UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE … · colocado você em meu caminho. Obrigado por ser...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS

ODONTOLÓGICAS

FRANCISCO LEONARDO DA SILVA JUNIOR

EFICÁCIA DO ILIB-MODIFICADO SOBRE OS PARÂMETROS CLÍNICOS

PERIODONTAIS E CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTES COM

PERIODONTITE PORTADORES DE DIABETES TIPO II.

NATAL

2019





Dissertação apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Ciências Odontológicas

da Universidade Federal do Rio Grande do

Norte, como parte integrante dos requisitos

para a obtenção do título de Mestre em

Ciências Odontológicas.

Orientadora: Profa. Dra. Ana Rafaela Luz

de Aquino Martins

NATAL

2019

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Sistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - Departamento de

Odontologia

Silva Junior, Francisco Leonardo da.

Eficácia do ILIB-Modificado sobre os parâmetros clínicos

periodontais e controle glicêmico em pacientes com Periodontite

portadores de Diabetes Tipo II / Francisco Leonardo da Silva

Junior. - Natal, 2019.

68 f.: il.

Orientador: Prof. Dra. Ana Rafaela Luz de Aquino Martins.

Dissertação (Mestrado em Ciências Odontológicas) -

Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências

da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas,

Natal, 2020.

1. Doenças periodontais - Dissertação. 2. Periodontite -

Dissertação. 3. Terapia com luz de baixa intensidade -

Dissertação. 4. Diabetes mellitus - Dissertação. I. Martins, Ana

Rafaela Luz de Aquino. II. Título.

RN/UF/BSO BLACK D64

Elaborado por MONICA KARINA SANTOS REIS - CRB-15/393





Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em

Ciências Odontológicas da Universidade Federal do Rio Grande

do Norte, como parte integrante dos requisitos para a obtenção

do título de Mestre em Ciências Odontológicas.

BANCA DE DEFESA

_______________________________________________

Profa. Dra. Ana Rafaela Luz de Aquino Martins


Orientadora – Presidente

_______________________________________________

Prof. Dr. Euler Maciel Dantas


Membro – Externo ao Programa

_______________________________________________

Profa. Dra. Daliane Queiroga de Castro Gomes

Universidade Estadual do Rio Grande do Norte - UERN

Membro – Externo à Instituição

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho aos meus pais, Leonardo e Ironeide, e a minha irmã, Marianne,

que sempre estiveram do meu lado em todas as minhas decisões e nunca mediram

esforços para verem minha felicidade e meus sonhos serem realizados.

AGRADECIMENTO

Agradeço,

Inicialmente, a Deus, por me permitir chegar até onde cheguei. Obrigado por

não me fazer desistir e por não perder a fé em Ti nos vários momentos em que fraquejei.

Obrigado, meu Deus, por me abençoar mais do que mereço!

Aos meus pais, Leonardo e Ironeide¸ por todo amor, incentivo e apoio

incondicional, apesar de todas as dificuldades, nunca deixaram de batalhar para a

realização dos meus sonhos!

A Minha irmã, Marianne, que sempre estive na torcida e na vibração de todas

as minhas conquistas. Muito obrigado por toda a ajuda e atenção em todo este tempo.

A minha família Paterna e Materna, avôs, tios, tias, primos, todos vocês tem

grande parte nesta conquista. Obrigado pelo incentivo e por toda ajuda na construção de

meus sonhos.

A minha orientadora Prof.ª Dr.ª Ana Rafaela Luz de Aquino Martins.

Obrigado por toda a paciência, pelo apoio e por sempre acreditar em mim e em todo o

meu potencial. Obrigado por entender as necessidades de cada aluno, procurando extrair

de cada um o seu melhor. Obrigado por ser essa profissional exemplar e que serve de

inspiração para todos aqueles que têm o prazer e a honra de conviver com você!

Ao mestre Prof. Dr. Euler Maciel Dantas. Obrigado por toda ajuda e

ensinamentos transmitidos no decorrer de minha carreira acadêmica. Obrigado por

sempre me motivar e ser uma das minhas inspirações profissionais.

Ao mestre Prof. Dr. Kenio Lima, obrigado por toda a ajuda na execução deste

trabalho e ainda por ter aceitado o convite para participar da minha banca de

qualificação. Obrigado por todas as contribuições feitas ao trabalho, foi uma honra tê-lo

como avaliador e, com certeza, a dissertação ficou bem estruturada com suas

considerações!

Ao mestre Prof.ª Dr.ª Ivanise Marina Moretti Revechi, obrigado por sua

disponibilidade em ajudar na execução do nosso trabalho, viabilizando a execução dos

exames que precisávamos aplicar. Agradeço ainda por ter aceitado o convite para

participar da minha banca de qualificação. Obrigado por todas as contribuições feitas ao

trabalho!

Ao mestre Profa. Dra. Daliane Queiroga de Castro Gomes grato pela

disponibilidade em aceitar o convite de compor à minha banca de defesa. Agradeço,

desde já por todas as contribuições que, com toda certeza, ajudarão ainda mais a

aprimorar o trabalho!

A grande amiga, Marcela Leticia. Agradeço a Deus por sua vida e por Ele ter

colocado você em meu caminho. Obrigado por ser esse anjo que esta comigo em todas

as horas, eu sei que posso contar com você. Aos meus companheiros de projeto, Davi

Araújo, Natália, Régia, Húrsula e Liliane, sem vocês as lutas diárias e os problemas

constantes não teriam tido a resolutividade que conseguimos. Obrigado por tudo!

Aos funcionários da Universidade, que sempre estiveram pronto a nos ajudar

diante de todas as dificuldades!

Aos funcionários do laboratório de análises clínicas da Faculdade de

Farmácia e do laboratório do Hospital Universitário Onofre Lopes, que realizaram

todos os exames laboratoriais deste trabalho, muito obrigado! Sem a ajuda de vocês

seria impossível a realização deste trabalho.

Aos Meus amigos queridos, Abevenuto Maia, Stênio Galvão e Ronaldo

Junior, pelo constante e imensurável carinho e apoio. Nossas conversas, sempre eram

cheias de palavras de estímulo e conforto, que nos enchem de esperança para seguir em

frente. Obrigado pela linda amizade de vocês!

Aos Meus amigos queridos e companheiros de Profissão, Mônica Preda e

Tauan Félix, pelo constante e imensurável carinho, apoio e todo o incentivo na

realização dos meus sonhos.

Aos demais amigos que estiveram comigo nessa caminhada, sempre torcendo

pela minha vitória!

Ao Programa de Pós-graduação em Ciências Odontológicas – UFRN, aos

mestres da disciplina de periodontia e aos demais mestres que integram o

programa que se dedicam com esmero a difícil tarefa de fazer pesquisa no nosso País.

À Universidade Federal do Rio Grande do Norte, que me proporcionou uma pós-

graduação de excelência.

A todos que me incentivaram e me apoiaram durante toda a pesquisa e que,

direta ou indiretamente, contribuíram para a realização desta conquista. Muito obrigado!

RESUMO

A periodontite e o diabetes mellitus tipo II são condições crônicas com alta prevalência

mundial, existindo uma relação bidirecional entre elas. Em função dessa relação,

terapias auxiliares têm sido indicadas para o tratamento de periodontite em pacientes

diabéticos, incluindo o laser de baixa intensidade. Atualmente, o laser de baixa

intensidade tem sido acoplado a uma pulseira sobre a artéria radial, com o objetivo de

irradiar as células sanguíneas, por meio da técnica chamada de ILIB modificado

(Intravascular Laser Irradiation of Blood), com melhoria no controle da glicemia

plasmática e de processos inflamatórios crônicos. Este estudo avaliou a eficácia do

ILIB modificado na melhoria dos parâmetros periodontais, hemoglobina glicada

(HbA1c) e glicemia em jejum de pacientes com periodontite portadores de diabetes tipo

II. Caracterizou-se por um ensaio clínico, cego e randomizado. Foram incluídos 21

pacientes, divididos em grupo controle (GC), que recebeu o tratamento periodontal

convencional (raspagem e alisamento corono-radicular e orientação de higiene oral) e o

grupo teste (GT), que recebeu tratamento periodontal convencional associado a dez

aplicações do laser pela técnica do ILIB modificado. Foram avaliados os índices de

higiene IPV e ISG, os parâmetros clínicos periodontais SS, PS, NIC, os níveis de

glicemia em jejum e HbA1c dos pacientes dos dois grupos, no baseline e após quatro

meses (T4). Neste estudo para os parâmetros sanguíneos de Hb1AC e glicemia em

jejum, não foi observado diferenças estatisticamente significantivas na melhoria do

controle glicêmico (p<0,05). Com relação aos parâmetros periodontais, a análise

intragrupos observou-se uma melhoria dos índices de IPV, ISG, SS, PS e NIC

estatisticamente significativa (p>0,05) entre o baseline e o T4. Mas, na análise

intergrupos não foi observado melhoria adicional (p<0,05), entre o GT e GC para os

índices de IPV, ISG, SS, PS e NIC. Desta forma, o ILIB modificado não apresentou

melhorias no controle glicêmico e tratamento da periodontite em pacientes com diabetes

tipo II.

Palavras Chaves: Doença periodontal. Periodontites. Irradiação Intravascular do

Sangue. Diabetes Mellitus.

ABSTRACT

Periodontitis and type II diabetes are chronic and worldwide high prevalent conditions

with a bidirectional relationship between them. Due to this relationship, the proposition

of auxiliary therapies for the treatment of periodontitis in diabetic patients, including the

low-intensity laser, is a reality. The low-intensity laser is attached to a bracelet over the

radial artery to radiate the blood cells through the technique called modified ILIB

(Intravascular Laser Irradiation of Blood), aiming the control of the plasma glucose and

chronic inflammatory processes. Therefore, this research evaluated the efficacy of the

modified ILIB in improving clinical periodontal parameters, such as HbA1c and fasting

blood glucose of patients with periodontitis and type II diabetes on a randomized,

double-blinded, longitudinal clinical study. The sample included 21 patients distributed

in two groups. The control group (CG) received conventional periodontal treatment

(scaling and root planning, and oral hygiene guidance), and the test group (TG) received

conventional periodontal treatment and 10 laser applications through the modified ILIB

technique. The PI and GBI hygiene indexes, the clinical periodontal

parameters BoP, PD, CAL, the fasting blood glucose levels and HbA1c were evaluated

at the baseline and after 4 months (T4) of treatment for both groups. There were no

differences at the intergroup and intragroup comparisons (p>0.05) for the analysis of

Hb1AC blood parameters and fasting blood glucose. Concerning to the periodontal

parameters, the intragroup analysis showed a significant decay (p<0.05) for the PI,

BoP, PD, and CAL indexes between the baseline and T4, however, the intergroup

analysis showed no differences between CG and TG (p>0.05) for all the indexes

compared. Thus, based on the results is possible to state that the modified ILIB do not

improved the glycemic control and the periodontal treatment on type II diabetes

patients.

Keywords: Periodontal disease. Periodontitis. Irradiation Laser Intravenous of Blood.

Diabetes Mellitus.

LISTA DE FIGURAS E QUADROS

Figura 1 Fluxograma com o desenho experimental do estudo.......................................... 35

Figura 2 Fluxograma com a distribuição dos pacientes .................................................... 39

Quadro 1 Descrição de revisões de literatura que avaliaram a eficácia do tratamento

periodontal no controle glicêmico.......................................................................

24

Quadro 2 Parâmetros do laser utilizado durante a pesquisa................................................ 35

Quadro 3 Descrição das variáveis desta pesquisa................................................................

36

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Caracterização da amostra de acordo com a idade, escolaridade e sexo dos

participantes..............................................................................................................

40

Tabela 2 Comparação das medianas (Q25-Q75) da HbA1c e Glicemia em Jejum da amostra

de pacientes dos grupos teste e controle em baseline e T4 ......................................

41

Tabela 3 Comparação das medianas (Q25-Q75) do IPV, ISG, PS, SS e NIC da amostra de

pacientes dos grupos teste e controle em baseline e T4..........................................

42

Tabela 4 Relação das medianas (Q25-Q75) do ISG, PS, SS e NIC da amostra com a

presença e ausência de outras Comorbidades (excluindo o diabetes tipo II)

baseline e T4...........................................................................................................

44

Tabela 5 Relação das medianas (Q25-Q75) do ISG, PS, SS e NIC da amostra com a

utilização de medicação para o Diabetes, uso de anti-hipertensivos e controle

metabólico baseline e T4.........................................................................................

45

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

TFDA Terapia Fotodinâmica

ILIB Intravenuos Laser Irradiantion of Blood

DM2 Diabetes Mellitus Tipo II

PMN Polimorfonucleares

RACR Raspagem e Alisamento Coronorradicular

FCG Fluido Crevicular gengival

HbA1c Hemoglobina Glicada

AGES Produtos Finais da Glicação Avançada

RAGES Receptor para Produtos Finais da Glicação Avançada

TNF-α Fator de Necrose Tumoral alfa

SOD Superoxido Desmutase

ERRO Espécies reativas de oxigênio

*O2 Radical livre superóxido

IPV Índice de Placa Visível

ISG Índice de Sangramento Gengival

SS Sangramento a Sondagem

OS Profundidade de Sondagem

NIC Nível de inserção Clínica

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 15

2 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................................ 17

2.1 PERIODONTITE ................................................................................................................ 17

2.2 TRATAMENTO PERIODONTAL NÃO CIRÚRGICO .................................................... 19

2.3 DIABETES MELLITUS ..................................................................................................... 21

2.4 RELAÇÃO ENTRE O DIABETES MELITTUS E A PERIODONTITE .......................... 23

2.5 INTRAVENUOS LASER IRRADIATION OF BLOOD – ILIB ....................................... 25

3 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 29

3.1 OBJETIVO GERAL ........................................................................................................... 29

3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS .............................................................................................. 29

4 METODOLOGIA ............................................................................................................. 30

4.1 IMPLICAÇÕES ÉTICAS ................................................................................................... 30

4.2 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO. ................................................................................ 30

4.3 LOCAL DO ESTUDO ........................................................................................................ 30

4.4 POPULAÇÃO DO ESTUDO ............................................................................................. 30

4.4.1 Seleção da amostra ............................................................................................................. 30

4.4.2 Cálculo da Amostra ............................................................................................................ 31

4.4.3 Critérios de Inclusão........................................................................................................... 31

4.4.4 Critérios de Exclusão ......................................................................................................... 31

4.5 COLETA DE DADOS ....................................................................................................... 31

4.5.1 Anamnese e exame clínico ................................................................................................. 32

4.5.2 Avaliação da condição periodontal e de higiene bucal ...................................................... 32

4.5.2.1 Índice de Placa Visível .................................................................................................. 32

4.5.2.2 Índice de Sangramento Gengival ................................................................................. 32

4.5.2.3 Profundidade de sondagem .......................................................................................... 33

4.5.2.4 Índice de Sangramento à Sondagem ............................................................................ 33

4.5.2.5 Nível clínico de Inserção ............................................................................................... 33

4.5.3 Diagnóstico de Doença Periodontal .................................................................................. 34

4.5.4 Coleta Sanguínea e Processamento de Amostra ................................................................ 34

4.5.5 Diagnóstico do Diabetes Tipo II ....................................................................................... 35

4.6 FASE EXPERIMENTAL ................................................................................................. 35

4.7 CALIBRAÇÃO DO EXAMINADOR .............................................................................. 37

4.8 CEGAMENTO DO ESTUDO ............................................................................................ 37

4.9 ELENCO DE VARIÁVEIS ................................................................................................ 37

4.10 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS ............................................................. 38

5 RESULTADOS .................................................................................................................. 40

5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA ............................................................................. 40

5.2 PARÂMETROS SANGUÍNEOS ....................................................................................... 41

5.3 ÍNDICES DE HIGIENE ORAL E PARÂMETROS PERIODONTAIS ............................ 42

6 DISCUSSÃO ...................................................................................................................... 48

7 CONCLUSÕES ................................................................................................................. 52

REFERÊNCIAS ........................................................................................................................ 53

APÊNDICES .............................................................................................................................. 60

15

1 INTRODUÇÃO

A doença periodontal é um problema de saúde pública, afetando mais de 50% da

população mundial (PAPAPANOU et al., 2018; ARORA; MISHRA; CHUGH, 2014).

Ela é caracterizada como uma doença inflamatória crônica, associada ao acúmulo de

biofilme dentário de forma disbiótica (PAPAPANOU et al., 2018). Seus principais

sinais são perda do nível clínico de inserção dos elementos dentários, presença de bolsas

periodontais e sangramento gengival (PAPAPANOU et al., 2018; CHAPPLE et al.,

2017).

Várias condições sistêmicas podem afetar o tecido periodontal de suporte e o

curso das doenças periodontais (MAURI-OBRADORS et al., 2015; ZIUKAITE; SLOT;

VAN DER WEIJDEN, 2018 CHAPPLE et al., 2017), dentre estes fatores destacar-se o

Diabetes Melittus. A Federação Internacional de Diabetes estimou que em 2016, 415

milhões de adultos com idade entre 20 e 79 anos tinham Diabetes mellitus. Esta mesma

instituição estima que, em 2035, o Brasil terá uma população de 19,2 milhões de

diabéticos.

Sabe-se que os portadores de diabetes mellitus (DM) apresentam doenças

periodontais com maior agressividade (MIRANDA et al., 2018). Esta característica

pode ser atribuída a alterações nas funções do sistema imunológico, na composição do

fluido sucular, no processo de reparo dos tecidos periodontais, na vascularização, na

resposta inflamatória e no metabolismo e na morfologia do tecido ósseo (LALLA et al.,

2000; BASTOS et al., 2016). Diante disso, sugere-se neste grupo de pacientes a

utilização de terapias adjuvantes ao tratamento das periodontites, com o objetivo de

potencializar os resultados do tratamento básico periodontal (ZIUKAITE; SLOT; VAN

DER WEIJDEN, 2018). Esses tratamentos incluem a prescrição de antibióticos,

prescrição de soluções antibacterianas ou a utilização de lasers de baixa intensidade

(MIRANDA et al., 2018).

A utilização do laseres de baixa intensidade como adjuvante ao tratamento da

doença periodontal é justificada por seus efeitos analgésicos, modulação da resposta

inflamatória e reparação tecidual (WANG et al., 2014). Ele pode ser usado irradiando

diretamente os tecidos afetados; com a utilização de corantes fotossensibilizadores na

terapia fotodinâmica (TFD), ou sem a aplicação destes corantes (SANTOS et al., 2018);

ou ainda pela técnica conhecida como Intravascular Laser Irradiation of Blood (ILIB) (

MOSHKOVSKA; MAYBERRY, 2005).

16

A técnica ILIB surgiu na Rússia na década de 70, por meio da irradiação do

sangue com uma agulha intravenosa. Atualmente, a técnica sofreu uma modificação,

sendo chamada de ILIB modificada, não existindo necessidade do acesso venoso. A

radiação vermelha é transmitida para as células sanguíneas com o auxilio de uma

pulseira, na altura da artéria radial, sobre a qual se acopla o laser de baixa intensidade

(HUANG et al., 2012; KAZEMIKHOO et al., 2016).

De acordo com Kasemi et al. (2013), o ILIB promove uma cascata de reações no

sistema imune e tem como consequência efeitos antiálgicos, modulação da resposta

inflamatória, diminuição de edemas e diminuição do tempo de cicatrização.

Possivelmente, estes efeitos estão relacionados à regulação da expressão fatores de

crescimento, com o aumento da produção de arginina e óxido nitroso e diminuição da

produção de radicais livres de oxigênio. Kazemikhoo e Ansari (2015), em um segundo

estudo clínico com a utilização do ILIB em pacientes com diabetes tipo II, encontraram

um efeito significativo na diminuição do nível de glicemia sanguínea, sugerindo este

método como um tratamento auxiliar eficaz no controle do nível de glicemia em

pacientes com diabetes tipo II.

Grande parte da literatura existente a respeito ILIB está em forma de revisão

narrativa, não existindo ensaios clínicos que utilize esta técnica de aplicação de laser de

baixa intensidade como tratamento auxiliar às doenças periodontais ou ao controle

glicêmico. Diante das evidências a respeito da ação analgésica, melhoria de quadros

inflamatórios e auxílio no controle glicêmico, atribuídos à utilização do ILIB, este

estudo visa pesquisar a eficácia da aplicação do ILIB modificado nos parâmetros

clínicos periodontais, e no controle glicêmico de pacientes com periodontite portadores

de diabetes mellitus tipo II.

17

2 REVISÃO DE LITERATURA

Com intuito de facilitar a compreensão sobre o tema a ser discutido, a revisão de

literatura foi dividida em tópicos, abordando considerações a respeito da doença

periodontal; o tratamento não cirúrgico desta entidade clínica; diabetes mellitus e a sua

relação com a doença periodontal. Ainda foi abordado considerações a respeito da

aplicação do ILIB modificado como um adjuvante à terapia periodontal convencional e

auxiliar ao controle de glicemia.

2.1 Periodontite

As duas condições periodontais mais prevalentes e investigadas são a gengivite

induzida pelo biofilme e a periodontite (TATAKIS; KUMAR, 2005). Enquanto, na

gengivite a inflamação tecidual está presente apenas no periodonto de proteção, de

forma reversível. Na periodontite além do periodonto de proteção, tem-se o

envolvimento do periodonto de sustentação (PAPAPANOU et al., 2018; CHAPPLE et

al., 2017).

O Relatório do Consenso de 2017, no Workshop Mundial sobre a Classificação

das Doenças e Condições Periodontais e Peri-implantares, define a periodontite como

uma desordem inflamatória multifatorial associada a um biofilme disbiótico e

caracterizada pela destruição progressiva dos tecidos de suporte periodontal, pelo

aumento patológico da profundidade do sulco gengival e, consequentemente, à

formação de bolsa periodontal com perda de inserção clínica (PAPAPANOU et al.,

2018). Desta forma, por sua origem multifatorial e crônica, com uma combinação de

fatores genéticos e comportamentais, a doença periodontal é considerada um fenômeno

complexo (ARORA; MISHRA; CHUGH, 2014; PAPAPANOU et al., 2018; CHAPPLE

et al., 2017).

No que diz respeito ao biofilme disbiótico envolvido na etiologia da doença

periodontal, sabe-se que existe o envolvimento de uma complexa comunidade,

composta por mais de 700 espécies bacterianas organizadas que interagem entre si e são

responsáveis pela indução e manutenção da inflamação (MEISEL et al., 2005; ARORA;

MISHRA; CHUGH, 2014), com diferenças marcantes entre biofilme subgengival em

condição de saúde periodontal e periodontite. Os colonizadores precoces

predominantes, principalmente na saúde dos tecidos periodontais, são as Actinomyces

18

sp. e Estreptococos, que desenvolvem uma comunidade microbiana complexa em

apenas alguns dias. Alguns colonizadores secundários como as Fusobacterium

nucleatum e terciários como as Porphyromonas gingivalis, podem ligar-se tanto a

colonizadores precoces como a outros colonizadores posteriores, iniciando processos

inflamatórios (PETELIN et al., 2014). Estes colonizadores terciários, em especial

Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola e Tanerella forshytia são considerados

como periodontopatógenos, pois estão diretamente associados ao início e à progressão

das doenças periodontais (KUMAR et al., 2003; SOCRANSKY; HAFFAJEE, 2005).

Sabe-se que o acúmulo de biofilme dentário é necessário, porém não é o

suficiente para o desenvolvimento da periodontite. Um importante aspecto a ser levado

em consideração é a suscetibilidade do hospedeiro. Evidências sugerem que essa varia

consideravelmente entre indivíduos, com aproximadamente 10% sendo altamente

suscetível e 10% altamente resistente (MICHALOWICZ et al., 2000). Apesar de não

haver um gene específico determinante para a periodontite, o polimorfismo do gene da

IL-1 tem sido associado, pelo fato de estar presente em algumas populações que

apresentaram pior prognóstico e maior índice de perda dentária (GREENSTEIN;

HART, 2002).

Além de fatores como o biofilme dentário e o polimorfismo genético, as doenças

periodontais ainda sofrem influência de fatores predisponentes e modificadores. Os

fatores predisponentes estão relacionados a riscos locais, que facilitam o acúmulo de

biofilme dentário ou dificultam a sua remoção, como apinhamentos dentários e

aparelhos ortodônticos. Já os fatores modificadores, que estão relacionados a riscos

sistêmicos, são características presentes em um indivíduo que influenciam

negativamente na resposta imune-inflamatória frente ao biofilme dentário, resultando

em exacerbação do processo inflamatório nos tecidos periodontais. São exemplos destes

fatores o tabagismo, o diabetes mellitus, fatores nutricionais, o aumento gengival

induzido por drogas, dentre outros fatores que ainda não estão claros na literatura atual

(CHAPPLE et al., 2017).

Com relação à patogênese da periodontite, sabe-se que o acúmulo de biofilme

provoca maior parte da lesão tecidual, por meio de mecanismos indiretos dependentes

da iniciação e propagação de reações inflamatórias no hospedeiro. O infiltrado

inflamatório da doença é caracterizado por leucócitos polimorfonucleares (PMNs),

macrófagos, linfócitos, plasmócitos e perda substancial de colágeno. Existem interações

complexas entre essas células de defesa e os elementos estruturais periodontais. Os

19

principais componentes celulares do periodonto são as células epiteliais, o ligamento

periodontal, os fibroblastos, osteoblastos e osteoclastos (TATAKIS et al., 2005;

KNIGHT et al., 2016).

As características clínicas da periodontite são resultado desse processo

inflamatório decorrente da interação entre as bactérias bucais e a resposta de defesa

local do hospedeiro. As principais manifestações observadas são sangramento gengival,

gengivas edemaciadas e de contorno irregular, formação de bolsas periodontais, perda

de papilas, recessão gengival, perda de inserção conjuntiva, reabsorção óssea, lesões de

furca e mobilidades dentárias que podem evoluir para um grau mais avançado e pode

repercutir na perda dos dentes (KNIGHT et al., 2016; ELASHIRY et al., 2018;

PAPAPANOU et al., 2018; CHAPPLE et al., 2017).

De acordo com a atual classificação das doenças periodontais, para que o

paciente tenha uma periodontite é necessário a existência de perda de inserção detectada

em dois ou mais sítios interproximais não adjacentes, ou perda de inserção de três mm

ou mais na vestibular ou lingual/palatina em pelo menos dois dentes, sem estar

relacionado à : recessão gengival de origem traumática; cárie dental estendendo até a

área cervical do dente; presença da perda de inserção na face distal de um segundo

molar e associado ao mau posicionamento ou à extração de terceiro molar; lesão

endoperiodontal drenando por meio do periodonto marginal; ou ocorrência de fratura

radicular vertical (PAPAPANOU et al., 2018).

Quanto ao diagnóstico, a tomada de decisões envolve atribuir um prognóstico a

cada dente e à dentição geral (ELASHIRY et al., 2019). Além disso, a investigação

diagnóstica dos pacientes periodontais incluirá sempre um histórico médico e

odontológico detalhado, exame físico intraoral e investigações adicionais, se necessário,

como testes especiais, radiografias e um relatório radiológico, os quais permitirão a

diferenciação entre os diferentes tipos de doença periodontal. É importante o

reconhecimento de perda óssea alveolar ou perda de inserção devido a outras causas que

não seja periodontite, uma vez que esses dados são críticos para o planejamento do

tratamento e avaliação da resposta ao tratamento (ELASHIRY et al., 2019; STEFFENS;

MARCANTONIO, 2018; DIETRICH et al., 2019).

2.2 Tratamento periodontal não cirúrgico

20

O tratamento periodontal não cirúrgico objetiva, principalmente, remover o

biofilme microbiano e seus subprodutos e visa reduzir a inflamação periodontal e

paralisar a progressão da doença (SANTOS et al., 2016; BOREKCI et al., 2019).

Atualmente, entretanto, o tratamento periodontal não envolve apenas impedir a

progressão, mas também se concentra na regeneração dos tecidos moles e duros para o

restabelecimento da saúde periodontal (SANTOS et al., 2016; AKRAM et al., 2017).

Como primeira etapa e abordagem padrão-ouro para o tratamento de todas as

formas de doenças periodontais, o tratamento periodontal não cirúrgico consiste em

instruções de higiene oral e debridamento mecânico de dentes e das superfícies

radiculares por meio de procedimentos de raspagem e alisamento conoro-radicular

(RACR) (BOREKCI et al., 2019; SGOLASTRA et al., 2013). A RACR é a principal

terapia voltada à periodontite, em que, por meio de instrumentação manual ou

ultrassônica, tem demonstrado em pesquisas clinicas a diminuição na profundidade de

bolsas, redução da inflamação e ganho de inserção clínica (BETSY et al., 2014;

MISTRY et al., 2016; MARTINS et al., 2017; AKRAM et al., 2017; GIANNELLI et

al., 2018; JAVED et al., 2018).

Essa terapêutica é eficiente, contudo, está associada a várias limitações físicas,

principalmente relacionadas à incapacidade de desbridar completamente cálculos

periodontais subgengivais em bolsas periodontais profundas, regiões de furca e ranhuras

subgengivais. A persistência da microbiota patogênica pode fornecer condições

favoráveis à recolonização subgengival e à recorrência da doença periodontal (BETSY

et al., 2014; CARVALHO et al., 2015; AKRAM et al., 2017). Isso se deve à capacidade

das bactérias de penetrarem e se estabelecerem em células epiteliais gengivais e dentina

radicular, escapando assim da reação imune do hospedeiro (GIANNELLI et al., 2018).

Considerando essas limitações, várias alternativas têm sido propostas como

terapias adjuvantes ao tratamento convencional, como administração oral ou aplicação

local de antibióticos tópicos, anti-sépticos e terapia com laser de baixa intensidade

(SIMPSON et al., 2010).

Uma das alternativas mais difundidas é a antibioticoterapia sistêmica. que tem

demonstrado a eliminação efetiva de patógenos residuais (SGOLASTRA et al., 2013;

BARBOSA et al., 2018). Porém, vale salientar alguns pontos relevantes a respeito dessa

terapia, incluindo a baixa concentração terapêutica no fluido crevicular gengival (FCG),

a qual pode desenvolver complicações como distúrbio gastrointestinal,

hipersensibilidade e, mais importante, o crescente desenvolvimento de resistência

21

bacteriana. Portanto, o uso de antibióticos deve ser definido para pacientes que

apresentam um perfil microbiológico específico. Diante dessas desvantagens, aumentou

o interesse no desenvolvimento de tratamentos alternativos antimicrobianos (XUE et

al., 2017; BARBOSA et al., 2018).

Com o objetivo de reduzir os efeitos adversos frutos da antibiticoterapia

sistêmica, os lasers de baixa intensidade começaram a ser utilizados como terapia

adjuvante à RACR, objetivando melhores resultados clínicos frente ao tratamento das

periodontites (ABDULJABBAR et al., 2017; SANTOS et al., 2017). Porém não existe

uma padronização na literatura, quanto a sua utilização, podendo ser usado em terapia

fotodinâmica dentro da bolsa periodontal, na gengiva queratinizada na porção externa

da bolsa periodontal, dentre outras formas (SANTOS et al., 2017). Entretanto, para que

esta terapia tenha efeito antimicrobiano, é necessária a utilização de uma substância

fotossensibilizante, a interação entre uma fonte de luz visível e esta substância resulta na

produção de espécies reativas de oxigênio, substâncias letais aos microrganismos

patógenos (KELLESARIAN et al., 2017; JAVED et al., 2018).

Cheng et al., em 2016, conduziram uma revisão sistemática com metanálise, a

respeito da utilização do laser como terapia adjuvante ao tratamento periodontal, e

selecionaram 12 ensaios clínicos. Estes autores observaram que o laser pode ser eficaz

na redução na média da profundidade de sondagem de 0,26 p>0,05 em um prazo de três

meses.

2.3 Diabetes Mellitus

O DM é um distúrbio endócrino crônico, causado pela falha na produção do

hormônio insulina, ou pela resistência periférica dos tecidos a este hormônio

(NASCIMENTO et al., 2018; GRAZINI et al., 2018). Em 2014, a prevalência global de

DM foi estimada em 8,3% entre adultos acima de 18 anos (OMS, 2015). Estimativas

produzidas pela Federação Internacional de Diabetes sugerem que em 2035, 597

milhões de pessoas serão afetados por esta condição.

A insulina é um hormônio produzido pelas células beta no Pâncreas. Sua função

é retirar a glicose da corrente sanguínea para a produção de energia. Com a diminuição

da liberação de insulina, a glicose se acumula na corrente sanguínea causando uma série

de complicações (SIMPSON et al., 2010).

Em função do tipo de alteração das células beta, classifica-se o diabetes em:

22

Tipo I ou insulino dependente (infanto-juvenil): a qual presume-se ser de

etiologia viral, desenvolvendo uma resposta auto-imune, que leva a uma

destruição lenta e progressiva das células beta (OLIVEIRA; VENÂNCIO,

2016).

Tipo II ou não insulino dependente: apresenta um componente genético

importante, tem início geralmente aos 40 anos com evolução lenta e

progressiva das células beta (OLIVEIRA; VENÂNCIO, 2016).

Gestacional: ocorre durante a gravidez e, em geral, após o parto os pacientes

voltam a níveis glicêmicos normais (ABARIGA; WHITCOMB, 2016).

Na patogênese do diabetes, existe uma deficiência na função, ou destruição das

células beta do pâncreas, dependendo do agente lesivo tóxico (níveis de glicose acima

de 120 ou ativação dos linfócitos T direcionados às células beta). O controle glicêmico é

uma questão fundamental no cuidado de portadores de diabetes, pois a hiperglicemia

prolongada está associada a complicações como (TESHOME; YTAYEH, 2016):

Desmielinização neural que ocorre pela resposta inflamatória à

hiperglicemia(OLIVEIRA; VENÂNCIO, 2016).

Alterações vasculares, as quais ocorrem principalmente nas artérias de

pequeno e médio calibre, determinando uma diminuição no fluxo de O2 e

nutrientes aos tecidos. Essas alterações manifestam-se clinicamente com as

seguintes sintomatologias: Dor e sensação de peso nas pernas. Com o

agravamento, obeserva-se dificuldade de deambulação, alteração de

temperatura nos membros inferiores, alterações tróficas e ulcerações, que

podem evoluir para necrose e amputação (BASTOS et al., 2016;

OLIVEIRA; VENÂNCIO, 2016).

Alterações oculares como retinopatia diabética, catarata e cegueira

(BASTOS et al., 2016).

Na Doença periodontal, as alterações estão relacionadas a fatores do

sistema imunológico, composição do fluido crevicular, processo

inflamatório e no metabolismo ósseo. Esses fatores ficam completamente

alterados nos pacientes sem o adequado controle glicêmico e contribuem

para a exacerbação da doença periodontal neste grupo de pacientes

(LALLA et al., 2000; ASPRIELLO et al., 2009; BASTOS et al., 2016).

23

Estudos prospectivos sobre diabetes, no Reino Unido, demonstraram que o

controle intenso dos níveis de glicemia pode reduzir o risco de complicações a longo

prazo (DCCT, 1993; STRATTON, 2000; UKPDS, 1998). Com a redução de 1% na

hemoglobina (HbA1c) no estudo prospectivo sobre diabetes no Reino Unido, foi

associado a um risco relativo de redução de 21% para qualquer desfecho relacionado ao

DM (STRATTON, 2000).

Em função das grandes complicações e riscos, nos pacientes com diabetes é

necessário o monitoramento dos níveis de glicose sanguíneos diariamente, porém

também deve fazer parte da rotina destes pacientes testes hematológicos regulares em

laboratórios clínicos (TESHOME; YTAYEH; 2016).

O objetivo destes testes é monitorar os parâmetros importantes, como a glicemia

em jejum e a HbA1c (PIMAZONI NETTO et al., 2009). A glicemia em jejum e

importante para a verificação da quantidade de glicose circulante, porém este parâmetro

é variável e sensível a alterações alimentares das ultimas 24 horas, por isso, ele não

deve ser considerado de maneira isolada para o diagnóstico e tratamento do DM

(TESHOME; YTAYEH, 2016).

Enquanto o nível de HbA1c é geralmente medido para avaliar a glicemia

durante um período de quatro meses, anterior à coleta, de acordo com o tempo de vida

útil das hemácias (PIMAZONI NETTO et al., 2009). Esse exame é reconhecido como

um bom indicador de controle glicêmico, em função da relação dos elevados índices e

sua relação com maiores riscos de complicações relacionadas ao diabetes (TESHOME;

YTAYEH, 2016). Segundo a Associação Americana de Diabetes (ADA) e a Sociedade

Brasileira de Diabetes (SBD), para que o diagnóstico de diabetes seja confirmado, a

glicemia em jejum deve ser ≥ 126 mg/dL é a HbA1c ≥ 6,5.

2.4 Relação entre o diabetes melittus e a periodontite

Sabe-se que o diabetes mal controlado é um importante fator de risco para a

doença periodontal (PAPAPANOU et al., 2018; CHAPPLE et al., 2017). Este fato é

tão importante, que é considerado durante a classificação das doenças periodontais

(PAPAPANOU et al., 2018; CHAPPLE et al., 2017).

A hiperglicemia, em pessoas com DM, promove um excesso tóxico de glicose e

induz a mitocôndria ao estresse e aumento da respiração celular, conhecido como

explosão respiratória. Esta reação pode ativar várias cascatas de mediadores pró-

24

inflamatórios. Ocorre também a formação de produtos finais da glicação avançada

(AGEs), que resultam na ligação com o seu receptor (RAGE), ativando uma cascata de

sinalização de eventos pró-inflamatórios. Estas vias de sinalização provocam alterações

e exacerbação em várias doenças inflamatórias, inclusive na periodontite (CHAPPLE et

al., 2017).

Outro importante aspecto a ser considerado entre a relação da doença

periodontal e o DM é o fato de pacientes com diabetes tipo II apresentarem uma maior

quantidade de glicose no fluido crevicular gengival. Esta glicose sofrerá fermentação,

causando a liberação de subprodutos da fermentação (álcoois e ácido), deixando o

ambiente mais favorável ao desenvolvimento de bactérias anaeróbias (OLRICH et al.,

2010). Consequentemente, uma população bacteriana diferente poderia ser esperada

neste ambiente rico em glicose (LIU et al., 2018) . Por isso, em função do processo

sacarolítico, espécies como Capnocytophaga foram encontradas em maior quantidade

em pacientes com periodontites e DM. Em relação aos demais periodontopatogênos,

estudos sugerem uma diferença limitada entre pacientes diabéticos e não diabéticos

(LIU et al., 2018).

Em função de todas estas alterações na resposta dos pacientes diabéticos, sugere-

se a utilização de terapias adjuvantes no tratamento das periodontites, com o objetivo de

potencializar os resultados do tratamento básico periodontal (ZIUKAITE; SLOT; VAN

DER WEIJDEN, 2018). Esses tratamentos incluem a prescrição de antibióticos,

prescrição de soluções antibacterianas ou a utilização de lasers de baixa intensidade


Vários autores sugerem uma abordagem bidirecional entre níveis glicêmicos e a

doença periodontal (GROSSI, 1998; TAYLOR, 2001). Em outras palavras, a

inflamação e infecção crônica, que resultam da periodontite também podem ter um

efeito adverso no controle glicêmico em pessoas com o DM, da mesma forma que o

DM tem efeito negativo no controle das doenças periodontais (GROSSI, 1998;

TAYLOR, 2001).

O efeito do tratamento periodontal sobre o controle glicêmico não é um conseso

na literatura, vários autores conduziram revisões sitêmaticas com o objetivo de verificar

a influência do tratamento periodontal sobre o controle glicêmico (quadro 01).

25

Quadro 1 - Descrição de revisões sistemáticas de literatura que avaliaram a eficácia do

tratamento periodontal sobre o controle glicêmico em pacientes com periodontite e

diabetes tipo II. Natal/RN, 2019

AUTOR /

ANO

QUANTIDADE

DE ESTUDOS

INCLUÍDOS

VARIÁVEIS INTERVENÇÃO

DESFECHOS

ENCONTRADOS

BOTERO

et al., 2016 13 HbA1c

RACR com

associação ou não a

terapias adjuvantes

Redução de 0,23 a 1,03 nos

níveis de HbA1c, 3 meses

após a intervenção

periodontal, ( p < 0,05).

MAURI-

OBRADOR

S et al.,

2015

21 HbA1c RACR

14 estudos com diminuição

nos níveis séricos de

HbA1c ( p < 0,05), após o

tratamento periodontal.

Não foi possível afirmar

que o tratamento

periodontal tem influência

positiva no controle de

glicemia.

SIMPSON

et al., 2018

35

HbA1c

RACR com

associação ou não a

terapias adjuvantes

Redução de 0,29 de HbA1c

em 3-4 meses, ( p > 0,05).

TESHOME

E

YITAYEH,

2017

7

HbA1c e

Glicemia em

Jejum

RACR

Redução de HbA1c de

0,48 após 3 meses ( p >

0,05).

Redução de HbA1c 0,53

após tempo final de

interveção ( p > 0,05)..

Na glicemia em jejum

houve redução de 8,5

mg/dL no tempo final de

interveção. ( p > 0,05).

HbA1c = Hemoglobina Glicada; RACR= Raspagem e Alisamento Corono Radicular.

Fonte: Próprio autor

2.5 Intravenuos laser irradiation of blood – ILIB

O ILIB e um acrônimo da língua inglesa que significa Intravenuos Laser

Irradiation of Blood. Está técnica de aplicação do laser de baixa intensidade foi

desenvolvida na Rússia em meados do anos 1970. Esta terapia tem como objetivo a

irradiação de células sanguíneas, mostrando a sua eficácia no tratamento de várias

condições crônicas e agudas ; LIN et al., 2004).

Existe na literatura duas técnicas para a aplicação do ILIB (GASPARYAN et al.,

2010; MOSHKOVSKA; MAYBERRY, 2005):

Técnica direta: ocorre a introdução de um cateter intravenoso em um dos

membros superiores, acoplado a uma fibra óptica que irradia o sangue com o

26

laser, direta e continuamente no local da aplicação, distribuindo esse sangue

irradiado, por meio da circulação, para todo o organismo (GASPARYAN et al.,

2010; MOSHKOVSKA; MAYBERRY, 2005; KAZEMI KHOO et al., 2013;

HUANG et al., 2012 ).

Técnica não invasiva: também pode ser chamada de transcutânea, indireta ou

ILIB modificado. Nesta técnica, a luz do laser irradia indiretamente o sangue,

sendo guiado por uma pulseira colocada na altura da artéria radial, sobre a qual o

laser de baixa intensidade será acoplado, passando por diferentes camadas de

pele, mucosa e tecido adiposo. A grande desvantagem desta técnica é que

durante a passagem da luz pelos tecidos, ele perde parte de suas propriedades

(coerência e colimação), outra parte é refletida através da pele (GASPARYAN

et al., 2010; MOSHKOVSKA; MAYBERRY, 2005).

O tratamento com o ILIB tem efeito antioxidante, por meio da estimulação da

enzima Superóxido Dismutase (SOD), que é a principal componente do sistema

antioxidante endógeno. Ela é responsável pela desmutação do ânion superoxido (O2*-

)

para peróxido de hidrogênio (H2O2), desta forma, ela protege os seres aeróbios contra a

reatividade e a toxicidade do radical superóxido, que é o primeiro a se formar a partir do

oxigênio. Se este radical não for neutralizado poderá evoluir para formação do radical

hidroxil (HO*), que é o responsável pela toxicidade celular associada a Espécies

Reativas de Oxigênio (ERO) (HUANG et al., 2012; MOSHKOVSKA; MAYBERRY,

2005; KAZEMI KHOO et al., 2013).

Quando HO* é formado, ele rapidamente reagirá com a molécula mais próxima,

como lipídeos, proteínas ou bases de DNA, provocando danos celulares e sinalização da

cascata de reações inflamatórias. Em casos de deficiência da SOD, haverá um

desequilíbrio no sistema imune enzimático, resultando em um grande acúmulo de HO*

no organismo. Por isto, é importante a regulação da quantidade e funcionamento da

SOD (MOSHKOVSKA; MAYBERRY, 2005; MENEGUZZO et al., 2017).

Outra importante ação do ILIB dá-se no sistema circulatório. Sabe-se que as

doenças de caráter circulatório, local ou sistêmico, resultam de disfunções mecânicas

dos vasos sanguíneos, principalmente na microcirculação. A terapia com ILIB por

estimulação da SOD atua na cascata do ácido araquidônico produzindo a prostaciclina

(PGI2), formada na parede vascular, que é um forte antiagregante plaquetário com ação

vasodilatadora (KAZEMI KHOO et al., 2013). Com relação à hemácia, o ILIB promove

um aumento de sua capacidade hemorreológica, facilitando a passagem das hemácias

27

pelos capilares de diâmetro estreito, melhorando a oxigenação e retirando metabólicos

tóxicos (MENEGUZZO et al., 2017).

Esta terapia pode ser utilizada no tratamento de condições clínicas do sistema

respiratório (asma, alterações desencadeadas pelo tabagismo); diabetes e suas

complicações; condições inflamatórias; condições Cardiovasculares (infarto e angina);

condições do sistema vascular periférico e cicatrização em geral (GASPARYAN et al.,

2010; MOSHKOVSKA; MAYBERRY, 2005).

No DM, o ILIB atua de maneira antioxidante, promovendo aumento do nível da

SOD. No pâncreas, a enzima SOD atua protegendo as células beta, evitando uma

ruptura pela ação dos radicais livres sobre a desoxirribose do DNA. Quando esse

processo acontece, o organismo defende-se provocando uma depleção da NAD

(Nicotinamida Adenina Dinucleotídeo), para evitar destruição do açúcar e a inibição da

síntese de pró-insulina (KAZEMI KHOO et al., 2013).

Por meio do aumento de produção da SOD pelo ILIB pode-se produzir uma

restauração parcial da síntese de insulina e minimizar a intensidade da agressão dos

radicais livres sobre as células do pâncreas (GASPARYAN et al., 2010;

MOSHKOVSKA; MAYBERRY, 2005; KAZEMI KHOO et al., 2013).

Kazemikhoo e Ansari (2015) realizaram um estudo com a utilização do ILIB

em pacientes com diabetes tipo II e encontraram um efeito significativo na diminuição

do nível de glicemia sanguínea, sugerindo este método como terapêutico eficaz no

controle do nível plasmático de glicose em pacientes com diabetes tipo II. Outra ação

terapêutica importante do ILIB dá-se no tratamento das alterações vasculares,

responsáveis pela maioria das complicações que ocorrem no diabetes (KAZEMI KHOO

et al., 2013).

O laser também melhora o controle de inflamações crônicas, pois, ao estimular a

produção da SOD, neutraliza os radicais superóxido e evita os danos causados por estes

radicais diminuindo a exacerbação da resposta inflamatória (GASPARYAN et al.,

2010; MOSHKOVSKA; MAYBERRY, 2005). Em função dos resultados obtidos a

terapia com Laser intravenoso na década de 90, foi considerada uma opção terapêutica

eficaz e segura, não apresentando contraindicações e efeitos colaterais significativos

(GASPARYAN et al., 2010).

Sabe-se que pacientes diabéticos com periodontite, apresentam uma grande

exacerbação da doença periodontal, por uma série de fatores como discutido

anteriormente (CHAPPLE et al., 2017). Porém, tendo visto a importância do controle da

28

SOD, na modulação da resposta inflamatória e sabendo que a periodontite é uma

condição inflamatória crônica (MENEGUZZO et al., 2017).

29

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral

Avaliar a eficácia da irradiação do sangue intravascular com laser de baixa

intensidade (ILIB) modificado na melhoria dos parâmetros clínicos periodontais e no

controle glicêmico de pacientes com periodontite portadores de diabetes mellitus tipo II.

3.2 Objetivos especificos

Comparar o sangramento gengival, nível de inserção clínica,

profundidade de sondagem e sangramento à sondagem de pacientes com

diabetes tipo II e periodontite tratados com RACR e aqueles tratados com

RACR associada ao ILIB após quatro meses.

Verificar se o tratamento periodontal básico, associado ao ILIB

modificado tem influência nos níveis de hemoglobina glicada, e glicemia

em jejum.

30

4 METODOLOGIA

4.1 Implicações éticas

O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital

Universitário Onofre Lopes (HUOL) e aprovado sob o parecer número: 2.932.923. Os

sujeitos foram esclarecidos sobre os objetos da pesquisa e, ao concordaram em

participar desta, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

(Apêndice A).

4.2 Caracterização do estudo

Esta pesquisa foi caracterizada como ensaio clínico, randomizado e cego.

4.3 Local do estudo

Esta pesquisa foi realizada no Departamento de Odontologia (DOD) da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), em parceria com o Laboratório

de Análises Clínicas da Faculdade de Farmácia da UFRN (LIAC) e com o Laboratório

do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL).

4.4 População do estudo

A população do estudo foi composta por pacientes com o diagnóstico

periodontite e Diabetes II.

4.4.1 Seleção da amostra

A inclusão dos participantes foi feita de forma aleatória, a partir de um sorteio,

usando uma urna contendo a quantidade de participantes que iriam compor grupo teste e

controle. O grupo controle, recebeu somente a terapia com RACR e instrução de higiene

oral. Enquanto o grupo teste, além da RACR e instrução de higiene oral, recebeu

aplicação de laser de baixa intensidade pela técnica do ILIB modificado.

31

4.4.2 Cálculo da Amostra

Considerando a diferença proporcional para o NIC de 6,7%, um erro alfa de 5%,

nível de significância de 95%, beta de 80%, a amostra para este estudo seria de 800

participantes por grupo, totalizando 1.600 indivíduos. Em função da pequena diferença

proporcional para o NIC e do grande número de participantes necessários para a

obtenção de diferenças estatísticas, foi possível aferir as conclusões deste estudo, com o

número final de participantes desta pesquisa.

4.4.3 Critérios de Inclusão

Foram incluídos na pesquisa: indivíduos com periodontite estádio II, III e IV

(PAPAPANOU et al., 2018); Idade superior a 18 anos; presença de no mínimo dois

sítios em sextantes distintos com perda de inserção ≥ 3mm e sangramento à sondagem.

Os pacientes também tinham o diagnóstico médico de diabetes melitus tipo II, podendo

fazer uso de suplementação e/ou dieta, de insulina e/ou hipoglicemiantes orais. Desde

que esses pacientes apresentassem niveis de Hemoglibina glicada (Hb) ≥ 6,5%.

4.4.4 Critérios de Exclusão

Foram excluídos pacientes tabagistas, pacientes que faziam uso de drogas que

causam hiperplasia gengival, usuários de aparelho ortodôntico, grávidas e lactantes e

portadores qualquer relação sistêmica que alterasse o quadro da periodontite.

4.5 Coleta de dados

Realizou-se a coleta de dados a partir do preenchimento de uma ficha clínica

elaborada para esta pesquisa (Apêndice C), a qual era composta de três partes:

anamnese, coleta de dados referente à higiene oral e avaliação periodontal. Além de

solicitação de hemograma, glicemia em jejum e hemoglobina glicada.

32

4.5.1 Exame clínico

Os pacientes responderam a entrevista semiestruturada. Posteriormente, foi

realizada a coleta de dados referente à condição de higiene bucal, a avaliação dos

parâmetros clínicos periodontais e a solicitação dos exames laboratoriais supra citados.

4.5.2 Avaliação da condição periodontal e de higiene bucal

A avaliação da condição periodontal e de higiene bucal foi realizada por meio da

mensuração do índice de placa visível (IPV), índice de sangramento gengival (ISG),

índice de sangramento à sondagem (ISS), profundidade de sondagem (PS), nível clínico

de inserção (NCI) e recessão gengival (RG).

4.5.2.1 Índice de Placa Visível

O Índice de Placa Visível foi realizado a partir da observação e registro da

presença ou da ausência de biofilme dental em todas as superfícies dentais do paciente,

permitindo verificar a capacidade atual de seu controle de biofilme dentário. Foi

coletado, com auxílio de espelho clínico. O somatório das faces dentárias com biofilme

foi dividido pelo número de faces dentárias avaliadas. O resultado foi multiplicado por

cem (100) para se obter o valor do IPV em porcentagem (AINAMO; BAY, 1975).

4.5.2.2 Índice de Sangramento Gengival

O índice de sangramento gengival à sondagem de Ainamo e Bay (1975)

corresponde à investigação de sangramento com base na dicotomia sangra/não sangra à

sondagem após dez segundos da mensuração, com o auxílio de uma sonda periodontal

de secção circular preconizada pela OMS (OMS-621), de titânio, também conhecida

como sonda tipo WHO, que apresenta como característica principal a presença de uma

esfera em sua extremidade, medindo 0,5 mm de diâmetro, e uma faixa preta que se

inicia em 3,5 mm e termina em 5,5 mm a partir da ponta da sonda, sem ponta ativa que

provoque ou origine lesão dos tecidos. Esta sonda foi inserida ao longo da gengiva

marginal das faces vestibular e lingual (unidades gengivais). Na presença de

sangramento após dez segundos da sondagem foi atribuído escore positivo (+) à face

33

sangrante, Caso contrário, atribuiu-se escore negativo (-). Os valores das unidades

gengivais positivas, referentes às faces sangrantes, foram somados e o valor total

dividido pelo número de unidades gengivais avaliadas, sendo este resultado

multiplicado por 100 para expressar o ISG do paciente em porcentagem.

4.5.2.3 Profundidade de sondagem

É a distância medida em milímetros, por meio de uma sonda periodontal

milimetrada, entre a margem gengival e a porção mais apical do epitélio juncional. Esse

tipo de avaliação comumente é realizado em seis pontos ao redor dos dentes

(GLAVIND; LÖE, 1967). Para a mensuração deste parâmetro, foi feita uma média

aritmética, entre os dois sítios com maior PS.

4.5.2.4 Índice de Sangramento à Sondagem

O índice de sangramento à sondagem foi avaliado dicotomicamente, sendo

considerada positiva a presença de sangramento quando este ocorria em até 20 segundos

após a inserção da sonda para medida da profundidade de sondagem. O cálculo foi

realizado pela divisão do número de faces sangrantes pelo número de faces examinadas,

sendo expresso em porcentagem (AINAMO; BAY, 1976). Na presença de sangramento

após 20 segundos da sondagem foi atribuído escore positivo (+) ao sítio sangrante, Caso

contrário, atribuiu-se escore negativo (-). Os valores dos sítios gengivais positivas,

sangrantes, foram somados e o valor total dividido pelo número de sítios avaliadas,

sendo este resultado multiplicado por 100 para expressar o SS do paciente em

porcentagem.

4.5.2.5 Nível clínico de Inserção

É a distância medida em milímetros, por meio de uma sonda periodontal

milimetrada, entre a junção cemento-esmalte e a porção mais apical do epitélio

juncional, correspondendo, por vezes, à somatória da área de recessão gengival com a

profundidade de sondagem periodontal (GLAVIND; LÖE, 1967).

Neste experimento, para a avaliação da profundidade de sondagem periodontal e

mensuração da área de recessão gengival e do nível clínico de inserção periodontal,

34

utilizou-se a sonda periodontal milimetrada tipo Williams (Trinity®, Jaraguá, SP,

Brasil). Para a avaliação do NIC, somou-se o valor da PS e recessão gengival dos sítios

selecionados. Após essa somatória, foi realizado uma média aritmética entre estes dois

sítios.

4.5.3 Diagnóstico de Doença Periodontal

O diagnóstico periodontal foi realizado baseado na Classificação das Doenças

Periodontais – Consenso de 2017: Workshop Mundial sobre a Classificação das

Doenças e Condições Periodontais e Peri-implantares, considerando-se saúde

periodontal e saúde gengival aquele periodonto íntegro, sem perda de inserção,

profundidade de sondagem de até 3 mm, sangramento à sondagem em menos de 10%

dos sítios e sem perda óssea radiográfica. Já para a classificação de Periodontite, foi

detectada perda de inserção em dois ou mais sítios interproximais não adjacentes ou,

perda de inserção de três mm ou mais na vestibular ou lingual/palatina em pelo menos

dois dentes. A periodontite foi classificada de acordo com seu estádio: estádio I (1-2

mm de perda de inserção interproximal no pior sítio ou perda radiográfica no terço

coronal (< 15%), II (3-4 mm de perda de inserção interproximal no pior sítio ou perda

radiográfica no terço coronal (15-33)), III (5 mm ou mais de perda de inserção

interproximal no pior sítio ou perda óssea radiográfica se estendendo à metade ou ao

terço apical da raiz) e IV (5 mm ou mais de perda de inserção interproximal no pior sítio

ou perda óssea radiográfica se estendendo à metade ou ao terço apical da raiz)

(PAPAPANOU et al., 2018).

4.5.4 Coleta Sanguínea e Processamento de Amostra

Inicialmente, no Laboratório Integrado de Análises Clínicas, foram obtidos 8 mL

de sangue a partir da punção venosa de indivíduos em jejum para alimentos de 10-12h.

A seguir, o sangue foi transferido para dois tubos, sendo 4 mL para um tubo com

ativador de coágulo/gel separador utilizado na dosagem da glicose sérica e 2 mL para

um tubo com EDTA utilizado na determinação da hemoglobina glicada e do

hemograma. Com o restante de sangue na seringa, foram preparados os esfregaços

sanguíneos utilizados na avaliação morfológica do hemograma. Finalmente, o tubo com

35

ativador de coágulo/gel separador foi centrifugado a 2.500 rpm por dez minutos para

obtenção do soro.

O hemograma foi realizado no analisador hematológico ABX micros 60 (Horiba,

Tóquio, Japão). Os esfregaços sanguíneos foram corados com o panótico rápido e

avaliados na objetiva de imersão 100x, onde observavam-se a morfologia de hemácias,

leucócitos e plaquetas. A dosagem da glicose sérica foi realizada no equipamento

automatizado de bioquímica Labmax Plenno (Labtest, Lagoa Santa, Minas Gerais,

Brasil) utilizando o kit de glicose liquiform (Labtest) conforme as orientações descritas

na bula do fabricante.

4.5.5 Diagnóstico do Diabetes Tipo II

O diagnostico de diabetes tipo II, foi realizado pelo médico assistente de cada

paciente. Os pacientes deveria apresentar hemoglobina glicada ≥ 6,5% e glicemia em

jejum ≥ 126 mg/dl (Associação Americana de Diabetes - ADA).

4.6 Fase experimental

Após sorteio, coleta de dados iniciais da ficha de dados sociodemográficos,

preenchimento da ficha clínica e coleta de exames laboratoriais os indivíduos foram

submetidos a um dos dois tratamentos descritos abaixo:

Tratamento A (Grupo teste)

Orientação de higiene bucal + Raspagem e alisamento corono-radicular manual

ou ultrassônica (mínimos de duas sessões) + irradiação com laser de baixa intensidade

pela técnica do ILIB Modificado. O protocolo de utilização do ILIB foi de 1 bateria de

aplicação do laser de baixa potência da Therapy EC-DMC (Equipamentos Ltda., São

Carlos, SP, Brasil) composta por 10 sessões, com duração de 30 minutos cada aplicação

em pacientes brancos e pardos e 15 minutos de aplicação em pacientes negros (seguindo

a recomendação do fabricante), com intervalo de 1 dia por sessão, excluindo-se o fim de

semana (Quadro 01 - Parâmetros do laser). Nesta técnica adapta-se uma pulseira de

silicone no punho do paciente, na altura da artéria radial, em seguida acopla-se a esta

36

pulseira a ponteira do laser de baixa intensidade (Figura 01: fluxograma do desenho do

estudo (apêndice D; apêndice E)

Quadro 02 - Parâmetros do laser utilizado durante a pesquisa.

Composição ASGaINAL

Comprimento de Onda 660mm

Potência 100 mw

Modo de Ação Contínuo

Tempo 15/30 minutos

Sessões 10 sessões com intervalo de 48 horas


Tratamento B (Grupo controle)

Orientação de higiene bucal + Raspagem e alisamento corono-radicular manual

ou ultrassônica (mínimos de duas sessões) (Figura 01 - fluxograma do desenho do

estudo) (apêndice D).

Figura 01 - fluxograma do desenho experimental do estudo.


T0 T4

- Seleção e inclusão dos participantes;

- Esclarecimento dos objetivos da

pesquisa e assinatura do TCLE;

- Entrevista semiestruturada com dados

sociodemográficos e anamnese;

- Exames laboratoriais: glicemia em

jejum e Hb1Ac;

- Orientação de higiene bucal, RACR

boca completa;

- Exame periodontal (IPVs, ISG, ISS, PS

e NIC);

- Aplicação do ILIB no grupo teste;

- Encaminhamento para procedimentos

complementares, se necessário.

- Reforço das orientações de higiene

bucal, controle do biofilme e RACR

supragengival, se necessário;

- Exame periodontal (IPVs,ISG, ISS,

PS e NIC);

-Exames laboratoriais: glicemia em

jejum e Hb1Ac;

- Encaminhamento para procedimentos

complementares, se necessário.

37

4.7 Calibração do examinador

A calibração foi o processo, por meio do qual se treinou os examinadores desta

pesquisa, a fim de assegurar a uniformização de interpretação, de compreensão e de

aplicação dos critérios do exame (PEREIRA et al., 2003). Neste estudo, a coleta de

dados foi realizada por dois examinadores, os quais foram submetidos a calibração

interexaminador, seguindo os preceitos do Índice de Correlação Intra-Classe (ICC),

obtendo-se o valor de 0,97, para as variáveis quantitativas.

4.8 Cegamento do estudo

Para a realização deste estudo um pesquisador foi responsável pela condução do

tratamento, enquanto, os outros dois pesquisadores realizaram as avaliações.

4.9 Elenco de variáveis

Quadro 3 - Descrição das variáveis desta pesquisa.

Descrição Tipo Categorias/ Escala

de medida

Variáveis Dependentes

Índice de placa Visível

Quantitativa contínua 0 a 100%

Índice de sangramento gengival à

sondagem de Ainamo e Bay (1975)

Quantitativa contínua 0 a 100%

Índice de sangramento à sondagem Quantitativa contínua 0 a 100%

Profundidade de sondagem

Quantitativa Contínua Milímetros

Nível de inserção clínica Quantitativa Contínua Milímetros

38

Recessão gengival Quantitativa Contínua Milímetros

Hemoglobina Glicada Quantitativa Contínua Porcentagem

Hemoglobina em Jejum Quantitativa Contínua mg/dl

Variável Independente Principal

Uso do ILIB Modificado Categórica Nominal 1-Sim

2-Não

Variáveis de Confusão

Compensado metabolicamente

Critério para controle metabólico:

Não controlado: Hb1Ac ≥ 7,0;

para idosos: Hb1Ac ≥ 8,0;

Controlado: Hb1Ac< 7,0;

para idosos: Hb1Ac < 8,0;

Categórica Nominal 1-Sim

2-Não

Comprometimento por outras

comorbidades, além do diabetes;

Incluídos nessa classificação:

pacientes hipertensos, cardiopatas

crônicos; fazem uso de bifosfonatos e

ansiolíticos.

Categórica Nominal 1-Sim

2- Não

Utilização de anti-hipertensivos Categórica Nominal 1-Sim

2- Não


4.10 Processamento e análise dos dados

Para análise dos dados, as informações coletadas foram inseridas em uma

planilha no Microsoft Excel e, em seguida, foi criado um banco de dados no programa

Statistical Package for Social Sciences (SPSS®) na versão 20.0. Para a análise das

39

variáveis: HbA1c, glicemia em jejum, IPV, ISG, OS, ISS e NIC foi realizados testes não

paramétricos diante da ausência de normalidade dos dados.

Aplicou-se o teste de Wilcoxon para análise intergrupo em cada tempo. Ao ser

observada diferença significativa, aplicou-se o teste de Mann-Whitney. Utilizou-se um

nível de significância de 5% (p<0,05) para a avaliação intragrupos e intergrupos.

40

5 RESULTADOS

5.1 Caracterização da amostra

Para este estudo, foram triados 64 indivíduos. Dos quais 22 preencheram todos

os critérios de inclusão e entraram na pesquisa, porém um participante foi perdido

durante a execução da pesquisa, por apresentar queimadura na pele.

Desta forma, o total da amostra deste estudo foi de 21 participantes (Figura 02),

dos quais 11(52,3%) corresponderam ao grupo controle e 10 (47,6%) corresponderam

ao grupo teste. Pertenciam ao sexo feminino 16 (76,1%) indivíduos, e ao sexo

masculino 5 (23,8%) indivíduos. A faixa etária variou entre 45 e 77 anos e a mediana de

idade foi de 61 anos (Tabela 1).

Figura 02 - Fluxograma de distribuição dos pacientes da pesquisa.


22 pacientes incluídos

Perda de 01 paciente:

- por reação adversa;

21 pacientes finalizados

Controle

11 Pacientes Teste

10 pacientes

64 pacientes triados

42 exclusões:

- fora dos critérios de

inclusão (usuários de

próteses totais);

- abandono de tratamento;

- motivos pessoais.

41

Tabela 1 – Caracterização da amostra de acordo com a idade, escolaridade e sexo dos

participantes. Natal/RN, 2019 Mediana Mín-Máx Q25-Q75

Teste

Idade (anos) 62 51-77 57,25-71,25

Escolaridade (anos) 9 6-14 6,0-14,0

Controle

Idade (anos) 56 45-76 55,0-56,0

Escolaridade (anos) 9 4-14 5,0-11,0

Sexo Masculino Feminino

N % N %

Teste 2 9,5 8 38

Controle 3 14,5 8 38

Total 5 24 16 76


5.2 Parâmetros sanguíneos

O controle glicêmico dos pacientes foi obtido por meio da glicemia em jejum e

da hemoglobina glicada. Para a HbA1c, no grupo controle houve um aumento na

mediana entre os tempos do estudo, passando de 6,90 no baseline para 7,30 em T4 (p1=

0,944). Enquanto, no grupo teste não houve variação do valor da mediana de 8,15, entre

baseline e T4 (p1= 0,646). Para a glicemia em jejum, ocorreu aumento da mediana do

grupo controle de 124,00 no baseline para 153,00 em T4 (p1=0,109), no grupo teste

também foi observado aumento da mediana de 133,50 no baseline para 157,00 em T4

(p1= 1,00) (Tabela 2). Nas análises intergrupos não houve diferença estatisticamente

significativa para hemoglobina glicada e glicemia em jejum (p2>0,05) (Tabela 2).

42

Tabela 2 – Comparação das medianas (Q25-Q75) da HbA1c e Glicemia em Jejum da

amostra de pacientes dos grupos teste e controle em baseline e T4. Natal/RN, 2019.

Grupo de Estudo Linha Base (T0) 4 meses (T4) p1

Hemoglobina Glicada (HbA1c)

Grupo Teste 8,15 (6,20-9,77) 8,15 (6,22-12,20) 0,646

Grupo Controle 6,90 (6,10-10,30) 7,30 (6,50-10,40) 0,944

P2 0,647 0,647

Glicemia em Jejum

Grupo Teste 133,50 (104,75-272,00) 154,00 (97,00-263,25) 1,00

Grupo Controle 124,00 ( 107,00 -272,00) 153,00 (93,00-174,00) 0,109

P2 0,673 0,398

p1

indica o valor de p intragrupo nos períodos avaliados pelo teste de Wilcoxon (p<0,05).

p2

indica o valor de p intergrupo (teste e controle) pelo teste de Mann-Whitney.


5.3 Indices de higiene oral e parâmetros periodontais

Para o índice de higiene oral IPV, foi observado diminuição da mediana de

baseline para o T4. No grupo controle esta redução foi de 58,33 para 33,00 (p1=0,033).

No grupo teste a redução foi de 58,88 no baseline para 27,08 no T4 (p1=0,005). Com

relação ao ISG para os grupos teste e controle, foi observada diminuição da mediana de

baseline, para o T4. No grupo controle esta redução foi de 62,50 para 22,00 (p1=0,004),

no grupo teste a redução foi de 57,13 para 33,48 (p1=0,047). Para estes dois índices de

higiene oral não se observou diferença estatisticamente significativa na análise

intergrupos entre o grupo teste e controle, em T0 e T4 (p1>0,05) (Tabela 3).

Em se tratando do SS, para o grupo controle, foi observada diminuição da

mediana de 87,50 no baseline, para 38,80 em T4, este resultado foi estatisticamente

significativo (p1= 0,007). No grupo teste também foi verificada uma significância

estatística (p1= 0,005) na redução da mediana do SS, de 57,80 no baseline para 33,43 no

T4. Porém, não foi observado diferenças estatísticas na análise intergrupos (Tabela 3).

No que se refere à variável PS, foi observado diminuição da mediana de baseline

para o T4. No grupo controle esta redução foi de 5,00 para 3,00 (p1=0,003). No grupo

teste a redução foi de 5,00 no baseline para 2,50 no T4 (p1=0,005). (Tabela 4). Já para o

NIC no grupo controle, verificou-se ganho significativo de inserção clínica de 2,00 mm

entre o baseline para T4 ( p1 = 0,003). No grupo teste também observou-se ganho de

43

inserção de 2,50 mm entre o baseline e o T4 ( p1 = 0,005) (Tabela 3). Para a PS e o NIC,

não houve diferença estatisticamente significativa na análise intergrupos (p2>0,05)

(Tabela 3).

Tabela 3 - Comparação das medianas (Q25-Q75) do IPV, ISG, PS, SS e NIC da amostra

de pacientes dos grupos teste e controle em baseline e T4. Natal/RN, 2019.

Grupo de Estudo Linha Base (T0) 4 meses (T4) p1

IPV

Grupo Controle 58,33 (53,01-88,88) 33,00 (25,00-66,66) 0,033

Grupo Teste 58,88 (36,35-71,87) 27,08 (19,87-50,34) 0,005

P2 0,573 0,291

ISG

Grupo Controle 62,50 (44,00-100,00) 22,00 (11,11-45,83) 0,004

Grupo Teste 57,13 (34,33- 69,07) 33,48 (19,15 -43,28) 0,047

P2 0,437 0,468

SS

Grupo Controle 87,50 (50,00-100,00) 38,80 (21,29-50,00) 0,007

Grupo Teste 57,80 (49,10-78,57) 35,44 (24,13-50,13) 0,005

P2 0,258 0,832

PS

Grupo Controle 5,00(3,50-6,00) 3,00(2,50-4,00) 0,003

Grupo Teste 5,00(4,87-5,50) 2,50(2,00-3,24) 0,005

P2 0,883 0,429

NIC

Grupo Controle 7,50 (6,50-8,50) 5,50 (4,00-7,00) 0,003

Grupo Teste 7,50 (6,37-9,50) 5,00 (4,00-6,00) 0,005

P2 0,915 0,697

p1


p2



No presente estudo, foi considerada possíveis associações entre a presença de

outras comorbidades (excluindo-se o Diabetes Mellitus), medicação utilizada para o

Diabetes Mellitus, uso de anti-hipertensivos e ainda compensação metabólica.

Com relação a presença/ausência de comorbidades, foi encontrada redução

estatisticamente significativa (p1

< 0,05) dos parâmetros ISG, SS, PS e NIC, na análise

intragrupos. Nas análises intergrupos não houve diferença estatisticamente significante

44

(p2 > 0,05) para a presença ou ausência de comorbidades, no baseline e em T4, para

ISG, SS, PS e NIC (Tabela 4).

Tratando-se do uso de medicação para o diabetes e o uso de anti-hipertensivos

foi encontrada redução estatisticamente significativa (p1

< 0,05) na análise intragrupos

dos parâmetro ISG, SS, PS e NIC. Nas análises intergrupos não houve diferença

estatisticamente significativa (p2 > 0,05) para a utilização medicação para o diabetes ou

para o uso de anti-hipertensivos, no baseline e em T4, para ISG, SS, PS e NIC (Tabela

4).

Em relação à compensação metabólica, foi encontrada redução estatisticamente

significativa (p1

< 0,05) na análise intragrupos, para os parâmetro ISG, SS, PS e NIC.

Nas análises intergrupos não houve diferença estatisticamente significativa (p2 > 0,05)

para a compensação metabólica, no baseline ou em T4, para ISG, PS e NIC (Tabela 6).

Porém, no baseline do SS observou-se resultado estaticamente significativo (p2 = 0,042)

na análise intergrupo, no qual os pacientes compensados metabolicamente apresentam

uma porcentagem de 61,40% de SS, enquanto os pacientes não compensados

metabolicamente apresentam 86,60% de SS (Tabela 5).

45

Tabela 4 - Relação das medianas (Q25-Q75) do ISG, PS, SS e NIC da amostra com a

presença e ausência de outras Comorbidades (excluindo o diabetes tipo II) baseline e T4.

Natal/RN, 2019

Comorbidade Linha Base (T0) 4 meses (T4) p1

ISG

Sim 56,65(34,50-67,51) 37,38(21,52-46,87) 0,016

Não 75,00(50,00-100,00) 18,75(13,63-22,00) 0,018

P2 0,204 0,149

SS

Sim 66,70(49,10-87,72) 38,73(25,25-50,00) 0,002

Não 87,50(53,03-100,00) 25,33(23,80-47,00) 0,018

P2 0,278 0,535

OS

Sim 5,00(4,25-5,62) 2,50(2,37-3,25) 0,001

Não 5,00(5,00-6,50) 3,00(2,00-4,00) 0,017

P2 0,322 0,913

NIC

Sim 7,50(6,37-8,50) 4,75(3,87-6,12) 0,001

Não 7,50(7,00-8,50) 5,50(4,50-6,00) 0,018

P2 1,00 0,499

p1


p2



46

Tabela 5 - Relação das medianas (Q25-Q75) do ISG, PS, SS e NIC da amostra com a utilização de medicação para o Diabetes, uso de anti-

hipertensivos e controle metabólico T0 e T4. Natal/RN, 2019 Variações Medicamentosas

Índices Periodontais

ISG0

ISG4

p1

SS0

SS4

p1

Uso de Medicação para Diabetes

Fármacos 57,38 (32,83-75,00) 26,90 (12,15-42,70) 0,004 61,42 (46,66-94,61) 31,34 (23,17-50,00) 0,002

Insulina 62,00 (44,04-75,00)

31,25 (22,00-50,00) 0,063 85,71 (54,16-100,00) 41,66 (25,33-65,07) 0,018

p2

0,708 0,279 0,261 0,331

PS0 PS4 p1 NIC0 NIC4 p1

Uso de Medicação para Diabetes

Fármacos 5,00(3,87-5,62) 2,50(2,00-3,25) 0,001 8,25(6,37-8,75) 4,75(4,00-6,00) 0,001

Insulina 5,00(5,00-6,50) 3,00(2,50-4,00) 0,018 7,00(6,50-8,00) 5,50(4,00-6,50) 0,017

p2

0,259

0,102

0,274

0,523

ISG0

ISG4

p1

SS0

SS4

p1

Uso de Anti-Hipertensivo

Sim 51,31 (33,00-64,28) 31,25(11,11-45,83) 0,026 61,40(50,00-76,19) 38,59 (22,91-50,00) 0,004

Não

71,87 (46,25-81,25) 27,40 (18,52-42,54) 0,007 90,62 (49,10-100,00) 36,97 (24,94-47,75) 0,008

p2

0,104 0,888 0,168 0,944

PS0

PS4

p1

NIC0

NIC4

p1

47

p1


p2



Uso de Anti-Hipertensivo

Sim

5,00 (3,50-5,00)

7,00 (6,00-8,50)

4,50 (3,50-6,00)

2,50 (2,00-2,50) 0,003 0,003

Não

5,50 (5,00-6,12) 3,25 (2,87-4,12) 0,005 8,00 (7,00-8,75) 5,50 (4,50-6,25) 0,005

p2

0,019 0,018 0,301 0,128

ISG0

ISG4

p1

SS0

SS4

p1

Compensado Metabolicamente

Sim 51,31 (32,67-66,51) 22,00 (11,80-38,68) 0,007 61,40 (43,33-84,97) 30,39 (23,35-48,50) 0,003

Não

71,05 (46,09-93,75) 39,56 (19,63-48,95) 0,036 86,60 (58,63-99,30) 40,90 (26,25-61,30) 0,012

p2

0,176 0,180 0,042 0,384

PS0

PS4

p1

NIC0

NIC4

p1

Compensado Metabolicamente

Sim

Não

5,00 (4,25-5,75)

5,00 (5,00-5,87)

2,50 (2,00-3,75)

2,75 (2,50-3,75) 0,001

0,011

7,00 (6,50-8,50)

7,75 (6,25-8,37)

4,50 (4,00-6,00)

5,50 (3,87-6,37) 0,001

0,012

p2

0,578 0,631 0,746 0,560

48

6 DISCUSSÃO

Nesta pesquisa não encontrou-se melhoria do controle glicêmico com relação a

utilização do ILIB-M. Sabe-se que o aumento de ERO nas células β do pâncreas,

resulta na diminuição da produção de ATP, e consequentemente redução na secreção de

insulina por estas células (MOSHKOVSKA; MAYBERRY, 2005; MENEGUZZO et

al., 2017). Desta forma, a diminuição do acúmulo de ERO, pode relaciona-se com uma

melhoria do controle glicêmico de pacientes diabéticos (MOSHKOVSKA;

MAYBERRY, 2005; KAZEMIKHOO et al., 2013). Porém, neste estudo os pacientes

que receberam o ILIB-Modificado não aprestaram melhoria no controle glicêmico, com

a manutenção da porcentagem de Hb1Ac em 8,15%.

Kazemikhoo e Ansari (2015) conduziram um estudo avaliando a eficácia do

ILIB não modificado no controle glicêmico de pacientes com diabetes tipo II e

encontraram uma redução de 190 ± 17 no baseline para 165 ± 20 no T1 para a redução

do nível de glicemia plasmática (p = 0,0018). No estudo Kazemikhoo e Ansari (2015),

a avaliação do T1 foi realizada imediatamente após a aplicação do ILIB, sem a

avaliação da longevidade deste tratamento. Neste estudo foi encontrado resultados

diferentes aos de Kazemi e Ansari (2014), com um aumento nos valores da glicemia em

jejum nos pacientes que receberam o ILIB-modificado passando de 133,50 mg/dl no

baseline para 154,00 mg/dl. Esta diferença de achados pode ser justificada pela

variação da técnica utilizada nos estudos de Kazemikhoo e Ansari (2015) e Kazemi et

al., (2013), em relação a técnica utilizada neste estudo.

Kazemikhoo e Ansari (2015) e Kazemi et al., (2013) utilizaram a técnica do

ILIB não modificado. Nesta técnica é preconizado o acesso venoso periférico para a

aplicação do laser diretamente sobre as células sanguíneas (MOSHKOVSKA;

MAYBERRY, 2005; HUANG et al., 2012). Já nesta pesquisa, foi usado a técnica do

ILIB-modificado, na qual o laser é aplicado sobre a epiderme, com o auxilio de uma

pulseira que fica localizada na altura da artéria radial(GASPARYAN et al., 2010;

MOSHKOVSKA; MAYBERRY, 2005). Desta forma, para que o laser possa irradiar as

células do sangue ele precisa atravessar camadas de pele, mucosa e tecido adiposo

(GASPARYAN et al ., 2010; MOSHKOVSKA; MAYBERRY, 2005).

Durante esta passagem a luz vermelha emitida pelo laser pode perder parte de

suas propriedades de (coerência e colimação). Outra parte desta irradiação pode ser

refletida por meio da pele (GASPARYAN et al ., 2010; MOSHKOVSKA;

49

MAYBERRY, 2005). Ainda pode ocorrer o espalhamento de parte desta irradiação para

os tecidos vizinhos (HUANG et al., 2009). Desta maneira, na técnica do ILIB-

modificado vários fatores podem influenciar na quantidade de irradiação absorvida para

as células alvo (sanguíneas) (GASPARYAN et al ., 2010; MOSHKOVSKA;

MAYBERRY, 2005).

O ILIB modificado também pode auxiliar no controle de inflamações crônicas,

pois a sua ação na estimulação da SOD, e redução do estresse oxidativo tem efeito

direto na cascata de sinalização da resposta inflamatória (HUANG et al., 2012; WANG

et al., 2014). A partir deste pressuposto, procura-se encontrar evidências da eficácia da

aplicação do ILIB-modificado, como método adjuvante ao tratamento periodontal de

pacientes com periodontite e diabetes tipo II. Ressalta-se que até o momento não existe

ensaio clínico que relacione o ILIB-modificado ao tratamento periodontal.

Nesta pesquisa, observou-se que não houve melhorias estatisticamente

significantes (p > 0,05) ao se comparar os parâmetros periodontais de ISG, SS, PS e

NIC entre grupos teste e controle. Cheng et al. (2016) realizou uma revisão sistemática

com metanalise, que objetivou verificar o efeito da utilização de laseres odontológicos

como tratamento adjuvante a raspagem e ao alisamento corono radicular e encontrou

redução no SS e PS (p < 0,05), em um prazo de três meses. Quando comparamos a

utilização do ILIB modificado como adjuvante ao tratamento periodontal encontramos

resultados diferentes aos de Cheng et al. (2016), com ausência de melhoria para o SS e

a PS. Porém, com relação ao NIC, este estudo assemelha-se ao de Cheng et al. (2016)

que não encontrou evidências que comprove o ganho de inserção clínica com a

utilização dos laseres na terapia adjuvante ao tratamento básico periodontal.

Contudo, verificou-se uma redução estaticamente significativa (p < 0,05) na

análise intragrupos dos índices periodontais ISG, SS, PS e NIC entre o baseline e o T4.

Esse resultado confirma a efetividade do tratamento periodontal em pacientes

diabéticos, com a diminuição da inflamação gengival e aumento do nível de inserção

clínica. Esses achados corroboram com os estudos de Farman e Joshi, (2008) que

afirmam que a terapia básica periodontal e eficiente no controle da periodontite.

Sabe-se que os pacientes diabéticos apresentam uma maior agressividade das

doenças periodontais, com a exacerbação da resposta inflamatória e maior severidade

das características clínicas desta doença. Desta maneira, a remissão de todas as

características clínicas desta condição é mais difícil neste grupo de pacientes (MAURI-

OBRADORS et al., 2018; ZIUKAITE; SLOT; VAN DER WEIJDEN, 2018). Neste

50

estudo, observou-se uma redução estatisticamente significativa, entre o baseline e T4,

para o grupo teste e controle, na mediana do SS. Porém, mesmo com esta redução o

valor da mediana do grupo controle foi de 38,80% e no grupo teste 35,44%,

evidenciando que mesmo após o tratamento periodontal os pacientes da pesquisa ainda

estão com doença periodontal ativa. Tendo em vista que o valor preconizado para a

classificação de saúde periodontal é menos de 10% de SS (PAPAPANOU et al., 2018;

CHAPPLE et al., 2017). Diante deste achado, ratifica-se a importância do tratamento de

suporte periodontal, para o controle adequado da periodontite em pacientes diabéticos


Além da inflência do diabetes na doença periodontal, várias outras condições

clínicas támbem podem influênciar neste desfecho, por meio de alterações que

influenciam negativamente na resposta imune-inflamatória frente ao biofilme dentário,

resultando em exacerbação do processo inflamatório nos tecidos periodontais.

(CHAPPLE et al., 2017). Nesta pesquisa, não encontrou-se influência de outras

comorbidades no desfecho da doença periodontal. Com relação à utilização de fármacos

para o controle do diabetes mellitus tipo II (hipoglicemiantes orais) ou insulina, também

não encontrou-se influência nos índices periodontais de ISG, SS, PS e NIC.

Com relação a variável compensação metabólica, encontrou-se uma diferença

estatisticamente significativa (p=0,042) para o SS no baseline, entre o grupo

compensado e não compensado. O grupo compensado metabolicamente apresentou a

mediana da porcentagem de SS de 61,40%, enquanto o grupo não compensado

apresentou uma mediana de SS de 86,90%. Está diferença corrobora com os estudos de

MAURI-OBRADORS et al., 2018; ZIUKAITE; SLOT; VAN DER WEIJDEN, 2018

que relatam a exacerbação da resposta inflamátoria frente a periodontites em pacientes

diabeticos desconpesandos.

O aumento no SS associado a descompenção metabólica, ocorre porque

hiperglicemia promove um excesso tóxico de glicose e induz a mitocôndria a estresse e

aumento na explosão respiratória. Esta reação pode ativar várias cascatas de mediadores

pró-inflamatórios. Ocorre também a formação de produtos finais da glicação avançada

(AGEs), que resultam na ligação com o seu receptor (RAGE), ativando uma cascata de

sinalização de eventos pró-inflamatórios. Estas vias de sinalização provocam alterações

e exacerbação em várias doenças inflamatórias, inclusive na periodontite (CHAPPLE et

al., 2017).

51

Durante a execução deste estudo, algumas limitações podem ter interferindo em

seu desfecho final, como a falta de padronização no tratamento médico para o diabetes

mellitus tipo II, pois os pacientes desta pesquisa faziam tratamento com diferentes

médicos, e o tratamento para esta condição clínica depende da experiência profissional é

preferência individual de cada profissional. Uma outra limitação deste estudo foi a taxa

de adesão dos pacientes ao tratamento médico para o diabetes seja pela utilização da

medicação adequada ou redução do consumo de açúcar na dieta.

Com relação à técnica de aplicação do ILIB-modificado, percebeu-se que,

durante a realização da aplicação do laser, o paciente pode realizar pequenos

movimentos com o braço, isto pode interferir na absorção da luz pelas células alvo,

trazendo prejuízos ao resultado final.

Pacientes de pele negra apresentam uma cadeia mais complexa de melanina,

provocando uma maior absorção de luz do laser, com uma pequena reflexão (HUANG

et al., 2009). Em Função desta característica pode ocorrer o aparecimento de

queimaduras na pele destes pacientes (HUANG et al., 2009). Por isto, para pacientes de

pele negra sugerimos uma aplicação de 15 minutos, segundo a recomendação do

fabricante do laser. Em nossa pesquisa excluímos uma paciente negra, pois ela

apresentou queimadura na pele com a aplicação de 30 minutos.

Com o objetivo de avaliar a eficácia do ILIB-Modificado nas diversas entidades

clínicas e seu real mecanismo de ação sugere-se a realização de estudos com a avaliação

dos níveis de SOD nos diversos tecidos e fluidos corporais.

52

7 CONCLUSÕES

Conclui-se que a utilização do ILIB-Modificado não proporcionou uma melhoria

estatisticamente significativa ao se comparar os parâmetros periodontais de ISG, SS, PS

e NIC e controle glicêmico, por meio Hb1Ac e glicemia em jejum, em um intervalo de 4

meses.

53

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60

j Rubrica do Participante/ Responsável Legal: Rubrica do Pesquisador:

APÊNDICES

APÊNDICE A - Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)




PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Esclarecimentos,

Este é um convite para você participar da pesquisa intitulada ―Eficácia da

Irradiação do Sangue Intravascular com Laser de Baixa Intensidade nos

Parâmetros Salivares, Microbiológicos e Clínicos Periodontais em Pacientes com

Periodontite Crônica Portadores de Diabetes Tipo II.”, que é coordenado pela Profª.

Drª. Ana Rafaela Luz de Aquino. Sua participação é voluntária, o que significa que

você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe

traga nenhum prejuízo ou penalidade. O objetivo desse estudo é avaliar a eficácia da

irradiação do sangue intravascular com laser de baixa intensidade (ILIB) na

melhoria dos parâmetros salivares, microbiológicos e clínicos periodontais,

hemoglobina glicada e glicemia em jejum de pacientes com periodontite crônica

portadores de diabetes tipo II.

O motivo que nos leva a fazer este estudo foi o aparecimento no mercado de um

laser de baixa intensidade que é acoplado em uma pulseira na altura da artéria radial

(punho do paciente), esta técnica e chamada de ILIB modificado. Ela vem sendo

amplamente utilizada no Brasil pelos mais diversos profissionais da saúde. O ILIB

modificado promete melhorar quadros de inflamação, e diminuir o nível de glicemia

sanguíneo. Desta forma o estudo irá procurar um meio auxiliar na tentativa de melhorar

o curso clínico no tratamento das periodontites crônicas, através da utilização da

irradiação do laser.

Caso você decida participar, você será submetido a um sorteio que vai

determinar em qual grupo de tratamento você ficará. Você receberá o tratamento para a

2/2

2/2

2/2

1/4

61


periodontite crônica, por meio de orientação de higiene oral, raspagem e alisamento

corôno radicular e ainda a utilização de um laser de baixa intensidade na artéria radial

(punho).

O protocolo de utilização do ILIB será de 10 sessões, com duração de 30

minutos cada aplicação, e intervalo de 48 horas entre as sessões. No fim de semana, não

serão feitas aplicações.

Na primeira consulta será feita a sua avaliação periodontal, confirmando o

diagnóstico de periodontite crônica e diabetes tipo II, serão avaliados parâmetros

clínicos para verificar a melhoria do quadro de doença.

Durante a realização do tratamento, no qual será feita raspagem e alisamento do

dente e a utilização de lasers de baixa potencia não existe a previsão de riscos adicionais

ao tratamento, ou seja, o risco que você corre é semelhante àquele sentido no tratamento

de rotina como a permanência do quadro de inflamação, de acordo com a não adoção de

praticas adequadas.

Pode acontecer riscos durante ou depois da raspagem e o alisamento do dente,

os quais são previstos no tratamento da doença periodontal. Estes serão minimizados

pela adoção de práticas adequadas, curetas (raspador) e instrumentos ultras-sonicos

calibrados e esterilizados, pela técnica de anestesia adequada e ainda pela técnica do

profissional. Você terá como benefício o restabelecimento da saúde da sua gengiva, e

diminuição do nível de glicemia.

Em caso de algum problema que você possa ter, relacionado com a pesquisa,

você terá direito a assistência gratuita que será prestada no Departamento de

Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, pela Professora Ana

Rafaela Luz de Aquino Martins.

Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para

Professora Ana Rafaela Luz de Aquino Martins, Telefone: 99183-8368/ 99994-0684, e-

mail: [email protected] / [email protected].

Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em

qualquer fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você.

Os dados que você irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados

apenas em congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum

dado que possa lhe identificar.

Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em

local seguro e por um período de 5 anos.

2/4

mailto:[email protected]

62


Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será

assumido pelo pesquisador e reembolsado para você.

Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você

será indenizado.

Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá entrar em contato com

o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, telefone: 3342-

5003, endereço: Av. Nilo Peçanha, 620 – Petrópolis – Espaço João Machado – 1° Andar

– Prédio Administrativo - CEP 59.012-300 - Natal/Rn, e-mail:

[email protected].

Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com

o pesquisador responsável Ana Rafaela Luz de Aquino Martins.

Consentimento Livre e Esclarecido

Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão

coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela

trará para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da

pesquisa Avaliação da Irradiação do Sangue Intravascular com Laser no Tratamento da

Periodontite Crônica Através da Análise de Parâmetros Clínicos Periodontais, e autorizo

a divulgação das informações por mim fornecidas em congressos e/ou publicações

científicas desde que nenhum dado possa me identificar.

__________________________________________________

Assinatura do Participante

Declaração do pesquisador responsável

Como pesquisador responsável pelo estudo Avaliação da Irradiação do Sangue

Intravascular com Laser no Tratamento da Periodontite Crônica Através da Análise de

Parâmetros Clínicos Periodontais, declaro que assumo a inteira responsabilidade de

cumprir fielmente os procedimentos metodologicamente e direitos que foram

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esclarecidos e assegurados ao participante desse estudo, assim como manter sigilo e

confidencialidade sobre a identidade do mesmo.

Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido

estarei infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho

Nacional de Saúde – CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano.

Natal, ____/_____/______

__________________________________________

Ana Rafaela Luz de Aquino

Pesquisadora responsável

Av Sen. Salgado Filho, 1787, Lagoa Nova, CEP: 59056-000 – Natal/RN - Brasil

Fone: (84) 3215-4138

4/4

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APÊNDICE B - Ficha de Anamnese e dados sociodemográficos





FICHA DE AVALIAÇÃO DA PESQUISA

CÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO: ______________________________________________

QUESTIONÁRIO SOCIODEMOGRÁFICO

Nome: ___________________________________________________________________

Data Nascimento: ____/____/______ Gênero: ( ) Masculino ( ) Feminino

Escolaridade (em anos de estudo):___________ Renda mensal: _____________________

Profissão:______________ Endereço: __________________________________________

Bairro:______________________ Cidade:_______________________ Estado: ________

Fone:__________________________ Data atendimento inicial: _______/______/______

ANAMNESE

1. Está sob tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não

2. Está tomando alguma medicação no momento? ( ) Sim ( ) Não

Em caso afirmativo, qual? __________________________________________________

3. Fez uso de alguma medicação antibiótica nos últimos 6 meses? ( ) Sim ( ) Não

4. Algum comprometimento sistêmico?

( ) Alterações cardiovasculares. Quais? ___________________________________

( ) Doenças infectocontagiosas. Quais? ____________________________________

( ) Alterações renais. Quais? ___________________________________________

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( ) Alterações respiratórias. Quais? ___________________________________

( ) Alterações gastrointestinais. Quais? _________________________________

( ) Diabetes ( ) Outros: __________________________________________________

5. Gestante? ( ) Sim ( ) Não

6. Lactante? ( ) Sim ( ) Não

7. Fuma? ( ) Sim ( ) Não

8. Já fumou? ( ) Sim ( ) Não. Há quanto tempo parou? __________________________

9. Alergia? ( ) Sim ( ) Não. Se sim, a que? __________________________________

10. Hábitos? ( ) Bruxismo ( ) Apertamento ( ) Onicofagia ( ) Outros: ______________

11. Realizou algum tratamento odontológico nos últimos 6 meses? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, qual o motivo?_____________________________________________________

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APÊNDICE C - Ficha de Avaliação Clínica da Pesquisa





FICHA CLÍNICA

CÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO: ______________________________________________

1. Seguimento:

( ) Linha base ( )após o tratamento ( ) 3 meses ( ) 6 meses ( ) 12 meses

2. Avaliação de biofilme acumulado: Índice de Placa Visível (IPV)

Índice = Nº de faces com Biofilme x 100

(Dentes Posteriores x 5) + Dentes Anteriores x 4)

3. Diagrama do Índice de sangramento gengival (ISG)

Índice= Nº de faces com Sangramento x 100

Nº de dentes x 4

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FICHA CLÍNICA PERIODONTAL - PERIOGRAMA

Dente DV V MV DL L ML MB MC LESÃO DE FURCA

R PS R PS R PS R PS R PS R PS

18 DP V MP

17 DP V MP

16 DP V MP

15 M D

14 M D

13

12

11

21

22

23

24 M D

25 M D

26 DP V MP

27 DP V MP

28 DP V MP

38 V L

37 V L

36 V L

35 M D

34 M D

33

32

31

41

42

43

44 M D

45 M D

46 V L

47 V L

48 V L

LEGENDA: RV.: Recessão vestibular; RL.: Recessão lingual; MC.: Mucosa ceratinizada; M.:

Mobilidade; * Cálculo dentário; +

Sangramento Gengival à sondagem.

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ANEXO D – Avaliação dos índices periodontais e raspagem e alisamento

Corono Radicular

Avaliação da recessão gengival (RG)

para obtenção do NIC (PS + RG)

Avaliação do ISG com sonda OMS Avaliação do ISS e da PS com

sonda Williams

Realização da RACR manual

Realização da RACR ultrassônica

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ANEXO E – Aplicação do ILIB-Modificado

Pulseira de aplicação do ILIB-

Modificado

Pulseira de aplicação do ILIB-

Modificado

Adaptação da pulseira sobre a artéria

radial

Configuração do laser na luz read, e

configuração IL determinada pelo

fabricante

Posicionamento do laser na pulseira

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE … · colocado você em meu caminho. Obrigado por ser...

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