UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA FARMACIJO MARIJA CRNKOVI Ć · 2012. 2. 15. · rezultate so nad...

UNIVERZA V LJUBLJANI

FAKULTETA ZA FARMACIJO

MARIJA CRNKOVIĆ

ANALIZE REZULTATOV PROKALCITONINA, C-REAKTIVNEGA PR OTEINA

IN LEVKOCITOV PRI BOLNIKIH S SUMOM NA SEPSO V BOLNI ŠNICI

KOPRIVNICA

EVALUATION OF PROCALCITONIN, C-REACTIVE PROTEIN AND

LEUKOCYTES IN PATIENTS WITH SEPSIS SUSPICION IN KOP RIVNICA

HOSPITAL

MAGISTRSKA NALOGA

MAGISTRSKI ŠTUDIJSKI PROGRAM LABORATORIJSKA BIOMEDICINA

Ljubljana, 2011

1

Magistrsko delo sem izdelala na Katedri za klinično biokemijo Fakultete za farmacijo pod

mentorstvom prof. dr. Boruta Božiča, mag. farm., spec. med. biokem. in v Općoj bolnici

„Dr. Tomislav Bardek“ v Koprivnici pod somentorstvom mag. Željka Sinjerija, mag.

biokem., spec. med. biokem.

Zahvala

Iskreno se zahvaljujem mentorju in dekanu Fakultete za farmacijo, prof. dr. Borutu Božiču,

mag. farm., spec. med. biokem. da mi je omogočil opravljanje magistrske naloge, tudi za

veliko strokovno pomoč in za vse nasvete.

Zahvaljujem se somentorju in vodji Medicinsko biokemičnega laboratorija Opće bolnice

„Dr.Tomislav Bardek“ v Koprivnici mag. Željku Sinjeriju, mag. biokem., spec. med.

biokem. za pomoč v strokovnem delu tudi v raziskavi.

Predvsem se želim zahvaliti moji družini za nesebično podporo skozi študij in izdelavo

magistrske naloge.

2

Izjava

Izjavljam da sem magistrsko delo samostojno izdelala pod vodstvom mentorja prof. dr.

Boruta Božiča, mag. farm., spec. med. biokem. in somentorstvom mag. Željka Sinjerija,

mag. med. biokem., spec. med. biokem.

Marija Crnković

--------------------

Komisija za zagovor:

Predsednik: prof. dr. Aleš Mrhar

Mentor: prof. dr. Borut Božič

Somentor: mag. Željko Sinjeri

Članica: doc. dr. Lucija Peterlin Mašič

Ljubljana, december 2011

3

VSEBINA

POVZETEK ……………………………………………………………………………… 5

ABSTRACT ………………………………………………………………………… 6

SEZNAM OKRAJŠEV …………………………………………………………….. 7

1. UVOD ………………………………………………………………………………….. 9

1.1. SEPSA …………………………………………….………………………………..… 9

1.2. REAKTANTI AKUTNE FAZE …………………………………………………….. 11

1.2.1. Prokalcitonin …....………………………………………………………………… 11

1.2.2. C-reaktivni protein ………………………………………………………………. 16

1.2.3. Levkociti ………………………………………………………………………… 21

1.2.3.1. Granulociti ………………………………………………………………………. 23

1.2.3.2. Limfociti…………………………………………………………………………. 24

1.2.3.3. Monociti ………………………………………………………………………… 25

2. NAMEN DELA …………………………………………………………………… 28

3. METODE IN MATERIALI ……………………………………………………… 29

3.1. METODE DELA ………………………………………………………………….... 29

3.1.1. Retrospektivni pregled dokumentacije ………………………………………… 29

3.1.2. Napovedne vrednosti ………………………………………………………..…. 29

3.1.3. Diagnostična specifičnost in diagnostična občutljivost ……………………….…. 30

3.2. LABORATORIJSKE METODE …………………………………………….….….. 31

3.2.1. Prokalcitonin ………………………………………………………………...……. 31

3.2.2. C-reaktivni protein ………………………………………………….………..…… 31

3.2.3. Levkociti …………………………………………………………………….….... 32

3.3. MATERIALI ZA MAGISTRSKO NALOGO ……………………………………... 32

3.3.1. Podatki o pacientih …………………………………………………………..….. 32

3.3.2. Drugo ……………………………………………………………………….. 32

4. REZULTATI ………………………………………………………………….… 33

4.1. PROKALCITONIN ………………………………………………………………... 35

4.1.1. PCT pri sepsah …………………………………………….…………………..… 37

4.1.2. PCT pri sepsah in bakteriemijah, obravnavanih skupaj ………..……………..….. 38

4.2. C-REAKTIVNI PROTEIN ……………………………………………………..….. 39

4

4.3. LEVKOCITI ……………………………………………………………………...… 41

4.4. DIAGNOSTIČNA UPORABNOST MERITEV PCT, CRP in Lkc ……………..…. 42

5. RAZPRAVA …………………………………………………………………...….…. 44

6. SKLEP ……………………………………………………………………………….. 50

7. LITERATURA ………………………………………………………….…………... 51

8. PRILOGA ………………………………………………………………………....…. 54

8. 1. Kumulativna preglednica ………………………………………………………..…. 54

8. 2. Seznam diagnoz bolnikov v raziskavi …………………………………………...…. 59

SEZNAM SLIK, PREGLEDNIC IN GRAFOV

Slika 1: Aminokislinsko zaporedje prokalcitonina ……………………………………... 12

Slika 2: Hitrost naraščanje PCT in sepsa ………………………………………….…... 14

Slika 3: Sorazmerna povezava koncentracije PCT s težo klinične slike……………….... 15

Slika 4: Vezava CRP v prisotnosti kalcievih ionov ……....…………...………………... 17

Slika 5: Sinteza proteinov, proteini akutne faze ........................................................... 20

Slika 6: Hematopoeza ………………………………………………………………....... 22

Slika 7: Vloga levkocitov pri sepsah …...………………………………………..…...... 27

Preglednica I: Prikaz značilnosti preiskovancev …………………………………..……. 33

Preglednica II: Število bolnikov s posameznimi diagnozami ……………………….….. 34

Preglednica III: Povprečja koncentracij PCT pri sepsah in bakteriemijah …………...…. 35

Preglednica IV: Število bolnikov glede na koncentracijo PCT in

določene diagnoze ………………………………………………………………….…..... 35

Preglednica V: PCT v povezavi s sepso in drugimi boleznimi ………………………... 37

Preglednica VI : PCT v povezavi s sepso ter bakteriemijo in drugimi boleznimi ….… 38

Preglednica VII: CRP v povezavi s sepso in drugimi boleznimi ……………………..… 39

PreglednicaVIII: Levkociti v povezavi s sepso in drugimi boleznimi ……………..…… 41

Preglednica IX: Diagnostična občutljivost, specifičnost in uporabnost, PNV in

NNV: PCT,CRP in Lkc ………………………………………...………………….....….. 43

Graf 1: Prikaz števila bolnikov, glede na povzročitelja sepse …………………..…..….... 34

Graf 2: Število bolnikov, po diagnozah in koncentracijah PCT……………...….……… 36

5

POVZETEK

Sepsa je klinično stanje organizma, ki je posledica sistemskega vnetnega odziva gostitelja,

povzročenega z vdorom patogenih mikrobov, in je za življenje ogrožajoča. Klinični znaki

so zelo nespecifični: vročica ali hipotermija, tahikardija, tahipneja ter levkocitoza ali

levkopenija z pojavom nezrelih nevtrofilcev v diferencialni krvni sliki. Bolnike z sepso je

potrebno hitro zdraviti s ciljno terapijo. Bakteriološke preiskave so počasne in se

zdravljenje začne pred bakteriološko potrditvijo povzročitelja. Laboratorijskih kazalcev

vnetja je več (sedimentacija, C-reaktivni protein, število levkocitov, citokini), vendar ne

odražajo samo bakteriemije, oziroma sepse, temveč tudi drugače povzročeno sistemsko

vnetje (virusne infekcije, avtoimunske bolezni, zastrupitve). Namen dela je bil preveriti

hipotezo, da je prokalcitonin boljši kazalec za sepso kot C-reaktivni protein in levkociti. V

retrospektivno raziskavo smo vključili 255 bolnikov s sumom na sepso, ki so bili sočasno

napoteni na preiskave prokalcitonina (PCT), C-reaktivnega proteina (CRP) in levkocitov

(Lkc). V naši raziskavi smo našli enajst bolnikov s sepso in pri vseh je bil zelo zvišan

prokalcitonin, v primerjavi z drugimi diagnozami, pri katerima so koncentracije

prokalcitonina bile nižje, razen pri nekaterih primerih z pljučnico, kjer smo zasledili zelo

visoke koncentracije prokalcitonina. To nam lahko potrdi, da se prokalcitonin sintetizira v

endokrinih celicah pljuč pod vplivom lokalnega vnetja. Povišene koncentracije C-

reaktivnega proteina in zvišano število levkocitov smo našli tudi pri sepsah, ali manj

specifično kot smo njihove spremembe zasledili pri vseh ostalih diagnozah. Pozitivne

napovedne vrednosti vseh rezultatov so pod 10%, negativne napovedne vrednosti za vse

rezultate so nad 98%. Diagnostična občutljivost je za prokalcitonin in C-reaktivni protein

100% in za levkocite 91%. Slednje ne zadošča za diagnostiko sepse, ki potrebuje 100%

občutljivost rezultatov, vendar so rezultati diagnostične specifičnosti za levkocite najvišji

47%, za prokalcitonin 32% in za C-rektivni protein samo 5%. Prav tako je izračunana

diagnostična uporabnost: število levkocitov najvišja 49%, prokalcitonina 35% in C-

reaktivnega proteina 9%. Potrdili smo, da je prokalcitonin boljši kazalec sepse kot C-

reaktivni protein in levkociti, in to zaradi 100% diagnostične občutljivosti in sorazmerno

visoke diagnostične uporabnosti v fazi opredelitve sepse, ter zaradi svoje negativne

napovedne vrednosti pri izključevanju sepse.

6

ABSTRACT

Sepsis is a clinical state of an organism, that is a consequence of systemic inflammatory

response in the host, caused by a breach of pathogenic microorganisms and is a life –

threatening medical condition. Clinical symptoms are very nonspecific: a rise in body

temperature or hypothermia, tachycardia, tachypnea and leukocytosis or leukopenia with

the appearance of immature neutrophilis in differential blood count. Septic patients need

immediate appropriate therapy. Due to dilatory bacteriological tests the treatment starts

before the confirmation of the source. There are several laboratory inflammatory indicators

(sedimentation, C-reactive protein, leukocyte count, cytokines) that reflect otherwise

caused systemic inflamation (viral infections, autoimune diseases, poisoning) and not just

bacteremia or sepsis. The aim of the study was to test the hypothesis whether procalcitonin

is a better indicator of sepsis than C-reactive protein and leukocytes. 225 patients with

possible sepsis were included into our retrospective study. They were measured for

procalcitonin (PCT), C-reactive protein (CRP) and leukocyte count (Lkc). Our research

found eleven patients with sepsis and all of them had a very high level of procalcitonin

compared with the other diagnoses, where concentrations of procalcitonin were much

lower, except for the cases with pneumonia where concentrations of procalcitonin were

extremly high. That confirms that procalcitonin is synthesized in the endocrine cells of the

lungs under the influence of the local inflammatory process. Elevated concentrations of C-

reactive protein and higher leukocyte count were also found in sepsis, but less typical than

found in other diagnosis. Positive predictive values of all the tests are below 10% and

negative predictive values of all the tests are above 98%. Diagnostic sensitivity for

procalcitonin and C-reactive protein is 100% and 91% for leukocytes. That is not sufficient

for the diagnosis of sepsis which needs 100% diagnostic sensitivity of the results, although

the highest results of diagnostic specificity for leukocytes are the 47% and for

procalcitonin 32%, and for C-reactive protein only 5%. Accordingly, the diagnostic

efficiency has been calculated: for leukocytes the highest 49%, for procalcitonine 35% and

C-reactive protein 9%. This study confirms that procalcitonin is a better indicator of sepsis

than C-reactive protein or leukocyte count because of its 100% diagnostic sensitivity and

proportionally high diagnostic efficiency in the phase of distinguishing sepsis and also for

its negative predictive value that excludes sepsis.

7

SEZNAM OKRAJŠEV

Ak aminokislina

ARDS (angl.Acute Respyratory Distress Syndrome)akutni respiratorni distresni sindrom

Arg aminokislina arginin

C3b biološko aktivni fragment komponente komplementa C3

CD (angl.Cluster of Differentiation) membranski antigeni limfocitov in monocitov

CMV citomegalo virus

CRP C-reaktivni protein

CSF (angl.Colony Stimulating Factors) kolonije spodbujajoči faktorji

DNA deoksiribonukleinska kislina

EDTA etilendiamin tetraocetna kislina

ER endoplazemski retikulum

ESR (angl.Erytrocyte Sedimentation Rate) sedimentacija eritrocitov

Gly aminokislina glicin

H₂O₂ vodikov peroksid

HIV (angl.Human Immunodeficiency Virus) človeški virus imunske pomanjkljivosti

IGE imunoglobulin E

IL 1/5/6/8–interlevkini-1/5/6/8

Lkc levkociti

Lys aminokislina lizin

mg/L miligram snovi raztopljen v litri raztopine

µg/L mikrogram snovi raztopljen v litri raztopine

MODS (angl.Multiorgan Disfunction Syndrom)sindrom večkratne odpovedi organov

MPO mijeloperoksidaza

mRNA (angl.Messenger) informacijska ribonukleinska kislina

NADPH reducirana oblika nikotin adenin dinukleotidnegafosfata NADP+

ng/L nanogram snovi raztopljen v litri raztopine

NO dušikov oksid

NNV negativna napovedna vrednost

N-ProCT N-terminalna regija prokalcitonina

PC (angl. Personal Computer)osebni računalnik

8

PCR (angl.Polymerase Chain Reaction)verižna reakcija z polimerazo

PCT prokalcitonin

PNV pozitivna napovedna vrednost

ROS (angl. Reactive Oxygen Species) reaktivne kisikove spojine

SAA serumski amiloid A

SIRS (angl.Systemic Inflammatory Response Syndrome) sistemski vnetni odziv

TBC tuberkuloza

TNFα (angl.Tumor Necrosis Factor-α) tumor nekrotizirajoči faktor-α

SEZNAM SKUPIN DIAGNOZ (bolnikov v raziskavi)

I A00-B99 Infekcijske bolezni in bolezni povzročene z paraziti

Povzročitelji sepsi: A 40.3 Streptococcus pneumoniae

A 41.3 Haemophilus influenzae

A 41.5 Gram negative bacteriae (organizmi)

A 41.9 Septični šok (nespecificirani)

A 49.9 Bacteriemiae

II C00-D48 Neoplazme

III D50-D89 Bolezni krvi in krvotvornega sistema ter določene bolezni

imunološkega sistema

IV E00-E90 Endokrine, bolezni prehrane in presnove

V F00-F99 Mentalne spremembe in spremembe obnašanja

VI G00-G99 Bolezni živčnega sistema

IX I00-I99 Bolezni krvnega obtoka

X J00-J99 Bolezni dihalnega sistema

XI K00-K93 Bolezni prebavnega sistema

XII L00-L99 Bolezni kože in podkožnega tkiva

XIII M00-M99 Bolezni mišično-kostnega sistema in vezivnega tkiva

XIV N00-N99 Bolezni genitourinarnega sistema

XVIII R00-R99 Simptomi, znaki in nenormalni klinični in laboratorijski izvidi

nerazvrščani drugam

XIX S00-T98 Poškodbe, zastrupitve in druge posledice zunanjih povzročiteljev

9

1. UVOD

1.1. SEPSA

Sepsa je klinično stanje organizma, ki je posledica sistemskega vnetnega odziva gostitelja,

povzročenega z vdorom patogenih mikrobov oz. z delovanjem njihovih encimov, ki so

posledica bakteriemije. Sama bakteriemija pomeni prisotnost bakterij v krvi, vendar šele z

razvojem kliničnih znakov sistemskega odziva na okužbo lahko govorimo o sepsi.

Pomembno vlogo v nastanku sepse ima imunost kot nesprejemljivost za invazivnost in

patogenost mikroorganizmov ali za toksične učinke antigenskih snovi, oz. stanje povečane

odzivnosti na antigen. Zajema vse tipe humoralnega in celično posredovanega imunskega

odziva. To je zaporedje dogodkov, s katerimi se organizem odzove na prepoznano

motnjo/tujek in jo odstrani. Motnje so lahko: virus, bakterija, tuj presadek, posamezne tuje

molekule iz okolja, rakavo spremenjene celice ali spremenjene lastne molekule. Zato je

osnovna naloga imunskega sistema ločevanje med lastnim in nelastnim, oz. med

ogrožujočim in neogrožujočim (1). Pri tem neposredno ali posredno sodelujejo vse krvne

celice, ki posamično krožijo po krvi in mezgi, ali pa so v skupkih v limfatičnih organih in

drugih tkivih, razen v osrednjem živčevju (2).

Vhodno mesto mikrobov v kri pogosto ni znano. Za preprečevanje vdora imata pomembno

vlogo cela in neokrnjena koža in sluznica. Črevesna sluznica je s svojo površino največji

organ imunskega odziva in je ključna v vzdrževanju homeostaze mehanizmov naravne

odpornosti pred mikrobi. Najpogosteje se črevesna sluznica okvari zaradi šoka in sicer

zaradi zmanjšane dobave kisika, povečanih potreb po kisiku ali neenakomerne porazdelitve

kisika v črevesnih resicah. Vsa navedena stanja so povezana tudi z radikali in reaktivnimi

kisikovimi snovmi, ki okvarijo zlasti površinski sloj črevesne sluznice. Posledica je

prekinjena naravna obrambna linija med črevesno votlino in notranjostjo organizma, kar

omogoči translokacijo bakterij in endotoksinov v mezenterijske bezgavke in portalni krvni

obtok. To pa že pomeni nevarnost bakteriemije in razvoja sepse. Sepse so povezane z

visoko umrljivostjo kljub zdravljenju z novimi antibiotiki in izboljšanem podpornem

zdravljenju (3). Da bi sepso pravočasno prepoznali in ustrezno zdravili, moramo poznati

merila za njeno opredelitev. Poznavanje kliničnih simptomov in znakov pri sepsi usmerja

zdravnika k pravočasnemu odvzemu kužnin, tj. še pred uvedbo protimikrobnih zdravil.

Sepso opredeljujemo s pojavom značilnih kliničnih znakov okužbe in očitnimi znaki

sistemskega odziva nanjo, ki se kažejo vsaj z dvema od naslednjih stanj:

10

- hipertermijo (> 38 ̊ C) ali hipotermijo (< 36 ̊ C);

- tahikardijo (> 90 utripov/min ali 10 udarcev nad predvideno frekvenco);

- tahipnejo (> 20 vdihov/min ali pCO2 < 32 mmHg);

- levkocitozo (> 12x109/L ali levkopenijo < 4x109/L) oz. > 10% nezrelih oblik

levkocitov (4, 5, 6, 7, 8)

Osnovni kriterij za sepso pri otrocih se razlikuje glede tahikardije in tahipneje: >2

standardni devijaciji od referenčne za določeno starost (5). Kadar ima septični bolnik

pridruženo motnjo delovanja vsaj enega od organov ali organskih sistemov (pljuča,

ledvice, jetra , strjevanja krvi, centralni živčni sistem), hipoperfuzijo (oligurija, laktacitoza,

akutna sprememba mentalnega stanja) ali hipotenzijo, takrat govorimo o težki sepsi. Če v

klinični sliki ugotavljamo hipotenzijo, ki se ne popravi z infuzijo nadomestnih tekočin, pa

že lahko govorimo o septičnem šoku. Če ta traja več kot eno uro in se ne popravi ob

zadostnem infuzijskem zdravljenju in dajanju zdravil, so izpolnjeni pogoji za t.i. refraktni

septični šok, ki ima najvišjo stopnjo umrljivosti (4). Septični šok je sepsa s hipotenzijo

(<90 mmHg ali redukcija sistoličnega tlaka za > 40 mmHg od bazalne vrednosti) kljub

nadomeščanju tekočin s prisotnimi perfuzijskimi spremembami (laktacidoza, oligurija,

spremembe zavesti) (7, 8).

Pri sepsah so združeni klinični znaki bolezni (telesna temperatura, tahikardia, tahipnea) s

patološkimi laboratorijskimi izvidi kot so sprememba v številu levkocitov in trombocitov

ter povišane koncentracije označevalcev celične aktivacije, kot so TNFα, IL-1, IL-6, IL-8

in drugi. Noben od naštetih parametrov ni specifičen za sepso in še manj za težo septičnega

sindroma. Zaradi tega je zelo težko določiti diferencialno diagnozo med bolniki s sepso,

septičnim šokom ali organsko disfunkcijo od vročinskih bolnikov s podobnimi kliničnimi

znaki in laboratorijskimi izvidi brez okužbe. Potrebna ja bila vpeljava dodatnih ali drugih

parametrov, boljših označevalcev generalizirane vnetne reakcije gostitelja, v zgodnje

določanje diagnoze (9). Tako si v zgodnji diagnostiki sepse pomagamo z nekaterimi

osnovnimi in nekaterimi specifičnimi preiskavami: levkociti, diferencialna krvna slika, C-

reaktivni protein (CRP), prokalcitonin (PCT), protein-C, vnetni citokini- IL-6, IL-8,

plinska analiza krvi, laktat v krvi (10). Po potrebi se odloči še za ciljne laboratorijske

preiskave odvisno od prizadetosti posameznih organov. Pri vseh teh bolnikov obvezno se

vzamejo tudi ustrezne kužnine (kri, likvor, urin, punktat).

11

1.2. REAKTANTI AKUTNE FAZE

Reaktanti akutne faze vnetja so proteini, za katere je značilno zvišanje koncentracij kot

odziv na stresna ali vnetna stanja, ki so posledica okužbe, poškodbe ali nekroze.

Vključujejo α1-aminotripsin (AAT), α1-kisliglikoprotein, haptoglobin, ceruloplazmin,

fibrinogen, serumski amiloid A (SAA) in CRP . Vnetje povzroči sproščanje proteolitičnih

encimov iz levkocitov, katerih aktivnost se mora nevtralizirati s encimskimi inhibitorji

zaradi omejitve in obsežnosti destrukcije; odstranjevalni proteini (haptoglobin, CRP) kateri

pomagajo pobrati in transportirati celične ostanke , drobce za fagocitozo ali konzervirati

pomembne snovi kot je železo. Celotni odziv vključuje začetek, indukcijo temperature,

zvišanje števila levkocitov v periferni krvi, katabolizem mišic in spremembe v sintezi

proteinov z zmanjšano sintezo albuminov. Za klinično uporabo, za določanje diagnoze

lahko pomagajo zvišana temperatura, levkocitoza ali sedimentacija eritrocitov (ESR),

medtem ko s pomočjo proteinov lahko spremljamo tok bolezni in zdravljenje (11).

1.2.1. PROKALCITONIN

Številne diagnostične parametre rabimo za razmejitev akutnih od kroničnih vnetij, pri

čemer je PCT pokazatelj vnetne aktivnosti pri sepsi in večkratni odpovedi organov

(MODS) , in je sočasno dostopen za rutinsko delo. Prva mnenja o zvišani koncentraciji

kalcitonina - molekule prekursorja pri bolnikih z sepso sta dala 1992 in 1993 leta Nylon in

Assicot.

Kalcitonin je polipeptid, sestavljen iz 32 aminokislin. Tvorijo ga C-celice ščitnice. Ni

poznan fiziološki vpliv na homeostazo kalcija, saj bolniki po popolni odstranitvi ščitne

žleze nimajo kliničnih ali biokemičnih znakov, ki bi jih lahko pripisali popolnemu

pomanjkanju kalcitonina. Obratno, bolniki z medularnim karcinomom ščitnice, ki imajo

visoke koncentracije kalcitonina, ne kažejo skeletnih ali drugih znakov presežka

kalcitonina. V poskusih z visokimi odmerki kalcitonina so dokazali, da zavre delovanje

osteoklastov in zmanjša resorpcijo kosti. Plazemske vrednosti kalcitonina so zvišane med

nosečnostjo in dojenjem, nekoliko nižje so pa v menopavzi. Kalcitonin so našli tudi v steni

črevesa in v centralnem živčnem sistemu, kjer deluje kot nevrotransmiter (12).

PCT je protein akutne faze vnetja in je polipeptid, sestavljen iz 116 aminokislin z

molekulsko maso 13.000 (5,13) (Slika 1).

12

Slika 1: Aminokislinsko zaporedje prokalcitonina (14)

Pod normalnimi pogoji se začne sinteza PCT s translacijo 141-aminokislinskega

prekursorja proteina, preprokalcitonina (molekulska masa 16.000) po transkripciji CALC-

1-gena v C-celicah ščitnice. Preprokalcitonin vsebuje signalno sekvenco (-1-25

aminokislin-), N-terminalno regijo PCT (N-ProCT), sekvenco in C-terminalno regijo,

imenovano katakalcin. Sekvenci sta hidrofobna in povzročata vezavo proteina na

endoplazemski retikulum (ER), najpomembnejšo strukturo celice za nastajanje eksogenih

proteinov. Signalna sekvenca se razgrajuje v ER s pomočjo endopeptidaze, preostali

protein je PCT (116 Ak).

Srednji del molekule vsebuje aminokislinske sekvence kalcitonina na mestih od 61 do 91,

ki so obkrožene s polibazičnimi aminokislinami (Lys-Arg in Gly- Lys –Arg) in predstavlja

signalne sekvence za specifično proteolizo s encimom prohormona konvertaze (PC), in

nastankom produktov PCT-a: N-ProCT (57 Ak), katakalcin (21Ak) in njihovih kombinacij

(Slika 1).

Poreklo sinteze z vnetjem induciranega PCT še ni razloženo. Mnenja so, da so glavni

izvori PCT-a neuroendokrine celice pljuč ali prebavil, ker so bolniki s popolno

tireoidektomijo v pogojih vnetja sposobni ustvarjati PCT (13). Z raziskavo na živalskem

modelu sepse so v tkivih različnih organov našli mRNA, ki kodira nastanek kalcitonina.

Imunoreaktivni kalcitonin so dokazali v pljučih, jetrih, ledvicah, možganih, trebušni

13

slinavki, tankem črevesju in srcu. Pri ljudeh so nedvoumno dokazali, da ob prisotnosti

posrednikov vnetja PCT nastaja in se izplavlja iz maščobnih celic (15).

PCT je protein, katerega zvišane vrednosti najdemo pri težkih okužbah z bakterijami,

glivami in paraziti, in v stanjih, ko sočasno odpove več organov. Avtoimunske, alergijske

in virusne bolezni ne povzročajo dviga vrednosti PCT. Lokalne bakterijske infekcije in

kronična vnetja nimajo značilnega porasta koncentracije. PCT je odziv na sistemsko

vnetno reakcijo (Slika 3). Faktorji, ki vplivajo na višino PCT, vključujejo tip in velikost

inficiranih organov, bakterijske vrste, stopnjo vnetja in stopnjo imunoreaktivnosti. Po

kirurškem težkem posegu lahko zaznamo zvišan PCT samo pri nekaterih bolnikih prve štiri

dni. Zvišane vrednosti PCT najdemo pri značilnih spremembah sistemskega vnetnega

odziva (SIRS) in MODS-o. PCT določamo kot akutni parameter v diferencialni diagnostiki

bakterijskih in nebakterijskih okužb in vnetij, ter za spremljanje pacientov, ki so

izpostavljeni tveganju okužb (po kirurškem posegu, transplantaciji organov, v obdobju

imunosupresije, ob večkratnih traumah) ali pri bolnikih, ki potrebujejo intenzivno skrb, z

namenom odkritja bakterijske okužbe ali zapletov sepse.

Zvišane vrednosti PCT najdemo pri bakterijskih okužbah s sistemskimi vnetnimi

reakcijami, kot so npr. peritonitis, okužbe mehkih tkiv, sepsah, MODS, parazitske okužbe

(malarija) pankreatitis bilijarne etiologije, bakterijski meningitis, novonastala sepsa in

nekateri primeri po težkih posegih. Pri neobvladani okužbi lahko ostajajo zvišane več dni

in tudi tednov.

Malo zvišane vrednosti, ki pa so še vedno v referenčnih mejah, najdemo pri virusnih

okužbah, npr. hepatitis B, HIV, CMV, avtoimunske bolezni in kronične vnetne bolezni,

alergijske reakcije (tip I-IV), lokalne bakterijske okužbe, čiri, površinska kolonizacija s

mikrobi, ARDS toksičnega vzroka, toksični pankreatitis, virusni meningitis, mali do

srednje velikosti posegi (16). PCT poraste po vbrizganju bakterijskega endotoksina

zdravim prostovoljcem (13). Po intravenskem vbrizganju endotoksina (po Gramu

negativne bakterije) pri zdravih prostovoljcih, se je v 3 do 6 urah koncentracija

serumskega PCT značilno povečala (15, 17, 18).

Zvišane koncentracije so prisotne 2 uri po vbrizganju endotoksina, naglo zvišanje pa je

vidno 6-8 ur po vbrizganju, z doseženim platojem po 12 urah. Znotraj 2-3 dni pade

koncentracija PCT do ravni referenčnih mej < 0,5 µg/L. Še dodatno vbrizganje

endotoksina ne povzroči pomembnejšega zvišanja koncentracije PCT in ne prepreči

znižanje koncentracije po 72 urah od prve doze.

14

Slika 2: Hitrost naraščanje PCT in sepsa (19)

Mnenja so, da je ta regulacija nastajanja PCT povezana s supresijo, faktorja tumorske

nekroze (TNF-α), ki je stimulirana z endotoksinom in je v povezavi z umetno vbrizganim

endotoksinom. Pri težkih sepsah ostajajo vrednosti PCT zvišane in koncentracije so

sorazmerne teži klinične slike in aktivnosti imunske reakcije (13). Zmerno povečanje

koncentracije PCT opažamo tudi pri politravmatiziranih in kirurških bolnikih. Pri

obsežnejših kirurških posegih, kot je operacija na srcu, v prsni votlini ali v trebuhu,

pričakujemo povečano koncentracijo PCT. Če koncentracija preseže 1,5 µg/L, to z večjo

verjetnostjo napoveduje dodaten zaplet oz. okužbo. Povečanje koncentracije PCT opažamo

tudi pri bolnikih v prvih dneh po presaditvi organov, predvsem jeter in ledvic.

Koncentracije so v teh primerih povišane, vendar praviloma ne presežejo 3 do 5 µg/L. Pri

šoku, ki ni posledica okužbe, se koncentracija PCT sicer zviša, vendar je manjša kot pri

septičnem šoku (Slika 2, 3). Pri rakavih boleznih, alergijah, sistemskih vezivnotkivnih

boleznih in različnih virusnih okužbah se PCT praviloma ne poveča čez mejno vrednost

0,5 µg/L, ne glede na sistemske znake vnetja. V posameznih primerih bolnikov z

vaskulitisom opisujejo posamezni avtorji povečano koncentracijo PCT, vendar nikoli čez

3,3 µg/L. Izjema so lahko nekateri tumorji, kot so C-celični karcinom ščitnice,

mikrocelularni karcinom pljuč in bronhialni tumor v celicah, katerih so dokazali zvišano

koncentracijo PCT. Pri številnih bolnikih z rakavimi obolenji, s sistemskimi

vezivnotkivnimi boleznimi ali pri bolnikih po presaditvi organov, ki dobivajo

15

imunosupresivna zdravila, zdravila proti bolečini, sredstva, ki preprečujejo strjevanje krvi,

antibiotike ali zdravila, ki učinkujejo na žilno steno, ni opaznega neposrednega vpliva na

koncentracijo PCT v serumu. Pri jemanju zdravil, ki vplivajo na sproščanje citokinov, se

koncentracija lahko neznačilno zviša (15).

Slika 3: Sorazmerna povezava koncentracije PCT s težo klinične slike (20)

Drugi induktorji zvišanih vrednosti PCT so lahko interleukini in citokini. Aplikacija

interleukina-2 (IL-2) lahko zviša vrednosti PCT-a, in IL-3 ne inducira niti PCT ni TNF-α,

ampak inducira IL-6. Bakterijski endotoksini in TNF sta najmočnejša induktorja PCT pod

eksperimentalnimi pogoji in vivo. Hiter dvig PCT po infekciji z endotoksini in medsebojni

odnos s citokini (TNF) nam kažejo na tesno povezavo s indukcijo vnetnih citokinov. Pri

akutnih vnetjih začnejo vrednosti PCT rasti nekaj ur po dvigu vrednosti IL-6 in TNF-α. Po

zmanjšanju vnetja začne koncentracija PCT padati po padcu IL-6, ampak pred padcem

CRP-a. V subakutnem in kroničnem vnetju imajo PCT, IL-6 in CRP pogosto podobno

dinamiko. V primerjavi s citokini pa mehanizem „down“ regulacije ni opažen pri PCT. To

je lahko vzrok, da ima PCT dobro, sorazmerno povezavo s klinično sliko in je dober

biooznačevalec za spremljanje bolezni.

Citokini, (npr.TNF in IL-6), so stimulirani nespecifično, s traumami in z operacijskimi

posegi, in velike dnevne spremembe lahko povzročijo akutno stimulacijo imunskega

sistema, zaradi česar so nesprejemljivi za spremljanje poteka bolezni (13).

16

1.2.2. C-REAKTIVNI PROTEIN

Tillet in Francis sta leta 1930 opisali substanco, ki je bila prisotna pri akutno bolnih

pacientih in se je bila sposobna povezati na C- polisaharide Streptococcus pneumoniae in

jih aglutinirati. Leta 1941 so dokazali, da gre za beljakovino in jo poimenovali C-reaktivni

protein (CRP) (21). C-reaktivni protein (CRP) je glikoprotein, uvrščen v družino

pentraksina, sestavljen iz petih enakih polipeptidnih neglikoliziranih monomerov

polipeptidne verige iz 206 aminokislin (22). Polipeptidi so nekovalentno povezani v obliko

cikličnega polimera (21). Molekulska masa CRP je 118.000. Sintetizira se v jetrih in sicer

pod normalnimi okoliščinami 1-10 mg/dan in v akutnem vnetju pod vplivom IL-6 > 1

g/dan. Čas pomembno zvišanih vrednosti v plazmi je 6-12 ur po sproženju, pri čemer gre

za do 2000 krat zvečane koncentracije. Če ni prisoten induktor IL-6, se sinteza zmanjša na

fiziološke vrednosti po 2-4 urah (14). Raziskovanja so pokazala na povezavo med

koncentracijo CRP in tveganjem za razvoj akutnog infarkta miokarda (moški med 50 in 60

letom ter ženske med 60 in 70 letom življenja) in možganske kapi kot posledice

ateroskleroze. Ateroskleroza ni samo mesto kopičenja maščob na arterijski steni, ampak

kronični vnetno degenerativni proces. Pomembno vlogo pri inicijaciji, progresiji in

destabilizaciji aterosklerotičnega plaka ima vnetje. CRP deluje v neadaptacijskem

obrambnem mehanizmu, opsonizira mikroorganizme za fagocitozo. Možnost vezave

velikega razpona endogenih in eksogenih ligandov olajša njihovo odstranjevanje iz tkiva

in krvi. V prisotnosti kalcijevih ionov se lahko veže razen na polisaharide, ki so prisotni v

večini bakterij, gliv in nekaterih parazitov, tudi na produkte nekrotičnih celic in

membranskih fragmentov (fosfatidilholin, lecitin, DNA). V odsotnosti kalcijevih ionov se

veže na polikatione (histone) (21, 22, 23). Vezan aktivira klasično pot komplementa. Veže

se na receptorje limfocitov T in B in zvišuje aktivnost NK-celic (Slika 4). Biološki

razpolovni čas je 19 ur in je nižji, ko se veže s ligandom. Razgrajuje se s topnimi

proteazami na mestu vnetja. Koncentracija v zdravih odraslih osebah je pod 5 mg/L, a se

lahko zviša pri vnetju in do 500 mg/L.

Zvišane vrednosti najdemo pri karcinomu debelega črevesa (kolorektalni), metastazah raka

dojk, infarktu miokarda, postoperacijskih zapletih, okužbah živčnega sistema in neonatalni

septikemiji. CRP se lahko zviša pri aterosklerozi in je takrat kazalec vnetja. CRP

uporabljamo za razlikovanje bakterijskih od virusnih okužb (22).

17

Slika 4: Vezava CRP v prisotnosti kalcijevih ionov (24)

CRP je klasični protein akutne faze vnetja, eden od prvih prepoznanih v zgodovini.

Zvišane koncentracije v serumu ali plazmi so posledica sproščanja vnetnih citokinov kot je

IL-6. To vedno kaže na prisotnost vnetja, toda nekateri maligni tumorji kot je Hodgkinova

bolezen in ledvični karcinom lahko sintetizirajo določene citokine kot odziv v akutnem

obdobju, ki zajemajo vročino in beljakovino akutne faze vnetja, CRP. CRP uporabljamo za

odkrivanje akutnega vnetnega procesa, za odkrivanje akutne organske bolezni kot je infarkt

miokarda, globoke venske tromboze in okužbe ali kronične bolezni za odkrivanje rakave

bolezni, revmatske bolezni in vnetne črevesne bolezni. Za spremljanje in diagnosticiranje

je mikrobiološko določanje počasno in nemožno.

CRP najpogosteje uporabljamo za:

▪ določanje zapletov po kirurškem posegu

▪ hitro določanje okužb, ko je bolnik na intenzivnem zdravljenju, okužb novorojenčkov, v

obdobju citotoksičnih terapij – povezave obdobja nevtropenij in pri transplantaciji

kostnega mozga

▪ razlikovanje med virusnimi ali bakterijskimi boleznimi s povišano telesno temperaturo,

kot so meningitis in pljučnica

▪ spremljanje odziva na antibakterijsko zdravljenje in za uporabo cenejših zdravil

18

▪ odkrivanje prisotnosti vnetja prezgodnje rupture membran

▪ sočasne bolezni tkiv

▪ pomoč pri zdravljenju revmatskih bolezni, in bolezni črevesja

Zvišana kocentracija CRP v plazmi je značilni kazalec akutnega ali kroničnega vnetja,

povzročenega z različnimi bakterijami (najmočnejši stimulans za produkcijo CRP),

avtoimunskih in avtoimunskih kompleksnih bolezni, nekroze ali raka. V akutnih primerih,

kot je travma, koncentracija v plazmi naraste v 6 urah in je najvišja po 48 urah z

razpolovno dobo 48 ur. Eno določanje CRP je koristno za odkrivanje vnetja znotraj 3 dni.

Zvišane vrednosti CRP vedno kažejo na vnetne spremembe, čeprav so vrednosti rahlo

zvišane tudi pri kadilcih in maratoncih. Bakterijski endotoksin je velik stimulans sinteze

akutne faze proteinov, vključno CRPja. Najvišje vrednosti povzročajo Gram-negativne

bakterije celo do 500 mg/L. Gram pozitivne okužbe in paraziti pogosto povzročajo zmeren

odziv okrog 100 mg/L.Virusne okužbe povzročajo najmanjši odziv pogosto ne več kot 50

mg/L in redko več od 10 mg/L. Raven CRP nam lahko kaže na interkurentno okužbo, če so

že pred tem obstajale zvišane vrednosti zaradi vnetja v povezavi s kirurškim posegom ali

kot posledica citotoksičnega zdravljenja. Akutna faza vnetja je nespecifičen odziv, zato je

pomembno analizirati celotno klinično sliko z vsemi dogajanji kot so npr. globoka venska

tromboza in pljučne embolije, ki prav tako lahko povzročajo odgovor akutne faze vnetja.

Kljub temu je CRP zelo koristna preiskava, saj lahko pokaže zaprte okužbe, katere so

nedostopne mikrobiološki diagnostiki in za razliko od krvnih gojišč daje hiter rezultat.

Razliko med virusnimi in bakterijskimi okužbami lahko pogojno določamo na osnovi

višine CRP: pri okužbah dihalnih poti in meningitisu vrednosti CRP nad 100 mg/L jasno

kažejo na bakterijsko poreklo. Normalna raven CRP je lahko prisotna pri manjših in

lokaliziranih vnetjih in nekaterih kroničnih bolezni kot so: sistemski lupus eritematozus,

progresivna sistemska skleroza, dermatitis in ulcerozni kolitis (14). Stopnja zvišanja CRP

odraža količino ali aktivnost vnetnega tkiva in v akutnih vnetjih in v okužbah korelira s

aktivnostjo bolezni. Izjema so kronična vnetja kot so revmatoidni artritis, Crohnova

bolezen in revmatične polimialgije. Ravni CRP 10-50 mg/L so v povezavi s šibkimi vnetji

kot so cistitis, bronhitis in absces, s kirurškimi posegi, poškodbami z infarktom miokarda, s

trombozo globokih ven, z revmatičnimi boleznimi, pogosto z rakavimi spremembami in

najpogosteje z virusnimi okužbami. Ravni CRP do 100 mg/L kažejo na resnejše bolezni in

stopnjo vnetja, ki potrebuje intervencijo. Ravni CRP nad 100 mg/L, kažejo na resne

procese in velikokrat pomenijo bakterijsko okužbo. Kinetika CRP zaostaja za

19

spremembami vnetne aktivnosti 12-24 ur, toda klinični simptomi so velikokrat še

počasnejši, kot je primer v revmatoidnem artritisu 4-6 tednov. Zvišana vrednost CRP kljub

terapiji kaže na neučinkovitost terapije, ki jo je potrebno zamenjati.

Koncentracije CRP lahko uporabljamo za spremljanje terapije v naslednjih primerih:

▪ za optimizacijo antibiotične terapije v številnih akutnih vnetjih

▪ za vpeljavo antibiotične terapije pri visoko rizičnih pacientih zaradi nezadostnosti

mikrobioloških preiskav

▪ za prekinitev antibiotične terapije, ko se raven CRP spušča na normalno mejo

▪ za prilagoditev doze protivnetnih zdravil sorazmerno spremembam ravni CRP

Nenormalno znižane vrednosti CRP najdemo pri osebah, ki jemljejo zdravila za znižanje

maščob (statini) ali zaradi jemanja acetilsalicilne kisline (16).

Epidemiološke študije so pokazale, da so zvišane vrednosti pozitivno povezane s

tveganjem nastanka koronarnih bolezni. Uporaba CRP v te namene mora biti določena z

metodami visoke analizne občutljivosti (hs-CRP) z mejo detekcije pod 0,3 mg/L (13).

Glede na vrednosti visoko občutljivega CRP (angl.high sensitivity-hs-CRP), se oceni

tveganje za srčno žilne bolezni:

• hs-CRP < 1 mg/L – nizko tveganje

• hs-CRP od 1-3 mg/L – zmerno tveganje

• hs-CRP > 3 mg/L – visoko tveganje (25)

Od proteinov akutne faze vnetja je CRP eden najobčutljivejših in hitrih pokazateljev

(11,16). Zvišane vrednosti so lahko do 1000 krat višje od normalnega stanja, med tem ko

se koncentracije ostalih reaktantov povečajo samo za nekaj krat. Izjema je edino feritin s

povišanjem do 20 000 ng/mL (11).

Za prepoznavanje in spremljanje vnetja se še uporabljajo: povišana telesna temperatura,

sedimentacija eritroctov, število levkocitov in diferencialna krvna slika, elektroforeza

serumskih proteinov in ocena α1 in α2 globulinov, SAA, IL-6, IL-8, IL-2 (16) (Slika 5).

20

Slika 5: Sinteza proteinov, proteini akutne faze (26)

Povišana temperatura je nezanesljiv pokazatelj, saj je pod vplivom mnogih dejavnikov, ne

pojavi se pri vseh navedenih boleznih, zniža se ob uporabi antipiretikov neodvisno od

vnetnega procesa, lahko je pod vplivom sproščenega pirogena levkocitov (granulocitov v

akutnem ali monocitov v kroničnem vnetju) ali posledica poškodbe možganov. Glede na

diferencialno diagnozo razlikujemo 4 tipe povišane telesne temperature:

▪ povratna temperatura: gre za dvig in spust za 1-2 ̊ C dnevno, npr. pri gnojnem vnetju in

tuberkulozi

▪ septična temperatura: gre za dvig za 2-3 ̊ C, pogosto z vročico in mrazenjem npr. pri

pneumoniji in cistitisu

▪ trajna temperatura: nespremenjeno je visoka, z dnevnim nihanjem za manj kot 1°C,

pogosta je pri virusnih okužbah, bakterijskem endokarditisu, rakavim spremembama, tifusu

in boleznim centralnega živčnega sistema

21

▪ bifazna temperatura: obdobja povišane temperature so prekinjena z obdobji brez zvišane

temperature za dan ali več, kar je pogosto prisotno pri Hodgkinevem limfomu, boreliozi in

malariji

Najpogostejši vzroki zvišane temperature, za katero vzroki niso določeni več kot teden dni

so: 40 % zaradi okužb, 20 % zaradi rakavih bolezni, 20 % zaradi bolezni tkiv in 10 % pod

vplivom zdravil ali jetrnih bolezni ter v 10 % vzrok obstaja nepotrjen (16).

1.2.3. LEVKOCITI

Levkociti kot vse krvne celice nastajajo pri človeku v krvotvornem ali hematopoetskem

tkivu. Pri odraslem človeku sta to rdeči kostni mozeg in limfatično tkivo. Pri zdravem

človeku nastajajo samo v kostnem mozgu: eritrociti, granulociti, monociti in megakariociti.

V kostnem mozgu nastajajo tudi limfociti. Kostni mozeg je v kosteh že v petem fetalnem

mesecu, ob rojstvu je rdeči v vseh kosteh, po četrtem letu starosti pa ga začne nadomeščati

rumeni kostni mozeg in ga delajo predvsem maščobne celice. Retikulinska vlakna in

retikulumske celice delajo oporno tkivo kostnemu mozgu. Kapilarno mrežje v kostnemu

mozgu gradi sinusoide, preko katerih pristopajo dozorele krvne celice v kri. Matičnim

celicam v kostnem mozgu hematopoetsko mikrookolje omogoča proliferacijo in

diferencijacijo. Matičnih celic ne moremo prepoznati, večina meni da so podobne malim

limfocitom. Glavna lastnost matičnih celic je sposobnost samoobnove, ona je

pluripotentna, z delitvijo se obnavlja, po drugi strani dozoreva v multipotentne matične

celice: mieloične in limfatične. Od multipotentne matične celice mieloične vrste

dozorevajo matične celice rdeče vrste, nevtrofilno - monocitne, eozinofilne in bazofilne

vrste ter megakariocitno - trombocitne vrste. Iz multipotentne matične celice limfatične

vrste med posebnom transformacijom se razvijejo v limfatičnem tkivu limfociti B in T ter

plazmatke (Slika 6). Zorenje krvnih celic uravnavano je rastnim dejavnikoma. Faktor ki

spodbuja razvoj predhodnikov monocitov je CSF-1; granulocitov G-CSF; granulocitov in

monocitov GM-CSF; monocitov M-CSF. Faktor ki spodbuja nastanek granulocitov

monocitov in eritrocitov je IL-3. Eritropoetin spodbuja nastanek eritrocitov. Krvne celice

so še pod vplivom drugih dejavnikov kot sta interlevkini in interferoni ki imajo vlogo pri

spodbujanju in zaviranju zorenja krvnih celic (12). En od pomembnih limfokinov je TNF,

kateri obstaja v α in β obliki. TNFα je sestavljen od 157 aminokislin in se producira s

pomočjo makrofagov, eozinofilcev in NK celic. TNFβ je limfotoksin in je sestavljen od

22

171 aminokisline. TNF-ji imajo možnost in vivo povzročiti hemoragično nekrozo

določenih tumorskih celic brez poškodbe normalnih celic (21).

Slika 6: Hematopoeza (27)

Matične celice v kostnem mozgu imajo sposobnost delitve in dozorevanja. Med

dozorevanjem se spreminja oblika in velikost celic. Poleg tega se spreminjajo tudi antigeni

na njihovi površini in v citoplazmi (diferenciacijski antigeni) ki so večinoma

makromolekule. Če proti njim izdelamo protitelesa, jih lahko uporabljamo za identifikacijo

celic (11). Monoklonska protitelesa, ki omogočajo prikazovanje tako dobro opredeljenih

levkocitnih antigenov sistematizirajo jih v skupine CD (angl.Cluster of Differentiation).

Vsa monoklonska protitelesa, ki imajo isto številko CD, so uporabna za prikazovanje

istega, dobro opredeljenega antigena na površini levkocitov (21).

Glede na morfološke lastnosti in funkcijo v telesu, ločimo: granulocite, monocite in

limfocite.

23

1.2.3.1. GRANULOCITI

Granulociti, glede na značilne granule so nevtrofilni granulociti, nevtrofilci, eozinofilni

granulociti ali eozinofilci in bazofilni granulociti ali bazofilci. Dozorevanjem matičnih

celic v kostnem mozgu, prva granulocitna celica je mieloblast, po tem pa sledi promielocit,

mielocit, metamielocit, paličasti granulocit ki dozori do končne oblike in je to segmentirani

granulocit ali segmentiranec. V periferno kri jih prestopi le manjši del, medtem ko jih

večina ostane uskladiščena v kostnem mozgu i se po potrebi lahko sprostijo v kri (12).

Fagociti, nevtofilni granulociti in tkivni makrofagi, so prva obramba pred okužbami in

tumorji ter pomembni dejavniki vnetja. Med fagocitozo fagocit prepozna, prebavi in uniči

tujek (23). Nevtrofilni granulociti so hitrejši od makrofagov in se takoj odzovejo na

medijatorje vnetja. Za odziv nevtrofilcev, vnetni medijatorji sprožijo adhezijo, migracijo

nevtrofilcev iz krvnega obtoka v tkivo, kemotakso, fagocitozo in znotrajcelično ubijanje.

Odziv makrofagov je bolj zapleten, ker je odvisen od dejavnikov, ki jih celice izločajo v

okolje (citokini, komponente komplementa, koagulacijski dejavniki, encimi in njihovi

inhibitorji, prenašalni proteini, bioaktivni lipidi, reaktivne kisikove spojine, dušikovi oksidi

in druge bioaktivne snovi z nižjo molekulsko maso) (21). Nevtrofilci ostanejo v krvi le

kratek čas, del jih kroži v krvnem obtoku in del se zadržuje na žilni steni. Po 6-7 urah jih

del iz krvi pride v okolna tkiva kje preživijo 2-4 dni. V tkivih, pred vsem v sluznicah,

nevtrofilci fagocitirajo bakterije in druge mikrobe, delno pa tudi anorganske snovi in celo

nekatere celice. Nevtrofilci s pomočjo aktivnega gibanja pridejo do vnetnih tkiv (12).

Citoplazma nevtrofilcev je napolnjena z azurofilnimi in specifičnimi zrni (lizosomi).

Lizosomi imajo v sebi številne razgrajevalne encime, ki delujejo lahko zunaj ali znotraj

celice. Nevtrofilci so učinkoviti fagociti in se odzivajo na številne kemične dražljaje. Za

njihovo antimikrobno delovanje so potrebne kompleksne interakcije s protitelesi,

komplementom in kemotaktičnimi faktorji. 5-90 % nevtrofilcev ima receptorje za

protitelesa razreda IgG in za komponente komplementa, kar pomaga fagocitozo

opsoniziranih delcev. Nevtrofilci, ko pridejo na vnetišče, lahko sprostijo vsebino

citoplazemskih zrn v zunajcelični prostor. Zunajcelična degranulacija bistveno prispeva k

vnetju zaradi prisotnosti nevtralnih in kislih proteaz, ki lahko aktivirajo komplement,

povečajo prepusnost žilja ter razgradijo elastin, kolagen in različne druge proteine.

Nevtrofilci so zato najpomembnejše celice v akutnem vnetišču. Da lahko uresničijo svoje

24

funkcije, se nevtrofilci vežejo na žilni endotelij in prehajajo skozi stene tankih žil ter

potujejo proti delcem , ki jih bodo fagocitirali (2).

Eozinofilci so tudi uskladiščeni v kostnem mozgu in le manjši del jih prehaja v kri. Enako

kot nevtrofilci prehajajo iz krvi v tkiva in so predvsem v podkožju in v sluznicah.

Eozinofilci fagocitirajo bakterije in delce - tudi imunske komplekse. Pomembna je njihova

vloga pred vsem v zgodnji preobčutljivosti in obrambi organizma pred paraziti (12). Velika

eozinofilna zrna v citoplazmi eozinofilcev so bogata s bazičnimi beljakovinami, kje se

vežejo kisla barvila kot je eozin. Najpomembnejša bazična proteina v eozinofilnih zrnih sta

poglavitni bazični protein in eozinofilni kationski protein. Eozinofilci so pomembne

efektorske celice pri celični citotoksičnosti, poglavitni bazični protein je toksičen za

helminte. Eozinofilci imajo receptorje za razred imunoglobulinov IgE in zato močno

vežejo z IgE prekrite delce. Bazični protein je toksičen za epitelij dihal. Prispevajo k okvari

tkiva in vnetja. Razmnoževanje in diferencijacijo spodbujajo citokini, katere izločajo

aktivirane celice T-pomagalke, zlasti IL-5 (2).

Zvišane vrednosti eozinofilcov so pogosto v povezavi s parazitskimi okužbami,

alergijskimi reakcijami in hematološkimi rakavimi spremembami (11). Bazofilcov je

relativno malo in se nahajajo predvsem v tkivih. Pomembno vlogo imajo pri anafilaktični

reakciji, ker se na membrano bazofilcev lahko vežejo IgE in se med drugimi medijatorji

vnetja sprosti histamin. Tkivni bazofilci ali pitanke (mastociti), so celice ki jih najdemo v

limfatičnem tkivu, sluznicah in kostnem mozgu, podobni so bazofilcem in verjetno se

razvijejo iz bazofilcev, kot makrofagi iz monocitov (12). Zvišane vrednosti bazofilcov

najdemo pri hematološih rakavih boleznih ali pri nekaterih vnetnih in alergijskih reakcijah

(11).

1.2.3.2. LIMFOCITI

Limfociti B in T nastanejo iz multipotentne, v limfatično vrsto usmerjene matične celice.

Celica pre-T (T-timus ), zapusti kostni mozeg in zori pretežno v skorji prižljeca. Zori v

zgodnji timocit, nezreli ali skupni in po tem v zreli timocit. Kostni mozeg in prižljec sta

primarna limfatična organa. Dozorevanje in preobrazba zrelih limfocitov T po stiku s

specifičnim antigenom poteka va sekundarnih ali perifernih limfatičnih organih (bezgavke,

vranica in drugo limfatično tkivo). Nastanejo veliki imunoblasti T ki dozorijo v imunocite

T. Nekateri dozorijo do spominskih celic T, drugi do končnih celic T, kot so limfociti T

25

celice pomagalke, limfociti T celice zaviralke in limfociti T celice ubijalke. Spominski

limfociti T ohranijo spomin na antigen in se po prvem stiku z istim antigenom zopet

preobrazijo v imunoblaste T. Limfocite T najdemo v okolici primarnih in sekundarnih

limfatičnih foliklov parakortikalnega dela bezgavke ter v vranici v beli pulpi ob centralni

arteriji. Limfociti T lahko po krvnem obtoku pridejo iz sekundarnih limfatičnih organov v

kri.

Limfociti B nastanejo v kostnem mozgu iz multipotentne matične celice, usmerjene v

limfatično vrsto. V kostnem mozgu se deli in zori do celice pre-B (B=bone marrow ali

fabricijeva burza) do zgodnjega nezrelega, vmesnega in zrelega limfocita B. Zreli limfociti

B preidejo v kri in sekundarne limfatične organe. V bezgavki so pretežno v skorji v

primarnih limfatičnih foliklih, v vranici pa v oddaljenem periarterijskem predelu v

primarnih in sekundarnih limfatičnih foliklih. Limfociti B se pod vplivom antigena,

limfocitov T in makrofagov preobrazijo v velike imunoblaste B, nastanejo sekundarni

limfatični folikli ali germinalni centri s centroblasti, centrociti in spominskami celicami B.

Imunoblast se deli in zori od plazmoblasta, plazmocita v plazmatke in

limfoplazmocitoidne celice (12). Plazmatka je poglavita celica humoralne imunosti. Ima

obilno citoplazmo s močno izraženim, kolesasto urejenim zrnatim endoplazemskim

retikulomom, kje nastajao protitelesa in drugi proteini (2). Plazmatke živijo le nekaj dni v

nasprotju 10% limfocitov T, spominskih limfocitov ki živijo zelo dolgo. V germinalnih

centrih iz centroblastov nastanejo tudi spominski limfociti B (12). Zvišane vrednosti

limfocitov pogosto so v povezavi s akutnimi virusnimi infekcijami in pri bolnikih s

tuberkulozo, brucelozo in pertusisom kot tudi s hematološkimi in imunološkimi boleznimi

(11).

1.2.3.3. MONOCITI

Monociti nastajajo iz matičnih celic v kostnem mozgu. Prva celica v kostnem mozgu je

monoblast, potem promonocit in monocit. Monociti se v krvi zadržujejo le od 20 do 40 ur

in iz krvi prehajajo v tkiva. V tkivih se preobrazijo v makrofage - histiocite, ki imajo

življenjsko dobo več mesecev ali celo več let. Makrofage imenujemo različno, glede na

njihovo mesto in videz. Največ jih je v kostnem mozgu, sluznicah in limfatičnih organih,

predvsem v vranici. V pljučih so alveolarni makrofagi v jetrih Kupfferjeve celice, v

osrednjem živčevju mikroglijske celice (12). Ko monociti dospejo v različna tkiva, se

vključujejo številne spremembe: celica se zveča 5 do 10 krat, zveča se število

26

znotrajceličnih organelov, postane učinkovito fagocitna, izloča večje količine topnih

faktorjev in postane makrofag. Makrofagi zajemajo in požrejo tuje delce: mikrobe,

makromolekule, antigene in lastne poškodovane ali mrtve celice npr. ostarele eritrocite.

Mononuklearni fagociti izdelujejo citokine, ki prebavljajo druge vnetne celice, nevtrofilce

ter pospešujejo obnovo okvarjenega tkiva. Makrofagi izražajo na svoji površini tuje

antigene in so za to antigen predstavljajoče celice specifičnim limfocitom. Aktivatorji

makrofagov z vezavo na membranske receptorje, ki nato prenesejo signal v celico, so

citokini, ki jih izločajo aktivirani limfociti T, predvsem IL-2, INFǳ in endotoksini. Pri

humoralnem imunskem odzivu se npr. mikrobi prekrijejo ali opsonizirajo s protitelesi in

komplementnimi proteini (C3b). Makrofagi, ker imajo receptorje za protitelesa in nekatere

proteine komplementa, prekrite delce fagocitirajo lažje kot neprekrite in tako sodelujejo v

humoralnem imunskem odzivu (2). Makrofagi uravnavajo vnetni odziv posredno, tako da

spodbujajo limfocite T in B in fibroblaste, ter sodelujejo pri hemopoezi, hemostazi,

fibrinolizi in celjenju ran. Med fagocitozo, se plazemska membrana zaviha v citoplazmo in

omeji fagosom in spomočju prenašalcev elektronov, NADPH-oksidaza katalizira

enoelektronsko redukcijo kisika v superoksid, pa tudi dvoelektronsko redukcijo kisika v

vodikov peroksid (H₂O₂). Aktivaciji NADPH-oksidaze sledi oksidativni izbruh, hiter

nastanek reaktivnih kisikovih spojin (ROS), kot so vodikov peroksid, ozon, singletni kisik,

hidroksilni radikal in hipoklorasta kislina. NADPH-oksdaza in oksidativni izbruh imata v

fagocitih ključno vlogo pri uničenju zajetih mikrobov v smeri halogenacije in oksidacije

njihovih značilnih kemijskih skupin. Aktivaciji NADPH-oksidaze sledi degranulacija

citoplazemskih primarnih (azurofilnih) in sekundarnih granul s fagosomi. Primarne

azurofilne granule vsebujejo veliko količino mijeloperoksidaze (MPO), ki z NADPH-

oksidazo tvori od kisika odvisen citotoksični ustroj. MPO uporabi vodikov peroksid in v

prisotnosti halogenidnih ionov katalizira izdelovanje hipohalogenskih kislin in

elementarnih halogenov. Granule vsebujejo tudi številne protimikrobne dejavnike in

proteaze, ki skupaj z ROS v fagolizosomih zajete mikrobe smrtno poškodujejo in

razgradijo (28). Monocitoza je pogosto v povezavi s hematološkimi boleznimi, kot je

kronična mielomonocitna levkemija, in nekaterimi infekcijskimi procesi: TBC, rikecioze in

listerioze (11).

27

Slika 7: Vloga levkocitov pri sepsah (29)

Akutna vnetna mikrobna okužba je najpogostejši vzrok dviga levkocitov nad 15 000/µL,

od katerih jih je več kot 80 % nevtrofilcev, tudi s prisotnimi nesegmentiranimi nevtrofilci,

in so včasih edini znak vnetja. Nekroza tkiva in sterilno vnetje spremljajo malo zvišani

levkociti, redko s pojavom paličastih levkocitov, med tem ko je pri kroničnem vnetje

pogosto normalno število levkocitov ali so rahlo zvišano število levkocitov, pogosto z

monocitozo. Pri akutni alergijski reakciji in parazitozi je število levkocitov pogosto

normalno, ali rahlo zvišano, pogosto s eozinofilijo. Pri virusnih infekcijah so levkociti

lahko v referenčnih mejah, rahlo zvišani ali znižani, velikokrat s limfocitozo. Številne

vnetne reakcije in okužbe in celo nekatere septične primere spremlja normalno število

levkocitov, ki ne odražajo intenzivnosti in obsega vnetja (16).

28

2. NAMEN DELA

Bolnike z sepso je potrebno hitro zdraviti s ciljno terapijo. Bakteriološke preiskave so

počasne in se zdravljenje začne pred bakteriološko potrditvijo povzročitelja, zato

uporabljamo druge laboratorijske kazalce vnetja, med njimi sedimentacijo eritrocitov, C-

rektivni protein, prokalcitonin, število levkocitov, ki pa imajo različno diagnostično

uporabnost v prepoznavi bolnikov z bakteriemijo in sepso.

Analizirali bomo rezultate PCT, CRP in Lkc bolnikov, ki so jim bili navedeni parametri

določeni ob prvi analizi vzorcev polne krvi oz. seruma pri sumu na sepso. Izračunali bomo

pozitivno napovedno vrednost (PNV) in negativno napovedno vrednost (NNV). Posebno

pozornost bomo dali ugotavljanju diagnostične občutljivosti pri bolnikih, ki imajo potrjeno

diagnozo sepse, in ugotavljanju diagnostične specifičnosti PCT pri zdravih, oz. pri

pacientih brez sepse.

Z izračunom diagnostične občutljivosti in diagnostične specifičnosti bomo poskusili

potrditi, da je PCT pomembni kazalec bakterijskih okužb, bakteriemije in sepse.

29

3. METODE IN MATERIALI

3.1. METODE DELA

3.1.1. Retrospektivni pregled dokumentacije

V klinično retrospektivno in opazovalno raziskavo smo na osnovi pregleda 800 kartotek

vključili rezultate 255 bolnikov, ki so v obdobju od julija 2010 do avgusta 2011 bili prvič

in sočasno napoteni na preiskave PCT, CRP in Lkc v Medicinsko biokemični laboratorij

Opće bolnice „Dr. Tomislav Bardek“ v Koprivnici.

Bolniki so imeli ob prvem določanju PCT, CRP in Lkc verjetno klinične znake hudega

vnetja in zaradi tega lahko sum na sepso. Napoteni v laboratorij so bili ali ob prvem obisku

v bolnišnico, ali pa ob nastopu kliničnih znakov, ki so bili posledica posameznih posegov

v zadnjem obdobju v bolnišnici ( kirurški poseg, porod…).

Glede na končne diagnoze, ki so določene in potrjene z mikrobiološkimi izvidi, smo

bolnike razdelili v tri skupine. V prvi skupini (n=11) so bili bolniki s sepso, potrjeno z

mikrobiološko diagnozo, v drugi skupini (n=7) so bili bolniki, pri katerih so bila krvna

gojišča pozitivna in se sepsa še ni razvila, v tretjo skupino (n=237) smo uvrstili bolnike z

virusnimi, parazitnimi ali vnetnimi boleznimi vendar brez sepse krvna gojišča so bila

sterilna.

3.1.2. Napovedne vrednosti

Glede na občutljivost in specifičnost (ločljivost) rezultatov analize ali preiskave, lahko

izračunamo njihovo pozitivno napovedno vrednost (PNV) in negativno napovedno

vrednost (NNV). To so značilnosti rezultatov in ne analize.

PNV ima ponavadi večji pomen od NNV. PNV predstavlja verjetnost, da gre za bolezen,

če ima pacient pozitiven rezultat preiskave. Idealena preiskava bi morala prepoznati vse

osebe z boleznijo ali brez nje. Karakteristike zdravih in bolnih, ki jih določamo s preiskavo

ali testom, se ne smejo prekrivati (30). PNV je odvisna od pogostosti bolezni (verjetnosti

nekega dogodka pridobljenega z epidemiološkimi raziskavami ali nekaterim drugim

testom), v preiskovani populaciji. Pri zelo majhni pogostosti neke bolezni bo PNV

rezultatov analize ali preiskave vedno zelo majhna ne glede na visoko specifičnost in

občutljivost uporabljene analize. PNV izračunamo kot količnik resnično pozitivnih

(patoloških) rezultatov (pri bolnikih) in vseh pozitivnih rezultatov pri dani pogostosti

30

bolezni. NNV je verjetnost, da ne gre za bolezen, če dobimo negativen rezultat testa. NNV

je tudi odvisna od pogostosti bolezni v preiskovani populaciji. Izračunamo jo kot količnik

pričakovano pravilno negativnih rezultatov pri zdravih in vseh negativnih rezultatov pri

dani pogostosti bolezni. Pri zelo majhni pogostosti neke bolezni bo NNV rezultatov zelo

zanesljivo napovedala odsotnost bolezni. PNV in NNV običajno izražamo v odstotkih (31).

3.1.3. Diagnostična specifičnost in diagnostična občutljivost

Diagnostična specifičnost pove delež zdravih (ali bolnih z drugo boleznijo) z nepatološkim

izvidom (16). Specifičnost (ločljivost) rezultatov testa podaja verjetnost, da dobimo

negativen rezultat testa, ko bolezen ni prisotna, in ni odvisna od pogostosti bolezni v

preiskovani populaciji. Diagnostično specifičnost izračunamo kot količnik resnično

(pričakovano) negativnih rezultatov in rezultatov vseh zdravih oseb (31). Diagnostična

specifičnost in diagnostična občutljivost sta v večini parametrov povezani preko razmejitve

med zdravo in bolno populacijo. Obe bi morali biti čim bližje 100%, kar pa večinoma ni

dosegljivo. Diagnostična občutljivost rezultatov testa senzitivnost, pove delež bolnikov z

iskano boleznijo, ki imajo patološki rezultat in podaja verjetnost, da dobimo pozitiven

rezultat, ko je bolezen prisotna. Neodvisna je od pogostosti bolezni v preiskovani

populaciji. Izračunamo jo kot količnik resnično pozitivnih rezultatov in rezultatov vseh

bolnih oseb in se izraža v odstotkih (31). Občutljivost je večja, če odkriva nižje

koncentracije, in če zgodneje odkriva povzročitelja in njegove označevalce (30).

FORMULE ZA IZRAČUN: (16)

Diagnostična občutljivost (%) = A / (A+B)

Diagnostična specifičnost (%) = D / (C+D)

Diagnostična uporabnost (%) = (A+D) / (A+B+C+D)

PNV (%) = A / (A+C)

NNV (%) = D / (B+D)

A = bolni (+) rezultat

B = bolni (-) rezultat

31

C = zdravi (+) rezultat

D = zdravi (-) rezultat

3.2. LABORATORIJSKE METODE

Vse preiskave so bile opravljene v Medicinsko biokemičnem laboratoriju v Opći bolnici

„Dr. Tomislav Bardek“ v Koprivnici. Medicinsko biokemični laboratorij dela skladno s

standardom ISO 15189 po katerem je akreditiran od 01.03.2010

3.2.1. Prokalcitonin

Analize PCT-a so bile narejene na biokemičnem analizatorju Cobas e411 z Elecsis

BRAHMS PCT testom za kvantitativno določanje PCT-a v humanem serumu.

Imunokemično sendvič metodo za določanje prokalcitonina v serumu in plazmi sestavlja

več korakov:

• 1. inkubacija: Antigen iz vzorca se poveže z biotiniranim monoklonskim za PCT

specifičnim protitelesom in z rutenijevim kompleksom označenim monoklonskim

protitelesom za drug epitop PCT, tako da nastane sendvič kompleks.

• 2. inkubacija: Po dodajanju s streptavidinom prekritih mikrodelcev se nanje veže

kompleks iz prvega koraka preko biotina.

• Reakcijska mešanica je aspirirana v merilno celico, kjer se mikrodelci ujamejo na

površino elektrode. Nevezane snovi se sperejo. Aplikacija napetosti na elektrode inducira

kemiluminiscenco, rutenijevega kompleksa ki jo merimo s pomočjo fotodetektorja.

• Rezultati so izračunani s pomočjo kalibracijske krivulje, katera je specifično narejena s

pomočjo dveh kalibracijskih stopenj.

Referenčni interval: < 0,1 µg/L

Linearnost: Test je linearen 0,02-100 µg/L (32)

3.2.2. C-reaktivni protein

Analize vzorcev za CRP so bile narejene na biokemičnem analizatorju Architect ci4100 z

imunokemično aglutinacijo na lateksu med antigenom iz vzorca in protitelesi proti CRP-u.

Vzorec: serum

Referenčni interval: serum < 5mg/L

32

Linearno območje: 0,2 - 480 mg/L (33)

3.2.3. Levkociti

Levkociti so bili določeni s pomočjo hematološkega analizatorja CELL-DYN Ruby v

venski ali kapilarni krvi, odvzeti z Na-EDTA ali K-EDTA kot del kompletne krvne slike.

Kompletna krvna slika zajema ševilo eritrocitov, levkocitov (+ DKS) in trombocitov,

določanje vrednosti hemoglobina in hematokrita, ter izračunane eritrocitne konstante.

Optično merjenje vseh celic poteka s pomočjo sipanja svetlobe pod različnimi koti:

- 0° Light Loss - velikost

- 7° Scatter - kompleksnost

- 90° Scatter - lobularnost

- 90° D Scatter - granuliranost

Določanje koncentracije hemoglobina: po lizi eritrocitov, hemoglobin se določa

fotometrijski na 555 nm (34).

3.3. MATERIALI IN OPREMA ZA MAGISTRSKO NALOGO

3.3.1. Podatki o pacientih

Na posnovi pregleda 800 kartotek so bili v študijo vključeni rezultati 255 pacientov.

Vključitveni pogoji so bili:

- rezultati preiskav PCT, CRP in Lkc ne glede na spol in starost

- rezultati preiskav bolnika, ki je bil prvič napoten v medicinsko biokemični laboratorij

- analize vzorcev krvi, sočasno so morala biti določena v vsa tri testa PCT, CRP in Lkc

- določena in potrjena diagnoza

3.3.2. Drugo

- informacijski sistem bolnišnice in medicinsko biokemičnega laboratorija

- arhiv bolnišnice; medicinsko biokemičnega laboratorija, oddelka intenzivnega

zdravljenja, pediatričnega in infekcijskega oddelka

- osebni računalnik z računalniškim programom Excel

33

4. REZULTATI

Na osnovi pregleda kartotek več kot 800 bolnikov, smo v raziskavo vključili 255 bolnikov,

pri katerih so bili določeni PCT, CRP in Lkc zaradi možnega obstoja ali razvoja sepse.

Razlogi so bili naslednji:

- največkrat je bil manjkajoči posamezni parameter analize (PCT, CRP in Lkc)

- pacient ni bil prvič napoten na določene preiskave

- večkrat so se ponavljali isti pacienti (kontrola terapije, spremembe klinične slike zaradi

zapletov v smislu napredovanja bolezni, spremeščanje na drugi oddelek)

- manjkajoča diagnoza

Od 255 bolnikov, je bila sepsa potrjena pri 11 (4,31%) od katerih je bilo 5/11 moških in

6/11 žensk, po starosti 6/11 odraslih in 5/11 otrok.

Bakteriemija je bila ugotovljena pri 7/255 bolnikov, in sicer 4/7 moških in 3/7 žensk, vsi so

bili otroci (Preglednica I).

Preglednica I: Prikaz značilnosti preiskovancev

PREISKOVANCI SEPSA BAKTERIEMIJA DRUGE

BOLEZNI SKUPAJ

ŠTEVILO N=11 N=7 N=237 N=255

SPOL m/ž

5/6 4/3 129/108 138/117

STAROST odrasli/otroci

6/5 0/7 171/66 177/78

Poleg sepse in bakteriemije je bilo določeno 237/255 bolnikov s drugimi diagnozami.

Največ, 102/237 je bilo bolnikov z simptomi, znaki in nenormalni kliničnimi in

laboratorijskimi izvidi nerazvrščenih drugam (R00-R99), od katerih je najpogostejša bila

vročica neznanega povzročitelja (R50), 66/102 bolnikov. 58/237 bolnikov je bilo z

boleznimi dihalnega sistema (J00-J99), od katerih je bila najpogostejša pljučnica pri 34

bolnikov, neznanega povzročitelja (J18), 32/58 in s bakterijsko okužbo 2/58 bolnikov.

Sledile so jih bolezni krvnega obtoka (I00-I99), 22/237 bolnikov, od katerih je bilo največ

34

5/22 z angino pectoris (I20), in na četrtem mestu so bili bolniki, pri katerih so bile

določene sepse 11/19 in septikemije 7/19 (A00-B99), razen ene, pri kateri je bila

diagnosticirana TBC (Preglednica II).

Preglednica II: Število bolnikov s posameznimi diagnozami

A/B C D E F G I J18/J K L M N R50/R S/T

11/19 9 1 1 1 2 5/22 32/58 19 2 2 7 66/102 10

Sepsa je bila potrjena v 11/255 primerih. Povzročitelji sepse so bili:

- Streptococcus pneumoniae (A 40.3) pri 4/11 bolnikov

- Haemophilus influenzae (A 41.3) pri enem/11 bolnikov

- Gram negativni mikrobi (A 41.5) 5/11 bolnikov

- Septični šok (nespecificirani) (A 41.9) en/11 bolnikov (Graf 1)

Graf 1: Prikaz števila bolnikov, glede na povzročitelja sepse

Povzročitelji sepse, so povzročili sproščanje veliko višjih koncentracij PCT-a kot pri lokalnih vnetjih. Največje povprečje koncentracije PCT-a so povzročili Streptococcusi pneumoniae (A 40.3), 119,41 µg/L in Gram negativni mikrobi (A 41.5) 117,09 µg/L najnižje koncentracije (3,08 µg/L PCT-a) smo zasledili pri bakteriemijah neznanega povzročitelja (A 49.9) (Preglednica III).

35

Preglednica III: Povprečja koncentracij PCT pri sepsah in bakteriemijah

DIAGNOZE SEPSE

Povprečje koncentracij PCT µg/L

A 40.3 119,41

A 41.3 28,3

A 41.5 117,09

A 41.9 26,68

A 49.9 3,08

4.1. PROKALCITONIN

▪ Glede na koncentracijo PCT (Slika 3), bilo je največ bolnikov (72/255) v skupini < 10

µg/L, najmanj pa v skupini z < 0,05 µg/L (6/255 bolnikov) (Preglednica IV).

Preglednica IV: Število bolnikov glede na koncentracijo PCT in določene diagnoze

Konc. PCT µg/L pri

diagnozah <0,05 <0,5 <2 <10 >10 SKUPAJ

A00-B99 2 3 3 11 19 C00-D48 5 4 9 D50-D98 1 1 E00-E90 1 1 F00-F99 1 1 G00-G99 2 2 I00-I99 10 3 4 5 22 J00-J99 1 12 12 17 16 58

K00-K93 4 4 7 4 19 L00-L99 1 1 2

M00-M99 2 2 N00-N99 2 1 3 1 7 R00-R99 3 30 29 28 12 102 S00-T98 1 4 2 2 1 10 SKUPAJ 6 70 56 72 51 255

36

■ Glede na število bolnikov, po diagnozah in koncentracijah PCT sledi:

▪ z simptomi, znaki in abnormalnimi klinični izvidi nerazvrščeni drugam (R00-R99), 102/255 ali 40% bolnikov v raziskavi. Določene koncentracije PCT: največ 30/102 < 0,5 µg/L po tem 29/102 < 2 µg/L; 28/102 < 10 µg/L; 12/102 >10 µg/L in 3/102 < 0,05 µg/L.

▪ z boleznimi dihalnega sistema (J00-J99), 58/255 ali 22,75%, največ 17/58 v skupini <10 µg/L, po tem 16/58 >10 µg/L; po 12/58 so bili v skupinah < 0,5 in < 2 µg/L in en bolnik je imel PCT < 0,05 µg/L.

▪ z boleznimi krvnega obtoka (I00-I99), 22/255 ali 8,63%. Največ 10/22 v skupini < 0,5 µg/L; po tem 5/22 >10 µg/L; 4/22 <10 µg/L in 3/10 <2 µg/L.

▪ z infekcijskimi boleznimi in boleznimi, ki jih povzročajo paraziti (A00-B99),19/255 ali 7,45% in sicer kot sledi: največ jih je bilo v skupini >10 µg/L 11/19, po 3/19 sta bila v skupinah < 2 in < 10 µg/L in 2 v skupini < 0,5 µg/L (Graf 2).

Graf 2: Število bolnikov, po diagnozah in koncentracijah PCT

▪ Zvišane vrednosti nad zgornjo referenčno mejo za PCT > (0,5 µg/L) smo našli pri 177

/255 bolnikov (med njimi je, vseh 11/177 s sepso), pri 78/255 bolnikov so rezultati bili

znotraj referenčne meje (Preglednica V).

37

Preglednica V: PCT v povezavi s sepso in drugimi boleznimi

P C T B O L E Z N I

REZULTAT SEPSA DRUGE BOLEZNI SKUPAJ

(+)POZITIVEN 11 166 177

(-)NEGATIVEN 0 78 78

SKUPAJ 11 244 255

*(+) rezultat pomeni, da je koncentracija PCT nad referenčno vrednostjo (>0,5 µg/L)

4.1.1. PCT pri sepsah

▪ Diagnostična občutljivost rezultatov za PCT je verjetnost, da dobimo pozitiven rezultat

(>0,5µg/L), ko je bolezen (sepsa) prisotna.Vnaši študiji smo izračunali 100% diagnostično

občutljivost PCT za sepso.

DIAGNOSTIČNA OBČUTLJIVOST (PCT) =

==−++

+=11

100*11

BOLNI) (VSI REZULTAT )()(

(SEPSA) REZULTAT )( 100%

▪ Diagnostična specifičnost rezultatov za PCT je verjetnost, da dobimo negativen rezultat

(<0,5 µg/L) ko bolezen (sepsa) ni prisotna. Izračunali smo 32% specifičnost PCT za sepso.

DIAGNOSTIČNA SPECIFIČNOST (LOČLJIVOST) (PCT) =

==++

=244

100*78

BOLEZNIMI) DRUGIMI S(VSI REZULTAT ) - ()(

BOLEZNI) (DRUGE REZULTAT ) - ( 32,0%

▪ Pozitivna napovedna vrednost (PNV) za PCT je verjetnost, da gre za bolezen (sepso), če

dobimo pozitiven (>0,5µg/L) rezultat.

POZITIVNA NAPOVEDNA VREDNOST (PNV) =

==++

+=177

100*11

BOLEZNI) DRUGE (SEPSA REZULTAT )(

(SEPSA) REZULTAT )( 6,2%

38

▪ Negativna napovedna vrednost (NNV) je verjetnost, da ne gre za bolezen (sepso), če

dobimo negativen rezultat (<0,5 µg/L).

NEGATIVNA NAPOVEDNA VREDNOST (NNV) =

==+

−=78

100*78

BOLEZNI) DRUGE (SEPSA REZULTAT ) - (

BOLEZNI) (DRUGE REZULTAT )( 100%

4.1.2. PCT pri sepsah in bakteriemijah, obravnavanih skupaj

Zvišane koncentracije PCT so bile izmerjene pri 177/255 bolnikov, znotraj referenčne meje

PCT je imelo 78 /255 bolnikov (Preglednica VI). S sepso in bakteriemijo je bilo 18/255

bolnikov, 17 bolnikov je imelo zvišani PCT, en bolnik pa je imel PCT znotraj referenčne

meje.

Preglednica VI: PCT v povezavi s sepso ter bakteriemijo in drugimi boleznimi

P C T B O L E Z N I

REZULTAT SEPSA+

BAKTERIEMIJA DRUGE

BOLEZNI SKUPAJ

(+)POZITIVEN 17 160 177


SKUPAJ 18 237 255

*(+) rezultat pomeni, da je koncentracija PCT nad referenčno vrednostjo (>0,5 µg/L)

▪ Diagnostična občutljivost testa za PCT je verjetnost, da dobimo pozitiven rezultat,

(>0,5µg/L), če je bolezen (sepsa + bakteriemija) prisotna.

DIAGNOSTIČNA OBČUTLJIVOST (PCT) =

==++

++=18

100*17

BOLNI) (VSI REZULTAT ) - ()(

JA)BAKTERIEMI (SEPSA REZULTAT )( 94,4%

▪ Diagnostična specifičnost rezultata za PCT je verjetnost, da dobimo negativen rezultat

(<0,5 µg/L), ko bolezen (sepsa + bakteriemija) ni prisotna.

39

DIAGNOSTIČNA SPECIFIČNOST (LOČLJIVOST) (PCT) =

==++

−=237

100*77


BOLEZNI) (DRUGE REZULTAT )( 32,5%

▪ Pozitivna napovedna vrednost (PNV) rezultata za PCT je verjetnost, da gre za bolezen

(sepso + bakteriemijo), če dobimo pozitiven (>0,5µg/L) rezultat.


==++++

=177

100*17


JA)BAKTERIEMI (SEPSA REZULTAT )( 9,6%

▪ Negativna napovedna vrednost (NNV) rezultata za PCT je verjetnost, da ne gre za

bolezen (sepso + bakteriemijo), če dobimo negativen (<0,5µg/L) rezultat.


==+

=78

100*77



4.2. C-REAKTIVNI PROTEIN

Zvišane vrednosti CRP nad zgornjo referenčno mejo (>5,0mg/L), je imelo 242/255

bolnikov, pri 13/255 bolnikov pa je bil CRP znotraj referenčne meje (Preglednica VII).

Preglednica VII: CRP v povezavi s sepso in drugimi boleznimi

C R P B O L E Z N I


(+)POZITIVEN 11 231 242


SKUPAJ 11 244 255

* (+) rezultat pomeni, da je koncentracija CRP nad referenčno vrednostjo (>5,0mg/L)

40

▪ Diagnostična občutljivost za CRP je verjetnost, da dobimo pozitiven rezultat (>5,0mg/L),

če je bolezen (sepsa) prisotna.

DIAGNOSTIČKA OBČUTLJIVOST (CRP) =

==++

+=11

100*11

BOLNI) (VSI REZULTAT ) - ()(

(SEPSA) REZULTAT )( 100%

▪ Diagnostična specifičnost testa za CRP pomeni, da dobimo negativen rezultat

(< 5,0 mg/L) če bolezen (sepsa), ni prisotna.

DIAGNOSTIČNA SPECIFIČNOST (LOČLJIVOST) (CRP) =

==++

=244

100*13



▪ Pozitivna napovedna vrednost (PNV) rezultata za CRP je verjetnost, da gre za bolezen

(sepso), če dobimo pozitiven (> 5,0 mg/L) rezultat testa.


==++

+=242

100*11



▪ Negativna napovedna vrednost rezultata za CRP je verjetnost, da ne gre za bolezen

(sepso), če dobimo negativen (< 5,0 mg/L) rezultat.


==+

=13

100*13


BOLEZNI) (DRUGE REZULTAT ) - ( 100%

41

4.3. LEVKOCITI

Zvišane vrednosti levkocitov smo našli pri 128/255 bolnikov nad zgornjo referenčno mejo

(>12,0*109 /L) za levkocite v krvi, pri 12/255 bolnikov so levkociti bili pod spodnjo

referenčno mejo (<4,0*109 /L). Skupaj 140/255 bolnikov je imelo zvišane ali znižane

levkocite in pri 115/255 bolnikov so levkociti bili znotraj referenčnega območja.

Preglednica VIII: Levkociti v povezavi s sepso in drugimi boleznimi

LEVKOCITI B O L E Z N I


(+)POZITIVEN 10 130 140


SKUPAJ 11 244 255

*(+) rezultat pomeni, da je število levkocitov zunaj referenčnih mejah: nad zgornjo

(>12,0*109 /L), ali pod spodnjo (<4,0*109 /L)

▪ Diagnostična občutljivost za Lkc je verjetnost, da dobimo pozitiven rezultat

(>12,0*109 /L) ali (<4,0*109 /L), če je bolezen (sepsa) prisotna.

DIAGNOSTIČNA OBČUTLJIVOST (Lkc) =

==++

+=11

100*10

BOLNI) SIV( REZULTAT ) - ()(


▪ Diagnostična specifičnost testa za Lkc je verjetnost da dobimo negativen (Lkc so znotraj

referenčnega območja) rezultat, ko bolezen (sepsa) ni prisotna.

DIAGNOSTIČNA SPECIFIČNOST (LOČLJIVOST) (Lkc) =

==++

=244

100*114



42

▪ Pozitivna napovedna vrednost (PNV) za Lkc je verjetnost, da gre za bolezen (sepso), če

dobimo pozitiven (>12,0*109 /L) ali (<4,0*109 /L) rezultat.


==++

+=140

100*10



▪ Negativna napovedna vrednost (NNV) za Lkc je verjetnost, da ne gre za bolezen, če

dobimo negativen (Lkc so znotraj referenčnega območja) rezultat.


==+

=115

100*114



4.4. DIAGNOSTIČNA UPORABNOST MERITEV: PCT, CRP in Lkc

Diagnostična uporabnost meritev (PCT, CRP, Lkc) določa razmerje med seštevkom

resničnih pozitivnih in negativnih rezultatov proti vsem rezultatom (n=255), a odvisna je

od diagnostične občutljivosti in specifičnosti rezultatov tudi prevalence bolezni.

Diagnostična občutljivost PCT in CRP za sepso je 100%, levkocitov pa le 91%. Toda

hkrati je diagnostična specifičnost PCT za sepso 32%, CRPja pa le 5% (Preglednica IX).

DIAGNOSTIČNA UPORABNOST (PCT) =

=++

++=PACIENTI) (VSI REZULTAT ) - ()(

100* BOLEZNI) (DRUGE REZULTAT ) - ( (SEPSA) REZULTAT )(

=+=255

100*78)(11 34,9%

DIAGNOSTIČNA UPORABNOST (PCT) =

=++

+++=PACIENTI) (VSI REZULTAT ) - ()(

100* BOLEZNI) (DRUGE REZULTAT ) - (JA)BAKTERIEMI(SEPSA REZULTAT )(

=+=255

100*77)(17 36,9%

43

DIAGNOSTIČNA UPORABNOST (CRP) =

=++



=+=255

100*13)(11 9,4%

DIAGNOSTIČNA UPORABNOST (Lkc) =

=++



=+=255

100*114)(10 48,6%

Tako je izračunana diagnostična uporabnost PCT za sepso 35% in za sepso ali bakteriemijo

37%. Pozitivne napovedne vrednosti so za vse tri parametre nizke, pod 10%. Toda

negativne napovedne vrednosti rezultatov so za vse parametre nad 98% (Preglednica IX).

Diagnostična uporabnost meritev PCT je 35%, PCT in bakteriemij 37%, Lkc 49% in CRP

9% (Preglednica IX).

Preglednica IX: Diagnostična občutljivost, specifičnost in uporabnost, PNV in NNV: PCT,

CRP in Lkc

PCT/SEPSE PCT/SEPSE

+BAKTERIEMIJE CRP/SEPSE Lkc/SEPSE

OBČUTLJIVOST(%) 100 94,4 100 90,9

SPECIFIČNOST(%) 32,0 32,5 5,3 46,7

UPORABNOST 34,9 36,9 9,4 48,6

PNV (%) 6,2 9,6 4,5 7,1

NNV (%) 100 98,7 100 99,1

44

5. RAZPRAVA

Sepsa je klinično stanje organizma, ki je posledica sistemskega vnetnega odziva

gostitelja, povzročenega z vdorom patogenih mikrobov, oziroma z delovanjem njihovih

encimov, ki so posledica bakteriemije, prisotnosti bakterij v krvi. Zaradi težke klinične

slike z visoko umrljivostjo je pomembno čim prej določiti diagnozo, zdraviti s ciljnimi

antibiotiki in bolnike povrniti v vsakdanje življenje. Mikrobiološke preiskave so metode

izbora, vendar se izvajajo ali samo ciljano (virusne), ali pa trajajo predolgo za za reševanje

bolnika s sepso (bakterijske). Krvna gojišča, ki so „zlati standard“ za določanje bakterij v

krvi (35), dajo v zgodnjih fazah pogosto negativne rezultate (36). V klinični praksi obstaja

od leta 2005 možnost uporabe PCR-a (PCR-M) za spektar najrelevantnejših mikrobov v

povezavi z sepso, kar zmanjša obdobje čakanja (36).

Nekatere biokemične ali hematološke preiskave (npr. sedimentacija eritrocitov, CRP,

komponente komplementa) so sicer hitrejše kot klasične mikrobiološke, toda ne določijo

povzročitelja, temveč vnetje, ki je lahko posledica bakteriemije ali sepse. Pogosto lahko

podobni klinični znaki pri drugih boleznih skrijejo resno sliko sepse. Zaradi tega je

pomembno najti kazalce, ki bolje opredeljujejo vnetje zaradi bakteriemije in sepse.

V okviru magistrske naloge nas je zanimalo, ali je PCT biokemijski parameter, ki nas

najbolje usmerja pri določanju težke diagnoze kot je sepsa, ali enako pomembne

bakteriemije. Zato smo retrospektivno primerjali rezultate PCT-a, CRP-a in Lkc-ov 255

bolnikov. Ker je bil vključitveni pogoj, da so jim bili ob prvem obisku v medicinsko

biokemičnem laboratoriju določeni sočasno vsi trije parametri, je bilo potrebno narediti

raziskavo na veliko večjem vzorcu. Tako smo pregledali več od 800 kartotek bolnikov.

Najpogostejši izključitveni kriteriji so bili manjkajoča katera od naštetih preiskav, podatki

iz drugega, ali kasnejšega obiska ter manjkajoča diagnoza. Te pogoje smo upoštevali

zaradi tega, da preverimo, ali je PCT izmed navedenih najhitrejši in najboljši kazalec

sepse.

Taki vključitveni in izključitveni pogoji mogoče niso bili najboljša rešitev. Na ta način,

mogoče nismo dobili prave diagnostične slike bolnikov, saj je dinamika naraščanja in

upadanja merjenih parametrov različna. PCT narašča po injekciji bakterijskega

endotoksina pri zdravih prostovoljcih in povišane koncentracije se lahko zasledijo že po

dveh urah; naglo naraščajo 6-8 ur, plato dosežejo po 12 urah in upadejo v 2-3 dneh do

referenčne meje (13,17). CRP je občutljiv kazalec vnetja, ampak ni uporaben v

45

razlikovanju bakterijske od drugih okužb. CRP obstaja več časa zvišan kot PCT, kar pa

predstavlja pomanjkljivost v spremljanju vnetij in učinkovitosti terapij (13). Levkociti tudi

niso specifični kazalci sepse, ampak so lahko med kazalci z levkocitozo >12x109/L ali

levkopenijo < 4x109/L; oz. > 10% nezrelih oblik levkocitov, in če je že prisotna klinična

slika vnetja (4, 5, 6, 7, 8). Tako je lahko nekateri bolnik prvič že bil napoten na npr. PCT,

ki je bil takrat recimo zvišan, medtem ko CRP ali Lkc niso bili določeni, bili pa bi lahko še

v referenčnih mejah, kar bi potrdilo hipotezo, da je PCT zgodnejši kazalec vnetja. In

obratno, če so bile narejene samo preiskave CRP-a, ali samo Lkc-ov, ki so lahko že bili v

referenčnih mejah, medtem ko bi bil PCT lahko zvišan, je to onemogočilo ali vsaj otežilo

zdravniku določitev prave diagnoze. Obstaja tudi možnost, da so ob prvi preiskavi že bili

zvišani Lkc ali CRP, na podlagi česar zdravnik ni mogel opredeliti, ali gre za virusno,

toksično ali bakterijsko vnetje in je ponovno naročil obe preiskavi hkrati s PCT. To je

lahko vzrok, da je imel bolnik ob vključitvi v študijo vse tri parametre povišane. To je

zagotovo težava retrospektivne študije, toda nesmiselno bi bilo analizirati rezultate

preiskav, ki niso narejene iz istega vzorca krvi, ker se njihove vrednosti spremenijo že v

nekaj urah in bi bili zaključki manj zanesljivi. Težavi bi se lahko izognili s prospektivno

študijo, ko bi vsem bolnikom s sumom na sepso ali bakteriemijo ob prvem pregledu

opravili vse tri preiskave hkrati. Vendar bi taka preiskava časovno in organizacijsko

presegla obseg magistrske naloge, saj smo še pri retrospektivni študiji pregledali izvide

bolnikov iz obdobja celega leta.

Pri 11 od 255 bolnikov smo našli diagnozo sepsa (5 moških, 6 žensk,1 bolnik septični šok)

in pri 7 bolnikih s hemokulturo potrjeno bakteriemijo (4 moški, 3 ženske). Po starosti je

bilo med navedenimi bolniki 12 otrok – 5/11 s sepso ter vsi z bakteriemijo. Vzrok za

odkritje bakterijemij je verjetno v tem, da so zdravniki še posebej pozorni pri otrocih, saj je

zanje sepsa bolj ogrožujoča kot za odrasle. Z vidika obravnave pacienta in terapije ima

bakteriemija enako mesto kot sepsa (osebna komunikacija prof.dr.sc. Bruno Baršić,

dr.med., Pročelnik Zavoda Klinike za infektivne bolesti v Zagrebu), zato smo tudi te

podatke vključili v študijo.

Med drugimi diagnozami je bilo največ bolnikov v skupini s simptomi, znaki in

nenormalnimi klinični izvidi (102/237), od katerih je bila najpogostejša vročica neznanega

povzročitelja. Težko je potrditi vzrok prisotne vročice (zaradi virusne ali zaradi bakterijske

okužbe), poleg tega je eden od kazalcev sepse povišana telesna temperatura >38 ̊ C. Veliko

število pacientov v tej skupini je popolnoma razumljivo, saj so bili napoteni na preiskave

46

PCT, CRP in Lkc zaradi znakov, pogosto podobnih znakom sepse ali hudega vnetja.

Koncentracije PCT nam v relativno kratkem času omogočajo razločiti virusno od

bakterijske okužbe. Pri največ bolnikov v tej skupini ni bila prisotna akutna bakterijska

okužba ali vnetje. Ostali, ki so imeli zvišane koncentracije PCT-a, so lahko dobili

antibakterijsko terapijo in se na ta način izognili mogočim zapletom kot je sepsa.

Med bolniki z znanimi povzročitelji sepse so s svojimi endotoksini povzročili zelo zvišane

koncentracije PCT-a Streptococcusi pneumoniae (4/11 bolnikov) in Gram negativni

mikrobi (5/11 bolnikov). Zanimivo je, da je eden od 11 bolnikov imel štirikrat nižje

koncentracije PCT od povprečij ostalih, in tudi kot bolnik z septičnim šokom. Posamezni

organizmi sprožijo različne imunske odzive na vnetje. Mogoče je ta bolnik sprožil boljši

imunski odziv in preprečil vdor večjega števila povzročitelja, ali pa so ga uspeli že nekaj

uničiti z lastnimi mehanizmi npr. fagocitozo in je na ta način bila zmanjšana koncentracija

endotoksina, posledično pa tudi koncentracija PCT. Možno je tudi, da je bil bolnik pred

preiskavami že na antibakterijski terapiji, kar bi se lahko poznalo na znižanju vnetnih

parametrov. Pri bolniku z septičnim šokom bi mogoče kdo pričakoval najvišje vrednosti

merjenih parametrov, vendar to ni nujno. Zasledili smo samo zelo visoko koncentracijo

CRP, ki je verjetno posledica dolge okužbe in počasnega sproščanja CRP-a. Na znižano

število Lkc je potrebno biti še posebej pozoren, saj je lahko pokazatelj, da gostitelj že ni

več sposoben obrambe pred mikrobi, kar lahko vodi v padec krvnega tlaka, ki se ne

popravi z infuzijo, in v smrt.

Na drugem mestu so bili bolniki z boleznimi dihalnega sistema, od katerih je najpogostejša

bila pljučnica neznanega povzročitelja. PCT je preiskava, ki ima pri bolniki z znaki bolezni

dihalnega sistema zelo pomembno mesto. Pri akutnih bakterijskih pljučnicah ni nujno, da

bo koncentracija PCT zelo visoka, ker je odvisna od obsega vnetja. Zapletene pljučnice s

septičnimi znaki ali ARDS pa lahko povzročijo visok dvig PCT. Prav za ARDS je nujno

zelo hitro določiti etiologijo, ker bolniki z nebakterijskim vzrokom pogosto potrebujejo

umetno respiracijo, pri neinfekcijskih vzrokih mogoče kortikosteroidno zdravljenje. Prav v

takih primerih je PCT boljši kazalec od CRP, ker je CRP zvišan v obeh primerih (13).

V skupini bolnikov z boleznimi krvnega obtoka jih je bilo največ z angino pektoris. V tej

skupini smo ugotovili pri eni bolnici zelo zvišane PCT, CRP in Lkc, ter hipotenzijo. Vse to

so znaki, ki podpirajo sum na sepso. Nekaj dni kasneje je bil ugotovljen padec

koncentracije PCT za 50%, kaj je bila verjetno posledica uspešnega zdravljenja.

47

Šele na četrtem mestu so bili bolniki z infekcijskimi boleznimi (virusne, bakterijske, glivne

in parazitske). Vendar pa sodijo vsi pacienti s sepso v to skupino. Pri vseh 11/19 bolnikov

je bila določena zelo visoka koncentracija PCT-a , > 10 µg/L. Ostalo so bile bakteriemije,

pri katerih smo zasledili nekaj nižje vrednosti, in en bolnik s TBC s koncentracijo PCT-a v

referenčnem območju.

Napovedne vrednosti so pomemben pokazatelj stanja bolnika, saj nam povedo, s kakšno

verjetnostjo bo imel bolnik s povišanim rezultatom preiskave iskano bolezen (pozitivna

napovedna vrednost) in s kakšno verjetnostjo lahko iskano bolezen izključimo pri

negativnem rezultatu (negativna napovedna vrednost). Izračunana PNV za PCT pri sepsah

je 6,2%, kar pomeni, da ima vsak bolnik v naši študiji z izmerjeno koncentracijo PCT > 0,5

µg/L, 6,2% verjetnost, da ima sepso. Pražna (razmejitvena) koncentracija je relativno nizka

glede na diagnozo sepse, zaradi tega ima velik delež bolnikov z drugimi boleznimi zvišane

vrednosti, kar posledično zniža pozitivno napovedno vrednost rezultata. Po drugi strani pa

nizka razmejitvena vrednost vpliva na negativno napovedno vrednost rezultata za PCT, ki

znaša 100%. To pomeni, da bolnik s koncentracijo PCT pod pražno ali razmejitveno

vrednostjo zagotovo nima sepse. Enako NNV ima tudi rezultat za CRP (100%), ki pa ima

še nižjo PNV (4,5%). Zvišan ali znižan rezultat za število levkocitov izven referenčnega

območja ima najvišjo PNV med vsemi tremi izmerjenimi parametri (7,1%), vendar pa je

PNV nekoliko pod pričakovano vrednostjo 100% (99,1% NNV). V kolikor upoštevamo

rezultate združene skupine bolnikov s sepso ali z bakteriemijo, se rezultatom PCT zviša

PNV na še vedno nizkih 9,6% PNV, hkrati pa pade NNV na 98,7%. To pomeni, da sta

uporabnosti napovednih vrednosti rezultatov PCT in Lkc pri diagnostiki sepse primerljivi.

Kljub temu, da so napovedne vrednosti najrealnejši odraz dejanskega stanja v diagnostiki

(imamo bolnika z laboratorijskimi rezultati in iščemo ali preverjamo diagnozo), pa se

pogosteje uporabljata parametra diagnostična specifičnost in diagnostična občutljivost.

Diagnostična specifičnost in diagnostična občutljivost sta povezana parametra. Zaželeno bi

bilo imeti 100% diagnostično občutljivost in 100% diagnostično specifičnost, kar bi

pomenilo popolno ločevanje med zdravimi in bolnimi. To največkrat ni možno, pa za to

niso krive laboratorijske metode, ampak dejstvo, da je prehod iz zdravja v bolezen pogosto

postopen in neoster. Z izbiro razmejitvene (referenčne) vrednosti lahko vplivamo na

povečanje enega parametra toda ob znižanju drugega. Za slednje je pomembno, da vemo, v

kakšne namene uporabljamo rezultate določene preiskave in za kakšen tip bolezni gre. Če

gre za presejalno preiskavo, potem želimo odkriti vse bolnike, pa čeprav na račun

48

določenega števila zdravih, ki jih v drugi stopnji s potrditveno preiskavo izločimo. Tak

pristop je pomemben tudi pri boleznih, ki so ogrožujoče, pa so hkrati ozdravljive, in pri

katerih zdravljenje v primeru napačno pozitivnega rezultata ne pomeni nevarnosti za

pacienta. Pri sepsi se srečujemo z obema dejstvoma: bolezen je življenjsko ogrožujoča,

zato moramo odkriti vsakega pacienta – 100% diagnostična občutljivost je zato nujna.

Bolezen je ozdravljiva, če jo odkrijemo pravočasno, hkrati pa terapevtski posegi praviloma

nimajo hudih posledic, če jih je deležen bolnik, ki nima sepse. Torej lahko iščemo

laboratorijske parametre s 100% diagnostično občutljivostjo na račun nižje diagnostične

specifičnosti. Vsekakor pa moramo obravnavati oba diagnostična parametra skupno, kar je

zajeto v pojmu diagnostična uporabnost.

Izračunana 100% diagnostična občutljivost PCT pri bolnikih s sepso pomeni, da je

koncentracija PCT zvišana pri vseh bolnikov z sepso. 32% diagnostična specifičnost PCT

pa pomeni, da v tem deležu lahko dobimo normalne koncentracije PCT, tj. negativen

rezultat pri bolnikih, ki nimajo sepse. V našem primeru so to bolniki z drugimi

bakterijskimi bolezni. Enako (100%) diagnostično občutljivost ima CRP, vendar z bistveno

nižjo diagnostično specifičnostjo (5,3%), kar pomeni, da s CRP slabše razlikujemo vnetna

stanja različnih vzrokov. Število levkocitov izven referenčnega območja (znižano ali

zvišano) ima najvišjo diagnostično specifičnost (46,7%), vendar ne dosega 100%

diagnostične občutljivosti – to pomeni, da lahko spregledamo bolnika s sepso zaradi

normalnega števila levkocitov. Podobno razmerje dobimo, če za izračun uporabimo

združeno skupino bolnikov s sepso ali z bakteriemijo: 32,5% diagnostična specifičnost

toda na račun 94,4% diagnostične občutljivosti za rezultate PCT. To pomeni, da v s PCT

prepoznamo vse bolnike s sepso, da pa lahko spregledamo okoli 6% bolnikov, ki sicer

imajo bakteriemijo, toda niso še razvili sepse.

Če združimo podatke, ugotovimo, da imajo najnižjo diagnostično uporabnost v naši študiji

rezultati CRP (9,4%), nato sledijo z bistveno višjo vrednostjo PCT (34,9%) in levkociti

(48,6%). Pri tem moramo seveda upoštevati zahteve za preiskave ogrožujočih, toda

ozdravljivih bolezni, to je 100% diagnostična občutljivost, kar postavlja pa pri izbiri v

diagnostičnem postopku preiskavo PCT pred levkociti. Seveda ne moremo pričakovati, da

bi preiskavo na levkocite opustili, saj nam daje tudi druge informacije, ki v magistrski

nalogi niso bile obravnavane.

Seveda je potrebno pri vrednostenju upoštevati tudi pomisleke, izražene na začetku

razprave ob vkljkučitvenih in izključitvenih kriterijih pri naši retrospektivni študiji zaradi

49

dinamike spreminajnja koncentracij merjenih analitov. Zagotovo bi več podatkov o

pomenu spremljanja PCT pridobili s prospektivno in longitudinalno študijo, pri čemer bi

spremljali koncentracije vseh treh merjenih parametrov in hkrati upoštevali vse medicinske

oz. terapevtske posege. Vendar pa nam tudi presečna retrospektivna študija daje pomembni

podatek o uporabnosti rezultatov preiskave za PCT. V retrospektivni študiji smo ugotovili,

da je ob 100% diagnostični občutljivosti in 35% diagnostični uporabnosti določanje PCT

pri bolnikih s sumom na sepso v prednosti pred določanjem CRP ali Lkc.

50

6. SKLEP

V našem raziskovalnem delu smo prišli do naslednjih sklepov, ki se navezujejo na

laboratorijsko opredelitev bolnikov s sepso s pomočjo PCT, CRP in Lkc:

1. Največ je bilo bolnikov, ki so jim bile sočasno naročene preiskave PCT, CRP in Lkc,

v skupini s simptomi, znaki in abnormalnimi klinični izvidi nerazvrščeni drugam (R00-

R99), (102/255) ali 40% bolnikov v raziskavi.

2. Sepsa je bila diagnosticirana pri 11/255 bolnikov.

3. Pri sepsah je imelo zvišane koncentracije PCT 11/11 bolnikov, CRP 11/11 bolnikov,

Lkc zunaj referenčnega območja 10/11

4. Koncentracija PCT je bila zelo zvišana nad zgornjo referenčno mejo pri vseh bolnikih

s sepso.

5. PNV so bile pri vseh rezultatih (PCT, CRP, Lkc) pod 10%

6. NNV so bile pri vseh rezultatih (PCT, CRP, Lkc) nad 98%

7. Diagnostična občutljivost PCT in CRP je bila 100%, Lkc pa 91%

8. Diagnostična specifičnost je bila pri Lkc 46%, PCT 32% in CRP 5%

9. Diagnostična uporabnost je bila pri Lkc 49%, PCT 35% in CRP 9%

10. Sepsa, kot težko klinično stanje zahteva prepoznavo vsakega bolnika in njegovo

hitro zdravljenje, zato je PCT kljub diagnostični uporabnosti ustreznejša preiskava kot Lkc,

saj pri slednji lahko spregledamo 9% pacientov (diagnostična občutljivost 91%).

11. Glede na pridobljene rezultate, smo potrdili, da je koncentracija PCT boljši kazalec

kot koncentracija CRP in število levkocitov:

▪ za odkrivanje pacientov s sepso ali bakteriemijo

▪ za zavrnitev diagnoze sepse

51

7. LITERATURA

1. Božič B: Merjenje imunosti od molekule do bolnika V: Božič B, Obreza A, Marc J,

Lukač Bajalo J, Merjenje imunosti od molekule do bolnika, UL-FFA , Ljubljana, 2007; 5-

10

2. Vozelj M: Temelji imunologije, DSZ Ljubljana 2000

3. Lesničar G, Blatnik J, ŠAIBANC B: Sepsa na oddelku za infekcijske bolezni in

vročinska stanja Splošne bolnišnice v Celju v letih 2000-2003; ZDRAV VESTN 2005;

74:27-32

4. Grabršček L, Voga G, Krivec B, Skale R, Parežnik R, Podbregar M: Pomen

prokalcitonina pri prepoznavanju bakterijske okužbe, ZDRAV VESTN 2001; 70 Supl.I:11-

5. Baršić B: Sepsa V: Begovac J, Božinović D, Lisić M, Baršić B, Schönwald S;

Infektologija,1.izdanje; Profil International, Zagreb, 2006, 209-315

6. http://hr.wikipedia.org/wiki/Sepsa, julij 2011

7. http://www.plivazdravlje.hr/bolest-clanak/bolest/3381/Sepsa.html, avgust 2011

8. http://www.centar-zdravlja.net/bolesti/188/sepsa, avgust 2011

9. Miki ć D. Prokalcitonin – novi marker i medijator sistemske inflamatorne reakcije

domaćina na infekciju; Vojnomedicinska akademija, Klinike za infektivne i tropske

bolesti, Beograd,Vojnosanit Pregl 2003, 60(5):597-604

10. Harbarth S, Holeckova K, Froidevaux C. in sodelavci; Diagnostic Value of

Procalcitonin, Interleukin-6,and Intereukin-8 in Criticaly Ill Patients Admitted with

Suspectid Sepsis; Am.J. Resip.Crit.Care Med.,Volume 164, Number 3, August 2001,396-

402

11. McPherson R, Pincus M: Henry's Clinical Diagnosis AND Management By Laboratory

Methods ; TVENTI- FIRST EDITION, SAUNDERS ELSEVIER, New York,USA, 2007

12. Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D; Interna medicina, Založba Littera Picta d.o.o.

Ljubljana, 2005: 903-9,1172-1178

13. Petres B, Sokolić B: Prokalcitonin (PCT) – Novi dijagnostički parametri za praćenje

bakterijskih upala i sepsi; Odjel za kliničku kemiju Klinike za infektivne bolesti „Dr. Fran

Mihaljević; BIOCHEMIA MEDICA,god.8,br.3-4; Zagreb,1998

14. http://www.aacc.org/publications/cln/2009/july/Pages/series0709.aspx oktober 2011

15. Jereb M, Derganac B, Kitanovski L; Prokalcitonin v klinični praksi; Onkologija KC,

Ljubljana, 2009

52

16. Lothar,T: Clinical Laboratory Diagnostics, Use and Assissment of Clinical Laboratory

Results, First Edition, TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt/Main Germany,

1998, 696- 713,1461-1463

17. Carrigan S, Scott G, and Tabrizian M; Toward Resolving the Challenges of Sepsis

Diagnosis; Clinical Chemistry.2004;50:1301-1314

18. Enguix A, Rey C, Concha A, Coto D, Dieguez MA; Comparison of procalcitonin with

C-reactive protein and serum amyloid for the early diagnosis of bacterial sepsis in critically

ill neonates and children; Intensive Care Med, 2001 Jan;27(1):211-5

19. http://www.antibodyreview.com/protein, oktober 2011

20. http://www.biomerieux-usa.com/servlet/srt/bio/usa/dynPage, oktober 2011

21. Burtis C, Ashwood E, Bruns D; TIETZ Textbook of CLINICAL CHEMISTRY AND

MOLECULAR DIAGNOSTICS; SAUNDERS ELSEVIER, FOURTH EDITION,

Philadelphija, USA, 2006, 555-556;702

22. Štraus B, Barišić K: Proteini V: Čvoriščec D, Čepelak I: Štrausova Medicinska

biokemija, Medicinska naklada, Zagreb, 2009,185-186

23. Bresjanac M, Rupnik M; Patofiziologija s temelji fiziologije,-3.,popravljena in

dopolnjena izd.-Ljubljana : Inštitut za patološko fiziologijo, 2002

24. http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/50/12/1115, avgust 2011

25. http://www.vasezdravlje.com/izdanje/clanak/1394/, avgust 2011

26. www.medscape.com, oktober 2011

27. http://en.wikipedia.org/wiki/Haematopoiesis, oktober 2011

28. Simčič S: Fagocitoza in znotrajcelično ubijanje V: Božič B, Obreza A, Marc J, Lukač

Bajalo J, Merjenje imunosti od molekule do bolnika, UL-FFA , Ljubljana, 2007; 17-22

29. http://www.inflammation.dk/iir/08vasc/sepCK.htm, oktober 2011

30. Grgičević D. in sodelavci; Transfuzijska medicina u kliničkoj praksi; Medicinska

naklada, Zagreb, 2006; 229-231

31. http://www.musc.edu/dc/icrebm/sensitivity.html ,oktober 2011

32. PROKALCITONIN; RU-SPEC 068, Opća bolnica Dr.T.Bardek, Jedinica samostalne

djelatnosti medicinske biokemije, Koprivnica, uporaba od 01.11.2009

33. CRP LATEX; RU-SPEC 026, Opća bolnica Dr.T.Bardek, Jedinica samostalne


53

34. KRVNA SLIKA; RU-SPEC 052, Opća bolnica Dr.T.Bardek, Jedinica samostalne


35. Mancini N, Carletti S, Ghidoli N, Cichero P, Burioni R, and Clementi M; The Era of

Molecular and Other Non-Culture-Based Methods in Diagnosis of Sepsis; Clinical

Microbiology Reviews, American Society for Microbiology; January 2010,p.235-251

36. Lodes U, Lippert H, Meyer F; Molecular biological sepsis diagnostic using multiplex

PCR in surgical intensive care as suitabile alternative to conventional microbial culture – a

representative overview;Zentralbl Chir, 2011 Apr; 136(2):135-42

37. http://www.hzzo-net.hr, julij 2011

54

8. PRILOGA

8.1. KUMULATIVNA PREGLEDNICA

PCT µg/L CRP mg/L Lkc x109/L Spol Starost Diagnoze

1 0,1 40 6,93 Ž S A 15 2 22,89 112,2 45,11 Ž O A 40.3 3 14,75 119 29,1 M S A 40.3 4 125,66 200,9 34,5 M S A 40.3 5 314,35 210,1 15,4 M S A 40.3 6 28,03 112,5 31,65 Ž O A 41.3 7 13,7 66,1 9,96 Ž O A 41.5 8 21,3 461,6 21,82 Ž O A 41.5 9 411,19 203,9 34,6 M S A 41.5 10 99,7 194,4 28,4 Ž S A 41.5 11 39,56 256,4 24,9 Ž O A 41.5 12 26,68 305,8 2,6 M S A 41.9 13 0,977 43 8,1 Ž O A 49.9 14 1,76 147 37,24 Ž O A 49.9 15 6,55 139,8 41,5 M O A 49.9 16 4,49 109,9 10,9 Ž O A 49.9 17 6,02 19,7 39,69 M O A 49.9 18 1,29 85,8 25,37 M O A 49.9 19 0,498 88,8 36,95 M O A 49.9 20 0,12 200,7 16,6 Ž S C 15 21 2,88 138 19,38 M S C 15 22 2,67 380 13 M S C 16 23 1,18 251 11,9 M S C 18 24 3,91 266,3 15,09 Ž S C 20 25 0,479 77,1 7,05 M S C 64 26 2,83 164,2 5,7 M S C 83.3 27 0,188 26,8 11,46 M S C 83.3 28 0,061 29,9 0,83 Ž S C 92 29 2,17 253 9,72 Ž S D 69 30 0,195 157,1 17,61 M S E 11.0 31 2,94 91 10,01 Ž S F 07 32 1,51 47,9 3,03 M S G 20 33 1,55 88,5 6,6 M S G 93.5 34 0,277 136,8 16,87 Ž S I 10 35 2,06 223,2 8,27 Ž S I 20 36 0,14 106,8 11,5 M S I 20 37 0,5 99,7 8,8 Ž S I 20 38 0,782 110,2 11,28 Ž S I 20 39 0,061 117,2 22,05 Ž S I 20 40 3,65 369,2 26,06 M S I 21 41 0,104 122,7 8,45 Ž S I 26 42 3,2 189,3 11,64 Ž S I 46 43 0,1 10,8 10,4 M S I 46 44 39,28 25,8 3,4 M S I 50 45 0,099 97,7 10,6 Ž S I 50 46 5,72 63,2 7,25 Ž S I 50

55

47 1,9 221,7 17,6 M S I 63 48 0,159 24,1 9,35 M S I 64 49 0,296 64,8 6,65 Ž S I 64 50 0,302 150,8 8,52 Ž S I 64 51 0,227 197,5 12,02 Ž S I 64 52 2,64 400,5 11,11 M S I 69 53 10,26 115,7 15,42 M S I 84 54 139,95 15,65 20,94 Ž S I 95 55 11,37 94 15,02 Ž S I 95 56 0,116 71,9 15,12 Ž O J 03 57 0,676 135,6 21,88 M O J 03 58 0,706 109,5 7,26 M O J 03 59 3,77 154,6 17,6 Ž O J 03 60 0,17 27,5 7,3 Ž O J 03 61 0,18 8,9 9,87 Ž O J 03 62 2,84 4,5 11,3 M O J 03 63 0,53 72,5 23,2 M O J 03 64 2,53 17,8 21,6 Ž O J 03 65 17,69 63,8 31 M O J 03 66 0,07 1,9 4,7 Ž O J 10 67 2,83 105,4 21,8 Ž O J 13 68 19,5 240,5 5 M S J 13 69 17,54 48,6 23,31 M O J 18 70 2,16 159,7 28,6 M O J 18 71 0,265 108,2 15,75 M O J 18 72 2,46 45,9 14,25 M O J 18 73 0,146 25,1 16,36 Ž O J 18 74 9,39 420,9 30,6 Ž O J 18 75 41,22 192,4 11,23 M O J 18 76 86,33 166,7 38,6 M O J 18 77 22,66 365,7 23,2 M O J 18 78 4,86 192,8 11,34 Ž S J 18 79 2,08 165,9 4,23 M S J 18 80 48,1 516 8,9 Ž S J 18 81 16,41 267 12,9 Ž S J 18 82 199 390 2,1 M S J 18 83 11,47 233 44,6 M S J 18 84 2,35 185,6 23,3 M S J 18 85 6,55 109,8 11,1 Ž S J 18 86 0,71 338,6 20 M S J 18 87 1,47 94,4 14,5 Ž S J 18 88 0,43 75,4 16,4 M S J 18 89 110,63 171,9 2 M S J 18 90 110,63 171,9 2 M S J 18 91 9,04 15,9 33,4 M S J 18 92 3,14 99 12,8 Ž O J 18 93 8,91 100,8 7,6 M O J 18 94 2,39 59,2 16,7 Ž O J 18 95 34,07 241,5 20,5 Ž O J 18 96 0,14 118 31 M O J 18 97 0,07 11,9 31,5 Ž O J 18

56

98 0,12 43,4 5,4 M O J 18 99 0,355 235,1 5,28 Ž S J 18 100 1,38 108,6 14,08 Ž S J 18 101 0,039 2,1 11,92 M O J 21 102 0,05 7,2 12,5 Ž O J 21 103 51,85 311,7 17,6 M S J 42 104 7,01 159,1 51,2 M S J 42 105 22,89 218,1 13,5 M S J 42 106 2,63 88,8 12,45 M S J 42 107 0,073 11 11,91 M S J 44 108 0,947 157 13,18 Ž S J 81 109 1,06 45 9,18 Ž S J 81 110 17,91 295 32,2 M S J 96 111 239,38 272 0,6 M S J 96 112 0,32 123,2 13,7 M S J 96 113 0,55 269,4 10,5 M S J 96 114 0,122 12,4 12,14 Ž O K 05 115 1,25 24,7 23,2 M S K 20 116 3,4 3,7 5,49 M S K 25 117 7,19 156,3 11,5 Ž S K 29 118 4,13 201,5 11,87 M S K 29 119 2,52 119,3 20,93 Ž O K 35 120 6,9 110 8,75 M S K 52 121 0,074 0,6 21,02 M O K 56 122 2,31 253 9,7 Ž S K 56 123 14,24 114 16 M S K 56 124 0,09 7,8 6,4 M O K 56 125 101,4 0,4 10,6 M O K 56 126 0,371 28,3 8,91 M S K 70.4 127 6,69 147,5 11,71 Ž S K 70.4 128 1,32 446,4 10,48 Ž S K 80 129 0,136 115,7 4,69 Ž S K 92.2 130 35,83 80,8 13,37 Ž S K 92.2 131 64,75 89,8 23,8 Ž S K 92.2 132 1,72 207,6 11,99 M S K 92.2 133 121,95 168,3 14,48 M O L 02 134 0,02 60,6 6,02 Ž S L 50 135 8,82 84,5 11,26 M S M 51 136 8,91 221 21,12 Ž S M 83 137 7,39 243,5 12,69 Ž S N 10 138 1,06 117 27,6 Ž S N 17,9 139 0,118 123,8 18,97 M S N 17,9 140 8,58 220,9 37,1 Ž S N 96,6 141 5,31 97,8 30,9 Ž S N10 142 143,56 87,8 10,7 M S N30 143 0,311 173,8 1,02 M S N30 144 6,76 119,9 48,53 Ž S R 07 145 3 330,8 24,17 M S R 07 146 3 330,8 24,17 M S R 07 147 6,99 153,7 25,64 Ž S R 10 148 6,59 21,1 9,37 M S R 10

57

149 0,528 303 20,94 M S R 10 150 2,6 48,8 9,51 M S R 10 151 1,19 68,2 18,02 M S R 10 152 6,49 245,8 29,99 Ž S R 10 153 16,31 282,5 12,8 M S R 10 154 0,743 283,2 14,12 M S R 10 155 98,94 125,1 9,88 Ž S R 10 156 0,781 342,7 22,74 Ž S R 10 157 40,23 71,5 6,14 Ž S R 10 158 15,23 422,8 1,73 Ž S R 10 159 0,428 161,8 18,18 Ž S R 10 160 9,11 91,5 6,81 M S R 10 161 7,64 92,6 15,65 Ž S R 10 162 0,88 150 10 Ž S R 10 163 5,67 347,5 19,3 M S R 10 164 0,59 235,5 18 Ž S R 10 165 0,09 5,6 10,1 M O R 10 166 3,1 110,1 13,6 Ž O R 10 167 1,38 6,5 6,1 M O R 10 168 0,94 4,7 5,13 M O R 10 169 0,05 0,3 15,3 Ž O R 10 170 27,64 25,9 13,8 Ž S R 10 171 1,37 16,5 5,53 M S R 10 172 1,11 318,2 17,38 Ž S R 10 173 2,85 96,6 13,13 M S R 10 174 4,84 192,2 21,88 Ž S R 10 175 0,402 124,4 24,34 M S R 13 176 82,48 104,1 20,84 M S R 19 177 20,6 325,9 8,99 Ž S R 42 178 3,19 102 4,53 M S R 42 179 0,713 3 7,14 M O R 50 180 0,373 1,2 5,21 Ž O R 50 181 7,25 234,3 40,69 Ž O R 50 182 1,07 111,2 37,16 Ž S R 50 183 0,303 94,9 11,15 M S R 50 184 8,78 174,8 10,98 Ž S R 50 185 0,147 154,8 6,32 Ž S R 50 186 28,31 435,1 27,19 M S R 50 187 3,73 330,7 25,58 M S R 50 188 0,868 72,9 7,21 M S R 50 189 1,03 140,6 8,81 Ž S R 50 190 0,035 105,5 12,95 M S R 50 191 0,461 31,7 8,44 Ž S R 50 192 0,334 172,4 28,96 Ž S R 50 193 0,19 198,7 12,24 M S R 50 194 0,311 173,8 1,02 M S R 50 195 0,191 78,5 7,5 M S R 50 196 0,427 29,7 8,19 M S R 50 197 0,135 25,2 8,57 Ž S R 50 198 0,177 28,4 1,81 M S R 50 199 3,18 107,8 10,7 M S R 50

58

200 0,82 15,6 12,3 Ž S R 50 201 2,09 211,4 9,4 Ž S R 50 202 0,49 132 6,6 M S R 50 203 0,13 49,4 8,8 M S R 50 204 0,49 28,6 12,4 M S R 50 205 0,87 160,2 17,7 Ž S R 50 206 1,26 15,8 5,1 Ž S R 50 207 3,79 298,2 12,7 Ž S R 50 208 11,92 102 21 Ž S R 50 209 6,86 250,8 14,5 M S R 50 210 0,78 18,4 6,3 Ž S R 50 211 1,83 20 8,4 Ž S R 50 212 270,83 283 25,3 M S R 50 213 3,7 190,5 12,5 M S R 50 214 0,64 6,9 14,3 M O R 50 215 0,45 10,7 6,4 M O R 50 216 0,33 5,3 5,5 M O R 50 217 0,42 135 12,2 M O R 50 218 0,09 20,3 10,6 Ž O R 50 219 0,05 11 9,33 Ž O R 50 220 1,24 2,6 6,6 Ž O R 50 221 0,38 5,1 5,8 M O R 50 222 0,05 4 11,3 Ž O R 50 223 0,27 40,9 17,1 Ž O R 50 223 1,05 59,6 13,7 Ž O R 50 224 0,2 19,8 6,2 M O R 50 225 0,43 1,1 9 M O R 50 227 3,13 271,3 23,6 Ž O R 50 228 1,33 12,1 8,1 M O R 50 229 3,56 317,6 15,55 M S R 50 230 1,58 190,8 10,19 M S R 50 231 0,186 96,3 5,83 Ž S R 50 232 0,07 95,7 8,02 M S R 50 233 0,755 126 15,5 M S R 50 234 1,02 164,5 4,45 M S R 50 235 0,02 112,1 10,75 Ž S R 50 236 2,74 109 7,98 Ž O R 50 237 12,31 143,1 5,96 Ž S R 50 238 4,21 84,7 15,09 M O R 50 239 1,29 85,8 25,37 M O R 50 240 21,81 177,3 17,8 Ž S R 50 241 2,83 105,4 21,8 Ž O R 50 242 1,37 66,1 9,96 Ž O R 50 243 7,45 195,8 5,68 M S R 50 244 0,947 23,6 22,42 M O R 56 245 1,01 48,6 4,9 M O R50 246 0,208 33,3 3,19 M S S 00 247 2,3 6 10,09 M S S 01 248 0,255 132,8 16,55 Ž S S 06 249 0,87 86,9 9,75 M S S 30 250 96,78 237,4 11,67 M S S 72

59

251 0,194 7,3 14,03 Ž S S 72 252 0,026 157,3 9,6 M S S 82 253 0,077 90,6 12,3 M S T 07 254 2,7 211,1 9,49 M S T 07 255 0,95 180,5 28,59 M S T 25

M = moški Ž = ženske O = otroci S = odrasli

8.2. SEZNAM DIAGNOZ BOLNIKOV V RAZISKAVI (37) A 15 Tuberkuloza, bolezen dihal dokazana bakteriološko in histološko

A 40.3 Sepsa, ki jo povzroča Streptococcus pneumoniae

A 41.3 Sepsa, ki jo povzroča Haemophilus influenzae

A 41.5 Sepsa, ki jo povzročajo druge Gram negativne bakterije

A 41.9 Sepsa, nespecifična, septični šok

A 49.9 Bakteriemija

C 15 Maligna neoplazma požiralnika

C 16 Maligna neoplazma želodca

C 18 Maligna neoplazma debelega črevesa

C 20 Maligna neoplazma končnega dela debelega črevesja

C 64 Maligna neoplazma ledvic

C 83.3 Celice velikanke (difuzni) ne-Hodkinov limfom

C 92 Mieloična levkemija

D 69 Purpura in ostala hemoragična stanja

E 11.0 Diabetes melitus neodvisen od inzulina

F 07 Motnje osebnosti in vedenjske motnje, ki so posledica bolezni, poškodbe ali

disfunkcije možganov

G 20 Parkinsonova bolezen

G 93.5 Kompresija možganov

I 10 Esencialna (primarna) hipertenzija

I 20 Angina pektoris

I 21 Akutni miokardni infarkt

Bolniki z sepso Bolniki z septikemijo

60

I 26 Pljučna embolija

I 46 Zastoj srca

I 50 Popuščanje srca

I 63 Cerebralni infarkt

I 64 Inzult, nespecificiran kot krvavitev ali infarkt

I 69 Posledice cerebrovaskularnih bolezni

I 84 Hemoroidi

I 95 Hipotenzija

J 03 Akutno vnetje mandljev

J 10 Gripa, ki jo povzroča virus influence

J 13 Pljučnica, ki jo povzroča Streptococcus pneumoniae (Pneumococcus)

J 18 Pljučnica neznanega vzroka

J 21 Akutni bronhiolitis

J 42 Nespecifični kronični bronhitis

J 44 Druge kronične obstruktivne pljučne bolezni

J 81 Pljučni edem

J 96 Respiratorna insuficienca

K 05 Gingivitis in periodontalne bolezni

K 20 Vnetje požiralnika

K 25 Želodčna razjeda

K 29 Gastritis in duodenitis

K 35 Akutno vnetje slepiča

K 52 Druga nenelezljiva vnetja tankega in debelega črevesa

K 56 Paralitični ileus in obstrukcija črevesa brez hernije

K 70.4 Alkoholna bolezen jeter

K 80 Žolčni kamni

K 92.2 Ostale bolezni prebavnega trakta

L 02 Absces, furunkli in karbunkli kože

L 50 Urtikarija

M 51 Erytema multiforme

M 83 Osteomalacija v odrasli dobi

N 10 Akutni tubulointersticijski nefritis

N 17.9 Akutna ledvična odpoved

61

N 30 Vnetje mehurja

N 96.6 Ženska z habitularnimi motnjami

R 07 Bolečina v grlu in prsih

R 10 Bolečina v trebuhu in medenici

R 13 Disfagija

R 19 Ostali simptomi in znaki, ki se nanašajo na prebavni trakt in trebušno

votlino

R 42 Vrtoglavica, omotica

R 50 Vročina neznanega izvora

R 56 Konvulzije

S 00 Površinska poškodba glave

S 01 Odprta rana na glavi

S 06 Interkranialna poškodba

S 30 Površinska poškodba trebušne votline, spodnjega dela hrbta in medenice

S 72 Zlom stegnenice

S 82 Prelom goleni, vključno z gležnjem

T 07 Več nespecifičnih poškodb

T 25 Opeklina in korozija gležnja ter stopala

UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA FARMACIJO MARIJA CRNKOVI Ć · 2012. 2. 15. · rezultate so nad...

Documents

Transcript of UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA FARMACIJO MARIJA CRNKOVI Ć · 2012. 2. 15. · rezultate so nad...