañino porque el testículo sufredisgenesia.

2.

Hasta que edad se sospecha torsión testicular por sobre la epididimitis?:hasta los 20 a 22 años, mayor a esa edad lo habitual es epididimitis.

3. Como medico general tenemos que saber la cirugía de la torsióntesticular?

Hoy en día no, por el asunto medico legal, lo que tenemos q saber essospechar y derivar adecuadamente.

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Ejemplo: si tiene dolor, no hospitalizar y observar dentro de 24 horas, sinoque sospechar y derivar de inmediato.

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Imagenología urológica

La imagenología ha cambiado considerablemente los últimos años, de hecho, la urología se hacaracterizado por tener una estrecha relac ión c on los servicios de radiología especialmente con laradiografía convencional y posteriormente con el avance en el uso de scanner y resonancia,

cintigrafía. De hecho hay muchos procedimientos en donde se utiliza pabellón con radiologíasincorporadas para cirugías endo urológicas, ya sea para cirugía percutánea de riñón o paraprocedimientos endoscópicos a nivel del uréter.

1) RADIOGRAFÍA RENAL Y VESICAL SIMPLE

Es un estudio radiológico básico, que nos permite identificar masas, litiasis, cuerpos extraños,lesiones del esqueleto, etc. Se debe analizar, siempre el esqueleto, la distribución de gases, partesblandas (especialmente la sombra del psoas y riñón), presencia de calcificac iones, etc.

Es un examen que nos permite orientar ciertas condiciones, yno necesariamente nos permite aseverar que es así.En este caso de la plac a a l lado izquierdo, es una paciente quetiene un cálculo en el riñón derecho se logra ver la sombrarenal, también se puede apreciar una sombra lineal que es elpsoas que se puede perder cuando existe una masaretroperitoneal, una tumoración, un cuadro infeccioso. Y enesta placa también se puede ver la sombra del riñón. Entoncesuno normalmente debería identificar estos elementos. En estecaso en particular fue tratado en otro centro con litotripsia porpresentar un cálculo de gran volumen, que luego deltratamiento quedaron distintos fragmentos del cálculo por todala vía urinaria, lo que se conoce como la estructura de calle depiedra (llamado también Stein Traser), que corresponde a

presenc ia de cálculo post litotripsia en el uréter.

2) PIELOGRAFIA DE ELIMINACION

Se ocupó en urología por muchos años, pero sigue siendo un elemento importante en centros quecarecen de pieloTAC y uroTAC como estudio habitual. Consiste básicamente en una rradiografíarenal y vesical simple basal, en donde se inyectan 50 cc de medio de contraste endovenoso,tomándose las placas a los 5, 10, 15 y 20 minutos. Existe una variación de esto que es la pielografíaminutada -que servía para estudiar patología vascular de arteria renal y hoy ya no se ocupa, yaque existen exámenes mucho mejores que este-, en donde se tomaban placas a los 1, 2, 3, 4 y 5minutos y con eso se podía ver la perfusión renal; luego se toman placas vesicales pre y post

miccionales, para ver cuanta orina residual quedaba. Si se quiere ver el vaciamiento se puedentomar placas tardías en retardo de eliminación.

Un concepto general es que el riñón derecho puede ser 0,5 cm más pequeño que el izquierdo, y elprimero se visualiza 1 cm más bajo que el izquierdo por la posición del hígado, y presenta el riñónuna longitud de 9 - 12 cm. En algunas ocasiones se deben pedir proyecciones oblicuas que sonútiles para desproyectar imágenes superpuestas, detrás del riñón.

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Un ejemplo esta placa de un paciente que tiene unahidrocalicosis (deformación de los cálices menores) y la pelvisrenal normal, en donde se puede ver de buena forma la vejiga yuréteres.

Ésta es una paciente con un TBC renal donde no se ve elriñón izquierdo pero se ve una gran hidroureteronefrosis conuna deformac ión severa con una microvejiga.

Tanto la Rx como la pielografía de eliminación son estudiosde rigor en muchos centros hospitalarios, que no presentanlos exámenes más actualizados.

3) PIELOGRAFIA RETRÓGRADA

Es casi lo mismo que el anterior, solo que el procedimiento es endoscópico, se realiza en pabellóncon paciente anestesiado, se realiza mediante el cateterismo del orificio ureteral, para inyectar

medio de contraste y se toman placas radiológicas durante el procedimiento, para poderidentificar algunas lesiones, se hace en algunos procedimientos diagnósticos. Indicado para elestudio de lesiones del sistema pielo ureteral.

4) URETROCISTOGRAFÍA

Complicaciones de la ureteropielografía son poco frecuentes: 5% falsas vías, avulsiones ureterales,pero tienen una tasa de éxito importante sobre el 90 % en la eliminación de cálculos de uréter distalen comparación a la litroitripsia (75%), o cual es el tratamiento de elección para los cá lculos.Indicada en estudio de:

reflujo vesico ureteral.

masas vesicales.fístulas.estenosis uretral.falsa vía.ruptura vesical y uretral.

En la foto de la derecha se puede apreciar que elpaciente presenta un divertículo a nivel del uréter.

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5) MEDICINA NUCLEAR

Es un procedimiento de gran ayuda, nos permite evaluar cambios funcionales, es operadorindependiente, costo aceptable y de bajo riesgo, y nos sirve para estudio renal y suprarrenal, etc.Existe una serie de elementos que se pueden ocupar: (con negrita los que se usan)

En filtración glomerularo 99mTc diethylenetriaminepenta-acetic acid (99mTc-DTPA; glomerular filtration solely)o

99mTc glucoheptonate (99mTc-GHA; glomerular filtration and cortical binding) Túbulos renales

o 99mTc mercaptoacetyltriglycine (99mTc-MAG3) (some glomerular filtration, moretubular secretion)

o Iodohippurate (OIH) I 131 or I 123 (maximal tubular secretion and glomerular filtration) Morfología cortical renal

o 99mTc-GHAo 99mTc dimercaptosuccinic acid (99mTc-DMSA)

Agentes misceláneoso Gallium citrate Ga 67o 99mTc pertechnetate (99mTc-TcO4), el tecnecio es muy bueno para ver todo lo que

es metástasis óseas

Agentes usados en evaluación de trasplante renalo 99mTc-MAG3o 99mTc-DTPAo 131I-OIHo 123I-OIH

Estudio de función renal con DTPAIndicado en estudio de:

alergia al medio de contraste Estudio funcional Estudio de estenosis pieloureteral (en donde se hace un test dinámico, estudio basal del

paciente para luego usar furosemida, no hay estenosis existe un barrido del medio utilizadodel medio isotópico en un tiempo adecuado, pero si no se tiende a mantener en la zona

obstruida). Estudio renovascular (test de captopril de 25 mg sublingual, los pacientes tienden a

presentar un retardo de la captación de las estructuras, y eso influye que tiene cambios enla curva reno gráfica)

Control en enfermos renales. Estudio riñón transplantado.

Estudio de función renal con DMSAIndicado en estudio de:

Masa tubular funcionante, y la diferencia de la funcionalidad entre los dos los riñones, endonde uno ve por ejemplo un 90% de funcionalidad de un riñón y del otro de un 10%, es unindicador a ir a nefrec tomía.

Ectopia renal, con un cintigrama. Tamaño renal Alergia a medios de contraste. Estudio de riñón transplantado.

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Cintigrama óseo con Tc.Es unos de los elementos que más se usa.

Estudio de metástasis óseas, el 90% de las metástasisson de carácter osteoblásticas.

En cáncer de próstata, las lesiones son osteoblásticas. PREGUNTA DE EXAMEN, es más frecuente las metástasis

óseas en la región pelviana y el sacro, en la espina

lumbar, fémur proximal, costillas, escápulas y clavícula La distribución es en el esqueleto axial.

6) ECOTOMOGRAFIAIndicado en estudio de:

Morfología y tamaño renal. Nefropatía médica. Tumores sólidos y quísticos. Hidronefrosis. Litiasis. Alergia a medios de contraste.

Estudio de riñón transplantado.Se realiza esencialmente con estudio de baja frecuencia (3-5 hz), para rea lizar estudio renal y abdominal

ECO VESICOPROSTATICA Es realizado por vía abdominal con vejiga llena. Utiliza transductor de 3-5 mHZ. Nos permite definir:

o Volumen prostático.o Residuo postmiccional.o Lesiones vesicales (tumores, exofíticas como

los divertículos, engrosamiento de la pared vesical)o Cuerpos extraños (litiasis, o en algunos casos la mujeres con DIU migrados a la vejiga)

En esta foto se puede apreciar la vejiga y en esta la próstata

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ECO TESTICULAREs uno de los exámenes más eficientes para realizar un estudio adecuado del testículo y de bajocosto. Utiliza transductor de alta frecuencia, y permite definir testículo y anexos.Indicado en el estudio de:

Tumores testiculares. Hidrocele. Espermatocele.

Varicocele. Testículo agudo (trauma y torsión).

En esta foto se puede apreciar el parénquima del testículo deforma normal, nos permite ver el volumen y si hay lesiones.

En la foto de laderecha podemos ver

un cuadro no tanfrecuente que es la

torsión de la hidátide,en donde se ve en laflecha la torsión

respectiva, y conmucho líquido

alrededor.

En este cuadro podemos ver un varicocele y lapresencia o no de reflujo, también en el casode torsión testicular podemos si hay flujosanguíneo o no.

ECOTOMOGRAFIA TRANSRECTALUtiliza transductor de alta frecuencia, principalmente para ver el volumen de la próstata y para

guiar al doctor para realizar la biopsia necesaria y permite definir próstata y vesículas seminales.Se pueden identificar: arquitectura zonal. Alteraciones la ecogenicidad. Nódulos. límite capsular y ápex. Además, permite la toma de biopsia bajo visión directa.

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Para la ecografía transrectal se utiliza un tranductorendocavitario, con alta frecuencia de 10-12 Hz y usa juntocon la pistola de biopsia que va a tomar la muestrarespectiva de próstata.En el servicio de chillan se están tomando entre 10-12muestras de la próstata para aumentar la cantidad de

información encontrada.

SCANNER (TAC)Ha habido un cambio en los scanners en los últimos 10 años de forma considerable, en los primerosaños existían muchas limitaciones al momento de tomar las muestras. Se utiliza un Scanner

abdominal y pelvian, con procedimientos con y sin contraste. Actualmente el scanner helicoidal esde gran utilidad, destacando el uso de pielotac en litiasis.Indicado en el estudio de:

Riñón (tumores y trauma) Cancer de testiculo. Litiasis. Cancer de vejiga. Cancer de próstata.

Este es un ejemplo de PieloTAC, es uno de losexámenes más usados en estudio de cálculo, lo querequiere es un TAC helicoidal, con cortes que seanmenores de 5 mm, y tiene la gran ventaja que no utiliza

medio de contraste, y tiene una sensibilidad mayor a95 % para diagnosticar cálculos. Y especificidad alta.En este caso se ve un cálculo en la pelvis renalizquierda.

Este es un paciente con cálculo de ácido úrico, con

compromiso a nivel proximal del uréter, y con unpionefrosis del lado contrario, lo cual requiriónefrectomía.La ventaja de este examen en comparación a losotros como la radiografía, la pielografía permite verla presencia de cálculos calcio úricos, que son radiolúcidos

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Litiasis de úreter distal, lo cual el diagnóstico se hacede forma en endoscópica baja. Se ve bien el uréter yla reconstrucción de los riñones y con leve dilatacióndel úreter.

Esta es con medio de contraste, y se puede ver losvasos, donde se puede ver la aorta, vena cava, ylas arterias renales.

Aquí se ve un tumor renal, con mielolipoma, donde se ve

las glándulas suprarrenales de forma triangular de formanormal

UroTAC.Paciente con cáncer de testículo con conglomerado demasas peritoneales, con medio de contraste

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UroTAC.

Recordar que también existe el UroTAC que se diferencia del PieloTAC, que el primero utiliza mediode contraste. Este UroTAC es un scanner helicoidal de multicortes menos de 5 mm, en general laindicación es bajo de los 3 mm, que está indicado por estudio de hematuria y patología urinaria, y

ha reemplazado al pielografía con creces y a su vez tiene mayor utilidad.A diferencia del PieloTAC, entrega mucha información del parénquima renal y sobre tejidos vecinosy asociados.

RESONANCIA MAGNÉTICACada día con menor utilidad, se usa en:

Evaluación de masas solidas, quistes Etapificac ión de cáncer renales Estudio de masa suprarrenales Sirve también para estudio vascular renal como es el caso de la AngioRM. Puede evaluar lesiones de un 1 cm Tiene mayor rendimiento en determinar compromiso de vena cava inferior y renal, por

presenc ia de tumores Se usa contraste como el gadolinio, este medio de contraste se debe usar con muchaprecaución, en pacientes con insuficiencia renal y puede producir complicacionesbastante severas.

Puede ser útil para planificar nefrectomía parcial, por esta RM aumenta el grado de visiónde la anatomía por lo cual se ven mayores detalles.

URETRO CISTOSCOPIAEs un procedimiento endoscópico, pero son muy raros, que es indicado en el estudio de:

Vejigao hematuria y tumoreso cuerpo extraño y litiasis.o fístulaso

ITU recurrente Próstata

o Uropatia obstructiva, sobre con próstatas muy pequeñas que dejan residuos Uretra

o estenosis uretralo trauma y falsa vía

Se requiere de: Óptica. Camisa de trabajo. Fuente de luz. Liquido de irrigac ión Requiere Ausencia de infección urinaria.

Se accede a través de uretra, con anestesia local.La cistoscopía es un examen que lleva más de 100 años haciéndose y queha mejorado considerablemente, incluso hoy día se ocupan endoscopiosrígidos o flexibles, y se usan de preferencia los rígidos ya que los flexiblesson de un costo más alto y de una vida media muy baja

Ópticas más tecnológico Se puede ver en la A unacamisa de trabajo, agujas en la B, yelemento que permite deflectarcatéteres en la C y lentes ópticos enla D E.

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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

ADENOMA DE PRÓSTATA• Es lejos el tumor benigno mas frecuente del hombre•

Es el mayor causante de patología tumoral en mayores de 50 años.Visto dentro del contexto masculino es mucho mas frecuente quecualquier otro cáncer.

• Entre el 20% al 30% de los hombres que llegan a los 80 años se operande HPB. Esto debido al envejecimiento de la población (hombre vive enpromedio 80 años).

HPB TAMAÑO PROSTÁTICO

Pocos cambios desde el nac imiento hasta la pubertad. Entre la pubertad y los 30 años crece 1,6 gr. al año aprox. Entre los 30 y los 90 años crece 0,4 gr. por año. La HPB es hiperplasia de toda la glándula (incluye epitelio, estroma y

músculo liso).EPIDEMIOLOGÍA

Estudios en necropsias revelan que :• HPB está presente en el 50% de los hombres entre los 50 y 60 años

(esto es diagnóstico netamente histológico, no clínico), Síntomas obstructivos se encuentran en el 20% de los hombres de 55

años y en el 50% a los 70 años (esto no implica tratamiento). Haypacientes sintomáticos que solo se observan, otros que rec ibentratamiento medico y otros tratamiento quirúrgico.

PATOLOGÍA

Se origina en las glándulas periuretrales de la zona preprostática de McNeal y están cubiertas por la zona de transición. Hiperplasia glandular que al crecer abarca la zona de transición y

rechaza la zona periférica, formando esta la capsula quirúrgica. La zonaperiférica rechazada por este crec imiento que es desde el medio hac iafuera transforma la zona periférica en una capsula que se puededistinguir fácilmente, sobretodo cuando se opera (cirugía abierta ocerrada) se distingue ecográficamente.

La HPB se compone de glándulas, estroma (alrededor de la glándula),músculo liso (por fuera de la glándula), y tejido fibroso.

FISIOPATOLOGÍA

Existen 2 tipos de obstrucción: Obstrucc ión mecánica del tumor: propia del crecimiento de esta

glándula que obstruye la salida de orina. Obstrucc ión dinámica: la capsula que contiene el adenoma (que

corresponde a la zona periférica de Mc Neal) recibe estímulosautonómicos por receptores adrenérgicos y colinérgicos, según elestimulo la capsula comprime mas o menos el adenoma. Por lo tanto al

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haber del sistema autonómico se comprime la uretra y eso c ausa laobstrucción.

Al haber una obstrucción hay una resistencia al flujo de orina en lauretra prostática , por lo tanto el detrusor debe aumentar su tono (paravencer la obstrucción y el hombre pueda orinar), pierde su elasticidad,desarrollando hiperplasia, hipertrofia y deposito de colágeno, lo que

genera inestabilidad vesical (esto significa que la vejiga responde antemínimos estímulos generando urgencia micc ional que puede llegarhasta la incontinencia), disminución del volumen vesical y aumento dela frecuencia miccional. Este cuadro típico de inestabilidad vesical es un90-95% mas frecuente en las mujeres que en el hombre.

El detrusor, que es como un globo, al hipertrofiarse pierde su capacidadelástica, pierde su capacidad de contener. Cada vez se acumula orinaen menor volumen (pierde capac idad de acumular orina). En estemomento ya se tiene un aumento de la frecuencia miccional. Si lapersona orina 2 L diarios, cuando estaba sana orinaba 500 cc por vez,ahora que la vejiga se ha hipertrofiado tiene una capac idad de 300 cc,orinará mas seguido y mas veces por el simple hecho de disminuir su

capacidad.•

El aumento del grosor del detrusor genera una vejiga de lucha (seobservan a la c istoscopía y a la ecografía las fibras muscularesentrecruzadas con la mucosa vesical entre ellas), con trabeculacionesde su pared que pueden herniar la mucosa vesical produciendopseudodivertículos (formados solo por mucosa, no por la pared vesicalcompleta). Finalmente el detrusor se descompensa, relajándose, lo quelleva a la retención urinaria. La evolución natural de la enfermedad es lahiperplasia vesical y mayor obstrucción progresivas. Esto lleva a que lavejiga no pueda luchar más, se relaja y lleva a la retenc ión urinaria, queen ese caso necesita ser tratado con una sonda, porque el pac ienteque no orina genera un globo vesical por la retenc ión urinaria y

finalmente una insuficiencia renal porque no puede orinar. Sin embargo,queda con incontinencia, eliminando solo gotas de orina, pero con lavejiga sobre el ombligo.

•

Clínicamente lo primero que ocurre, producto de la obstrucc ión a lasalida del chorro, es la disminución de la fuerza y el calibre de este.Después viene la dificultad para orinar y finalmente el aumento de lafrecuencia urinaria noc turna y diurna, porque si ese aumento defrecuenc ia miccional es solo diurna, sin signos obstructivos (sin chorrodelgado y débil, ni latencia al empezar a orinar) es muy probable quesea otra enfermedad.

La obstrucción del adenoma eleva la presión intravesical, la que setransmite al sistema pielocaliceal (hidroureteronefrosis) provocando

insuficiencia renal progresiva que si no se trata r a tiempo puede llegar aser terminal (muy común hace 15 años, como motivo de consulta, enpacientes rurales). Antes de llegar a la retenc ión urinaria completa seproduce residuo postmiccional aparte la dificultad miccional. En vez deorinar los 300 cc que orinaba antes, va a orinar 200 cc , 150 cc , 100 cchasta que no pueda orinar más y va a caer en retenc ión urinaria. Eseresiduo (valor normal es el 10% de la capacidad vesical) produce:

La retención urinaria progresiva produce litiasis e infección urinaria.Explica esquemas.

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Síntomas por la obstrucción Como orina: chorro delgado y débil. Latencia urinaria: retardo en el inicio de la micción. Goteo postmicc ional. Retención urinaria.

Síntomas por complicación de la HPB: Aumenta la frecuencia miccional diurna y nocturna. Disuria. Hematuria.

Examen físico urológico (en este orden):1.

Fosa renal (riñones).2. Puntos ureterales.3.

Hipogastrio (vejiga): se puede hallar un globo vesical por la retenc iónurinaria.

4.

Testículos.5. Pene.

6.

Retraer prepucio.7.

Mirar el meato uretral.8. Tac to rectal: tamaño (normal: 15-20 gr.) y superficie prostáticas (Normal:

lisa. Ante cualquier superficie irregular o con aumento de consistenciase debe sospechar cáncer de próstata).

ADENOMA DE PRÓSTATA• VOLUMEN0 a 20 normal20 a 40 grado I40 a 60 grado II60 a 80 grado III

80 y más grado VI

Manera de hacer el TR: las vesículas seminales se palpan en hombres flacos.

Dr usa la posición en decúbito prono para hacerlos no la del examen rectalhabitual.

DIAGNOSTICO • Uroflujometría: medir el flujo máximo con vol. miccional + de 150 ml+ de 15 ml segundo --------------normalde 15 a 10 ml segundo ----------dudoso- de 10 ml segundo ----------------obstrucción

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El uroflujómetro mide la cantidad de orina de que elimina el hombre por elpene en un período de tiempo (seg). Se orina sobre una balanza que hace ungráfico que muestra una relación entre la presión que ejerce orina al caerversus el tiempo. Tiene una limitación que es medir el flujo máximo con unvolumen miccional mayor a 150 ml (si tiene menor a 150 ml este examen no vaa ser significativo, no va a ayudar)

Imagenología: Ecotomografía renal y vesicoprostática: es el examen más

importante, sirve para ver hiperplasia prostática, morfologíasrenal y vesicoprostática y evaluar vía urinaria (porque lahiperplasia causa insuficiencia renal).

Ecotomografía prostática transrec tal: no es el examen ideal (es elideal para c áncer de próstata), pero sirve para medir el tamañode la próstata (es más certero que el anterior pero no dice nadasobre vejiga y riñones).

Píelografía de eliminac ión: se puede ver la sombra ¿?

¿Qué buscar en la ecotomografía renal? Presencia de hidronefrosis. Forma de los riñones. Hallazgos (quistes, tumores renales).

¿Qué buscar en la ecotomografía vesico-prostática? Capacidad vesical. Pared vesical (grosor). Residuo postmicional (hacerlo orinar y volver a medir): si es mayor de 10

% de la capacidad urinaria es indicación de tratamiento. Volumen prostático. Tumor o litiasis vesical.

Lo más im p ortan te e s de finir la s ca rac terística s de la v ejig a y ta m año d e la

próstata.

El in forme d eb e d ec i r ind ica r la c ap ac idad ves ic a l y e l res iduo po stmicc iona l .

•

Uretroc istoscopía: no es de elección. Se usa si no es claro el grado de laobstrucc ión y en caso de hematuria (cáncer de vejiga).

• Laboratorio:•

Examen de orina completo y urocultivo.• Antígeno prostático especifico: proteína producida por la

próstata que tiene c ierta relación directa con el cáncer de

próstata (no es tan especifica como se c reía en un principio). Seusa para buscar de forma indirecta el cáncer prostático.• Evaluar función renal: creatininemia, uremia, BUN y uricemia.

Exámenes preoperatorios (hemograma, glicemia y prueba decoagulación) y electrocardiograma (si es que tiene indicaciónquirúrgica)

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL •

ESTENOSIS URETRAL: provoca un síndrome de uropatía obstructiva bajaque puede llegar a la insuficiencia renal.

• ESTENOSIS DEL CUELLO VESICAL: es rara pero puede verse cuando elcuello vesical, en vez de abrirse durante la micción, se cierra (existe una

relac ión entre el cuello vesical y la contracción al momento de lamicción: la vejiga se comprime y el cuello vesical tiene que abrirse paraque la vejiga se pueda vac iar). Hay veces que no se abre bien el cuellovesical por lo tanto hay una estenosis de cuello.

• LITIASIS VESICAL: el calculo se va a la salida de la vejiga, obstruye y nopermite salir bien la orina, otras veces hace de tapón.

•

NEOPLASIA DE PRÓSTATA.• VEJ IGA NEUROGÉNICA: no es un problema de la próstata o del lumen,

es una vejiga neurogénica que es hipotónica, la persona tendráproblemas para orinar. Esto se puede ver en los diabéticos por su mismaneuropatía periférica y en a lgunos pacientes con esclerosis múltiplecomo primera manifestación (hacen alteraciones miccionales que

pueden ceder en forma espontánea).

COMPLICACIONES • INFECCIÓN URINARIA: por retenc ión urinaria o por residuo patológico.•

HEMATURIA: al comprimirse los 2 lóbulos prostáticos, estos comprimen asu vez la mucosa vesica l y los vasos submucosos forman varices. Esta esla causa habitual de la hematuria debida a hiperplasia.

• LITIASIS VESICAL: se produce un éstasis de la orina, esta decanta en lavejiga, pasa mas tiempo de lo necesario y prec ipitan sales que formanlos distintos tipos de calculo (habitualmente de oxalato y fosfato decalcio).

• REFLUJO VESICO-URETERAL: no se da en todos los pacientes con HPB,

sino en aquellos que tienen una válvula relativamente no competente.Les provoca una hidroureteronefrosis que finalmente los lleva a lainsuficiencia renal. Van asociadas: reflujo-hidroureteronefrosis-insuficiencia renal.

• HIDROURETERONEFROSIS.•

INSUFICIENCIA RENAL.

TRATAMIENTO

MÉDICO: se indica cuando el paciente es relativamente sintomático pero no lealtera la calidad de vida o se la altera muy poco.

•

HORMONAL:•

INHIBIDORES DE LA 5 ALFA REDUCTASA (convierte testosterona endihidrotestosterona, la testosterona es la causante del aumentode volumen): detiene, bloquea e incluso disminuye el volumenprostático pero que no va mas allá del 30 % (si tiene 90 gr, baja el30% pero sigue siendo patológico). Altera el antígeno prostático,que es lo incomodo, porque puede esconder un cáncer. En estoscasos el APE tiene un valor normal de: 0-2 (en los no usuarios esde 0-4). Antes de partir con este tratamiento lo lógico es tener unvalor de APE. El APE es muy importante porque el cáncer de

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próstata es el mas frecuente cáncer del hombre (mas frecuenteque el de pulmón y el de estomago). Además se puedepesquisar a tiempo. Es muy importante tener un APE lo masnormal y menos manipulado posible. El APE se altera por lostactos rectales (según algunos) y con todas las manipulaciones(se eleva en caso de: sonda vesical, una instrumentación,

infecciones de la próstata, ITU y retención urinaria). Entonces sepiensa: ¿será o no un cáncer? Si se sospecha que es un cáncerse debe investigar y la única manera de hacer diagnóstico decáncer de próstata es mediante la histología por lo tanto se debehacer biopsia. Por eso se trata en lo posible de no usarlo ycuando se usa se debe saber usarlo muy bien.

•

BLOQUEADORES ALFA 1 ADRENÉRGICOS: son los más frecuentes,valen ½ o 1/3 de los primeros y tienen menos complicaciones. Bloqueanlos recetores alfa del músculo liso de la próstata y del cuello vesical. Porlo tanto (recordar que había un estimulo autonómico que producía

contracción) al bloquear, relaja, abre la uretra y el pac iente puedeorina mucho mejor. Esto se da cuando tiene indicación de tratamientomédico.

Los tratamientos son: observación, tratamiento médico y tratamientoquirúrgico.

QUIRÚRGICO: pac iente con sintomatología que le altere la calidad de vida(paciente que trabaja en un banco o que es chofer de bus o camión no es lomismo que un obrero agrícola que puede orinar cada 2 horas sin problemas),cualquiera de las complicaciones ya mencionadas (ITU a repetición,insuficiencia renal, hematuria, litiasis, sonda vesical (cuando el paciente llega a

tener retención urinaria debida a hiperplasia [hay otras causas de retenc iónurinaria que no son debida a una hiperplasia a pesar de que tenganhiperplasia] esos pacientes ya tienen indicación de tratamiento quirúrgico).Resum en: tod as las c om pl ica c iones + a l te rac ión de la c a l idad de v ida .

ADENOMECTOMÍA TRANSVESICAL: según experiencia del cirujano.ADENOMECTOMÍA TRANSCAPSULAR:

RESECCIÓN TRANSURETRAL (RTU): tratamiento ideal (Gold Standard). Limitac ión:habilidad del urólogo y tiempo quirúrgico (se usan sueros hipotónicos durantela cirugía que pueden provocar intoxicac ión acuosa).

Próstata de mas 60 gr: técnica abierta (transvesical o transcapsular),habitualmente transvesical.Resto: RTU.

PROSTATOTOMÍA: incisiones que se hacen en la próstata a través de unresectoscopio. Se le hacen 2 o 4 para descomprimir solo un poco.

STENT PROSTÁTICO: se usaron antes que los cardiovasculares (hace 50 años).

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DILATACIÓN CON BALÓN.

TERMOTERAPIA: Dr. opina q no son tratamiento.

Otro tratamiento en boga: Láser (15 años antes no anduvo bien) porquemejoró la técnica pero no es 100% seguro. Hay que evaluarlo en 2 años más si

vale la pena.Un b ue n tra tam iento q uirúrgic o d eb e d urar 10 años. La HPB p ue d e rec idiva r,pe ro s i lo hac e e n 3-4 años es po rque que do m al op erado , no se sac o tod a la

h ipe rp lasia / ad enom a, qued ó a lgo y en tonces le fa l to p oc o p a ra vo lve r y se r

sintom átic o nue va m ente .

Este es un resec toscopio, tiene un gatillo y en la punta tiene un electrodo conel que corta.

Se saca esa asa, corta hacia atrás y van los trozo de próstata quedandodentro de la vejiga y después se sacan con un evacuador y dejan una sondapuesta para prevenir la hematuria y la hemovejiga.

Esta es la técnica abierta, aquí esta la pared abdominal, aquí esta abierta lavejiga, aquí esta sobre el adenoma, este es el adenoma, y este es el cuellovesical que esta abultado por este adenoma, se hace una incisión con el

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electrobisturí, después de la incisión con el electrobisturí, antes de llegar a esto,se usa una tijera, y esta es la zona periférica normal de la glándula que estacomprimida por este tejido que es la hiperplasia o adenoma y uno después lotermina de liberar con el dedo y después hace una sección de la uretra contijera o si es fácil con el dedo pero no traccionando porque puede producir undesgarro del esfínter.

Preguntas:

¿Cua nd o es in d ic a c ión d e ob se rva r a l p a c ie nte ?: Cuando tiene sintomatologíaque no le complica la calidad de vida (Ej: yo antes no me despertaba a orinaren la noche y ahora lo hago una vez, antes orinaba 4 veces y ahora orino 5, oorina el chorro mas delgado o le cuesta a veces orinar, no es para tratamientomédico).

¿Cua nd o se ha c e n lo s e xám enes d e e stu d io ?, ¿c ua nd o se p re se nta n lo s

síntom a s o afec ta la ca l ida d d e vida (pe d ir una e c og rafía p or ejem p lo)?: Yo lepido a todos los pacientes con sintomatología les pido una ecografía. Lamanera de prevenir el cáncer de próstata es ir al urólogo una vez al año. Si el

paciente no tiene síntomas o son muy leves les pido sólo un APE, pero si tienesíntomas (chorro débil, latencia) le pido todo, (ecotomografía incluida). Pensarque estamos en la parte legal de la medicina y en las implicancias medico-legales (demandas).

¿Lo s g ra d os d e hip e rp la sia se e va lúan a tra vés d e l TR?: Primero a través de TR yluego de la ecografía (estima el peso según una formula).

Hay m uc hos pac ien tes que rehúsan la op c ión qu i rúrg ic a po r los prob lem as de

d isfunc ión eréc ti l, ¿c ua l es el % q p ue d e tene r?: Bajísimo, 0,1-0,5 %. Lo que pasaes que antiguamente los pacientes que se operaban de la próstata se moríanporque hacían hemorragia, infecciones porque no había ATB. Es una cirugía

que lleva haciéndose mucho más que otro tipo de cirugía. Las personas ohacia insuficiencia renal y se morían de ello o hacías algo (cirugía) paratratarlo. Lo otro es que la disfunción eréctil existía de antes de la cirugía enmuchos pacientes, quienes lo ocultaban y luego culpaban a la cirugía de ello(debido al machismo).

¿Ind ic a c ión d e c iru gía ?: Todos los que tengan complicaciones, mas los queestén con sonda Foley, retenc ión urinaria a repetición y los sintomáticos que lealteran la calidad de vida.

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Traumatismos urogenitales y renales

Traumatismo Renal

Los riñones son órganos retroperitoneales muy bien protegidos, envueltos por la cápsula de gerota, que es fibrosa, y entre

ellos, hay grasa que puede ser de mayor o menor cantidad, depende del volumen del individuo (lo cual es importante

considerar ya que puede complicar las cirugías). El riñón puede movilizarse 7 cm en la inspiración y expiración forzada, no

es un órgano inmóvil.

Los traumatismos renales se clasifican según el mecanismo en:

Penetrantes, son frecuentes, se ven en relación a accidentes de trabajo, astillas, heridas corto punzantes, etc. Según su vía de

entrada pueden ser:

o Anterior

o Posterior

No penetrantes, que son por golpe directo al riñón, caída de altura, aceleración y desaceleración. Puede comprometer

seriamente la viabilidad del riñón por lesión a nivel del pedículo renal.

Según la magnitud del trauma pueden ser:

Menores: son las contusiones donde no hay daño importante como por ejemplo en los hematomas, fisuras, laceración

superficial, sangramiento menor.

Mayores: las laceraciones mayores profundas o con compromiso vascular (la vena es la más frágil).

En el esquema podemos ver una clasificación deacuerdo al tipo de lesión que se presenta:

Grado 1: fisura menor (laceración menor), muy superficial con

un hematoma contenido, subcapsular.

2: hematoma que sale de la capsula renal y es contenido por la

cápsula de gerota (contusión)

3: laceración profunda, más allá de 1 cm de daño, con hematoma

severo.

4: disrupción del parénquima que llega a los cálices, hay salida

de contenido urinario al retroperitoneo. Hematoma con

urinoma en retroperitoneo. (“riñón fracturado”)

5: se afecta al pedículo, hay fractura renal. Es de magnitudmayor. En estos casos hay problema hemodinámico

importante del paciente, bastante grave por la cantidad de

sangre extravasada. Hay extensión al sistema colector

6: aceleración y desaceleración, se rompe la arteria o vena renal,

puede haber trombos. No hay daño del riñón mismo, pero los

hematomas son severos debido al alto flujo sanguíneo de esta

zona, considerando que por minuto pasa un litro y medio de

sangre, pudiendo generarse un shock hipovolémico en poco tiempo.

El traumatismo renal se debe sospechar en paciente politraumatizado

Diagnóstico

Historia clínica Debe ser detallada ya que la severidad del daño renal depende del mecanismo de acción. Por ejemplo: No es lomismo caída a nivel con un poco de hematuria que una colisión de dos vehículos a alta velocidad. Debemos por tanto

investigar el mecanismo.

Examen físico Se debe buscar la presencia de fractura costal la que se sospecha por dolor importante al movilizar las ultimas

costillas (11, 12), lo que puede dar un trauma por herida penetrante por el fragmento de la costilla fracturada (habitualmente

la costilla protectora), situación frecuente. Palpación bimanual en flanco buscando masa, explorar abdomen bajo buscando

globo vesical, revisar pene o meato uretral para buscar contenido sanguíneo.

Análisis de orina. Nos permite sospechar el trauma cuando hay sangre. La cuantía de la hematuria no se relaciona con la

magnitud del daño, puede haber daño severo de la corteza sin que esto lleve a una salida de sangre a las vías de evacuación

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urinaria. Es importante en los niños, en quienes siempre se deben pedir exámenes exploratorios cuando hay micro o

macrohematuria y se sospecha daño de tipo urológico.

Radiología. Importante en politraumatizado, nos interesa evaluar la presencia de fracturas costales, de pelvis, de columna, que

son los lugares próximos a las vías urinarias.

Pielografía. Nos permite observar la morfología renal y tener una idea de la función. Nos permite saber si hay o no

extravasación de orina, y en caso de sospechar lesión de cáliz o pelvis (en los cuales uno sospecha extravasación), la

pielografía es el método que más información nos da. Cada vez se usa menos ya que el TAC es más eficiente para evaluar

trauma urológico, pero sigue siendo muy buen examen, sobre todo cuando hay accidente importante de un riñón y queremos

saber qué pasa con el contra lateral y de esta manera prevenir insuficiencia cuando hay que sacar uno, por ejemplo si hubiese

daño congénito en el riñón que se pretende dejar. Hay pabellones que tienen incorporado sistemas radiológicos que permiten

hacer exámenes en el momento de la cirugía, en situación de gravedad por trauma, muchas veces el cirujano quiere ver que

pasa en retroperitoneo sin abrir para lo que se usa un examen pielográfico de una sola placa después de 10 min de inyectado 2

mg/kg de contraste. Cuando hay mucho edema, infiltrado, con sangre, hay que ayudarse de algunos exámenes de este tipo.

Arteriografía cada vez se usa menos, requiere radiólogo competente que pueda instalar catéter por vía femoral y llegar a la

arteria renal, inyectarla y ver si hay escape de medio de contraste.

TAC Es el gold estándar. No requiere preparación del paciente. Da imágenes fieles que permiten evaluar el daño de riñón con

mucha fidelidad (también uréter y vejiga) y permite hacer un pronóstico de acuerdo con la situación. Es el examen de

elección.

En el esquema herida penetrante a bala. Ha aumentado

en frecuencia, es importante conocer el calibre del arma, porque las armas que tienen mayor fuerza de penetración

generan un daño pequeño en sitio de entrada pero un

gran daño en punto de salida. Dejan secuela importante

por necrosis debido a la quemadura que produce la bala,

lo que no se evidencia cuando la lesión es reciente.

Fractura renal. Daño hasta la pelvis renal, hasta el seno

renal, con gran extravasación de sangre. Tiene alto riesgo

de perderse el riñón si uno no tiene las condiciones

adecuadas de pabellón. Es un hallazgo del cirujano

general, por lo que estos riñones generalmente se

pierden. Daño intracirugía. Iatrogenia, se causa daño en

algunas vísceras, la colocación de sonda u otras

herramientas pueden generar daño importante. Además

de la litotripsia extracorpórea existe la litotripsia

percutánea para cálculos coraliformes. Por visión

radiológica se pasa un instrumento que permite pasar un

lente y un martillo para romper el cálculo al cáliz, si rompeos una arteria segmentaria durante el procedimiento, podemos

terminar con una hemorragia severa que finaliza en nefrectomía.

Trauma de uréteres.

Muy escasos, el 80% son iatrogénicos y de ellos el 80% lo provocan los ginecólogos. Raramente hay heridas penetrantes, ya

que es poco probable porque el uréter es móvil, tiene peristaltismo, tiene posibilidades de desplazamiento o elongaciónexceptuando los niños que en accidentes de tránsito hacen hiperflexión pudiendo arrancar el uréter, debe considerarse en

accidentes de alta energía que han sufrido niños pequeños.

Se pueden clasificar según la porción en la que se produce el trauma:

Uréter alto

Uréter medio o

Uréter bajo.

Raro que se seccione completamente, pensar en herido a bala.

Según el mecanismo pueden ser:

directo,

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por heridas corto punzante,

contusión,

cirugía (por ejemplo durante las histerectomías puede seccionarse o ligarse el uréter).

Por ejemplo la instalación de catéter para sacar cálculo en la unión ureteropiélica, puede romperlo. No es raro porque se usa

muy frecuentemente la sonda doble J o pig tail para dar tiempo al uréter obstruido para solucionarlo. En un comienzo muchas

veces no se sospecha, en algunas ocasiones el drenaje tiene contenido urinario, se hace cistografía, la cual no mostrará

extravasación vesical y en ese caso se sospecha lesión del uréter.

Cuando se secciona un uréter siempre se deja un catéter puesto en el lumen y después se ponen 4 puntos para poder hacer la

unión, el catéter se mantiene 20 a 25 días y después se saca (mediante endoscopía)

Pelvis masculina

El Anillo pélvico que protege los órganos urinarios bajos, lo que involucra a la vejiga y a la uretra. Si ustedes se dan cuenta

tenemos una porción de la vejiga que es la cúpula vesical que

tiene intima relación con la cavidad peritoneal y la parte

inferior es extraperitoneal. La vejiga estando vacía se defiende

muy bien, pero si la vejiga está llena y existe un trauma esta se

puede romper y su contenido pasar a la cavidad peritoneal. Se

produce una peritonitis química, sin la clínica característica de

una peritonitis clásica como el abdomen en tabla, el dolorexquisito al comprimir, sino que nos da síntomas recién al 4 o 5

día con un paciente intoxicado, con abdomen doloroso, diarrea,

y ahí se sospecha extravasación.

En el esquema se puede observar que la próstata protege muy

bien el segmento prostático de la uretra, luegocontinua la

porción membranosa, la bulbar y la peneana.

Cuando hay fractura de cadera puede:

Aponeurosis perineal media por donde pasa la uretra, actúe como

guillotina con la uretra membranosa y la rompe. El paciente queda

inmediatamente con retención de orina, hay vejiga distendida,

equimosis en la zona perineal, Próstata ascendida al TR. Puede haber abombamiento en la cara anterior del recto.

Rotura vesical De las lesiones abdominales que requieren cirugía, solo 2% involucra a la vejiga. El 97% tiene fractura

pélvica, hay que buscarla. Los politraumatizados con múltiples lesiones que sufren rotura vesical tienen una tasa de

mortalidad del 22% al 44%, porque generalmente son traumas de alta energía, hay muchas lesiones, hay ruptura pedículo

pélvico que sangran mucho. Sospechar cuando hay antecedentes de trauma con dolor abdominal bajo, con hematuria y/o

retención urinaria. El mejor examen para saber el sitio de la lesión y grado de extravasación que tiene es la cistografía

miccional en tres placas, y son tres porque si se llena la vejiga con medio de contraste a capacidad normal puede no haber

extravasación, sobre todo si la ruptura es pequeña, puede no verse nada, si se ponen 500 cc y se sobredistiende la vejiga

puede verse la extravasación, la última placa es postmiccional y se evalúa si hay algún residuo patológico entre cadera y

vejiga. El TAC también es útil cuando se hace en sospecha de otras lesiones, se puede aprovechar y poner medio de

contraste, 300 cc en forma retrograda y se hace igual que el otro.

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Tratamiento:

Toda perforación vesical debe ser explorada y reparase quirúrgicamente de urgencia., generalmente se abre ampliamente la

vejiga y se va revisando toda la superficie, porque muchas veces son múltiples y todas deben reparase. Hay alto riesgo de

peritonitis en caso de roturas intraperitoneales por trauma cerrado. La mayoría de los pacientes con roturas extraperitoneales

evolucionan bien con tratamiento conservador, sonda 22 Fr por 2 semanas y retiro previo cistografía.

Trauma de uretra posterior

En promedio, un 10 % de las fracturas de pelvis presentan asociadas una lesión uretral

Entre 10% y 20% de los pacientes con rotura vesical por trauma tienen asociada lesión uretral

La uretra posterior está sobre uretra membranosa, y su lesión se diagnostica por hemorragia del meato uretral,

Se sospecha cuando hay:

Hemorragia del meato uretral

retención urinaria con globo vesical,

próstata ascendida al tacto rectal y

hematoma perineal.

Hay una clasificación:

Tipo 1: no hay ruptura uretral propiamente tal sino que

de los tejidos periuretrales. Se produce una

elongación de la uretra prostática que, se observa

como asciende la vejiga y la uretra esta estirada,

pero hay una comunicación perfecta entre la vejiga y

la uretra bulbar.

Tipo2 : aquí ya hay una lesión de la uretra membranosa, y si hacemos una

uretrografía va a existir extravasación del medio de contraste, no pasa a la

vejiga, por lo que no hay continuidad.

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Tipo 3: pasa lo mismo, pero no solo hay una disrupción en la zona de la uretra

membranosa sino que también a nivel de la uretra bulbar, por lo que el liquido

de contraste también se extravasa hacia el periné, tiene que ver con la

complejidad del cuadro. En este caso la vejiga asciende porque se rompen los

ligamentos que la sujetan a la pelvis y los dos cabos uretrales quedan

sumamente lejos uno del otro.

La reparación es compleja, habiendo dos maneras de solucionarlo:

Reparación primaria. Inmediatamente luego del accidente, en paciente

estalibilzado. Ventajosa cuando hay gran separación de los cabos

uretrales o tiene asociada lesiones en el cuello vesical o del recto.

Se aproximan los cabos con una sonda.

Reparación diferida. Conducta correcta en pacientes con estado crítico o cirujano con poca experiencia o sin los medios

adecuados.(cistostomia y reparación secundaria). Se prefiere cuando los pacientes han

tenido un gran hematoma o los cabos están demasiado lejanos, esperamos que se reabsorbael hematoma, evaluar la distancia entre ambos cabos y hacer la técnica para unir los cabos.

Se puede hacer por :

o Uretrotomía interna, en estenosis menores a 3 centímetros.

o Pubectomía ya no se hace, se sacaba el pubis y se exponía la lesión (uretra membranosa y

prostática). Se realizaba anastomosis termino-terminal entre ambos cabos cuando solo

había una estrechez de la uretra

o La reparación en un tiempo y en dos tiempos se hace con el paciente en posición ginecológica.

30


31/168

En un tiempo

En dos tiempos.

Disrupción de la uretra anterior.

La uretra anterior se encuentra confinada por la

Fascia de Buck , por lo tanto al romperse la uretra genera un hematoma

interno. También puede romperse esta facie, irrumpiendo el hematoma hacia

el periné y el escroto.

Mecansimo Caída a horcajadas, es la causa más frecuente, es dramático

porque hay que hacerles cistostomía y el paciente queda con un hematomadurante mucho tiempo, ya que se debe reabsorber solo. También puede

producirse en la fractura de pene (10-20%), que también produce estas

lesiones. Se producen durante el acto sexual. Se rompen los cuerpos

cavernosos. Los que deben suturarse ya que sino se hace, queda una hendidura

que puede dificultar la

erección posteriormente,

por lo cual debe operarse y limpiarse el hematoma para evitar infecciones

y otras complicaciones. Fractura de pene es sinónimo de cirugía.

Estas son las variaciones en la uretroplastía, aquí hay una estrechez uretral,

se corta el segmento estrecho y se hace un anastomosis, incluso se pude

hacer un colgajo de mucosa bucal para poder reparar una uretra, andan

bastante bien.

Secuelas de la lesión de la uretra

Dependen del tipo de lesión uretral, si el paciente se encuentra con fractura

de pelvis con sección completa de uretra posterior en quien se ha tenido

que hacer una uretroplastia, donde se ha elevando la uretra, debe buscarse

en ápex de la próstata y ahí hacer la sutura, habitualmente quedan con

31


32/168

estrecheces uretrales periódicas, que habitualmente requieren ureterotomia interna periódica para poder mantener la uretra

permeable, es un grave problema pero se presenta a largo plazo.

Antes de ver si le pasa o no una sonda en un paciente que se sospeche una fractura con ruptura uretral se debe hacer una

uretrografía para evitar un sondaje mal hecho, lo que puede significar una gran iatrogenia por el paso de infecciones, o que la

uretra no se haya roto completamente y mediante el procedimiento se termine de romper. Cuando hay globo vesical lo mejor

es sacar la orina por cistotomía antes de instalar una sonda. Sobre todo en uretrorragia (hilo de sangre por la uretra) más el

antecedente del accidente (por ej. La caída a horcajadas, golpe potente en la zona pélvica) hay que ser bastante precavido

para no dañar al paciente.

(**) Ojo en cuadros por cirugía ginecológica en las cuales muchas veces ni se ha sospechado el cuadro de lesión de vías

urinarias. Hay que tenerlo presente en todos los cuadros en los que pudiese suceder, si hay un paciente con un cuadro

abdominal que ha sido intervenido por tumor o lesión pélvica y que no evoluciona satisfactoriamente uno debiera pensar en

la posibilidad de una rotura de algún elemento urinario, ya sea uréter o vejiga y que eso le esté dando na peritonitis química al

paciente, diagnóstico difícil de realizar porque no evoluciona con un cuadro multisintomático típico que se ve por ejemplo en

las peritonitis bacterianas ( la PCR si que se eleva rápidamente). También hay que sospecharlo en paciente con

politraumatismo que tb se han explorado pero a pesar de todo no andan bien, cuadros sépticos larvados hay que pensar en un

problema de este tipo.

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áncer de Próstata

Epidemiología

Es el cáncer más frecuente en el hombre y cada vez va a ser más frecuente porque la población esta

envejeciendo.

Estudios de autopsia: de personas fallecidas por otra causa que no sea urológica, histológicamente a los

50 años ya hay 30% de personas que presentan cáncer de próstata; 40% a los 60 años y 90% a los 90

años. Esto

no

significa

q el

90%

de

los

hombres

mayores

de

90

años

presenten

cáncer

de

próstata,

pero

histológicamente si está presente

Etiología

Se desconoce, pero se relaciona con:

• Factores genéticos, es más frecuente en hijos de padres que hayan tenido cáncer.

• Factores hormonales, tiene que ver exclusivamente con la testosterona

• Factores ambientales: dieta (grasas animal y vegetales) , los orientales son mas vegetarianos q

los occidentales, que comen más grasa, por esto el cáncer prostático es menos frecuente en el

oriente y mayor en el occidente; contaminación (cadmio)

Patología

La transformación maligna ocurre en el epitelio. 95% de los canceres son adenocarcinomas

5% de

los

canceres

son

de

origen

ductal

Aquí no están considerado los canceres como los sarcoma, linfoma; son rarísimos, pero existen

Sistema de gradación según la malignidad, para determinar pronóstico y tto. Histológicamente:

o bien diferenciado, mientras más se acerque al epitelio original

o

moderadamente diferenciado

o

mal diferenciado (indiferenciado)

Carcinoma de

células

Transicionales

también

puede

haber,

acuérdense

que

la

próstata

también

tiene

epitelio transicional.

33


34/168

Clasificación TNM

Esta es la última, la más reciente.

Habla de T1, T2, T3, T4

Está en el esquema bien detallado

Con los años va cambiando, pq con el tiempo

aparecen más mediciones q dicen q estos van a

evolucionar mejor q estos otros. Uno de lo q ha

hecho modificar esto es la llegada del antígeno,

dp con la radioterapia.

Patología

Gradación de gleason:

o Considera el grado de diferenciación glandular y la

relación de estas con estroma prostático. Así

como ta la clasificación del epitelio, gleason dijo,

no, hay

que

fijarse

en

la

diferenciación

de

la

glandula

o Hay 5 grados que son numerados del 1 al 5.

Lo que más se parece al tejido normal es 1 y el más

indiferenciado es 5.

o En las biopsias se dio cuenta que no había un solo

tipo de tejido glandular y se cero el score de

gleason

Puntaje de gleason:

o

se correlaciona bastante bien con el pronostico

o es la suma de los dos grados más predominantes

de la pieza de biopsia.

o

El puntaje va de 2 a 10

o

Ej. de

informe:

adenocarcinoma

de

próstata

moderadamente diferenciado 3 + 4, también

tiene q decir q parte de la pieza operatoria ocupa,

etc, etc, y eso dará un pronostico.

Patología

Diseminación: tiene origen multicentrico dentro de la próstata, no es como por ejemplo q uno puede

sacar un trozo de órgano para sacar cierto tipo de tumor, como una lobectomías; localizándose el 80% en

la zona periférica, el otro 20% es de la zona de transición.

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35/168


36/168

Dp de hecho el diagnóstico con la bx (+) hay que etapificar y buscar diseminación. Desde aquí hacia abajo

con la bx (+) va incluido en el AUGE

Cintigrama óseo, esto cuando ya se tiene el dg, pa ver la etipificacion. (q está incluido en el auge. Dijo de

la bx pa abajo está incluido en el auge)

Tomografía axial computada si hubiese alguna duda, cuando hay compromiso linfático locoregional,

tamos hablando de los ganglios centinela q tan en el espacio ileoobturatris. Y nosotros antes de irlo a

operar y sacarle los ganglios y decirle hasta aquí no mas llegamos vemos si podemos pesquisarlo por

tomografía

Con el Tacto rectal podemos ver si el ca es invasor, pq si toco un ganglio, q seguramente vamos a

confirmarlo con la bx y le hagamos cintigrama y nada más y probablemente le hagamos un tto paliativo

Si el tacto ta normal y el antígeno relativamente alterado puedo tomar eco transrectal más bx, si la bx me

sale positiva le hago cintigrama, si sale negativa no y si tengo duda tomografía.

El cintigrama va de regla en el ca, antes no era así, solo se hacía antes de cx, pero como ahora ta incluido

en el AUGE se hace

Al Tacto rectal se ve

o

Tamaño de la próstata, q no indica agresividad o grado

o Superficie

o Consistencia

A.p.e sospechoso (4 ‐ 10)

o

% ape libre

< de

10%

de 10 a 25 %

>de 25 % (yo le hago bx)

Si tengo un A.p.e anterior puedo medir la velocidad de antígeno

o

0,75ng de crecimiento x año es sospecha de ca y debo hacer una bx

Densidad ape (ape/ peso) (el dr encuentra q es mejor y q le apunta mas)

o 0,15 BX

Tratamiento

• Depende si está localizado dentro de la próstata, o si esta avanzado (compromete la capsula).

Localizado y paciente con expectativa de vida de + de 10 años

o

Se le ofrece un tto curativo

-

Prostatectomia radical, cx (esta es la única curativa)

- Terapia radiante intersticial (no responden los antígenos mayores de 10 o gleason mayores

de 7. Esta es pa los de buen pronostico o mediano… el dr no recuerda)

- Radioterapia externa (no sirve)

Avanzado o paciente con expectativa de vida – de 10 a.

Este cuadrado es + chico,

q no

tome

ano

ni

vejiga

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37/168

o bloqueo hormonal completo, es cuando uno bloquea toda la producción de esteroides,

bloqueando el eje hipotalámico hipofisiario y otro bloqueando los esteroides producidos por la

SSRR

-

permanente o intermitente

-

Se puede usar

-

agonista lh‐rh (también lo financia el AUGE) + un antiandrogeno (permanente o

intermitente)

-

estrógenos solos, q tienen el riesgo de producir patologías cardiovascular, TVP, infarto

cerebral. (permanente

o intermitente)

- orquiectomia bilateral (era lo q mas se hacia antes de AUGE pq es mucho más barato) +

antiandrogenos.

o Bloqueo hormonal incompleto: Se parte con este no mas … no dice cual, … y si no responde más

adelante se le agregan antiandrogenos y lo vamos controlando con antígeno.

o

Intermitente: darle el tto y los valores llegan a menores de 1, se suspende el tto y se va

controlando y cuando llega a 4 o 10 se inicia de nuevo. El fundamento q tiene esto es q se dice q

los q se mueren de ca es pq se hicieron hormonoresistentes y se supone q hay dos poblaciones

celulares uno sensible y la otra resistente y al dar intermitente estas paliarían por sobrevivir.

o Acá lo hacemos partiendo con agonista Lh‐RH, de partida le damos antiandrogenos pq es como un

agonista, produce un peack de LH y este produce un peak de … ¿testosterona? Y el paciente

asintomático se hace mucho mas sintomático, por eso usamos un antiandrogeno de partida

dependiendo de la gravedad del cuadro entre 15 o 30 días y después seguimos con esto ¿?? No dijo q,

supongo q agonitas

Lh

‐RH,

pero

no

se.

o

o

Aquí ta

la

terapia

hormonal,

el

bloqueo

en

el

hipotálamo

por

el

LH

‐RH

37


38/168

Cirugía

Este es un esquema, en esto consiste la

cx radical de próstata

Aquí esta la vejiga, la próstata q esta con

una sonda, la uretra ya seccionada, el

resto de la uretra q queda.

Esto es lo mismo pero visto por arriba.

Aquí ta la próstata con la sonda q la tiene

traccionada. y aquí se ve la uretra y aquí en el lado tan

las bandeletas

este es el nervio erector. De aquí salen

las ramas del nervio erector y forman un

solo nervio a esta altura a ambos lados;

por eso q se produce la impotencia

cuando se hace la cx radical, pq uno corta

los nervios erectores, q no tiene q ver con la eyaculación

aquí tenemos la pieza

operatoria, incluso aquí dice

paquete vasculonervioso q esta

incluido en la piesa pq aquí taba

el tumor

esta es la próstata las vesículas

seminales, los 2 deferentes

ligados, el recto ligado, la uretra

y la vejiga.

Y después uno hace una

anastomosis entre el cuello de la vejiga y la uretra.

Esa es la técnica a grandes rasgos de la proctectomia radical.

Adenoma predomina el aumento de volumen y el proceso obstructivo, incluso hay crecimiento intevesical del tu

Cáncer: aquí aparece mas pequeño, habitulalmente si uno lo anda pesquisando no lo va a ver, no lo va a palpar,

pero para

q vean

la

diferencia

entre

uno

y otro.

Aquí lo mismo, la vejiga, la uretra. Esta es la localisacion mas habitual

del cáncer, esta es la ubicación de la hiperplasia q es mas central

No olvidar

• Deteccion precoz

• Examen anual tacto y ape desde los 45

• Desde los 40 años los que tienen antecedentes familiares

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39/168

Cá

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