UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE … · BIOTIPOS FACIALES MEDIANTE TOMOGRAFÍA...

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD

DE ODONTOLOGÍA INSTITUTO SUPERIOR DE

INVESTIGACIÓN Y POSGRADO POSGRADO DE

ORTODONCIA

Evaluación del grosor cortical y la distancia interradicular en pacientes con

diferentes biotipos faciales mediante tomografía computarizada cone-beam

Proyecto de Investigación, previo a la obtención del título de:

Especialista en Ortodoncia

AUTORA: Od. Andrea Stefanie Herrera Jácome

TUTOR: Dr. Carlos Alfredo Meneses Pérez

Quito, julio 2019

DERECHOS DE AUTOR

Yo, Andrea Stefanie Herrera Jácome en calidad de autora y titular de los derechos

morales y patrimoniales del trabajo EVALUACIÓN DEL GROSOR CORTICAL Y

LA DISTANCIA INTERRADICULAR EN PACIENTES CON DIFERENTES

BIOTIPOS FACIALES MEDIANTE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

CONE-BEAM, modalidad Proyecto de Investigación, de conformidad con el Art. 114

del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS

CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, concedo a favor de la

Universidad Central del Ecuador una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva

para el uso no comercial de la obra, con fines estrictamente académicos. Conservo a

mi favor todos los derechos de autor sobre la obra, establecidos en la normativa

citada.

Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la

digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de

conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.

La autora declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su

forma de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la

responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y

liberando a la Universidad de toda responsabilidad.

Firma

----------------------------------

Od. Andrea Herrera Jácome

CC. 1721351128

Correo electrónico: [email protected]

ii

APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo, Dr. Carlos Alfredo Meneses Pérez en calidad de tutor del trabajo de titulación,

modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por Andrea Stefanie Herrera Jácome,

cuyo título es: EVALUACIÓN DEL GROSOR CORTICAL Y LA DISTANCIA

INTERRADICULAR EN PACIENTES CON DIFERENTES BIOTIPOS

FACIALES MEDIANTE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CONE-BEAM,

previo a la obtención del Título de Especialista en Ortodoncia, considero que el

mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico, para ser

sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que

APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar el proceso de

titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.

En la ciudad de Quito, a los 28 días del mes de junio del 2019.

-------------------------------------------

Dr. Carlos Meneses Pérez

DOCENTE-TUTOR

C.C 1709626889

iii

APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL

El tribunal constituido por: Dra. Lucía Mesías (Presidente del tribunal), Dra. Lilian

Rodríguez (vocal del tribunal), Dr. Paúl Reyes (vocal del tribunal). Luego de receptar la

presentación oral del trabajo de titulación previo a la obtención del título (o grado

académico) de Especialista en Ortodoncia, presentado por la Od. Andrea Stefanie Herrera

Jácome, con el título: EVALUACIÓN DEL GROSOR CORTICAL Y LA DISTANCIA

INTERRADICULAR EN PACIENTES CON DIFERENTES

BIOTIPOS FACIALES MEDIANTE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CONE-

BEAM.

Emite el siguiente veredicto:

Fecha: Quito, 11 de julio del 2019

Nombre y Apellido Calificación

Presidente Dra. Lucía Mesías 9,33

Vocal 1 Dra. Lilian Rodríguez 9,33

Vocal 2 Dr. Paúl Reyes 9,00

iv

DEDICATORIA

A Dios y a la virgencita María, por ser mí fuerza y mi guía, por bendecirme con una

maravillosa familia, a quienes amo infinitamente, por darme salud, sabiduría, amor

para seguir adelante y alcanzar mis ideales siempre de su mano.

A mis padres, Agustín Herrera y Nelly Jácome, pilar fundamental en mi vida, mi

ejemplo a seguir. Con su amor me han inculcado principios y valores fundamentales

para crecer como persona.

A mi abuelita Raquelita, quien da sin esperar nada a cambio y tan solo con su

presencia me llena de paz y fortaleza.

A, David Flores, por acompañarme en todo momento, darme ánimo y llenarme de

tranquilidad y amor con tan sólo un abrazo. A mis ñañas, Lore y Eri, por su inmenso

cariño, sus locuras y risas que llena cada momento de diversión, color y de quienes

aprendo mucho cada día.

Andrea S. Herrera Jácome

v

AGRADECIMIENTO

A todas las autoridades, a nombre del Dr. Farfán, quienes engrandecen nuestra

Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador, gracias a su labor y

entrega incansable. A los docentes que conforman el Posgrado de Ortodoncia, por su

enseñanza sin egoísmos ni reservas. A la Dra. Lucía Mesías por su entrega y

dedicación total en pro a enaltecer el posgrado y a todos los docentes que trabajan de

manera incógnita por el mismo objetivo. Al Dr. Carlos Meneses por ser un gran

maestro y amigo y por su apoyo en la dirección de este proyecto de investigación.

A mi abuelita Raquel y mi mami Nelly, por esas noches de desvelo y ayuda

desinteresada para poder culminar mi proyecto de investigación, a María Beatriz Solís

y los doctores Jorge Pérez y Lucía Baldeón por compartir sus conocimientos de

investigación y ayudarme con las correcciones de la tesis. A David Flores, Mari

Cáceres y la Dra. Norma Ushiña por estar pendientes en todo momento y brindarme

su valiosa amistad.

A mis amigos del posgrado, Pati, Bachi y Willi quienes formaron parte de esta

grandiosa aventura, demostrando esa amistad sincera, ese apoyo incondicional y esos

momentos inolvidables.

A todos mis familiares y amigos que de una u otra manera han estado junto a mí.

Andrea S. Herrera Jácome

vi

TABLA DE CONTENIDO

DERECHOS DE AUTOR.............................................................................................ii

APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN..........................iii

APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL................................iv

DEDICATORIA.............................................................................................................v

AGRADECIMIENTO..................................................................................................vi

ÍNDICE DE TABLAS..................................................................................................ix

ÍNDICE DE FIGURAS..................................................................................................x

ÍNDICE DE GRÁFICOS..............................................................................................xi

ÍNDICE DE ANEXOS................................................................................................xii

RESUMEN..................................................................................................................xiii

ABSTRACT................................................................................................................xiv

INTRODUCCIÓN.........................................................................................................1

CAPÍTULO I.................................................................................................................2

EL PROBLEMA............................................................................................................4

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA........................................................6

1.2. OBJETIVOS.......................................................................................................7

1.2.1. OBJETIVO GENERAL...............................................................................7

1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS......................................................................7

1.3. HIPÓTESIS........................................................................................................8

1.3.1. HIPÓTESIS DE INVESTIGACIÓN (H1)..................................................8

1.3.2. HIPÓTESIS NULA (H0).............................................................................8

1.4. JUSTIFICACIÓN...............................................................................................9

CAPÍTULO II..............................................................................................................10

MARCO TEÓRICO.....................................................................................................10

2.1. ANCLAJE EN ORTODONCIA.......................................................................10

2.2. DISPOSITIVOS TEMPORALES DE ANCLAJE............................................12

2.2.1. Consideraciones anatómicas......................................................................12

2.2.2. Indicaciones y contraindicaciones.............................................................17

2.2.3. Prevención de complicaciones y fracasos..................................................18

2.3. BIOTIPO FACIAL............................................................................................19

2.3.1. Determinación del Biotipo facial...............................................................20

vii

2.4. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CONE-BEAM....................................23

CAPÍTULO III.............................................................................................................26

METODOLOGÍA........................................................................................................26

3.1. TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN..................................................26

3.2. POBLACIÓN, TAMAÑO DE LA MUESTRA Y MUESTREO......................26

3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN..............................................26

3.3.1. Criterios de Inclusión.................................................................................26

3.3.2. Criterios de Exclusión................................................................................26

3.4. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE VARIABLES.........................................27

3.5. PROCEDIMIENTO..........................................................................................28

3.5.1. Estandarización y calibración....................................................................28

3.5.2. Determinación del Biotipo facial...............................................................29

3.5.3. Medición del grosor cortical y la distancia interradicular en la tomografíaaxial computarizada cone-beam...........................................................................30

3.5.4. Recolección de datos..................................................................................34

3.6. Aspectos Bioéticos............................................................................................34

3.6.1. Respecto a la comunidad...........................................................................34

3.6.2. Autonomía – CONSENTIMIENTO INFORMADO.................................35

3.6.3. Confidencialidad........................................................................................35

3.6.4. Riesgos potenciales del estudio.................................................................35

3.6.5. Beneficios Potenciales del estudio.............................................................35

3.6.6. BENEFICENCIA:...................................................................................36

CAPÍTULO IV.............................................................................................................37

RESULTADOS Y DISCUSIÓN..................................................................................37

4.1. ANÁLISIS DE RESULTADOS........................................................................37

4.2. DISCUSIÓN.................................................................................................48

CAPÍTULO V..............................................................................................................52

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES...........................................................52

5.1. CONCLUSIONES.........................................................................................52

5.2. RECOMENDACIONES...............................................................................54

11. REFERENCIA BIBLIOGRAFÍCA.......................................................................55

15. ANEXOS................................................................................................................60

viii

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Determinación del Índice de Vert..................................................................22

Tabla 2. Conformación de la muestra.........................................................................37

Tabla 3. Descripción y comparación estadística del Grosor cortical vestibular y

palatino en el maxilar entre Biotipo Braquifacial, Dolicofacial y Mesofacial a 5, 7 y 9

mm del límite amelocementario en las zonas desde distal de canino (3-4) a mesial de

segundo molar (6-7).....................................................................................................39

Tabla 4 . Descripción y comparación estadística del Grosor cortical vestibular y

lingual en la mandíbula entre Biotipo Braquifacial, Dolicofacial y Mesofacial a 5, 7 y

9 mm del límite amelocementario en las zonas desde distal de canino (3-4) a mesial

de segundo molar (6-7)................................................................................................41

Tabla 5. Descripción y comparación estadística de la Distancia Interradicular y el

Grosor del proceso alveolar en el maxilar entre Biotipo Braquifacial, Dolicofacial y

Mesofacial a 5, 7 y 9 mm del límite amelocementario en las zonas desde distal de

canino (3-4) a mesial de segundo molar (6-7).............................................................45

Tabla 6. Descripción y comparación estadística de la Distancia Interradicular y el

Grosor del proceso alveolar en la mandíbula entre Biotipo Braquifacial, Dolicofacial y

Mesofacial a 5, 7 y 9 mm del límite amelocementario en las zonas desde distal de

canino (3-4) a mesial de segundo molar (6-7).............................................................46

ix

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1. Clasificación de la relación entre ápices y seno maxilar. Plano vertical.....13

Figura 2. Clasificación de la relación entre ápices molares y seno maxilar. Plano

transversal....................................................................................................................14

Figura 3 . Zonas seguras para colocación de microimplantes en el maxilar según Kim.

16

Figura 4. Zonas seguras para colocación de microimplantes en la mandíbula según

Kim..............................................................................................................................16

Figura 5. Biotipos faciales: 1. Braquifacial. 2. Dolicofacial. 3. Mesofacial...............20

Figura 6. Índice de Vert: 1. Eje facial. 2. Profundidad facial. 3. Ángulo del plano

mandibular. 4. Altura facial anteroinferior. 5. Arco mandibular..................................21

Figura 7. Planificación visual en 3D en un tratamiento ortodóncico-quirúrgico........25

Figura 8. Calibración tomográfica en Orion Group....................................................28

Figura 9. Captura de pantalla del programa Nemotec Dental Studio. Trazado

cefalométrico - Índice de Vert......................................................................................29

Figura 10 . Captura de pantalla del programa Planmeca, Romexis Viewer 4.4.3.......30

Figura 11. Orientación de la imagen CBCT en la zona 5-6 (entre segundo premolar y

primer molar superior izquierdo). A. Coronal. B. Sagital. C. Axial. D. Representación

del volumen..................................................................................................................31

Figura 12. Alturas con respecto al límite amelocementario (LAC). A. 5mm del LAC.

B. 7mm del LAC y C. 9 mm del LAC.........................................................................32

Figura 13 . Sitios de medición desde distal de canino a mesial de segundo molar en el

maxilar..........................................................................................................................32

Figura 14. Sitios de medición desde distal de canino a mesial de segundo molar en la

mandíbula.....................................................................................................................33

Figura 15. Medidas en cada espacio interradicular. A. Grosor de la cortical vestibular

en las 3 distancias desde LAC, B. Grosor de la cortical palatina o lingual en las 3

distancias desde LAC, C. Distancia interradicular en las 3 distancias desde LAC y D.

Grosor del proceso alveolar.........................................................................................34

x

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Distribución de la muestra de estudio........................................................38

Gráfico 2. Comparación Biotipo facial y grosor cortical vestibular...........................40

Gráfico 3. Comparación Biotipo facial y grosor cortical vestibular en mandíbula....43

Gráfico 4. Grosor cortical a 5, 7 y 9 mm....................................................................44

xi

ÍNDICE DE ANEXOS

Anexo 1. Autorización Dra. Lucías Mesías.................................................................61

Anexo 2 . Recolección de Datos tomográficos.............................................................62

Anexo 3. Calibración ORION GROUP.......................................................................64

Anexo 4. Hoja de Excel por cada historia clínica........................................................65

Anexo 5. Consentimiento Informado. Especialidad de ortodoncia.............................66

Anexo 6. Declaración de Confidencialidad ………….………............................... …67

Anexo 7. Idoneidad ética y experticia del investigador........................................................68

Anexo 8. Idoneidad ética y experticia del tutor.......................................................................69

Anexo 9. Declaración del conflicto de interés del investigador.........................................70

Anexo 10. Declaración del conflicto de interés del tutor......................................................71

xii

Autor: Andrea Stefanie Herrera Jácome

Tutor: Dr. Carlos Alfredo Meneses Pérez

RESUMEN

El grosor de la cortical y la distancia interradicular son factores determinantes del

éxito y la estabilidad inicial en la colocación de microimplantes, utilizados con el fin

de mejorar la biomecánica ortodóncica actual. El objetivo de este proyecto de

investigación fue evaluar el grosor cortical y la distancia interradicular en pacientes

con diferentes biotipos faciales mediante tomografía computarizada cone-beam

(TCCB). La muestra estuvo conformada por 60 Tomografías axiales computarizadas

preortodóncicas, divididas en 3 grupos de estudio (n=20) correspondientes a pacientes

con Biotipo Braquifacial, Mesofacial y Dolicofacial obtenido mediante el índice de

vert. En las TCCB se realizaron las mediciones de la distancia interradicular y del

grosor cortical vestibular y palatino o lingual en el maxilar y la mandíbula, desde

distal del canino a mesial del segundo molar en cada cuadrante, a tres diferentes

distancias con respecto a la unión amelocementaria (5mm, 7 mm y 9 mm). Los datos

fueron analizados mediante las pruebas estadísticas ANOVA complementada con el

Test post Hoc de Tukey con un grado de significancia al 5% (p<0,05) dando como

resultado que al evaluar el grosor de la cortical entre los diferentes biotipos faciales si

existieron diferencias significativas, siendo los Braquifaciales quienes presentaron los

valores medios más altos y los Dolicofaciales los valores medios más bajos de grosor

cortical en las tres distancias evaluadas. En contraste, la distancia interradicular y el

grosor del proceso alveolar no presentaron diferencias significativas en los tres

patrones faciales. En base a esto, podemos concluir que los pacientes braquifaciales

presentan las mejores condiciones anatómicas para la colocación de microimplantes,

encontrando que las zonas entre segundo premolar y primer molar en el maxilar y

desde distal del primer premolar a mesial del segundo molar en la mandíbula a 9 mm

son sitios seguros para la inserción de los mismos, considerando esencial la

evaluación individual de cada paciente.

PALABRAS CLAVES: ORTODONCIA, MICROIMPLANTES, TOMOGRAFÍACOMPUTARIZADA CONE-BEAM.

xiii

TITULO: Evaluación del grosor cortical y la distanciainterradicular en pacientes con diferentes biotiposfaciales mediante tomografía computarizada

cone-beam

Author: Andrea Stefanie Herrera Jácome

Tutor: Dr. Carlos Alfredo Meneses Pérez

ABSTRACT

Cortical bone thickness and interradicular distance are determining factors for the

success and initial stability in the placement of microimplants used in order to

improve the current orthodontic biomechanics. The aim of this study is to evaluate

cortical bone thickness and interradicular distance in patients with different facial

biotypes using cone-beam computed tomography (CBCT). The sample consisted of

60 standardized pre-orthodontic computed tomography scans (ORION GROUP) of

orthodontic patients, divided into 3 study groups (n=20) corresponding to patients

with Brachifacial, Mesofacial and Dolicofacial biotype obtained by the vert index.

Measurements of interradicular distance and buccal and lingual cortical thickness

were made in CBCT from distal of canine and mesial of the second molar in the

maxilla and mandible, at three different distances from the cementoenamel junction

(5mm, 7mm and 9mm). The data were analyzed through the statistic tests ANOVA

complemented with the Tukey test with a significance degree of 5% (p <0.05),

resulting that there was a significant difference when we evaluate the cortical bone

thickness between the facial biotypes; so that, Brachifacial biotype presented the

highest mean values and the Dolicofacial biotype the lowest values of cortical bone

thickness at the three evaluated distances. In contrast, there was no significant

difference comparing interradicular distance and alveolar process thickness between

the three facial patterns. Based on this, we conclude that brachifacial patients

presented better anatomical conditions for the placement of microimplants, finding

that the area between second premolar and first molar on maxilla and distal of first

premolar to mesial of second molar on mandible at 9 mm of CEJ are the safe zones

for the insertion of microimplants, considering important the individual evaluation of

the patients.

KEYWORDS: ORTHODONTICS, MICROIMPLANTS, CONE-BEAMCOMPUTED TOMOGRAPHY

xiv

TITLE: Evaluation of cortical bone thickness and interradiculardistance in patients

with different facial biotypes throughcone-beam computed tomography

INTRODUCCIÓN

Las maloclusiones dentarias presentan un alto impacto a nivel mundial, afectando en

Latinoamérica alrededor del 85% de la población según datos de la Organización

Panamericana de la Salud (1). En base a esto, estudios según el Índice de la

Asociación Iberoamericana de Ortodoncistas (AIO) encontraron que el 90,3%

presenta una necesidad de tratamiento ortodóncico, siendo un 35,7% de forma

moderada y un 22% de manera prioritaria; determinando que la ortodoncia es una

alternativa para solucionar este problema de salud bucodental (2).

En este contexto, la base para lograr un tratamiento ortodóncico eficaz es el

diagnóstico basado en evidencia, en donde se evalúa detenidamente el componente

facial, el componente esqueletal y dentario de cada paciente; destacando el biotipo

facial como un aspecto importante para la toma de decisiones al momento de

planificar cada caso (1,3). No obstante, a pesar de los esfuerzos para minimizar los

efectos secundarios no deseados durante el tratamiento de ortodoncia convencional,

estudios demuestran que no es posible un control total del anclaje -resistencia al

movimiento que presentan los dientes ante la aplicación de una fuerza- causando

clínicamente una pérdida de anclaje involuntaria debido a la inclinación y al

movimiento mesial del molar que se traduce en 2,07 mm de perdida de anclaje (4–6).

Por tal motivo, la práctica ortodóncica actual ha incorporado la utilización de los

microimplantes, dispositivos temporales de anclaje esquelético, con el fin de lograr un

tratamiento ortodóncico eficaz con una pérdida de anclaje nula, facilitando la

biomecánica en casos donde el control del anclaje es primordial (7–9). De esta

manera, las mecánicas ortodóncicas tradicionales pueden ser sustituidas por los

microimplantes como una alternativa efectiva para planificar el tratamiento

ortodóncico con un anclaje absoluto (6,10,11).

A partir de ello, autores como Kanomi, Sugawara, Park y cols. y Chris Chang han

indicado el uso de microimplantes para diversos tipos de biomecánica en ortodoncia en

casos de cierre de espacios, intrusión molar, verticalización y distalización de molares,

retracción en masa de dientes anteriores, corrección de mordida profunda, corrección del

plano oclusal, entre otros (4,9,12). Los sitios para la inserción del microimplante en el

maxilar y la mandíbula dependerán de cada caso y de la mecánica a realizar, siendo los

sitios más comunes la cortical alveolar, paladar duro, los

1

espacios interradiculares, la cresta infracigomática, el área retromolar en la mandíbula

y el shelf mandibular (7).

De tal manera que, la planificación de un tratamiento con microimplantes requiere de

la evaluación minuciosa de varias condiciones anatómicas de cada paciente mediante

un protocolo de diagnóstico en tomografías computarizadas, con el fin de asegurar la

estabilidad y el éxito de un microimplante (13). Con ello, se podría evitar fracasos en

la colocación de los microimplantes, siendo el 8,9 % a causa de un fallo en la

estabilidad inicial o primaria de los mismos (14).

Es así que, varios autores concuerdan que para lograr una estabilidad primaria en la

colocación de los microimplantes existen varios factores que debemos tomar en

cuenta como el grosor cortical, la calidad de hueso, el espacio interradicular, el grosor

del tejido blando, la presencia de inflamación alrededor del microimplante, el biotipo

facial, entre otros (15). Sin embargo, Migliorati y cols., Motoyoshi y cols., Alrbata y

cols., Inaba y cols. concuerdan que el grosor cortical y la distancia interradicular son

los factores que influyen en mayor medida en la estabilidad inicial y la seguridad

durante la colocación de un microimplante, determinando que, un grosor cortical de

1,0 mm o más y una distancia interradicular mayor a 3,6 mm son ideales para

garantizar la estabilidad inicial y el éxito a largo plazo del mismo (16–21).

En cuanto al Biotipo facial, existen pocos estudios anglosajones que relacionan el

biotipo facial con la estabilidad primaria del microimplante, concordando que existen

diferencias significativas al comparar los diferentes patrones faciales (12,22,23). Sin

embargo, en nuestro país, Ecuador, en donde el mestizaje ha provocado una

variabilidad biológica en los individuos, no existe un estudio relevante acerca de la

influencia del biotipo facial en la estabilidad del microimplante (13).

Por tal motivo, este estudio pretende evaluar el grosor cortical y la distancia

interradicular en el maxilar y la mandíbula en pacientes con diferentes biotipos

faciales mediante tomografías computarizadas cone-beam. Buscando determinar sitios

óptimos para la colocación de microimplantes en nuestra población mestiza en los

diferentes biotipos faciales y a su vez, proporcionar una guía para una correcta

planificación y colocación del microimplante, favoreciendo un óptimo tratamiento

ortodóncico.

2

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La práctica ortodóncica ha incorporado el uso de microimplantes con el fin de mejorar

la biomecánica actual. En este contexto, asegurar el éxito en la colocación de los

microimplantes va a depender de un adecuado diagnóstico basado en la evaluación

tridimensional de factores como el grosor de la cortical, la distancia interradicular, el

grosor del proceso alveolar, el biotipo facial, entre otros, mediante tomografías

computarizadas; permitiendo de esta manera realizar una evaluación minuciosa de

dichas condiciones anatómicas que servirán de guía para determinar una correcta

planificación del tratamiento ortodóncico (13,15,24).

Estudios previos han demostrado que existen varios factores que van a alterar la

estabilidad primaria de un microimplante, siendo el grosor cortical y la distancia

interradicular aquellos de mayor impacto durante la colocación del mismo (15,25). Es

así que, un grosor cortical y una distancia interradicular adecuada van a evitar fracasos

en los microimplantes y favorecer una biomecánica óptima durante el tratamiento de

ortodoncia (15). De la misma manera, Moon y cols. (26) demostraron que la

influencia del patrón esqueletal en la colocación de un microimplante es

estadísticamente significativa.

Bedoya y cols. (2013) en su estudio indican que el biotipo facial va a depender de la

ascendencia de los individuos, el índice facial y la evaluación de la fuerza de mordida

(3). Es así que, el mestizaje en nuestro país ha provocado una variabilidad

antropométrica y biológica entre las diferentes razas a través del tiempo (27,28). Sin

embargo, con el fin de determinar la relación del biotipo facial en nuestra población,

Gallardo Moreno (2013) en su estudio con 153 casos con oclusión normal determinó

una tendencia del patrón braquifacial del 49,01% en la población ecuatoriana en la

ciudad de Guayaquil y Guerrero y Sandoval (2014) encontraron una tendencia del

patrón dolicofacial del 46% en quito utilizando el índice de Vert (29,30).

3

Considerando lo anteriormente mencionado, resulta útil evaluar el grosor cortical y la

distancia interradicular en pacientes con diferentes biotipos faciales de nuestro país,

Ecuador, en donde el mestizaje ha provocado una variabilidad biológica evidente;

contribuyendo de esta manera en el diagnóstico basado en evidencia con el fin de

brindar un plan de tratamiento adecuado para cada paciente, además de ser un aporte

académico y científico para futuras investigaciones. Es así que, este estudio busca

evaluar: ¿El biotipo facial es un factor influyente en el grosor cortical y la distancia

interradicular en los pacientes evaluados mediante tomografía cone-beam?

4

1.2. OBJETIVOS

1.2.1. OBJETIVO GENERAL

i. Evaluar si el biotipo facial es un factor influyente en el grosor cortical y la

distancia interradicular en pacientes evaluados mediante tomografía

computarizada cone-beam

1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

i. Determinar el grosor cortical vestibular y palatino o lingual en los pacientes

con diferentes biotipos faciales a diferentes distancias del límite

amelocementario.

ii. Analizar la distancia interradicular en los pacientes con diferentes biotipos

faciales a diferentes distancias del límite amelocementario.

iii. Comparar el grosor cortical vestibular y palatino o lingual entre los diferentes

biotipos faciales en el maxilar y la mandíbula.

iv. Comparar la distancia interradicular entre los diferentes biotipos faciales en el

maxilar y la mandíbula.

v. Identificar los sitios óptimos para colocar microimplantes en nuestra

población.

5

1.3. HIPÓTESIS

1.3.1. HIPÓTESIS DE INVESTIGACIÓN (H1)

El biotipo facial es un factor influyente en el grosor cortical y la distancia

interradicular en los pacientes evaluados mediante tomografía cone-beam.

1.3.2. HIPÓTESIS NULA (H0)

El biotipo facial no es un factor influyente en el grosor cortical y la distancia

interradicular en los pacientes evaluados mediante tomografía cone-beam.

6

1.4. JUSTIFICACIÓN

Actualmente, los microimplantes constituyen una alternativa al anclaje ortodóncico

con el fin de favorecer la biomecánica durante el tratamiento, evitando la tercera ley

de Newton de acción y reacción (14,21). No obstante, existen factores que influyen de

manera directa en el éxito de la colocación de los microimplantes, concordando que el

grosor cortical y la distancia interradicular son aquellos que mayormente varían

dependiendo del tipo de paciente (12,15,26).

Estudios realizados por Fayed y cols. (13) han demostrado que el grosor cortical y la

distancia interradicular va a depender de la edad, el género de cada paciente y a su vez

del biotipo facial debido a que, hay una variación de las medidas anatómicas en

ciertas áreas del maxilar y la mandíbula. Por esta razón, previo a la colocación del

microimplante los autores sugieren realizar una guía clínica de los sitios óptimos de

cada paciente tomando en cuenta todas las variables antes mencionadas.

La estabilidad inicial es la base para el éxito del microimplante, es así que, los

estudios realizados en tomografías computarizadas cone-beam se han enfocado en

determinar los factores que afectan dicha estabilidad primaria. Si bien es cierto, la

literatura ha determinado sitios óptimos para la colocación del microimplante con un

grosor cortical bucal de 1.0 mm a más, que en el maxilar se encuentra entre primer y

segundo premolar y en la mandíbula entre primer y segundo molar, y a su vez han

indicado una distancia interradicular adecuada en el maxilar entre segundo premolar y

primer molar y en la mandíbula entre segundo premolar y primer molar; no hay

estudios consistentes que relacionen el biotipo facial con estas variables para

determinar la biomecánica con microimplantes a fin a cada paciente basado en el

diagnóstico ortodóncico (18,21,31).

En este contexto, al ser el primer estudio realizado en el Ecuador, nos permitirá

establecer si existen variaciones del grosor cortical y la distancia interradicular en

nuestra población en relación a los diferentes biotipos faciales y de esta manera dar a

conocer los sitios óptimos para la colocación de los microimplantes, aportando con un

gran valor clínico y científico para proyectos de investigación futuros. Con estos

antecedentes la ejecución de este estudio estaría justificada.

7

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

2.1. ANCLAJE EN ORTODONCIA

La aparatología ortodóncica fija o removible, produce movimientos dentarios que van

a generar una fuerza reactiva igual y opuesta, descrita en la tercera ley de Newton de

acción y reacción (4). Desde el siglo XVII, se conocen los primeros reportes acerca

del término de anclaje ortodóncico presentado de forma implícita. Sin embargo, fue

aclarado por Louis Ottofy (1923), quien definió el anclaje como “la base contra la

fuerza ortodóncica” (10). Definiciones más recientes determinan el anclaje como la

resistencia al movimiento dentario con el fin de reducir los efectos de esta fuerza

reactiva, que se manifiesta clínicamente como pérdida de anclaje no deseada durante

un tratamiento de ortodoncia (4,5).

A partir de esto, han surgido varias clasificaciones del anclaje dependiendo de la

cantidad de movimiento de la unidad reactiva. Gianelly y Goldman sugirieron los

términos de anclaje máximo, moderado y mínimo. Marcotte y Burstone lo dividieron

en 3 categorías - A, B y C – dependiendo de la contribución de la unidad de anclaje en

el cierre de espacios (10). Sin embargo, estos sistemas de clasificación de anclaje

intraoral solo describen la relación antero-posterior sin tomar en cuenta las relaciones

verticales y transversales, consideradas hoy en día útiles para describir el anclaje

durante la biomecánica ortodóncica (4,10).

Así, los métodos de anclaje intraorales tradicionales contribuyeron en gran medida en

la mecánica de tratamiento ortodóncico; sin embargo, estudios han demostrado que

estos métodos están asociados con la pérdida de anclaje debido a factores como la

dependencia de la dentición y la poca colaboración del paciente. Durante el siglo XX,

Kingsley desarrolló el arco extraoral que se convirtió en el estándar de oro para el

control de anclaje en esa época pues no dependía de la dentición. No obstante, la

10

colaboración del paciente era primordial, lo que causó varios problemas y la

consecuente pérdida de anclaje por el poco cumplimiento del paciente (4,7).

En 1945, el concepto de anclaje esquelético fue descrito por Gainsforth y Higley,

posteriormente en 1969 Branemark y cols. describieron el término de osteointegración

en odontología usando implantes de titanio puro; sin embargo, fue a inicios del siglo

XXI que Kanomi introdujo los primeros microimplantes para uso ortodóncico,

también conocidos como miniimplantes o dispositivos temporales de anclaje cuya

mecánica de fijación no se basa en la osteointegración. De ahí que, autores como

Kanomi (1997), Costa y cols. (1998), Sugawara (1999), Lee y cols. (2001) y Park y

cols. (2001) han indicado el uso de microimplantes para diversos tipos de

biomecánica en ortodoncia (4,9). Al mismo tiempo, Block y Hoffman introdujeron el

onplant, dispositivo de anclaje en forma de disco de titanio que se coloca en el paladar

con el fin de ayudar al anclaje ortodóncico, posteriormente Wehrbein y cols. (1996)

describieron la posibilidad de colocar microimplantes laterales a la sutura media

palatina (9).

Estos dispositivos son tornillos óseos de 1,5-2 mm de diámetro y 6-10 mm de

longitud, con superficies pulidas y lisas que permiten un método de retención

mecánico, en lugar de la osteointegración. Se desarrollaron con el fin de mejorar el

anclaje ortodóncico en las tres dimensiones del espacio y los métodos de fijación

ortognática (4,10,32). Los microimplantes generalmente son autoperforantes y

autoroscantes, dependiendo de la casa comercial, por lo tanto, la técnica de colocación

no indica la necesidad de utilizar una fresa piloto inicial ni la realización de un

colgajo; más bien, se prefiere el uso de una mínima cantidad de anestésico local (0,1-

0,2 ml) y mediante un destornillador manual autoperforante se procede a insertar el

microimplante directamente a través de la mucosa (4,5,9,10).

Estudios realizados tomando en cuenta el éxito de los microimplantes determinaron

que estos dispositivos temporales de anclaje tienen una alta tasa de éxito equivalente

al 93,3%, observando una mayor estabilidad en la zona palatina (26). Es así que, el

11

uso de microimplantes asegura una biomecánica adecuada, una menor perdida de

anclaje y sin requerir la colaboración del paciente.

En definitiva y debido a que el control del movimiento dental es decisivo para el éxito

del tratamiento y a menudo implica la necesidad de un anclaje máximo, actualmente

la utilización de los dispositivos temporales de anclaje esquelético - microimplantes -

es la alternativa más eficaz y que favorece en gran medida a la biomecánica

ortodóncica debido a que elimina la fuerza reactiva de los dientes. Sin embargo, hay

que considerar ciertos factores anatómicos de las estructuras óseas que determinarán

la estabilidad primaria de los microimplantes (8,33,34).

2.2. DISPOSITIVOS TEMPORALES DE ANCLAJE

2.2.1. Consideraciones anatómicas

Entender la relación de factores como el espesor de la cortical alveolar, la densidad

del hueso, la proximidad de las raíces, el espesor de los tejidos blandos, entre otros,

nos permitirá analizar y determinar la fijación del microimplante y por consiguiente la

estabilidad primaria del mismo. Por tal motivo, resulta primordial evaluar los aspectos

anatómicos del maxilar superior e inferior, poniendo un mayor énfasis en la

disposición del hueso alveolar en ambos maxilares (5,15,31,35).

Maxilar superior

El maxilar superior es el hueso principal del tercio medio de la cara de forma

cuadrilátera, anatómicamente presenta dos caras: interna y externa y cuatro bordes. En

su interior se encuentra el seno maxilar, una gran cavidad recubierta de mucosa y llena

de aire. La cortical del maxilar superior es fina por la presencia del seno maxilar,

además la capa de hueso esponjoso también es delgada especialmente en la parte

superior a nivel de los ápices radiculares. Sin embargo, estudios han demostrado que a

pesar de que la cortical vestibular del maxilar superior sea fina, es posible obtener un

12

anclaje adecuado. Es así que, conocer la relación del seno maxilar y la disposición de

las raíces, así como el grosor del hueso y la densidad del mismo juega un papel

decisivo en la estabilidad primaria del microimplante (31).

El Seno maxilar es de forma piramidal de tamaño y forma muy variable, es así que, la

relación de los ápices radiculares con la pared inferior del seno maxilar va a variar

dependiendo de factores como la edad del paciente, el nivel de neumatización y el

estado de erupción dental. La topografía del seno maxilar se clasificará dependiendo

de la morfología de la pared inferior y de las relaciones verticales y horizontales entre

la pared inferior y los ápices radiculares de los molares superiores (5,18) (Figura 1 y

2).

Figura 1. Clasificación de la relación entre ápices y seno maxilar. Plano vertical

Fuente: Echarry P. y cols. 2007. Ortodoncia y microimplantes.

13

Figura 2. Clasificación de la relación entre ápices molares y seno maxilar. Plano transversal.


Evaluar el espesor de los tejidos blandos y de la cortical del maxilar superior es

primordial al momento de colocar los microimplantes. Estudios realizados por Echarri

y cols. (5) evaluaron las medidas del espesor de los tejidos blandos y el grosor de la

cortical en tres grupos (G1: zona interdentaria entre primer y segundo premolar; G2:

la zona interdentaria entre segundo premolar y primer molar y G3: la zona

interdentaria entre primer molar y segundo molar) encontrando que los tejidos blandos

y de la cortical vestibular son mayores en el grupo 2 y menores en el grupo 3,

mientras que por palatino el grosor cortical es igual en los tres grupos y el espesor de

los tejidos blandos presenta mayores variaciones (5,31).

En cuanto a la relación anatómica entre las raíces dentarias y el hueso alveolar es

esencial conocer la topografía del espacio interradicular. Echarri y cols. (5) en su

estudio demostraron que la distancia interradicular aumenta desde los dientes

anteriores hacia los posteriores y desde cervical a apical. En el maxilar superior la

mayor distancia interradicular se encontró entre el segundo premolar y primer molar.

Hay que recalcar que desde el incisivo central al primer premolar la distancia

interradicular por vestibular es mayor que por palatino, entre el primer y segundo

premolar es similar, mientras que desde el segundo premolar hasta el segundo molar

es mayor por palatino que por vestibular (31).

14

Maxilar inferior

El maxilar inferior o mandíbula es el hueso móvil de la cara que está compuesto por

un cuerpo horizontalmente curvado y convexo hacia adelante y dos ramas

mandibulares anchas. El cuerpo sujeta los dientes y las ramas constituyen la

articulación temporomandibular al relacionar el cóndilo mandibular con la cavidad

glenoidea del temporal. En la mandíbula, la relación anatómica entre las raíces y el

hueso alveolar y el espesor del tejido blando y la cortical serán evaluadas para

asegurar el éxito en la colocación del microimplante.

Al igual que en el maxilar superior, la evaluación del grosor de la cortical, la distancia

interradicular y el espesor de los tejidos blandos es indispensable para determinar las

zonas óptimas para la fijación del microimplante. En los estudios realizados por

Echarri y cols. (5) y Liu y cols. (31) la mayor distancia interradicular en la mandíbula

se observó entre el primer y segundo premolar y la menor distancia interradicular

entre el segundo premolar y el primer molar.

Por otro lado, el grosor vestibulo-lingual del hueso mandibular supera los 8mm a

5mm bajo la línea cervical de canino a segundo premolar y a 2mm de la línea cervical

entre segundo premolar y segundo molar, y aumento hasta 10 mm hacia apical. Sin

embargo, el espesor del hueso mandibular es menor que el maxilar. Con respecto al

grosor de la cortical vestibular mandibular se observó que es más delgada que el

maxilar, siendo más gruesa en la zona posterior a nivel de molares (5) (Figura 3).

En base a estos hallazgos anatómicos se determinó que la estabilidad inicial de los

microimplantes depende de la calidad y cantidad de hueso cortical y del espesor de

tejidos blandos. Por lo tanto, la retención máxima del microimplante se obtendrá en

los sitios donde los tejidos blandos son más finos y la cortical es más gruesa. De esta

manera varios estudios han determinado zonas seguras para la colocación de los

microimplantes; siendo en el maxilar en la cortical vestibular entre primer y segundo

molar, primer molar y segundo premolar y entre canino y primer premolar (5,7).

15

Figura 3. Zonas seguras para colocación de microimplantes en el maxilar según Kim.


En cuanto a la colocación de microimplantes en palatino las zonas seguras se

encuentran en los espacios interdentales desde distal del primer premolar a mesial del

segundo molar a partir de los 5 mm desde la línea cervical, y también en las zonas

laterales a la sutura media palatina a nivel de distal de canino para no afectar el

agujero palatino anterior (7) (Figura 3).

En la mandíbula los sitios seguros para colocar los microimplantes se encuentran en la

cortical vestibular desde primer premolar a mesial de primer molar, con precaución de

no afectar el agujero mentoniano, en distal del primer molar se encontró la zona más

delgada de la cortical vestibular mandibular. En la zona lingual de la mandíbula

existen limitaciones para colocar los microimplantes, salvo que el paciente presente

un torus lingual en donde se puede indicar la colocación de un microimplante (7)

(Figura 4).

Figura 4. Zonas seguras para colocación de microimplantes en la mandíbula según Kim.


16

2.2.2. Indicaciones y contraindicaciones

El anclaje esquelético considerado un nuevo paradigma en la ortodoncia nos permite

realizar una biomecánica ortodóncica en donde se consiga un anclaje absoluto

eliminando la tercera ley de Newton; además de una dirección de las fuerzas que no

podrían conseguirse con la mecánica ortodóncica tradicional (5,21).

Las indicaciones más frecuentes para el uso de microimplantes son:

a. Intrusión de molares

b. Enderezamiento de molares

c. Intrusión de incisivos

d. Nivelación del plano oclusal

e. Cierre de espacios

f. Distalización

g. Tracción ortodóncica de dientes incluidos

h. Expansión palatina

i. Movimiento en masa de dientes o grupo de dientes

j. Casos con extracciones

k. Mordidas abiertas y profundas

Las contraindicaciones son:

a. Enfermedades sistémicas

b. Paciente bajo tratamiento de radioterapia

c. Cortical delgada

d. Calidad de hueso deficiente

e. Presencia de infecciones orales activas

17

f. Patologías orales

g. Abuso de tabaco, alcohol o drogas (contraindicación relativa)

h. Paciente con mala higiene oral (contraindicación relativa)

2.2.3. Prevención de complicaciones y fracasos

El éxito o el fracaso de los microimplantes dependen de factores como el grosor

cortical, la calidad de hueso, la distancia interradicular y el grosor de los tejidos. En

este contexto, debemos considerar una zona segura para la inserción del

microimplante, una zona con cortical gruesa y evitar dañar los elementos anatómicos

vecinos como raíces dentarias, gérmenes dentarios, sutura media palatina, seno

maxilar, entre otros, determinando todo mediante el uso de una tomografía (8).

Los factores que pueden inducir a fracasos al momento de la colocación de

microimplantes son: factores iatrogénicos, factores del huésped y factores del

microtornillo (36).

Factores iatrogénicos

- Aproximación radicular

- Pobre fijación inicial

- Contaminación

- Inflamación por mala higiene

- Fractura del tornillo y daño a estructuras adyacentes

- Excesiva generación de calor al fresar

Factores del huésped

- Enfermedad sistémica

- Cantidad y calidad de hueso cortical

- Edad y estado de salud

- Higiene

18

Factores del microimplante

- Material del microtonillo

- Tipo de superficie

- Forma del tornillo

La prevención de las complicaciones y fracasos se basa en tener una asepsia al

momento de la colocación del microimplante, no realizar movimientos oscilatorios

durante su inserción, verificar el espacio interradicular, medir el espesor de la mucosa,

verificar la cantidad de hueso cortical, no colocar fuerzas axiales al microimplante y

motivar al paciente a mantener una buena higiene oral. Actualmente la tasa de

fracasos es de 8 a 9%, lo que indica que si cuidamos todos estos aspectos el uso de

microimplantes es efectivo para realizar las biomecánicas ortodóncicas deseadas

(15,36).

2.3. BIOTIPO FACIAL

El biotipo es la variación fenotípica de cada individuo dentro de una población o entre

poblaciones, donde los factores genéticos, ambientales y evolutivos van a alterar las

diferentes estructuras esqueléticas dando lugar a distintos patrones faciales (3).

En este contexto, según Gregoret (1997) el término biotipo facial indica las

variaciones en la proporción musculoesquetal de la cara, que se relaciona con la

dirección de crecimiento craneomandibular y el comportamiento funcional de cada

persona. Es así que, autores como Björk (1947), Downs (1956) y Ricketts (1960)

concuerdan con Gregoret al indicar que el biotipo facial es un factor decisivo en la

planificación del tratamiento ortodóncico para cada paciente (37).

El biotipo facial está dividido en tres grupos: Braquifacial, Mesofacial y Dolicofacial.

Las características de cada uno van a depender de la muscultura, la relación de la

altura facial anterior y del predominio de crecimiento y/o rotación mandibular. Siendo

así:

El biotipo Braquifacial presenta un predominio de crecimiento horizontal, cara

ancha, musculatura fuerte, tercio inferior disminuido, altura facial anterior menor que

la altura facial posterior y una rotación mandibular hacia adelante y arriba (sentido

19

antihorario). El biotipo Dolicofacial presenta un predominio de crecimiento vertical,

cara larga y estrecha, musculatura débil, tercio inferior aumentado, altura facial

anterior mayor que la altura facial posterior y una rotación mandibular hacia abajo y

atrás (sentido horario). El biotipo Mesofacial se caracteriza por una dirección de

crecimiento y una relación maxilomandibular normal, con el tercio anterior y posterior

equilibrado (38) (Figura 5).

Figura 5. Biotipos faciales: 1. Braquifacial. 2. Dolicofacial. 3. Mesofacial.

Fuente: Kamman y Quirós. 2013

2.3.1. Determinación del Biotipo facial

La fórmula del índice cefálico que relaciona el ancho craneal máximo / el largo

craneal máximo, es un medio diagnóstico para determinar los tres tipos faciales.

Según Singh (2007), valores del índice de 76,0 - 80,9 pertenecen a pacientes

Mesofaciales, 81,0 – 85,4 a pacientes Braquifaciales y valores menores a 75,9 a

Dolicofaciales (38).

El índice propuesto por Ricketts determina el Biotipo facial por medio del coeficiente

de variación vertical denominado Vert, donde utiliza cinco ángulos cefalométricos

para realizar una predicción de crecimiento facial y determinar de esta manera el

biotipo Dolicofacial, Mesofacial o Braquifacial (39).

Índice de Vert

El índice de Vert corresponde a la cefalometría resumida de Ricketts que permite

determinar una predicción de crecimiento en virtud de la rotación y crecimiento

mandibular, tomando en cuenta cinco ángulos cefalométricos: eje facial, profundidad

facial, altura facial anteroinferior (AFAI), plano mandibular (FMA) y el arco

20

mandibular. El valor obtenido de la diferencia existente entre la medida de cada

ángulo del paciente y el valor normal para esa edad, dividido por la desviación patrón,

nos indica la desviación del paciente; las desviaciones en sentido horario llevan el

signo negativo y las desviaciones en sentido antihorario llevan el signo positivo, que

corresponden a un patrón dolicofacial y braquifacial, respectivamente. Los resultados

se suman y se dividen entre 5, el valor obtenido indicará el Biotipo facial del paciente

(37–39) (Tabla 1).

Figura 6. Índice de Vert: 1. Eje facial. 2. Profundidad facial. 3. Ángulo del plano mandibular.4. Altura facial anteroinferior. 5. Arco mandibular.

Fuente: Gregoret. 2003. Ortodoncia y cirugía ortognática.

Eje facial: medida angular formado entre Eje facial (Punto Pterigoideo a Gnation) y

el plano de la base de cráneo Basión – Nasión. Se mide el ángulo posterior,

presentando a la edad de 9 años un valor de 90° +/- 3° y nos permite determinar la

dirección de crecimiento del mentón. Valores mayores a la norma corresponde a

pacientes Braquifaciales y valores menores a pacientes dolicofaciales (37–39) (Figura

6).

Profundidad facial: medida angular formada entre el plano de Frankfort (Porion –

Orbital) y el plano facial (Násion – Pogonion). Se mide el ángulo posterior,

presentando una norma de 87° +/- 3 a la edad de 9 años, que va a aumentar 0,33 cada

21

año. Si el valor aumenta será un paciente Braquifacial y si disminuye corresponderá a

un paciente dolicofacial (37–39) (Figura 6).

Altura facial anteroinferior: medida angular formada entre la espina nasal anterior

(ENA) con el centro de la rama (Xi) y de Xi a la protuberancia menti (Pm) y nos

indica la divergencia de las bases maxilares. El valor a los 9 años es 47° +/- 4, un

valor mayor pertenece a pacientes dolicofaciales y valores menores pertenecen a

pacientes braquifaciales. Este valor no se modifica con el crecimiento (37–39) (Figura

6).

Plano mandibular: medida angular formada entre el plano mandibular (Gonion –

Mentón) y el plano de Frankfort (Porion – Orbital). La norma a los 9 años es de 26°

+/- 4, y va a disminuir 0,3 por año. Valores aumentados pertenecen a pacientes

dolicofaciales y valores disminuidos a pacientes braquifaciales indicando así el grado

de inclinación de la mandíbula (37–39) (Figura 6).

Arco mandibular: medida angular formada entre el eje del cuerpo mandibular (Xi –

Pm) y el eje condilar (Xi – Dc). Se mide el ángulo posterior cuya norma es de 26° +/-

3 a la edad de 9 años, el cual aumenta 0,5° por cada año. Valores mayores se asocian a

pacientes hipodivergentes o braquifaciales y valores menores se asocian a pacientes

hipodivergentes o dolicofaciales (37–39) (Figura 6).

Tabla 1. Determinación del Índice de Vert

FACTORES Norma D.E. Edad PacienteDiferenci Desviación

a D.E. Paciente

1. Eje facial 90° ±3

2. Profundidad facial 87° ±3

3. Ángulo plano 26° ±4mandibular

4. Altura facial 47° ±4inferior

5. Arco mandibular 26° ±4

Total /5 =

Fuente: Gregoret. 2003. Ortodoncia y cirugía ortognática.

22

2.4. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CONE-BEAM

La búsqueda de un sistema de diagnóstico por imagen efectivo y con alta resolución

ha surgido desde el descubrimiento de los rayos x, por Roentgen en 1895. Así, en

Ortodoncia el desarrollo de la cefalometría realizado en radiografías laterales y

frontales descrito por Broadbent en 1931, ha sido un medio de evaluación para el

tratamiento ortodóncico con la limitación de observar imágenes bidimensionales. En

este contexto, se han realizado varias investigaciones hasta lograr obtener hoy en día

imágenes en tres dimensiones, revolucionando los métodos de diagnóstico

tradicionales (40,41). En este contexto, la tomografía computarizada dio un nuevo

enfoque al diagnóstico por imagen descrito por Hounsfield y Cormack a partir de los

principios matemáticos de Radon, estableciendo de esta manera el principio para la

formación de imágenes digitales producida por los aparatos tomográficos (40,42).

2.4.1. Principios de la tomografía computarizada

El principio de formación de las imágenes tomográficas convencionales fue

inicialmente descrito por Bocage, quien indicó que el movimiento que se realiza entre

la fuente de rayos x y el receptor de imagen es sincrónico y antagónico. Este principio

dinámico es el mismo en la tomografía computarizada, con la diferencia de que los

receptores de imagen convencionales son sustituidos por detectores

cerámicos/gaseosos en el caso de la tomografía computarizada espiral/helicoidal o

detectores planos a base de silicio amorfo impregnado con yoduro de cesio en las

tomografías computarizadas cone-beam (40).

El proceso de adquisición de la tomografía computarizada espiral se basa en utilizar

un haz en forma de abanico que da origen a imágenes axiales que se unen para formar

las imágenes coronales y sagitales. Por otro lado, la tomografía computarizada cone-

beam utiliza un haz de radiación en forma de cono, donde un detector plano a base de

silicio capta toda la radiación para obtener imágenes primarias a partir de

proyecciones secuenciales que posteriormente serán nuevamente procesadas por el

computador del tomógrafo obteniendo el volumen tomográfico final (40). Es así que,

después de la interacción de la radiación con los tejidos, los detectores de imagen

captan los fotones emergentes permitiendo realizar la conversión análogo-digital de la

23

imagen obtenida a través de algoritmos para la formación de la imagen digital final

que se almacena en un formato de archivo DICOM (40).

2.4.2. Principios de la imagen digital

Todas las imágenes digitales están formadas por la unidad mínima llamada pixel que

es bidimensional, sin embargo las imágenes tomográficas están formadas por el vóxel,

la unidad básica tridimensional. Es importante resaltar que la adquisición en vóxel

permite obtener imágenes en diversos planos anatómicos (sagital, coronal y axial),

llamadas reconstrucción multiplanar; adicional, se obtendrá una reconstrucción en

tercera dimensión. Después de la adquisición, inicia el proceso de reconstrucción de la

imagen que dependerá del tamaño del vóxel, programas utilizados, entre otros (40).

2.4.3. Ventajas de la imagen tomográfica

En ortodoncia, a más de la reconstrucción en tercera dimensión, que es una

característica común en todas las imágenes volumétricas, podemos mencionar varias

ventajas (40,42):

- Área de interés variable

- Alta calidad de imagen

- Baja dosis de radiación

- Visualización

- Acceso

2.4.4. Aplicaciones clínicas de la Tomografía en ortodoncia

La tomografía computarizada cone-beam ofrece un alto valor diagnóstico con dosis de

radiación relativamente bajas. Es así, que su uso es justificado como un elemento para

el diagnóstico, planificación y evaluación de resultados tanto en ortodoncia como en

ortopedia facial (40).

Es así que, la evaluación en imágenes tridimensionales proporcionará en forma exacta

la verdadera anatomía de cada paciente, de esta manera podremos obtener un

diagnóstico preciso y una planificación ortodóncica adecuada para cada caso.

Actualmente, el concepto de odontología basada en evidencia (OBE) busca

implementar en ortodoncia el diagnóstico basado en evidencia, la planificación basada

en evidencia y el tratamiento basado en evidencia que se realiza en base a imágenes

24

tridimensionales. Es así que, se busca implementar un protocolo de diagnóstico

tridimensional, en donde además del uso de fotografías y modelos, se utilice la

tomografía computarizada cone-beam (40,43)

En ortodoncia, la tomografía computarizada nos brinda información precisa del grosor

cortical, la posición de elementos anatómicos, espesor de hueso, ubicación exacta de

caninos retenidos y ectópicos, piezas supernumerarias, trasposiciones dentarias,

reconstrucción en 3D de la vía aérea, entre otros. Adicionalmente hoy en día, el uso de

las imágenes volumétricas nos permiten incluso realizar craneometrías, planificación

para la colocación de dispositivos temporales de anclaje, evaluar la articulación

temporomandibular y realizar superposiciones para evaluar el resultado del

tratamiento ortodóncico y ortodóncico-quirúrgico (40,44,45) (Figura 7).

Figura 7. Planificación visual en 3D en un tratamiento ortodóncico-quirúrgico.

Fuente: Gaceta dental. www.gacetadental.com

25

CAPÍTULO III

METODOLOGÍA

3.1. TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

Estudio de tipo observacional, analítico, transversal pues se realizó la medición del

grosor cortical y la distancia interradicular en las tomografías computarizadas cone-

beam en condiciones estandarizadas y la recolección de datos fue en el período del

2015-2018; es comparativo pues evaluó las variables antes mencionadas en los

diferentes biotipos faciales.

3.2. POBLACIÓN, TAMAÑO DE LA MUESTRA Y MUESTREO

Se estableció una muestra de manera no probabilística por conveniencia que estuvo

conformada por 60 radiografías laterales de cráneo y 60 tomografías axiales

computarizadas cone-beam preortodóncicas estandarizadas (ORION GROUP) de los

pacientes del posgrado de ortodoncia de la Universidad Central del Ecuador durante el

período 2015 -2018, divididas en 3 grupos de estudio (n=20) según el biotipo facial

Braquifacial, Dolicofacial y Mesofacial.

3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

3.3.1. Criterios de Inclusión

Las tomografías que fueron realizadas en el mismo aparato tomográfico, pacientes

ecuatorianos de raza mestiza con una edad comprendida entre 12 y 25 años, sin

enfermedad periodontal ni pérdida de hueso alveolar, sin asimetrías faciales, sin fisura

labio alveolo palatina, ni pérdida de dientes en el sitio de medición (23).

3.3.2. Criterios de Exclusión

Se excluyeron del estudio las tomografías de pacientes con apiñamiento posterior

severo, mordida cruzada posterior unilateral o bilateral, restauraciones metálicas

grandes que pueden producir dispersión e interferir en la evaluación radiográfica 3D y

mala postura de la cabeza (12).

26

3.4. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE VARIABLES

Variable Definición Tipo Clasificació Indicador Escala de

Operacional n Categórico medición

Biotipo facial Variación de la Independiente Cualitativa Mesofacial Mproporción nominal

Braquifacial Bmusculo-esqueletal Dolicofacial Ddirigida por ladirección decrecimientocraneomandibular medida porel Índice deVert.

Grosor Espesor de la Dependiente Cuantitativa 5mm V - P G1-G4

cortical cortical medido continuapor vestibular 7mm V- P G2-G5(V) y palatino olingual (P) del 9mm V- P G3-G6maxilar y lamandíbula.

Distancia Distancia Dependiente Cuantitativa 5 mm D1

interradicular mesiodistal continuamedida entre de 7mm D2las raíces de losdientes en el 9mm D3maxilar y lamandíbula.

Espacio Sitio entre las Independiente Cualitativa Cuadrante 1 Zona 3-4interdental raíces de los nominal Cuadrante 2

Zona 4-5dientes que va Cuadrante 3del cuello al Cuadrante 4 Zona 5-6ápice.

Zona6-7

27

3.5. PROCEDIMIENTO

Previa la autorización de la Dra. Lucía Mesías, coordinadora del posgrado de

ortodoncia, se procedió a revisar las historias clínicas del período comprendido entre

septiembre del 2015 a diciembre del 2018 (Anexo 1). Se seleccionaron aquellas

historias clínicas que presentaron análisis tomográficos cone-beam (CBCT) y que

cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión previamente mencionados y se

les asignó un código mediante un número arábigo para guardar la identidad y

privacidad de cada paciente, teniendo acceso a la información únicamente la

investigadora y el tutor del presente estudio (Anexo 2).

3.5.1. Estandarización y calibración

Las tomografías que se utilizaron en el presente estudio fueron realizadas en el mismo

aparato tomográfico de haz cónico de panel plano NewTom 3G (Quantitative

Radiology, Verona, Italia) con especificaciones y calibraciones estandarizadas previas

a la toma. Las imágenes tomográficas CBCT fueron calibradas y medidas utilizando el

Software Planmeca Romerix Viewer 4.4.3.R con asesoría previa de la Dra. Yolanda

Guerra de ORION GROUP (Anexo 3) (Figura 8).

Figura 8. Calibración tomográfica en Orion Group

Fuente: Investigadora

28

La determinación del Biotipo facial de los pacientes se realizó mediante el índice de

vert, para ello, un estudiante del posgrado de ortodoncia previamente capacitado y

calibrado realizó la localización de los puntos cefalométricos y el respectivo análisis

en las radiografías laterales de cráneo digitales.

3.5.2. Determinación del Biotipo facial

El biotipo facial se obtuvo mediante el trazado cefalométrico de las radiografías

laterales de cráneo digitales preortodóncicas utilizando el programa Nemotec Dental

Studio. El índice de Vert nos ayuda a determinar el biotipo facial mediante 5 medidas

angulares: eje facial, profundidad facial, ángulo del plano mandibular, altura facial

anteroinferior, arco mandibular. Si un paciente es Braquifacial tendrá un índice de vert

desde +0,5, un paciente Dolicofacial tendrá un índice desde -0,5 y un paciente

Mesofacial presentará un índice de 0 ± 0,49 (Figura 9).

Figura 9. Captura de pantalla del programa Nemotec Dental Studio. Trazado cefalométrico -Índice de Vert.


29

3.5.3. Medición del grosor cortical y la distancia interradicular en la tomografía

axial computarizada cone-beam

Las imágenes de las tomografías se examinaron manualmente en un cuarto oscuro en

un monitor de 32 pulgadas en las instalaciones del centro radiológico usando el

programa Planmeca Romexis Viewer 4.4.3.R (Figura 8). Como paso previo y para

minimizar los errores en la medición, todas las imágenes fueron reorientadas usando

un protocolo de estandarización. Al examinar las imágenes axiales, la imagen CBCT

fue orientada para que la línea verde provista por el software fuera perpendicular a la

superficie del hueso y divida el área interradicular a medir. Para las imágenes

sagitales, la imagen CBCT fue orientada para que el plano oclusal sea paralela a la

línea azul y la línea verde sea paralela a los ejes largos de las raíces de los dientes. El

cursor fue ajustado hasta que la línea roja en la imagen axial este centrada en cada

área de contacto, aproximadamente a nivel del centro de la raíz (21). Además, se

utilizará el límite amelocementario (LAC) como punto de referencia para medir las

alturas verticales en lugar de la cresta alveolar por ser más confiable y constante; si en

un caso no coincidiera las alturas del LAC se utilizará una altura promedio entre los

dos LAC adyacentes (25) (Figura 10 y 11).

Figura 10. Captura de pantalla del programa Planmeca, Romexis Viewer 4.4.3.


30

A B

C D

Figura 11. Orientación de la imagen CBCT en la zona 5-6 (entre segundo premolar y primermolar superior izquierdo). A. Coronal. B. Sagital. C. Axial. D. Representación del volumen


En la imagen axial de la TCCB se realizó las mediciones del grosor cortical vestibular

y palatino o lingual, la distancia interradicular y el grosor del proceso alveolar en los

espacios interdentales del maxilar y la mandíbula, desde distal de canino a mesial del

segundo molar, a 3 distancias del límite amelocementario (LAC): 5 mm, 7 mm y 9

mm (Figura 12).

Determinando de esta manera 4 zonas de medición en cada cuadrante: a) zona 3-4 que

corresponde al espacio interdental entre canino y primer premolar; b) zona 4-5 entre

primer premolar y segundo premolar; c) zona 5-6 entre segundo premolar y primer

molar y d) zona 6-7 entre primer molar y segundo molar (Figura 13,14).

31

Figura 12. Alturas con respecto al límite amelocementario (LAC). A. 5mm del LAC. B. 7mmdel LAC y C. 9 mm del LAC


Figura 13. Sitios de medición desde distal de canino a mesial de segundo molar en el maxilar.


32

Figura 14. Sitios de medición desde distal de canino a mesial de segundo molar en lamandíbula


Así, en cada espacio interdental se realizarán 4 mediciones: 1. Grosor de la cortical

vestibular en las 3 distancias desde LAC, 2. Grosor de la cortical palatina o lingual en

las 3 distancias desde LAC, 3. Distancia interradicular en las 3 distancias desde LAC

y 4. Grosor del proceso alveolar (25). Las mediciones se realizaron con un aumento

preestablecido (4 veces), brillo y contraste; debido a la radiación reducida, la

resolución de la imagen aumentada fue limitada presentando márgenes borrosos, por

lo tanto se realizó la medición en la mitad de dichos márgenes (25) (Figura 15).

33

Figura 15. Medidas en cada espacio interradicular. A. Grosor de la cortical vestibular en las 3distancias desde LAC, B. Grosor de la cortical palatina o lingual en las 3 distancias desdeLAC, C. Distancia interradicular en las 3 distancias desde LAC y D. Grosor del procesoalveolar.


3.5.4. Recolección de datos

Los datos de cada paciente fueron registrados en una hoja de cálculo de Excel (Anexo

4). Posteriormente, fueron exportados al SPSS para evaluar estadísticamente los

resultados mediante ANOVA y el test post Hoc de Tukey con grado de significancia

de 5% (p<0,05).

3.6. Aspectos Bioéticos

3.6.1. Respecto a la comunidad

El presente estudio estuvo constituido por tomografías de 60 pacientes en un rango de

12 a 25 años de edad, que constan en los archivos diagnósticos de la clínica del

posgrado de Ortodoncia de la facultad de Odontología de la Universidad Central del

Ecuador. No incluye contacto directo con personas ni tejidos orgánicos dentro del

estudio, por lo que no afectará la integridad física o mental de los pacientes

seleccionados.

34

3.6.2. Autonomía – CONSENTIMIENTO INFORMADO

Esta investigación no estuvo en relación directa con el paciente, por lo que no requirió

un consentimiento informado específico para el desarrollo del proyecto. Sin embargo,

el presente estudio tiene respaldo por medio del consentimiento informado del

Ministerio de Salud y adicional un consentimiento informado específico para el

posgrado de ortodoncia en cuanto al uso de la información y los exámenes solicitados

al paciente con fines educativos, investigativos o para publicaciones científicas

(Anexo 5).

3.6.3. Confidencialidad

Los datos obtenidos en este trabajo de investigación fueron manejados con absoluta

confidencialidad por parte de la investigadora por esta razón, a cada historia clínica se

le asignó un código mediante un número arábigo, con el fin de guardar la identidad y

privacidad del paciente. Las radiografías y tomografías fueron solamente utilizadas

para el fin propuesto en la investigación (Anexo 2).

3.6.4. Riesgos potenciales del estudio

El proyecto de investigación no presentó ningún riesgo potencial, debido a que no

se realizó una intervención directa en el paciente.

3.6.5. Beneficios Potenciales del estudio

El proyecto de investigación pretende introducir el diagnóstico tridimensional

mediante el uso de la tomografía computarizada cone-beam como protocolo base para

la planificación de un tratamiento ortodóncico, encaminado a un avance académico,

clínico y científico de la especialidad. Pues, aporta a los especialistas en ortodoncia,

datos del grosor cortical y la distancia interradicular en nuestra población como una

guía para la colocación de microimplantes en zonas seguras, enfatizando la

importancia de la evaluación individual de cada paciente.

35

3.6.5.1. Beneficiarios directos

Esta investigación busca ser un aporte clínico, académico y científico para los

ortodoncistas en cuanto al conocimiento de las zonas seguras para la inserción de un

microimplante; así como la evaluación del conjunto de consideraciones anatómicas y

musculo-esqueletales del paciente para lograr una estabilidad primaria del

microimplante durante el tratamiento ortodóncico.

3.6.5.2. Beneficiarios indirectos

Un plan de tratamiento óptimo para cada paciente basado en un diagnóstico

tridimensional permitirá aumentar la tasa de éxito en la colocación de los

microimplantes, asegurando una biomecánico ortodóncica adecuada.

3.6.6. BENEFICENCIA:

La presente investigación aportará datos sobre el grosor cortical y la distancia

interradicular en pacientes con diferentes biotipos faciales en nuestra población para

determinar sitios óptimos para la colocación de microimplantes; constituyendo así,

una base académica y científica para proyectos de investigación futuros.

36

CAPÍTULO IV

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

4.1. ANÁLISIS DE RESULTADOS

A partir de los datos obtenidos en las tomografías, se diseñó una base de datos en

Microsoft Excel, para que luego de la codificación y depuración fueran exportados al

programa SPSS 21 IBM ®.

De las 60 tomografías, 19 pertenecieron a varones (31,7%) y 41 a mujeres (68,3%),

con edad promedio de los investigados de 17,4 ±3, 7 años (Tabla 2) (Gráfico 1).

Tabla 2. Conformación de la muestra

Braquifacial Dolicofacial Mesofacial Total

Masculino n (%) 5 (25%) 9 (45%) 5 (25%) 19 (31,7%)

Femenino n (%) 15 (75%) 11 (55%) 15 (75%) 41 (68,3%)

Total n(%) 20 (33,33%) 20 (33,33%) 20 (33,33%) 60 (100%)

Edad x (DS) 17,77 (3,77) 17,2 (3,55) 17,3 (3,87) 17,4 (3,7)

Fuente: Investigador. Elaborado por: Investigador

37

Gráfico 1. Distribución de la muestra de estudio.

Biotipo Braquifacial Biotipo Dolicofacial Biotipo Mesofacial

16 15 15

14

12 11

10 9

8

6 5 5

4

2

0Masculino n (%) Femenino n (%)

Fuente: Investigadora. Elaborado por: Investigadora

Se evaluaron las medidas descritas en la operacionalización de variables mediante la

prueba de Shapiro Wilks, determinándose que de un total de 192 medidas por

paciente, el 90% cumplieron con la normalidad en su distribución, por lo que para la

comparación de sus valores medios se utilizó la prueba de ANOVA, complementada

con el test post Hoc de Tukey.

Posterior a las pruebas de normalidad, se realizó la prueba T-test para muestras independientes

comparando el cuadrante 1 y 2 en el maxilar y el cuadrante 3 y 4 en la mandíbula,

determinando que, en la mayoría de casos no existieron diferencias estadísticamente

significativas entre las variables evaluadas. Por esta razón, los análisis estadísticos antes

mencionados (prueba de ANOVA, complementada con el test post Hoc de Tukey)

solamente se realizaron usando los datos del lado derecho del maxilar y la mandíbula

correspondiendo al cuadrante 1 y 4, respectivamente.

38

Tabla 3. Descripción y comparación estadística del Grosor cortical vestibular y palatino en el maxilar entre Biotipo Braquifacial, Dolicofacial yMesofacial a 5, 7 y 9 mm del límite amelocementario en las zonas desde distal de canino (3-4) a mesial de segundo molar (6-7)

5mm 7mm 9mmMaxilar/ Zona

Braquifacial Dolicofacial Mesofacial Braquifacial Dolicofacial Mesofacial Braquifacial Dolicofacial Mesofacial

3-4 x (DS) 1,33 (0,14)* 1,13 (0,20) 1,29 (0,24) µ 1,44 (0,23)* 1,19 (0,19) 1,32 (0,24) 1,55 (0,26)* 1,31 (0,19) 1,50 (0,27) µ

Grosor 4-5 x (DS) 1,43 (0,20)* ϕ

1,18 (0,20) 1,26 (0,21) 1,55 (0,26)* 1,31 (0,24) 1,42 (0,23) 1,61 (0,18)* 1,43 (0,25) 1,57 (0,27)Cortical 5-6 x (DS) 1,45 (0,16)* 1,26 (0,27) 1,33 (0,25) 1,58 (0,26)* 1,35 (0,24) 1,46 (0,29) 1,65 (0,18) 1,53 (0,28) 1,61 (0,27)

Vestibular 6-7 x (DS) 1,46 (0,20)* 1,28 (0,30) 1,29 (0,20) 1,57 (0,18)* 1,39 (0,21) 1,48 (0,29) 1,73 (0,22) 1,61 (0,40) 1,68 (0,29)

Total x (DS) 1,42 (0,17) 1,21 (0,24) 1,29 (0,22) 1,53 (0,23) 1,31 (0,22) 1,42 (0,26) 1,64 (0,21) 1,45 (0,28) 1,59 (0,28)

3-4 x (DS) 1,57 (0,26) 1,52 (0,31) 1,57 (0,30) 1,80 (0,30) 1,65 (0,34) 1,72 (0,37) 1,89 (0,29) 1,81 (0,44) 1,79 (0,38)

Grosor 4-5 x (DS) 1,62 (0,26) 1,51 (0,20) 1,51 (0,17) 1,78 (0,28) 1,78 (0,23) 1,78 (0,25) 1,94 (0,24) 1,86 (0,30) 1,87 (0,25)

5-6 x (DS) 1,67 (0,23) 1,52 (0,21) 1,66 (0,27) 1,77 (0,25) 1,74 (0,32) 1,83 (0,27) 1,97 (0,32) 1,88 (0,33) 1,87 (0,25)CorticalPalatino 6-7 x (DS) 1,73 (0,29) 1,51 (0,25) 1,69 (0,32) 1,79 (0,28) 1,63 (0,25) 1,74 (0,29) 1,89 (0,31) 1,80 (0,30) 1,88 (0,33)

Total x (DS) 1,65 (0,26) 1,52 (0,24) 1,61 (0,27) 1,78 (0,28) 1,70 (0,28) 1,77 (0,30) 1,92 (0,29) 1,84 (0,34) 1,85 (0,30)

x: valor medio; DS: Desviación estándar; * p<0,05 Braquifacial vs Dolicofacial; µ p<0,05 Mesofacial vs Dolicofacial; ϕ p<0,05 Braquifacial vs Mesofacial


En el maxilar, al comparar el grosor cortical vestibular y palatino entre los diferentes biotipos faciales se encontraron diferencias

estadísticamente significativas (p<0,05) únicamente en el grosor cortical vestibular, siendo los pacientes Braquifaciales quienes presentaron los

valores medios más altos: 1,42 ± 0,17 a 5mm, 1,53 ± 0,23 a 7mm y 1,64 ± 0,21 a 9mm. En contraste, los pacientes dolicofaciales presentaron los

valores medios más bajos: 1,21 ± 0,24 a 5mm, 1,31 ± 0,22 a 7mm y 1,45 ± 0,28 a 9mm. Es así que, de acuerdo al test post Hoc de Tukey la

mayor diferencia se observó entre las zonas 3-4 (canino y primer premolar), 4-5 (primer premolar y segundo premolar), 5-6 (segundo premolar y

39

primer molar) y 6-7 (primer molar y segundo molar) a 5mm y a 7mm a excepción de la zona 4-5 a 5mm que también fue significante entre el

biotipo Braquifacial y Mesofacial. A los 9mm de LAC solamente se observó diferencias significativas entre el Biotipo Braquifacial y

Dolicofacial en la zona 3-4 (1,55 ± 0,26) y 4-5 (1,61 ± 0,18); y entre Mesofacial y Dolicofacial en la zona 3-4 (1,50 ± 0,27), presentando el

Biotipo Mesofacial valores similares al Braquifacial. No obstante, los valores medios obtenidos fueron mayores a 1mm para los tres biotipos

faciales (Tabla 3) (Gráfico 2).

Gráfico 2. Comparación Biotipo facial y grosor cortical vestibular en el maxilar

MaxilarV

esti

bu

lar 2.0

Mesofacial

1.5DolicofacialBraquifacial

cort

ical

1.0

Gro

sor 0.5

0.05 7 9

Distancias


40

Tabla 4. Descripción y comparación estadística del Grosor cortical vestibular y lingual en la mandíbula entre Biotipo Braquifacial, Dolicofacialy Mesofacial a 5, 7 y 9 mm del límite amelocementario en las zonas desde distal de canino (3-4) a mesial de segundo molar (6-7)

5mm 7mm 9mmMandíbula/ Zona


3-4 x (DS) 1,44 (0,24)* 1,24 (0,23) 1,38 (0,27) 1,54 (0,23)* 1,30 (0,21) 1,44 (0,27) 1,72 (0,28)* 1,49 (024) 1,62 (0,23)

Grosor 4-5 x (DS) 1,71 (0,29) 1,53 (0,35) 1,62 (0,35) 1,98 (0,42)* 1,62 (0,24) 1,87 (0,36) 2,11 (0,35)* 1,72 (0,23) 1,93 (0,38)

Cortical 5-6 x (DS) 1,95 (0,44) 1,65 (0,30) 1,84 (0,50) 2,25 (0,58)* 1,72 (0,32) 2,02 (0,46) 2,42 (0,49)* 1,91 (0,25) 2,18 (0,47)

Vestibular 6-7 x (DS) 2,94 (0,80)* ϕ

2,18 (0,41) 2,44 (0,54) 3,24 (0,71)* 2,57 (0,65) 2,89 (0,60) 3,44 (0,70)* 2,95 (0,50) 3,22 (0,62)Total x (DS) 2,01 (0,44) 1,65 (0,32) 1,82 (0,42) 2,25 (0,49) 1,80 (0,35) 2,05 (0,42) 2,42 (0,46) 2,02 (0,30) 2,24 (0,42)

3-4 x (DS) 2,04 (0,55) 1,85 (0,55) 2,12 (0,53) 2,32 (0,48) 2,07 (0,47) 2,39 (0,52) 2,50 (0,57) 2,82 (2,25) 3,01 (2,23)

Grosor4-5 x (DS) 2,33 (0,67)* 1,88 (0,47) 2,22 (0,54) 2,54 (0,65) 2,14 (0,43) 2,42 (0,51) 2,49 (0,70) 2,43 (0,41) 2,57 (0,41)

5-6 x (DS) 2,14 (0,47) 1,84 (0,37) 2,10 (0,42) 2,51 (0,44) 2,26 (0,36) 2,46 (0,47) 2,61 (0,49) 2,49 (0,36) 2,66 (0,42)CorticalLingual 6-7 x (DS) 2,27 (0,39) 2,03 (0,32) 2,27 (0,43) 2,55 (0,35) 2,37 (0,39) 2,57 (0,49) 2,94 (0,60) 2,70 (0,58) 2,85 (0,62)

Total x (DS) 2,19 (0,52) 1,90 (0,43) 2,18 (0,48) 2,48 (0,48) 2,21 (0,41) 2,46 (0,50) 2,64 (0,59) 2,61 (0,90) 2,77 (0,92)



A nivel mandibular, la tendencia para el grosor cortical fue similar al maxilar pues no hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto al

grosor cortical lingual, pero si en el grosor cortical vestibular. Al comparar el grosor cortical vestibular entre los diferentes biotipos faciales se

observó una diferencia significativa entre los pacientes Dolicofaciales quienes presentaron el menor valor medio: 1,65 ± 0,32mm (5mm), 1,80 ±

41

0,35mm (7mm) y 2,02 ± 0,30mm (9mm), en tanto el patrón Braquifacial presentó un valor medio del grosor cortical vestibular más alto: 2,01 ±

0,44mm (5mm), 2,25 ± 0,49mm (7mm) y 2,42 ± 0,46mm (9mm); seguido del patrón mesofacial: 1,82 ± 0,42mm (5mm), 2,05 ± 0,42mm (7mm)

y 2,24 ± 0,42mm (9mm). Al analizar los datos con la prueba post Hoc de Tukey, se encontró que a 5mm en la zona 3-4 se presentaron las

mayores diferencias significativas entre los grupos Braquifacial y dolicofacial y en la zona 6-7 además de las diferencias entre el biotipo

Braquifacial y Dolicofacial se encontró una diferencia marcada entre el paciente Braquifacial y Mesofacial. A su vez existieron diferencias

significativas a 7 mm y 9 mm de LAC coincidiendo que el patrón Braquifacial presenta los valores más altos de grosor de la cortical en todas las

zonas evaluadas. Cabe recalcar que, en todos los casos los valores medios del grosor cortical mandibular también fueron mayores a 1,00 mm, sin

embargo, al compararlos con sus correspondientes pares a nivel maxilar fueron superiores, siendo estadísticamente significativos (p<0,05).

Al comparar el grosor cortical lingual entre los diferentes biotipos faciales no hubo una diferencia estadísticamente significativa, a excepción de

la zona 4-5 a 5mm del LAC, en donde el grosor cortical lingual en el biotipo Dolicofacial fue significativamente menor (1,88 ± 0,47mm) con

respecto al biotipo Braquifacial y Mesofacial 2,33 ± 0,67mm y 2,22 ± 0,64 mm, respectivamente (Tabla 4) (Gráfico 3).

42

Gráfico 3. Comparación Biotipo facial y grosor cortical vestibular en la mandíbula

Vestibular (mm)

Mandíbula

3.0

2.6

BraquifacialDolicofacialMesofacial

Grosor cortical

2.2

1.8

1.4

1.0

5 7 9

Distancias LAC (mm)


Al comparar los valores del maxilar y la mandíbula mediante la prueba T-test para muestras independientes se puede afirmar en forma general

que el grosor cortical vestibular y el grosor cortical palatino/lingual aumentan a medida que se alejan del límite amelocementario (LAC) en todas

las zonas, tanto en el maxilar como en la mandíbula, independientemente del biotipo facial (Gráfico 4).

43

Gráfico 4. Grosor cortical a 5, 7 y 9 mm

2.2

2.0

1.8

1.6

1.4

1.2

4 5 6 7 8 9 10

Distancia


44

MesofacialDolicofacialBraquifacial

Tabla 5. Descripción y comparación estadística de la Distancia Interradicular y el Grosor del proceso alveolar en el maxilar entre BiotipoBraquifacial, Dolicofacial y Mesofacial a 5, 7 y 9 mm del límite amelocementario en las zonas desde distal de canino (3-4) a mesial de segundomolar (6-7)

5mm 7mm 9mmMaxilar/ Zona


3-4 x (DS) 2,8 (0,56) 2,79 (0,39) 2,88 (0,51) 2,97 (0,53) 2,94 (0,45) 2,93 (0,57) 3,10 (0,54) 3,14 (0,53) 3,07 (0,59)

Distancia 4-5 x (DS) 2,66 (0,44) 2,72 (0,48) 2,76 (0,57) 2,77 (0,47) 2,77 (0,67) 2,74 (0,55) 3,02 (0,61) 3,16 (0,69) 3,09 (0,80)

5-6 x (DS) 2,80 (0,62) 2,91 (0,74) 2,69 (0,68) 2,88 (0,70) 2,98 (0,86) 2,65 (0,64) 3,25 (0,77) 3,52 (1,03) 2,95 (0,68)Interradicular 6-7 x (DS) 2,28 (0,67) 2,26 (0,83) 2,21 (0,62) 2,17 (0,58) 2,29 (0,86) 2,07 (0,50) 2,28 (0,71) 2,43 (0,96) 2,17 (0,59)

Total x (DS) 2,65 (0,57) 2,67 (0,61) 2,64 (0,60) 2,70 (0,57) 2,74 (0,71) 2,60 (0,56) 2,91 (0,66) 3,06 (0,80) 2,82 (0,66)

3-4 x (DS) 9,40 (0,78) 9,11 (0,95) 9,20 (1,09) 9,60 (0,92) 9,42 (0,78) 9,48 (1,24) 9,72 (1,19) 9,42 (1,07) 9,31 (1,49)

Grosor4-5 x (DS) 9,88 (1,08) 9,72 (1,05) 9,65 (0,89) 9,92 (1,15) 9,92 (1,08) 9,88 (1,19) 10,26 (1,57) 9,60 (1,33) 9,98 (1,55)

5-6 x (DS) 11,73 (1,02) 11,48 (1,19) 11,54 (0,90) 11,90 (0,92) 11,37 (1,16) 11,66 (1,39) 12,05 (1,27) 11,39 (1,33) 11,90 (1,34)ProcesoAlveolar

6-7 x (DS) 14,01 (1,12) 14,21 (1,27) 13,97 (1,14) 14,31 (1,26) 14,25 (1,33) 14,26 (1,16) 14,67 (1,19) 14,57 (1,33) 14,69 (1,15)

Total x (DS) 11,25 (1,00) 11,13 (1,12) 11,09 (1,00) 11,43 (1,06) 11,24 (1,09) 11,32 (1,25) 11,67 (1,31) 11,24 (1,26) 11,47 (1,38)



A nivel maxilar, se observó que la distancia interradicular aumenta de manera lógica a medida que nos dirigimos hacia apical, a excepción de la

zona 6-7 en donde se observa que a 7mm se encuentra la menor distancia interradicular, posiblemente se debe a la curvatura que presentan las

raíces en los molares. Al comparar los valores medios de la distancia interradicular entre los diferentes biotipos faciales mediante la prueba post

45

Hoc Tukey, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas (p 0,05). De forma general, los mayores valores se encontraron a 9mm del ˃

LAC en las zonas 3-4, 4-5 y 5-6, sin embargo ninguno superó los 3,7mm (Tabla 5).

Al comparar el grosor del proceso alveolar con los diferentes biotipos faciales a nivel maxilar, no se hallaron diferencias significativas entre los

pares comparativos, sin embargo se notó como tendencia lógica que los valores van aumentando hacia distal y hacia apical del límite

amelocementario (LAC) (Tabla 5).

Tabla 6. Descripción y comparación estadística de la Distancia Interradicular y el Grosor del proceso alveolar en la mandíbula entre BiotipoBraquifacial, Dolicofacial y Mesofacial a 5, 7 y 9 mm del límite amelocementario en las zonas desde distal de canino (3-4) a mesial de segundomolar (6-7)

5mm 7mm 9mmMandíbula/ Zona


3-4 x (DS) 2,68 (0,53) 2,62 (0,52) 2,85 (0,46) 2,82 (0,63) 2,73 (0,60) 2,98 (0,70) 2,96 (0,67) 2,80 (0,68) 3,13 (0,79)

Distancia4-5 x (DS) 3,19 (0,77) 3,21 (0,72) 3,32 (0,65) 3,69 (0,77) 3,64 (0,90) 3,79 (0,60) 3,93 (0,94) 3,90 (0,99) 3,97 (0,58)

5-6 x (DS) 3,36 (0,82) 3,38 (0,72) 3,46 (0,56) 3,73 (0,80) 3,62 (0,86) 3,53 (0,73) 4,00 (0,92) 3,93 (1,02) 3,76 (0,82)Interradicular6-7 x (DS) 3,33 (0,63) 3,82 (0,86) 3,52 (1,06) 3,47 (0,79) 3,91 (0,90) 3,59 (1,18) 4,28 (1,92) 4,86 (1,90) 4,39 (2,14)

Total x (DS) 3,14 (0,69) 3,26 (0,70) 3,29 (0,68) 3,43 (0,75) 3,48 (0,82) 3,47 (0,80) 3,79 (1,11) 3,87 (1,15) 3,81 (1,08)

3-4 x (DS) 8,63(1,18) 8,64 (1,96) 8,71 (1,95) 8,98(1,33) 8,60 (1,39) 8,76 (1,22) 9,21(1,29) 8,79 (1,52) 8,94 (1,34)

Grosor 4-5 x (DS) 9,00(1,42) 8,33 (1,14) 8,92 (1,13) 9,62(1,43) 8,73 (1,36) 9,47 (1,26) 10,15 (1,50)* 9,06 (1,41) 9,80 (1,28)

5-6 x (DS) 10,26 (1,40)* 9,08 (1,12) 10,07 (1,14)µ 11,06 (1,81)* 9,61 (1,43) 10,95 (1,19)µ 11,79 (1,74)* 10,22 (1,35) 11,48 (1,49)µProcesoAlveolar 6-7 x (DS) 13,06 (2,92)* 11,23 (1,71) 12,42 (1,89) 15,01 (2,02)* 12,84 (1,74) 13,80 (1,55) 15,89 (1,79)* 13,79 (2,18) 14,68 (1,60)

Total x (DS) 10,24 (1,73) 9,12 (1,48) 10,03 (1,53) 11,17 (1,65) 9,94 (1,48) 10,75 (1,30) 11,76 (1,58) 10,46 (1,62) 11,23 (1,43)



46

A nivel mandibular, se observó la misma tendencia lógica de aumentar la distancia interradicular a medida que nos dirigimos más a apical. Al

comparar la distancia interradicular entre los diferentes biotipos faciales mediante la prueba de Tukey no se encontraron diferencias

significativas. No obstante, los mayores valores medios se encontraron en las zonas 4-5, 5-6 y 6-7 a 9mm que superaron los 3,7 mm. Al evaluar

el grosor del proceso alveolar en la mandíbula entre los diferentes biotipos faciales, se encontraron diferencias estadísticamente significativas

(p<0,05) en los pacientes con biotipo Braquifacial, quienes presentaron los valores más altos para el grosor del proceso alveolar a nivel de la

zona 5-6 y 6-7 a 5mm (10,26 ± 1,40mm y 13,06 ± 2,92 mm, respectivamente), a 7mm (11,06 ± 1,81mm y 15,01 ± 2,02 mm, respectivamente) y

a 9mm (11,69 ± 1,81mm y 15,89 ± 1,79mm, respectivamente), en comparación con el biotipo Dolicofacial (Tabla 6).

Por último, se procedió a realizar la prueba de Friedman para muestras pareadas con el fin de comparar todas las magnitudes prefijando el

biotipo facial, en donde se observó que la zonas que presentaron un adecuado grosor cortical y una óptima distancia interradicular fue a mesial y

a distal del primer molar (zona 5-6 y 6-7) a 9mm para los pacientes Braquifaciales y Mesofaciales, y solamente en la zona 5-6 a 9 mm en los

pacientes Dolicofaciales, en el maxilar. En la mandíbula, el sitio óptimo fue en la zona 4-5, 5-6 y 6-7 a 9mm en los tres biotipos faciales; sin

embargo, los mejores valores se encontraron en el Biotipo Braquifacial.

47

4.2. DISCUSIÓN

El grosor cortical y la distancia interradicular son considerados factores clave para

lograr una adecuada estabilidad inicial o primaria de los microimplantes y la

seguridad durante la inserción de los mismos durante el tratamiento ortodóncico (15–

17,46). Es así que, el uso de elementos diagnósticos tridimensionales permitirán

evaluar estos componentes anatómicos con el fin de favorecer un adecuado

diagnóstico y un óptimo plan de tratamiento basado en evidencia para cada caso

(10,47).

En este contexto, el presente estudio evaluó el grosor cortical vestibular, el grosor

cortical palatino/lingual, la distancia interradicular y el grosor del proceso alveolar en

pacientes con diferentes biotipos faciales (Braquifacial, Dolicofacial y Mesofacial),

desde distal de canino a mesial de segundo molar en el maxilar y la mandíbula a tres

distancias del límite amelocementario (5, 7 y 9 mm) mediante tomografía

computarizada cone-beam, con el fin de determinar si el biotipo facial influye en el

grosor cortical, la distancia interradicular y por ende en la estabilidad primaria de los

microimplantes (8,26).

Los resultados obtenidos demuestran que existe una correlación positiva al evaluar el

grosor cortical vestibular entre los diferentes biotipos faciales, siendo los pacientes

Dolicofaciales quienes presentaron los valores medios más bajos en comparación con

el biotipo Mesofacial y el Braquifacial a partir de los 5mm del límite

amelocementario, coincidiendo con Jing y cols. (15), Horner y cols. (48), Park y cols.

(25) y Veli y cols. (12) en donde demostraron que el patrón facial es un factor

dominante para obtener una adecuada estabilidad primaria del microimplante,

encontrando que el biotipo dolicofacial presentó menores valores del grosor cortical.

En cuanto al grosor cortical palatino, se observó una tendencia similar, presentando el

biotipo dolicofacial los valores medios más bajos en comparación al biotipo

braquifacial, coincidiendo con Ozdemir y cols. (23) y Horner y cols. (48) quienes

demostraron que los pacientes con un ángulo del plano mandibular alto presentaron

menores valores de la cortical, seguido por los pacientes en la norma y finalmente los

48

valores medios más altos del grosor cortical presentaron los pacientes con un ángulo

del plano mandibular bajo.

Al comparar cada variable en las zonas evaluadas se encontró que en el maxilar y en

la mandíbula se presentaron valores similares en los cuadrantes correspondientes;

concordando con Deguchi y cols. (50) quienes determinaron en su estudio que el lado

derecho e izquierdo presentaron una similitud en los datos obtenidos. De la misma

manera, al evaluar los valores medios del grosor cortical en el maxilar y la mandíbula,

nuestro estudio concuerda con Swasty y cols. (22), Zhao y cols. (7) y Farnsworth y

cols. (49) quienes demostraron que el maxilar presenta valores más bajos que la

mandíbula, siendo estadísticamente significativo. Sin embargo, Zhao y cols. (7)

difirieron al afirmar que la cortical vestibular es más gruesa que la palatina; la

variación de los datos obtenidos se puede deber a que en su estudio se utilizó 32

tomografías con una edad promedio de 30.1 años en contraste a nuestra investigación

que se realizó en 60 tomografías con un promedio de 17,77 años.

Por otra parte, Veli y cols. (12) y Ozdemir y cols. concuerdan en forma general que el

grosor cortical vestibular y el grosor cortical palatino/lingual aumentan a medida que

se alejan del límite amelocementario (LAC) en todas las zonas, tanto en el maxilar

como en la mandíbula, independientemente del biotipo facial. Es así que, se observa

que los mejores valores en el maxilar se encuentran en la zona 5-6 y 6-7 y en la

mandíbula en la zona desde distal del primer premolar a mesial del segundo molar;

concordando con Holmes y cols. (51) quienes en su estudio indicaron que la zona más

delgada de la cortical se presenta entre el canino y el primer premolar y la zona más

gruesa entre el segundo premolar y primer molar.

Al evaluar la distancia interradicular no se observó diferencias significativas en los

diferentes biotipos faciales, en contraste con los estudios de Hernández y cols. (52)

quienes concluyeron que la dimensión mesiodistal del espacio interradicular presentó

una diferencia significativa entre las raíces dentarias posteriores, esta variación en los

resultados se puede deber a que la metodología fue diferente pues las mediciones

interradiculares se realizaron en una reconstrucción panorámica y no evaluaron cada

espacio interradicular de forma individual. Por otro lado, en forma general la distancia

interradicular aumenta paulatinamente hacia el área más apical en todas las zonas,

49

tanto en el maxilar y la mandíbula, independientemente del biotipo facial concordando

con Veli y cols. (12) y Khumsarn y cols. (21).

Estudios realizados por Poggio y cols. (53) determinaron que debe existir un margen

de seguridad por lo menos de 1mm de hueso alrededor del microimplante para evitar

daños en las raíces dentarias, siendo así, la distancia interradicular debería ser igual o

mayor a 3,7mm. En nuestro estudio, esta relación se observó solamente en la

mandíbula a 9 mm del LAC, en tanto que en el maxilar se observaron valores medios

menores, indicando que el margen de seguridad descrito por Poggio y cols. no se

cumplió en el maxilar en las distancias evaluadas ni en la mandíbula a 5mm y 7 mm

del LAC. Los resultados coincidieron con Park y cols. (25) quienes recomendaron el

uso de microimplantes con 1,2 a 1,6 mm de diámetro en el maxilar para evitar el daño

a las piezas dentarias vecinas.

Al comparar la distancia interradicular en relación a las zonas de medición, se observó

que en el maxilar la mayor distancia interradicular se encontró en la zona 4-5 a 9mm

del LAC y en la zona 5-6 a 9 mm del LAC. Mientras que en la mandíbula, se observó

una distancia interradicular adecuada desde distal de canino a mesial de segundo

molar a 9mm del LAC, presentando el mayor valor medio entre 4-5 a 9mm, en 6-7 a

9mm y 5-6 a 9mm. Los resultados obtenidos concuerdan con Fayed y cols. (13)

quienes indicaron que la mejor distancia interradicular se encuentra entre el segundo

premolar y el primer molar (zona 5-6) tanto en el maxilar y la mandíbula, sin embargo

en nuestro estudio también se observaron mayores valores en las zonas 4-5 y 6-7.

A nivel maxilar, al comparar el grosor del proceso alveolar entre los diferentes

biotipos faciales, no se hallaron diferencias significativas entre los grupos

comparativos, sin embargo se observó como tendencia que los valores aumentan

desde mesial a distal y desde coronal a apical, coincidiendo con el estudio de Fayed y

cols. (13) quienes indican que el mayor grosor del proceso alveolar se encuentra entre

el primer y segundo molar. En contraste, al comparar el grosor del proceso alveolar en

la mandíbula se encontraron diferencias significativas a nivel de la zona 5-6 y 6-7 a

7mm y 9mm del LAC; difiriendo con los estudios de Sabec y cols. (16) quienes

observaron un menor grosor del proceso alveolar, esto se debe a que midieron el

50

grosor del proceso alveolar simulando el ángulo de inserción del microimplante a 45°,

60 ° y 90°.

Es así que, con este estudio estamos ampliando las líneas de investigación en el

posgrado de ortodoncia de la Facultad de Odontología, aportando con datos de

referencia del grosor cortical vestibular y palatino/lingual, la distancia interradicular y

el grosor del proceso alveolar en pacientes con diferentes biotipos faciales que

servirán como una base académica, clínica y científica para los estudiantes y los

especialistas en ortodoncia de nuestro país; y posiblemente logremos instaurar un

protocolo de diagnóstico basado en evidencia mediante el uso de las tomografías

computarizadas cone-beam para asegurar un diagnóstico y un plan de tratamiento

óptimo para cada paciente.

51

CAPÍTULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1. CONCLUSIONES

5.1.1. Se pudo comprobar en el presente estudio que el biotipo facial es un factor que

influye en el grosor cortical, pero no en la distancia interradicular, en los

pacientes evaluados mediante tomografía computarizada cone-beam. Por

tanto, aceptamos la hipótesis nula de este estudio.

5.1.2. De acuerdo a los resultados obtenidos en el estudio, determinamos que el

grosor cortical vestibular y el grosor cortical palatino/lingual aumentan a

medida que se alejan del límite amelocementario (LAC) en todas las zonas,

tanto en el maxilar como en la mandíbula, independientemente del biotipo

facial.

5.1.3. Al evaluar la distancia interradicular en forma general, se concluye que la

distancia interradicular aumenta paulatinamente hacia el área más apical en

todas las zonas, tanto en el maxilar y la mandíbula, independientemente del

biotipo facial.

5.1.4. Al comparar el grosor cortical vestibular con los diferentes biotipos faciales se

concluye que el Biotipo Braquifacial obtuvo los valores medios más altos que

el biotipo mesofacial y dolicofacial, presentando este último los valores

medios más bajos, tanto en el maxilar como en la mandíbula. Se observó

adicionalmente que los valores del grosor cortical vestibular de la mandíbula

fueron significativamente mayores que del maxilar. En este contexto, se puede

concluir que el biotipo Braquifacial presentará mayor estabilidad inicial al

colocar un microimplante en comparación con el biotipo dolicofacial por

presentar un mayor grosor cortical vestibular, sin embargo, no existieron

valores menores a 1,00 mm en los tres patrones faciales evaluados.

52

Al evaluar el grosor cortical palatino se observó que existieron diferencias

significativas a 5 y 7 mm, presentando los pacientes dolicofaciales un grosor

cortical palatino más bajo; mientras que a 9 mm no se observaron diferencias

significativas entre los tres biotipos faciales. En este contexto, se puede

afirmar que es posible obtener una estabilidad primaria adecuada en los tres

biotipos faciales pues los valores medios obtenidos del grosor cortical palatino

son mayores a 1,5mm.

5.1.5. Al comparar la distancia interradicular con respecto a los biotipos faciales no

se encontraron diferencias significativas entre los grupos evaluados; sin

embargo se observó que los pacientes dolicofaciales presentaron los valores

medios más bajos en las tres distancias evaluadas. En el maxilar se observó

una mayor distancia interradicular a 9 mm de LAC en los tres biotipos faciales,

sin embargo ninguno superó los 3,7 mm lo que nos indica que se deberá

evaluar el diámetro ideal de los microimplantes en cada caso para lograr un

margen de seguridad óptimo. En contraste, en la mandíbula se observaron

valores más altos que en el maxilar en las tres distancias del LAC en los tres

biotipos faciales; encontrando que a 9mm los valores medios fueron mayores a

3,7mm, lo que nos permite obtener un margen de seguridad adecuado entre el

microimplante y las raíces dentarias.

5.1.6. Este trabajo de investigación observó que en los pacientes braquifaciales el

mejor sitio para colocación de microimplantes en el maxilar es en la zona 5-6

y 6-7 a 9mm de LAC tanto por vestibular como por palatino, existiendo un

mayor espacio interradicular entre 5-6 y en la mandíbula se observó que el

mejor sitio está entre 4-5, 5-6 y 6-7 a 7mm y 9mm. En los pacientes

dolicofaciales el mejor sitio para colocación de microimplantes es en la zona

5-6 a 9 mm en el maxilar por vestibular y palatino; en tanto en la mandíbula en

la zona 4-5, 5-6 y 6-7 a 9 mm de LAC. Los pacientes mesofaciales presentaron

una tendencia similar al biotipo Braquifacial, observándose adicionalmente

mejores valores en la zona 3-4 a 7 y 9 mm en el maxilar y la mandíbula.

53

5.2. RECOMENDACIONES

5.2.1. Se recomienda analizar en las futuras investigaciones la densidad del hueso

cortical y la evaluación de zonas anatómicas extraalveolares, con el fin de

complementar el presente estudio.

5.2.2. De la misma manera, se recomienda ampliar la muestra para poder comparar

los datos con la edad y el sexo y determinar de esta manera si son factores

influyentes en el grosor cortical y la distancia interradicular.

5.2.3. Los valores obtenidos en el estudio servirán como referencia para la toma de

decisiones al momento de la colocación de microimplantes. En base a esto, se

recomienda evaluar cada caso y optar por la biomecánica más adecuada para el

paciente de forma individual.

54

11. REFERENCIA BIBLIOGRAFÍCA

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59

15. ANEXOS

60

Anexo 1. Autorización Dra. Lucías Mesías

61

Anexo 2. Recolección de Datos tomográficos

RECOLECCIÓN DE DATOS TOMOGRÁFICOSFECHA

FECHA EXPOS. BIOTIPOCÓDIGO NACIMIENTO TAC EDAD SEXO FACIAL

1 15/9/1999 5/10/2016 17 M B2 23/5/2001 14/6/2017 16 F B3 11/12/2002 10/2/2018 16 F B4 10/11/2004 31/5/2017 13 F B5 15/2/1997 12/9/2017 20 F B6 13/1/2002 2/7/2018 16 F B7 8/10/2003 4/4/2017 14 F B8 16/1/2002 8/5/2017 15 M B9 23/9/1997 31/3/2017 20 F B

10 16/2/1992 10/10/2016 24 F B11 5/10/1993 8/6/2017 24 F B12 12/6/2003 19/2/2018 15 F B13 9/8/1995 8/6/2017 21 M B14 19/5/1998 8/6/2017 19 F B15 22/9/2003 29/7/2016 13 F B16 12/2/1991 17/8/2016 25 F B17 5/1/1996 18/4/2017 21 F B18 28/7/2004 10/7/2018 14 M B19 28/6/2001 25/7/2016 15 M B20 11/5/2000 17/4/2017 17 F B21 13/7/1995 19/4/2017 21 M D22 4/2/1998 7/2/2017 19 F D23 20/4/1995 2/12/2018 23 F D24 20/11/1995 8/6/2017 21 F D25 4/3/2002 14/11/2016 14 F D26 29/9/2002 19/2/2018 15 F D27 14/8/2002 20/2/2018 15 M D28 1/8/2001 5/3/2018 16 M D29 1/9/2004 5/3/2018 14 M D30 2/2/1998 10/12/2018 20 M D31 11/5/1998 13/7/2018 20 M D32 15/2/2001 18/10/2016 15 M D33 11/2/2001 6/6/2017 16 F D34 9/7/1992 21/6/2017 24 F D35 1/8/1999 11/5/2017 18 M D36 8/8/2004 30/9/2016 12 M D37 20/10/1998 8/12/2016 18 F D38 20/5/2005 19/6/2017 12 F D39 14/1/1999 21/6/2017 18 F D

62

40 21/3/2004 4/5/2017 13 F D41 20/6/2003 23/6/2017 14 F M42 23/1/1998 8/6/2017 19 F M43 31/12/1999 1/8/2016 17 F M44 21/11/1991 31/11/2016 25 F M45 8/1/2001 14/1/2017 17 F M46 21/6/1994 17/10/2018 24 F M47 25/10/2001 26/12/2018 17 F M48 23/8/1994 23/3/2017 22 M M49 11/5/2005 1/6/2018 13 F M50 1/8/2004 21/2/2017 13 F M51 7/2/2000 7/4/2017 17 F M52 19/12/2001 29/7/2016 15 M M53 26/9/2001 18/5/2017 16 F M54 12/4/2003 17/8/2017 14 M M55 22/7/1994 6/11/2018 24 F M56 13/9/2005 17/9/2017 12 M M57 23/3/1998 8/11/2018 20 M M58 9/5/2003 10/10/2018 15 F M59 10/2/2001 23/3/2017 16 F M60 13/6/2000 17/8/2016 16 F M

63

Anexo 3. Calibración ORION GROUP

64

Anexo 4. Hoja de Excel por cada historia clínica

ANEXO 4. TABLA DE RECOLECCIÓN DE DATOS (por cada historia clínica)

EDADBIOTIPO GROSOR CORTICAL DISTANCIA GROSOR DEL PROCESOFACIAL Vestibular Palatino/Lingual INTERRADICULAR ALVEOLAR

CÓDIGO LOCALIZACIÓN CUADRANTE/ZONAS

E1 E2 E3 M B D G1 5mmG2 G3 G4 G5 G6

D1 5mmD2

D3 9mmA1 A2 A3

7mm 9mm 5mm 7mm 9mm 7mm 5mm 7mm 9mm

3-4

1 4-5

5-6

MAXILAR 6-7

3-4

24-5

5-6

6-7

3-4

3 4-5

5-6

MANDÍBULA 6-7

3-4

44-5

5-6

6-7

65

Anexo 5. Consentimiento Informado. Especialidad de ortodoncia

66

Anexo 6. Declaración de Confidencialidad

67

Anexo 7. Idoneidad ética y experticia del investigador

68

Anexo 8. Idoneidad ética y experticia del tutor

69

Anexo 9. Declaración del conflicto de interés del investigador

70

Anexo 10. Declaración del conflicto de interés del tutor

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