UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA...
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UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
FACULTAD DE MEDICINA
COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA INTERNA
HOSPITAL GENERAL DEL ESTE DR. DOMINGO LUCIANI
FACTORES DE RIESGO DE MORBIMORTALIDAD EN PACIENTES
HOSPITALIZADOS POR INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA
Trabajo Especial de Grado que se presenta para optar al título de
Especialista en Medicina Interna.
Mónica Núñez Báez.
Gabriela Isabel Sanz Linares.
Tutor: Adriana María Salazar Sanín.
Caracas, julio 2015.
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Adriana María Salazar Sanín Tutor
José Antonio Parejo Adrián Director del Curso de Postgrado
Medicina Interna
Ivette Josefina Montes de Oca Peña Coordinadora del Curso de Postgrado
Medicina Interna
Douglas Angulo Herrera Asesor Estadistico
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ÍNDICE DE CONTENIDO.
RESUMEN.-------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------- 3
INTRODUCCIÓN.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6
MÉTODOS.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 24
RESULTADOS. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 26
DISCUSIÓN.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- - 33
CONCLUSIONES.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 47
REFERENCIAS.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- - 51
ANEXOS.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 59
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FACTORES DE RIESGO DE MORBIMORTALIDAD EN PACIENTES
HOSPITALIZADOS POR INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA
Gabriela Isabel Sanz Linares. CI: 17.490.271. Género: femenino. E-mail:
[email protected] Teléfono: 0212-781-4815/0426-8180130. Dirección: Av. La Salle, Residencia Aramina. Los Caobos Norte, Caracas. Curso de Especialización en
Medicina Interna. Mónica Núñez Báez. CI: 18.489.793. Género: femenino. E-mail:
[email protected] Teléfono: 0414-3154372. Dirección: Urbanización Cumbres de Curumo, Av. Península de Paraguaná, Quinta Asia, Caracas. Curso de
Especialización en Medicina Interna. Tutor: Adriana María Salazar Sanín. CI: 15.871.550 Género: femenino. E-mail:
Adriana Salazar [email protected] Teléfono: 0412-2491749. Dirección: Urbanización Terrazas del Ávila, calle 4, Residencia Marianela, Caracas. Especialista
en Medicina Interna. RESUMEN.
La insuficiencia cardíaca (IC) es el conjunto de signos y síntomas, secundarios a la falla de bomba cardíaca que origina incapacidad del corazón para proveer los requerimientos metabólicos del organismo. Objetivo: Identificar los factores de riesgo de morbimortalidad en pacientes hospitalizados por IC aguda. : se obtuvieron datos de 60 historias que cumplían con los criterios de inclusión, del periodo 2002-2012. Resultados: el 60% de la población correspondía al género masculino con una edad promedio de 64 años (DE +14 años). La presencia de enfermedades subyacentes se registró en 96,7% siendo la hipertensión arterial la más frecuente. La principal causa de descompensación fue secundaria a procesos infecciosos (33,3%). Las alteraciones más frecuentes en el electrocardiograma fueron arritmias (33,4%), anormalidad auricular izquierda (50%) e hipertrofia ventricular izquierda (32,1%), mientras que en el ecocardiograma se evidenció fracción de eyección <45% en 73,7% de los casos y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo en 47,4%. El tratamiento farmacológico más utilizado al ingreso se correspondió con diuréticos de asa (88%), seguido de fármacos moduladores del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRRA) con 76,7%, invirtiéndose esta proporción al egreso (moduladores del SRRA en 90% y diuréticos de asa en 85%). Se registraron 3 complicaciones intrahospitalarias y un solo paciente fallecido. Conclusiones: predominó el género masculino con edades menores a la reportada en la literatura. La hipertensión arterial es la patología subyacente más frecuente. Los hallazgos electrocardiográficos y ecocardiográficos concuerdan con los de estudios previos. El tratamiento de elección en nuestro centro es el recomendado en las guías de actuación. PALABRAS CLAVE: Insuficiencia cardíaca, morbilidad, enfermedades subyacentes.
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MORBIMORTALITY RISK FACTORS IN PATIENTS HOSPITALIZED WITH ACUTE HEART FAILURE
ABSTRACT. Heart failure (HF) can be defined as the set of symptoms and signs secundary to cardiac pump failure, which causes inability to provide the tissues’s metabolics requirements. OUTCOMES: To identify the risk factors of morbimortality in patients hospitalized with acute HF. Method: Data from 60 medical charts were obtained, between 2002-2012 period, which contains the inclusion criteria. Results: 60% of the patients were males with an average age of 64 years (SD + 14 years). Underlaying diseases were recorded in 96.7% of population being the most common hypertension. The main cause of decompensation was secondary to infectious processes (33.3%). The most frequent electrocardiographic abnormalities were arrhythmias (33.4%), left atrial abnormality (50%) and left ventricular hypertrophy (32.1%), while in the echocardiogram, ejection fraction <45% was evident in 73.7% of cases and left ventricular systolic dysfunction in 47.4%. Loop diuretics were the most widely used drug treatment at admission (88%), followed by Renin Angiotensin Aldosterone System (RAAS) modulating drugs (76.7%), reversing this ratio at discharge (RAAS modulating drugs in 90% and loop diurectics in 85%). Three inhospital complications were registred and just one deceased patient. Conclusions: Patients with HF are predominantly male, with younger ages to those reported in the literature. Cardiovascular diseases are the most frequent underlying pathologies. The electrocardiographic and echocardiographic findings are consistent with previous studies. The treatment of choice in our center is the recommended by the practice guidelines. KEY WORDS: Heart failure, morbility, underlying diseases.
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INTRODUCCIÓN.
Definimos la insuficiencia cardíaca (IC) como la incapacidad del corazón para
proveer los requerimientos metabólicos del organismo y/o la necesidad de mantener
presiones de llenado anormalmente elevadas para poder producir un gasto
adecuado.(1,2)
De forma práctica, la IC sería el conjunto de signos y síntomas físicos
secundarios a la falla de bomba cardíaca. Esta puede deberse a un defecto de la
contracción miocárdica (en cuyo caso es apropiado el término de insuficiencia
miocárdica) o como resultado de alteraciones extra-miocárdicas (como la
arteriosclerosis coronaria o anomalías de las válvulas cardíacas) que determinan una
prolongada y excesiva carga hemodinámica del ventrículo izquierdo y originan lesiones
miocárdicas secundarias.(1,2)
La insuficiencia cardíaca aguda (ICA) se define como una entidad clínica donde
se evidencia la rápida aparición de signos y síntomas (ICA de novo) o cambios
importantes en estos en el contexto de una cardiopatía ya establecida que ocasiona
insuficiencia cardíaca crónica (ICC) que ameritan tratamiento urgente.(3)
La ICC representa el estadio final de la mayoría de las cardiopatías, lo cual,
unido al envejecimiento de la población y a los avances en los tratamientos de
cardiopatía isquémica e hipertensiva, hace que su prevalencia aumente cada año, por
lo que ha llegado a ser uno de los más importantes problemas de salud en los países
occidentales. En los países industrializados su prevalencia se estima entre 1,5-2% y la
incidencia en 0,15% nuevos casos por año. Los pacientes con ICA, forman parte del
grupo de pacientes con ICC, por lo tanto, la epidemiología de este grupo corresponde a
la epidemiología general. Los pacientes con esta enfermedad, representan a un grupo
con mayor riesgo de muerte y hospitalizaciones más frecuentes.(4-7)
La supervivencia es de alrededor del 50% a los 5 años. Los pacientes con ICA
7
tienen un riesgo entre 5-15 veces mayor para desenlaces fatales cuando se compara
con pacientes ambulatorios estables y una mortalidad entre 10-20% en los siguientes 6
meses posteriores al egreso. Cada episodio de ICA contribuye en una espiral
descendente, a empeorar la enfermedad y a causar daño progresivo de órganos vitales,
lo que reduce las posibilidades del paciente de sobrevivir a otro episodio (Figura
nº1).(1,6,8,9)
Los hallazgos de estudios epidemiológicos sugieren que hay cerca de 50
millones de personas con diagnóstico confirmado o con sospecha de IC en Europa y
países vecinos. Se estima que en los Estados Unidos de América (EE. UU.) afecta a 5
millones de pacientes y casi 500.000 pacientes son diagnosticados por primera vez
cada año. Esta enfermedad, también es la causa subyacente que ocasiona entre 12 a
15 millones de consultas ambulatorias al año, con una estancia media hospitalaria
entre 9,5 y 13 días, describiéndose además que causa la muerte de 300.000 pacientes
al año a pesar de los avances terapéuticos.(8,10)
La IC es una patología “maligna” y costosa tanto en términos de morbilidad
como en uso de recursos económicos, causante de un alto gasto sanitario en
hospitalización, convirtiéndola en un problema de salud pública. En países europeos
se estima que los costos en términos sanitarios son aproximadamente entre 1,8 y el
3,1% del presupuesto sanitario público y en EE. UU. representa el 5,4% del mismo,
con un gasto aproximado de 38,1 billones de dólares.(2,10,11)
Nuestro país no está muy alejado de la realidad mundial, las enfermedades
cardiovasculares son la segunda causa de muerte en Venezuela, siendo la IC una
enfermedad en ascenso, con una mortalidad de 8% aproximadamente.(12)
8
Planteamiento y delimitación del problema.
Son numerosos los estudios que se han realizado para conocer la mortalidad y
morbilidad asociadas a la IC, sus factores pronósticos y la susceptibilidad de ser
modificados, con la finalidad de incidir positivamente en los mismos. La evidencia
actual demuestra que los programas de manejo en IC pueden reducir la mortalidad y
hospitalizaciones, basados en la optimización terapéutica con cuidados
multidisciplinarios y énfasis en la educación, así como modificando los factores de
riesgo que conducen a peor pronóstico.(13)
Los pacientes que ingresan en el hospital con ICA constituyen un grupo
poblacional muy heterogéneo con diferentes etiologías, formas de presentación,
diferentes tipos de disfunción ventricular, diversos factores de riesgo y enfermedades
subyacentes asociadas. Todos estos factores hacen difícil no sólo el tratamiento
individual de cada paciente, sino también la organización de la atención médica mas
adecuada. Esto puede explicar en parte, el fracaso de las estrategias terapéuticas
concretas durante el ingreso hospitalario.(14)
Recientemente se han publicado los datos procedentes de varios registros y
estudios sobre ICA. En ellos, la mortalidad intrahospitalaria en pacientes con shock
cardiogénico es particularmente elevada (del 40 al 60%). Por el contrario, pacientes con
IC de etiología hipertensiva tienen una mortalidad intrahospitalaria baja, normalmente
sobreviven al episodio y son dados de alta asintomáticos. En el estudio EuroHeart
Failure Survey II (EHFS II), realizado por Nieminem y colaboradores en 3.580 pacientes
pertenecientes a 30 localidades europeas, se reporta que la estancia media en el
hospital tras el ingreso por ICA fue de 9 días. Los registros indican que casi la mitad de
estos pacientes vuelve a ingresar durante los 12 meses siguientes. La estimación del
resultado combinado de muerte u hospitalización durante los 60 días posteriores al
9
ingreso varía del 30 al 50%. Los indicadores de un pronóstico adverso son similares a
los de la ICC.(1,6,8,15)
Quirós López y colaboradores realizaron en España, en una población de 400
pacientes, un estudio retrospectivo donde se evaluó la mortalidad posterior a realizarse
el diagnóstico de IC. Se demostró una mayor incidencia de la mortalidad a los 10 años
en el grupo con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FER), es
decir menor a 50%, en comparación con el grupo de pacientes que presentaron
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (IC-FEP). En ambos casos,
la mortalidad se asociaba a edad avanzada y enfermedades subyacentes como
diabetes mellitus (DM), enfermedad renal crónica (ERC) y cardiopatía isquémica.
Igualmente se asoció un mejor pronóstico en aquellos pacientes que recibieron
tratamiento con estatinas e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA).(16)
Con el objetivo de evaluar la sobrevida de pacientes hospitalizados con ICA luego
de su egreso, Parenica y colaboradores llevaron a cabo en el estudio AHEAD, una
revisión con 4.153 pacientes en la República Checa, encontrando que la sobrevida fue
de 79,7% al año posterior al egreso y de 64,5% a los 3 años. Los predictores de peor
pronóstico fueron la edad (mayor de 70 años) y las enfermedades subyacentes, tales
como disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, enfermedad valvular o síndrome
coronario agudo (SCA) como causa de IC. Sin embargo, los pacientes con diagnóstico
de ICA de novo y aquellos en tratamiento con IECA demostraron una mejor
sobrevida.(17)
Gómez de la Cámara y colaboradores realizaron en 3 centros hospitalarios en
España una escala de riesgo basada en marcadores biológicos y no biológicos, luego
de haber realizado el seguimiento a un año a 600 pacientes con diagnóstico reciente de
IC. Dentro de los exámenes paraclínicos, la hiponatremia y la disminución de la
depuración estimada de creatinina fueron predictores de mortalidad. El uso de IECA,
beta bloqueantes y anticoagulantes presentaron relación directa con un mejor
10
pronóstico de los pacientes, no se encontró relación alguna entre el pronóstico de éstos
y los signos y síntomas observados al ingreso. Evaluaron de igual forma aquellos
parámetros no biológicos que podían aumentar la morbilidad, encontrando que un
escaso apoyo familiar y la dependencia para realizar actividades diarias, eran de peor
pronóstico.(13)
Podemos concluir que hasta el momento, hay una clara evidencia en cuanto a la
asociación de diversos factores pronósticos y el riesgo de muerte, hospitalización e
incapacidad en los pacientes con IC. Estos resultados obtenidos en otras latitudes no
necesariamente reflejan nuestra realidad, por lo que es de vital importancia determinar
el comportamiento de los diferentes factores en la población venezolana.
Justificación e importancia.
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad en
Venezuela. La IC constituye el estadío final de muchas afecciones cardíacas, con una
prevalencia aproximada del 2%, encontrándose en creciente aumento. Esto es debido
al mejor pronóstico, mejores posibilidades terapéuticas y supervivencia de
enfermedades crónicas como HTA y CIC, que son el sustrato para desarrollar IC. Este
aumento en los avances en medicina permite aumentar significativamente la esperanza
de vida y ha suscitado una especial atención del concepto de calidad de vida en
relación con la salud. La IC es causa frecuente de hospitalización en la población
general y la primera causa en pacientes mayores de 65 años. Por otro lado genera
aumento en los costos de salud pública y es causa de incapacidad laboral.(2,12,13,18)
El pronóstico de los pacientes con IC es sombrío en términos de morbimortalidad,
sobre todo cuando se ha superado el umbral clínico y la expresividad clínica es muy
evidente y avanzada; la supervivencia a nivel mundial es de alrededor de un 50% a los
5 años del diagnóstico.(2)
11
La tasa de reingreso en todos los tipos de pacientes con IC es muy elevada,
calculándose alrededor del 30-60% en los primeros meses tras el alta hospitalaria. El
número de rehospitalizaciones y los costos derivados del tratamiento de los pacientes
con IC se ha incrementado notablemente en las últimas 2 décadas, siendo la mala
adherencia terapéutica una de las principales causas de este fenómeno.(19-21)
Existen diferencias significativas entre los pacientes con IC-FER e IC-FEP desde
el punto de vista clínico (signos y síntomas), pronóstico e incluso en relación a las
estrategias de intervención terapéutica propuestas.
Macín y colaboradores realizaron en Argentina un estudio que incluyó a 328
pacientes, con el objetivo de comparar las características clínicas y el pronóstico
hospitalario en la IC con fracción de eyección preservada o disminuida. Las diferencias
entre ambos gupos en relación al examen físico y en lo que se refiere a los síntomas
descritos por los enfermos al momento de la admisión, fueron estadísticamente
significativas. En el grupo con IC-FER, predominó la etiología isquémica, la presencia
de tercer ruido cardíaco y el bloqueo completo de rama izquierda en el
electrocardiograma.(22)
Las evidencias actuales revelan la diversidad de factores de riesgo asociados a
morbilidad y mortalidad en pacientes con IC incluyendo parámetros clínicos y
paraclínicos. Sin embargo, la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas hace difícil
extrapolar estos resultados a nuestra población. Por lo tanto, sería de gran utilidad en la
práctica clínica determinar cuáles son nuestros factores pronósticos.
En el National Heart, Lung and Blood Institute, Collins y colaboradores
desarrollan actualmente algoritmos predictores para conocer e identificar cuales son los
pacientes que acuden al departamento de emergencia y necesitan ser hospitalizados
para recibir tratamiento por IC, de aquellos que pueden ser tratados de forma
ambulatoria (protocolo STRATIFY). Igualmente tienen como objetivo, desarrollar una
escala de riesgos que permita conocer el tiempo prudente para realizar egresos del
12
área de hospitalización, sin que perjudique la vida del paciente o aumente los días de
hospitalización (protocolo DECIDE). Esto sería de gran utilidad para mejorar la
sobrevida del paciente y disminuir los costos sanitarios.(23)
Antecedentes.
En el 2008 se presentó el estudio OPTIMIZE-HF, el cual se desarrolló desde
marzo 2003 hasta diciembre 2004, con una población total de 48.612 pacientes,
ubicados en 259 hospitales a lo largo de EE. UU. La población de estudio incluía
pacientes ≥18 años, para quien la primera causa de hospitalización fuese ICA, o
pacientes hospitalizados que presentaban durante su estancia hospitalaria síntomas de
IC, incluso en aquellos casos en donde ésta no representara el primer diagnóstico al
momento del ingreso, pero sí al egreso. La edad promedio de la muestra estudiada fue
de 73 años y el 52% de la misma estaba representada por el género femenino.
Las características de los pacientes que mostraron mayor valor predictivo de
mortalidad intrahospitalaria fueron los niveles séricos de creatinina al momento del
ingreso, la presión arterial sistólica (PAS) y la edad del paciente. Comorbilidades tales
como enfermedades hepáticas, ictus previos, enfermedad vascular periférica y
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) fueron asociados a un incremento en
los factores de riesgo para mortalidad intrahospitalaria.
También se demostró que los pacientes que ya habían sido ingresados
previamente por descompensación de IC tenían un mayor riesgo de mortalidad
intrahospitalaria que aquellos que se ingresaban y se les diagnosticaba ICA de novo.
De igual manera, otro hallazgo presentado fue que la utilización de beta bloqueadores y
antagonistas del receptor de angiotensina-2 (ARA-II) al momento del ingreso al hospital,
representó un predictor de supervivencia y mejoría intrahospitalaria.(24)
13
En los Archivos del National Institute of Health, se presentó una publicación
relacionada con datos epidemiológicos acerca de la incidencia de la IC en adultos
mayores, tomando en cuenta factores como el género, raza y edad. Participaron un
total de 2.934 pacientes sin IC, con una edad promedio de 73,6 años (Desviación
Estandar (DE) + 2,9), quienes fueron evaluados por un período de 7 años. De este
estudio se concluye que las personas de género masculino y raza negra, tenían mayor
predisposición a desarrollar IC. Se estableció que 6 de 8 factores de riesgo
modificables, tuvieron una incidencia 5% mayor en la población de raza negra que en la
raza blanca. La asociación exponencial de la edad con el aumento en la incidencia de
IC ha sido reportada en estudios anteriores y este lo confirma.(25)
Dentro de los factores determinantes de mayor mortalidad, reingreso hospitalario
y discapacidad funcional, se encuentran la presencia de signos y síntomas asociados a
descompensación aguda de IC, la cardiopatía isquémica como etiología de IC y la
presencia de comorbilidades.(16,23,24)
El impacto que existe entre la frecuencia cardíaca y la presión arterial en la
evolución de pacientes con IC está claramente establecido. Frecuencia cardíaca
elevada y presión arterial sistólica baja se relacionan con mayor morbilidad y
mortalidad. Esta relación es significativa cuando la fracción de eyección se encuentra
deprimida, no encontrándose asociación clara en los pacientes con fracción de
eyección preservada.(26,27)
Marco Teórico.
La insuficiencia cardíaca aguda se define como el comienzo rápido de síntomas
y signos secundario a una función cardíaca anormal. Puede ocurrir con o sin
cardiopatía previa conocida. La disfunción cardíaca puede estar relacionada con una
disfunción sistólica o diastólica, con anomalías en el ritmo cardíaco o con desajustes de
la precarga y la postcarga cardíacas. A menudo representa un riesgo para la vida y
14
requiere un tratamiento urgente, siendo una causa frecuente de consulta y
hospitalización en los servicios de urgencias, en pacientes mayores de 65 años.(27,28)
El paciente con insuficiencia cardíaca aguda puede presentarse con una o varias
situaciones clínicas distintas:
1. Insuficiencia cardíaca descompensada aguda: (ICA de novo o como
descompensación de una ICC) con signos y síntomas de insuficiencia cardíaca
aguda, que son leves y no cumplen los criterios de shock cardiogénico, edema
de pulmón o crisis hipertensiva.
2. Insuficiencia cardíaca aguda hipertensiva: los signos y síntomas de insuficiencia
cardíaca se acompañan de presión arterial elevada y función ventricular
izquierda relativamente preservada, con radiografía de tórax compatible con
edema agudo de pulmón.
3. Edema de pulmón: (corroborado por radiografía de tórax) acompañado de
disnea, con crepitantes pulmonares y ortopnea, y con saturación de O2
normalmente por debajo del 90% respirando el aire ambiental, antes del
tratamiento.
4. Shock cardiogénico: evidencia de hipoperfusión tisular inducida por IC después
de la corrección de la precarga. No hay una definición clara para los parámetros
hemodinámicos, pero el shock cardiogénico se caracteriza normalmente por una
reducción de la presión arterial (sistólica < 90 mmHg o un descenso de la presión
arterial media de >30 mmHg) y/o baja diuresis (<0,5 ml/kg/h), con una frecuencia
cardíaca > 60 latidos por minuto con o sin evidencia de congestión orgánica. Hay
un continuo desde el síndrome de bajo gasto cardíaco hasta la instauración del
shock cardiogénico.
5. La insuficiencia cardíaca por alto gasto: se caracteriza por un gasto cardíaco
elevado, normalmente con una frecuencia cardíaca alta (causada por arritmias,
tirotoxicosis, anemia, enfermedad de Paget, iatrogénica u otros mecanismos),
con extremidades calientes, congestión pulmonar y a veces, con una presión
arterial baja, como en el shock séptico.
15
6. La insuficiencia cardíaca derecha: se caracteriza por un síndrome de bajo gasto
cardíaco con un aumento de la presión venosa yugular, hepatomegalia e
hipotensión.(27
Otras clasificaciones como las de Killip y Forrester fueron diseñadas para estimar
la gravedad del trastorno miocárdico relacionado con el síndrome coronario agudo,
aplicándose mejor en el contexto de una ICA de novo:
Clasificación de Killip:
Fase I. No hay IC ni signos de descompensación cardíaca.
Fase II. Insuficiencia cardíaca. Los criterios diagnósticos incluyen estertores
crepitantes en el tercio inferior de los campos pulmonares, galope por tercer
ruido e hipertensión venosa pulmonar.
Fase III. Insuficiencia cardíaca grave. Edema pulmonar franco con estertores en
la totalidad de ambos campos pulmonares.
Fase IV. Shock cardiogénico. Los signos incluyen hipotensión (presión arterial
sistólica ≤ 90 mmHg) y evidencia de vasoconstricción periférica, como oliguria,
cianosis y diaforesis.
Clasificación de Forrester: los pacientes se clasifican clínicamente basándose en
la hipoperfusión perfiérica (pulso filiforme, diaforesis, cianosis periférica, hipotensión,
taquicardia, confusión, oliguria
). Hemodinámicamente se basa en un índice cardíaco deprimido (≤ 2,2
l/min/m2) y una elevación de la presión capilar pulmonar (> 18 mmHg).
Clasificación según la gravedad clínica: se basa en la observación de la
circulación periférica (perfusión) y en la auscultación pulmonar (congestión). Los
pacientes pueden ser clasificados como:
Clase I (Grupo A): caliente y seco.
Clase II (Grupo B): caliente y húmedo.
16
Clase III (Grupo L): frío y seco.
Clase IV (Grupo C): frío y húmedo.(27)
La American College of Cardiology Foundation (ACCF) y la American Heart
Association (AHA) proponen una clasificación por estadios donde se enfatiza el
desarrollo y progresión de la enfermedad cardíaca, reconociedo tanto los factores de
riesgo como las anomalias estructurales, siendo estadios progresivos. La New York
Heart Association (NYHA) propone una clasificación funcional, dependiendo de la
severidad de los síntomas. Estas dos clasificaciones suelen ser complementarias
(Tabla nº1).(27,29)
El diagnóstico de ICA representa un reto para el clínico; es necesario realizar
una historia clínica detallada. Los antecedentes personales juegan un papel
fundamental; es poco probable que un sujeto sin historia clínica relevante (con causa
potencial de daño cardíaco) tenga ICA, mientras que ciertas características,
especialmente el SCA, aumentan considerablemente la probabilidad de IC en un
paciente con síntomas y signos correspondientes. Estos puntos destacan la necesidad
de obtener evidencias objetivas de una anomalía cardiaca funcional o estructural
responsable de los signos y síntomas del paciente.
La HTA, ateroesclerosis, CIC, enfermedad de Chagas y alteraciones de las
válvulas, constituyen enfermedades subyacentes y por lo tanto, factores de riesgo para
desarrollar ICC, teniendo un común denomindor de carácter estructural y funcional: el
remodelado cardíaco. Los pacientes diabéticos, también desarrollan una forma de
cardiomiopatía que es independiente de la enfermedad arterial coronaria y la HTA a
través de un mecanismo poco entendido, pero que se cree que es resultado del daño
celular con consecuente alteración de la función contráctil, secundaria a hiperglicemia
sostenida.(29,30)
17
La historia natural del paciente con ICC se caracteriza por la recurrencia en la
aparición de los síntomas congestivos. Los factores responsables de esta particular
evolución son: no adherencia al tratamiento, arritmias cardíacas, síndrome coronario
agudo y procesos infecciosos, particularmente infecciones respiratorias.(31)
Llorens y colaboradores presentaron un preliminar del estudio del Grupo de
Trabajo de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y
Emergencias, realizado en 10 centros hospitalarios españoles e incluyendo 1.071
pacientes ingresados con diagnóstico de ICA. En el mismo, se plantea que el 70% de
los pacientes que consultan a servicios de urgencias con dicho diagnóstico ameritan
hospitalización para tratamiento.(28)
El diagnóstico de la ICA puede ser difícil. Aunque los síntomas llaman la atención
del médico, muchos de estos no son específicos y por lo tanto, no ayudan a distinguir
entre la ICA y otros problemas. En la gran mayoría de los pacientes se encuentran
presentes los signos y síntomas de congestión periférica y central. Los síntomas más
específicos (ortopnea y disnea paroxística nocturna) son menos comunes. Los signos
que resultan de la retención de sodio y agua, tampoco son específicos, además
desaparecen rápidamente con la terapia diurética (es decir, podrían no darse en
pacientes que ya reciben este tipo de tratamiento).(1,31)
Los signos más específicos, como la presión venosa yugular elevada y el
desplazamiento del impulso apical, son más difíciles de detectar y menos reproducibles.
Una vez se realiza el diagnóstico de IC, es importante establecer las causas,
especialmente las corregibles específicas.(1)
En los últimos años se han publicado diversos trabajos que ponen de manifiesto
diferencias en los perfiles clínicos, paraclínicos, demográficos y en el manejo
diagnóstico y terapéutico de los pacientes con insuficiencia cardiaca; así como las bajas
tasas de utilización de métodos diagnósticos y terapéuticos que han demostrado en
forma contundente reducir morbi-mortalidad. Esto explicaría en parte, porqué a pesar
18
de los avances en la terapéutica y el diagnóstico seguimos teniendo tasas altas de
hospitalización y mortalidad.(32,33)
Posterior a la evaluación clínica se deben solicitar paraclínicos de rutina como
hematología completa (HC), glicemia, bases urémicas nitrogenadas (BUN), creatinina
sérica, electrolitos séricos, perfil lipídico, pruebas hepáticas y uroanálisis. Además de
estas pruebas de rutina, deben solicitarse otros marcadores específicos en el control de
la IC, como el Péptido Natriurético tipo B (BNP por sus siglas en inglés) o su porción
amino-terminal (NT-proBNP). El gen de estos marcadores se activa en el miocardiocito
en respuesta al aumento de tensión de la pared miocárdica, consecuencia de la
sobrecarga de volumen o presión por IC, aumentando así sus valores en sangre y
permitiendo su uso para el diagnóstico diferencial con disnea de otras etiologías.(29,34)
El ecocardiograma y el electrocardiograma (ECG) son las pruebas más útiles en
los pacientes con sospecha de IC. Se recomienda la ecocardiografía transtorácica para
evaluar la estructura y función cardíaca, los volúmenes de las cámaras, las funciones
sistólica y diastólica ventriculares, el grosor de la pared y la función valvular, siendo
esta información crucial para planificar y controlar el tratamiento, así como para obtener
información pronóstica. El ECG de 12 derivaciones revela el ritmo cardíaco y la
conducción eléctrica (si hay enfermedad sinoauricular, bloqueo auriculoventricular
(BAV) o conducción intraventricular anómala), así como hipertrofia del VI u ondas Q
(que indican la pérdida de miocardio viable) y dar una posible pista de la etiología de la
IC. Estos hallazgos también son importantes para tomar decisiones acerca del
tratamiento.(1)
También es recomendable realizar de rutina una teleradio o radiografía de tórax
para establecer el tamaño de la silueta cardíaca, signos de congestión pulmonar y
detectar otras patologías cardíacas o pulmonares que pudieran contribuir a la clínica
presentada por el paciente.(29)
19
La terapia basada en evidencia para IC ha avanzado significativamente en los
últimos 15 años, con la adopción amplificada de los antagonistas B-adrenérgicos,
antagonistas de receptores de mineralocorticoides (ARM) y terapia de dispositivos.(35)
Según las recomendaciones de la AHA, todos los pacientes que presenten
factores de riesgo que puedan desencadenar IC (estadio A), deben ser evaluados y
tratados para modificar la incidencia de esta patología. Se deben controlar la cifras de
presión arterial en los pacientes con diagnóstico de HTA según las guías establecidas,
iniciar tratamiento con estatinas en los pacientes con dislipidemia, iniciar medidas para
disminuir el sobrepeso u obesidad, mantener un control óptimo de las cifras de glicemia
en los pacientes con diabetes y promover el cese del hábito tabáquico, el uso de
alcohol y otras drogas (como cocaina o metanfetaminas).(29)
Los objetivos inmediatos del tratamiento de la IC ya instaurada son mejorar los
síntomas y estabilizar las condiciones hemodinámicas. Previamente la terapia se
enfocaba sólo en disminuir mortalidad, sin embargo actualmente se reconoce la
importancia de prevenir y reducir las hospitalizaciones, reflejando así la habilidad o
efectividad del tratamiento de prevenir el deterioro de la IC. Otros objetivos son el
remodelado cardíaco y la disminución de los valores de BNP.(1,27)
Para la IC-FER, la Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de
Cardiología sobre diagnóstico y tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Aguda y
Crónica publicada en el año 2012, recomienda el uso de IECA (o ARA-II en caso de
intolerancia), asociado al uso de beta-bloqueadores, en todos los pacientes con fracción
de eyección (FE) ≤40%, para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte
prematura.
ntomas persistentes (clase II-IV de la NYHA) y FE ≤ 35% a pesar del tratamiento con
IECA o ARA-II y un beta-boqueador.(1)
En pacientes con IC sintomática y fibrilación auricular, se puede utilizar digoxina
para reducir la frecuencia ventricular rápida. También es recomendable en pacientes en
20
ritmo sinusal con IC sintomática y FE ≤ 40%. En ambos casos mejora los síntomas
incrementando la tolerancia al ejercicio. Aunque en estudios no se ha logrado
evidenciar el efecto de este fármaco en la mortalidad, se ha determinado que reduce el
riesgo combinado de muerte y hospitalización a largo plazo.(1,29)
La presencia de síntomas congestivos periféricos y centrales requiere la
administración de diuréticos a los fármacos ya mencionados. Aunque no se han
estudiado los efectos de los diuréticos sobre la morbimortalidad, permiten aliviar los
síntomas, siendo el objetivo de su uso conseguir y mantener la euvolemia.(1,31)
El tratamiento difiere poco si se trata de IC-FEP. Sin embargo,
tratamiento que haya demostrado de manera convincente reducir la
morbil
-FER. El
tratamiento adecuado
control ventricular de la frecuencia en pacientes con fibrilación auricular
- ).
Los beta-b
ventricular en estos pacientes.(1)
Es importante mencionar que tanto en la IC-FEP como en la IC-FER se debe
implementar también el tratamiento no farmacológico, como recomendaciones
nutricionales asociadas a ingesta moderada de sal, reahibilitación cardíaca, disminución
del sobrepeso y obesidad.(29)
El incremento en la incidencia y en la morbimortalidad asociada a ICA o
exacerbación de ICC, ha creado la necesidad de comprender mejor los mecanismos
que afectan a este tipo de población. Existe un alto riesgo de mortalidad
21
intrahospitalaria en estos pacientes, el cual se ve incrementado en ancianos, con baja
presión arterial sistólica, aumento de la frecuencia cardíaca y elevados niveles de
creatinina durante su ingreso o a lo largo de su hospitalización.(24)
Bajo esta premisa, la aplicación de algoritmos predictores de riesgo podría
ayudar a identificar pacientes con riesgo elevado de mortalidad intrahospitalaria, lo cual
se traduciría en monitoreo e intervenciones más agresivas a fin de prevenir resultados
fatales. En Latinoamérica existe un mayor número de casos por IC debidos al aumento
en la expectativa de vida y un perfil de riesgo cardiovascular aumentado, la incidencia y
la prevalencia de enfermedad de Chagas y enfermedad cardíaca reumática. Es
necesario conocer la etiología de la enfermedad así como las enfermedades asociadas,
para que el personal de salud sea capaz de implementar las medidas preventivas y
tratamientos apropiados.(6)
Los pacientes con IC-FEP tienden a ser de mayor edad y es más frecuente que
sean mujeres, con una alta prevalencia de hipertensión arterial; su incremento en
ancianos probablemente refleja el efecto del reemplazo de los miocitos por tejido fibroso
y la alta frecuencia de hipertensión asociada, con hipertrofia ventricular izquierda y
enfermedad coronaria. Macin y colaboradores, al evaluar el comportamiento de las
características clínico-evolutivas en la IC no encontraron diferencias en mortalidad
hospitalaria ni de la mortalidad a los 24 meses entre los pacientes con disfunción
sistólica o diastólica. Los predictores independientes de mortalidad fueron:
hipoperfusión periférica, baja concentración de sodio sérico y género masculino.(36-40)
Se han desarrollado pocos trabajos para calcular riesgos en pacientes con
insuficiencia cardiaca entre los que se encuentran ADHERE y OPTIMIZE-HF. El estudio
ADHERE, realizado en EE. UU. por Adams y colaboradores en una población de
10.000 pacientes reportó una mortalidad de 4%. En el estudio OPTIMIZE-HF, realizado
en el mismo país por Abraham y colaboradores, en 48.612 pacientes, se reporta una
mortalidad de 3,8%. Los tres factores de mayor importancia en ADHERE como
22
predictores de mortalidad fueron elevación de bases urémicas nitrogenadas (BUN),
presión arterial sistólica disminuida y creatinina sérica aumentada. En OPTIMIZE-HF los
predictores de mayor importancia fueron aumento del valor de creatinina sérica (hasta
3,5mg/dl), edad avanzada, presión arterial sistólica disminuida, ictus, enfermedad
hepática y niveles bajos de sodio sérico.(21,24,36,41)
En general se han logrado identificar numerosos predictores independientes de
morbilidad y mortalidad en pacientes con IC. Algunos de estos son: edad mayor a 65
años, la presencia de diabetes y la fracción de eyección deprimida. Otros factores
asociados son: bajo índice de masa corporal, género femenino, clase funcional
avanzada según la NYHA, la presencia de cardiomegalia y bloqueos de rama en el
electrocardiograma, hospitalizaciones previas y disminución de la presión arterial
sistólica.(42)
En cuanto a la enfermedad de Chagas; patología endémica nuestro país, se ha
demostrado que la morbi-mortalidad es mayor cuando se compara con la mortalidad
provocada por otras enfermedades cardíacas. Sin embargo, estos estudios
prospectivos destacan que el tratamiento de los pacientes chagásicos es diferente.
Investigaciones recientes, con énfasis en el tratamiento moderno de IC, demuestran
que el factor predictivo de muerte más importante en pacientes con insuficiencia
cardíaca de etiología chagásica es la no administración de beta-bloqueadores y que la
mortalidad del paciente chagásico que si los recibe, es semejante a la IC de pacientes
con otras etiologías.(10,43,44)
En Venezuela no se han realizado estudios de seguimiento a largo plazo de
grupos de población controlados para establecer la evolución de la IC. No existe el
sustrato organizativo de Salud Pública que sirva de base para estudios que requieren
una gran capacidad organizativa y disposición de los recursos necesarios para
investigaciones de este tipo.(45)
23
Objetivo general.
Identificar los factores de riesgo de morbimortalidad en pacientes hospitalizados
por insuficiencia cardíaca aguda en el hospital ¨Dr. Domingo Luciani¨ en el período
2002-2012.
Objetivos específicos.
1. Establecer el número de pacientes ingresados con diagnóstico de insuficiencia
cardíaca aguda y sus aspectos demográficos.
2. Determinar las enfermedades subyacentes más frecuentes.
3. Establecer las causas más frecuentes de descompensación.
4. Identificar las características clínicas y paraclínicas (laboratorio, radiografía de
tórax, electrocardiograma) de los pacientes ingresados con insuficiencia cardíaca
aguda
5. Determinar las características ecocardiográficas más frecuentemente descritas.
6. Identificar las medidas farmacológicas indicadas al ingreso y al egreso.
7. Identificar el área de atención donde se hospitalizaron los pacientes con mayor
frecuencia.
8. Determinar el promedio de días de estancia hospitalaria.
9. Correlacionar variables clínicas y paraclínicas con el promedio de estancia
hospitalaria.
10. Determinar las complicaciones intrahospitalarias registradas.
11. Determinar la mortalidad intrahospitalaria y hasta un año posterior al egreso.
12. Establecer el número de reingresos al año y sus causas.
Aspectos éticos.
Por ser un estudio retrospectivo sin intervención de ningún tipo, se respetan los
cuatro principios bioéticos básicos fundamentales de autonomía, beneficencia, no
maleficencia y justicia.
24
METODOS
Tipo de Estudio
El estudio fue de tipo epidemiológico, de corte transversal.
Población y Muestra.
La población fueron pacientes con edad mayor o igual a 18 años admitidos en el
Servicio de Medicina Interna y Cardiología del Hospital “Dr. Domingo Luciani” en el
período 2002-2012.
La muestra estuvo conformada por 60 pacientes, seleccionados mediante
muestreo intencional y no probabilístico.
Criterios de Inclusión:
Fueron incluidos todos los pacientes con edad mayor o igual a 18 años
admitidos en el Servicio de Medicina Interna y Cardiología del Hospital “Dr. Domingo
Luciani” en el período 2002-2012, bajo la Clasificación Estadística Internacional de
Enfermedades en su décima versión (CIE-10) correspondientes a Insuficiencia
Cardíaca (I-50), Cardiopatía Isquémica Crónica (I-25) y Cardiopatía Hipertensiva (I-11).
Criterios de Exclusión:
1. Pacientes menores de 18 años.
2. Pacientes embarazadas.
3. Pacientes que desarrollaron insuficiencia cardíaca aguda durante su
hospitalización, que hayan sido ingresados por una causa diferente.
25
Procedimiento.
El procedimiento en este estudio, consistió en la revisión de historias y posterior
vaciado de la información en el instrumento de recolección de datos.
Tratamiento estadístico adecuado.
Se realizó un análisis descriptivo, las variables categóricas se presentaron como
frecuencia absoluta y relativa.
Se calculó la media y la desviación estandar de las variables contínuas; en el
caso de las variables nominales, se calcularon sus frecuencias y porcentajes. Los
contrastes de las variables contínuas respecto a variables nominales, se basaronen la
prueba no paramétricas de U de Mann-Whitney. Las correlaciones entre variables
contínuas se realizaron usando la prueba no paramétria de Rho de Spearman. Se
consideró un valor estadísticamente significativo si p<0,05. Se utilizó la aplicación JMP-
SAS 11 en el análisis de los datos.
26
RESULTADOS.
Se solicitó al departamento de registros médicos del Hospital Dr. Domingo
Luciani todas las historias identificadas con las siglas I-50 (Insuficiencia cardíaca), I-25
(Cardiopatía isquémica crónica) e I-11 (Enfermedad hipertensiva cardíaca) según la
décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10),
correspondientes al período 2002-2012.
Se obtuvieron 491 historias registradas con dichos códigos de las cuales fueron
facilitadas 377. De estas, solo 47 cumplían con los criterios de inclusión.
Se solicitaron además las historias de emergencia correspondientes al mismo
período, de las cuales fueron facilitadas 214 y solo 13 cumplieron con los criterios de
inclusión, completando finalmente una muestra de 60 historias que calificaran según lo
establecido para el estudio. (Figura nº2)
Características Generales.
En cuanto a la distribución por género el registro estuvo conformado por 36
pacientes (60%) masculinos y 24 (40%) femeninos. El promedio de edad del grupo fue
de 64 años con una desviación estandar (DE) de +14 años. Para el género masculino la
media de edad fue de 59,3 años (DE +13 años) y para el género femenino de 71 años
(DE +12 años).
Enfermedades subyacentes.
Se evidenció la presencia de enfermedades subyacentes en el 96,7% de los
pacientes ingresados por IC (78,3% de estos presentaban dos o más de forma
simultánea), siendo la de mayor prevalencia HTA en 66,7%, seguida de hábitos
tabáquicos (actual o pasado) en el 40%, CIC en el 28,3% y Diabetes en un 28,3%. Los
27
trastornos del ritmo estuvieron presentes en el 15,1% de los pacientes, siendo la
fibrilación auricular la mayor representante con 8,3% de los casos. La enfermedad de
Chagas se describió en sólo un paciente (1,7%). (Gráfica nº1)
Causas de descompensación.
Al momento del ingreso hospitalario las causas de descompensación de IC más
frecuentemente asociadas fueron: infecciosas (33,3%), poca adherencia o abandono de
tratamiento (18,3%), secundaria a SCA (11.7%) y el resto (15%) secundaría a otras
causas como trastornos del ritmo, hemorragias digestivas o patologías oncológicas.
(Gráfica nº2)
Síntomas y signos de la descompensación.
La disnea de esfuerzo de evolucion progresiva en 91,7% de los casos, seguido
de tos en 48,3% y disnea paroxística nocturna en un 20% fueron los síntomas descritos
con mayor frecuencia en la enfermedad actual. (Gráfica nº 3)
Los signos que predominaron al examen físico de ingreso fueron: edema en
miembros inferiores representando el 76,7%, crepitantes pulmonares en un 75%, ápex
desplazado (por fuera de la línea media clavicular con quinto espacio intercostal) en
45% y hepatomegalia en 16.7%. (Gráfica nº4). Solo 4 pacientes (6,7%) tienen descrita
la presencia de cuarto ruido cardíaco y 2 (3,3%) de tercer ruido cardíaco.
En cuanto a los signos vitales, la media de la presión arterial sistólica (PAS) fue
de 126mmHg (DE +26mmHg) y para la presión arterial diastólica (PAD) fue 77mmHg
(DE +16mmHg). La frecuencua cardíaca promedio fue de 92 latidos por minutos (DE
+22 lpm).
28
Tomando en cuenta que la clasificación mayormente descrita en los diagnósticos
de ingreso, fue la planteada por la NYHA, la muestra en estudio se dividió de la
siguiente manera:
- Clase funcional I: 1 paciente (1,7%).
- Clase funcional II: 5 pacientes (8,3%).
- Clase funcional III: 29 pacientes (48,3%).
- Clase funcional IV: 7 pacientes (11,6%).
- Clase funcional no precisada: 18 pacientes (30%). (Gráfica nº5)
Paraclínicos.
Se realizó hematología completa (HC) al 96% de los pacientes obteniéndose un
valor de hemoglobina (Hb) de 13,1 g/dl (DE +2,4 g/dl) y hematocrito (Hto) de 41,9% (DE
+10,2%). El valor de leucocitos promedio fue de 10,5 10³/μl (DE +4,8 10³/μl) con un
valor máximo de 28,67 10³/μl y un mínimo de 4,71 10³/μl.
En cuanto a la química sanguínea a 90% de los pacientes se les realizó
exámenes de funcionalismo renal donde se obtuvo creatinina sérica de 1,36 mg/dl (DE
+0,67 mg/dl) y BUN en 31mg/dl (DE +17 mg/dl), con una depuración estimada de
56cc/min (DE +25 cc/min), con un máximo de 129 cc/min y una mínima de 22 cc/min.
En relación a la glicemia, el valor medio fue de 150 mg/dl (DE +79 mg/dl) con un
mínimo de 50 mg/dl y un valor máximo de 465 mg/dl. El valor medio de proteínas
totales fue de 6,8 mg/dl (DE + 0,9) y el de albúmina de 3,5 mg/dl (DE + 0,6).
En relación a las pruebas hepáticas obtuvimos que el valor medio de las
transaminasas fue de 82 U/l (DE +174 U/l) y 84 U/l (DE +141 U/l) para AST y ALT
respectivamente. A solo 3 pacientes se les realizó NT-ProBNP obteniéndose una media
de 1.272 pg/ml y a 7 pacientes, niveles séricos de digoxina, obteniéndose un valor
medio de 4 ng/ml (DE +7,7 ng/ml).
29
Se realizó uroanálisis a 17 pacientes (28,3%), reportándose la proteinuria de
forma cualitativa. Así el 10% presentó 1+, el 5% presentó 2+, 1,7% presentó 3+ y 5%
presentó 4+. Otros 4 pacientes (6,7%) presentaban reporte de “trazas” de proteinas.
Se describieron 38 radiografías de tórax (representando 63,3% de la población).
Los resultados en cuanto a silueta cardíaca y grandes vasos fueron: 51,7% presentaron
índice cardiotorácico (ICT) > 0,5 y 13,3% botón aórtico prominente. En cuanto a los
hallazgos pulmonares se describieron: signos de efusión pleural en 21,6% de los
pacientes, patrón de redistribución de flujo en 5% y otros como: broncograma aéreo,
atelectasias y opacidad homogeneaen 10% de las radiografías. (Gráfica nº6)
A 56 pacientes (93,3%) se les realizó electrocardiograma de reposo al momento
de su ingreso. Se evidenció ritmo sinusal (RS) en 39 pacientes (69,6%), 7 de ellos
(17,9%) tenian registro normal, sin signos sugestivos de crecimiento de cavidades ni
alteraciones de la conducción cardíaca; 32 (82,1%) a pesar de encontrarse en ritmo
sinusal, tenían criterios electrocardiográficos de crecimientos de cavidades y/o bloqueos
cardiacos.
De 16 pacientes (33,3%) que presentaban trastornos del ritmo, 11 de ellos
(68,6%) tenían fibrilación auricular, 2 (12,5%) flutter auricular y 1 (6,3%) taquicardia de
QRS ancho. A 2 pacientes (12,5%), se les interpretó el electrocardiograma como “ritmo
no sinusal” (RNS) sin establecer la alteración presentada. (Gráfica nº7). En el registro
electrocardiográfico restante no se describe tipo de ritmo observado. (Figura nº3)
Se reporta crecimiento de cavidades en 28 electrocardiogramas (50%) según la
siguiente distribución: anormalidad auricular izquierda (AAI) en 50%, anormalidad
auricular derecha (AAD) en 14,3%, hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en 32,1% e
hipertrofia ventricular derecha (HVD) en 3,6% de los casos. (Gráfica nº8)
En cuanto a trastornos de conducción cardíaca se describe bloqueo avanzado de
rama derecha del Haz de His en 14,3% de los casos, bloqueo avanzado de rama
30
izquierda del Haz de His en 12,5% y bloqueo incompleto en 13,7%. Se describe
además bloqueo aurículo ventricular de 1er grado en 1,7% de los casos.
El ecocardiograma transtorácico fue realizado a 19 pacientes (31,7 %) durante el
período de hospitalización, 14 de ellos (73,7%) presentaron fracción de eyección <
45%, (con un promedio de 20%). En solo 9 de éstos (47,4%) se describe disfunción
sistólica del ventrículo izquierdo.
La IC con fracción de eyección preservada estuvo presente en 5 pacientes
(26,3%). La valvulopatía mitral fue la más frecuente (52,6%) descrita en su mayoría
como esclerosis. Los trastornos de contractilidad estuvieron presentes en 11 pacientes
(57,9%), describiéndose hipocinesia severa generalizada como la más frecuente
(8,3%). (Tabla nº2)
Tratamiento farmacológico al ingreso.
El tratamiento farmacológico más utilizado al momento del ingreso se
correspondió con diuréticos de asa en un 88%, seguido de fármacos moduladores del
Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA) tales como los IECA, ARA-II y los
antagonistas de aldosterona en un 76,7%.
Se evidencia también el uso de antiagregantes plaquetarios (60%), estatinas
(58,3%) y anticoagulantes parenterales (48,3%). La digoxina se indicó en 30% de los
casos y los betabloqueadores en el 15% de ellos. (Gráfica nº9). No se registró uso de
inotrópicos tipo dobutamina, dopamina o epinefrina.
Tratamiento farmacológico al egreso.
El tratamiento farmacológico más utilizado al momento del egreso se
correspondió con moduladores del SRAA en 90% de los pacientes, seguido de
31
fármacos tipo diuréticos de asa en 85%. El uso de antiagregantes plaquetarios se
registró en 70% de los casos, estatinas en el 66,7%, digoxina en el 51,7% y
betabloqueadores en el 33,3%. (Gráfica nº10)
Área de hospitalización y tiempo de permanencia.
De un total de 60 pacientes ingresados con diagnóstico de IC, observamos que
22 (36,7%) permanecieron hospitalizados en el área de emergencia hasta su egreso
con una media de estancia hospitalaria de 3,8 días, 35 (58,3%) pacientes fueron
trasladados desde la emergencia hasta hospitalización para continuar con medidas
terapéuticas, observando que la media de permanencia fue de 17,8 días. Los restantes
3 pacientes no tienen descripción el área exacta de hospitalización. (Figura nº 4)
Relación entre los días de hospitalización y las enfermedades subyacentes.
No hubo relación entre las diferentes enfermedades subyacentes y los días de
permanencia en hospitalización (p=0,146).
Relación entre los días de hospitalización y los datos paraclínicos.
No hubo relación estadísticamente significativa con respecto a la relación entre el
perfil de laboratorios (valores de hemoglobina, creatinina sérica y transaminasas) y los
días de estancia hospitalaria. (Gráfica nº11)
Sin embargo fue evidente que mientras menor era el valor de proteínas totales y
de albúmina, la estancia hospitalaria fue más prolongada. (Gráfica nº12 y Gráfica nº13)
Los pacientes con fracción de eyeccción >45%, tuvieron más días de
hospitalización que aquellos con fracción de eyección menor (p=0,035).
32
Complicaciones intrahospitalarias.
Se registraron 3 complicaciones intrahospitalarias dentro de la población
estudiada, reportándose un caso de infección de tracto urinario, un caso de infección
respiratoria baja y un caso de elevación de transaminasas.
Reingresos.
De los 60 pacientes, 9 (15%) reingresaron antes de cumplirse un año de su
egreso. De ellos, 8 (88,9%) pacientes reingresaron por descompensación de su
cardiopatía de base y solo 1 (11,1%) tuvo ingreso planificado para colocación de
desfibrilador automático implantable (DAI) + resincronizador (RS).
Mortalidad.
Solo se registró 1 paciente fallecido posterior a su egreso representando 1,7% de
la población total.
33
DISCUSIÓN
De una población total de 60 pacientes, el grupo de estudio era en mayor
porcentaje correspondiente al género masculino (60%), lo que difiere de estudios como
el INCAex y el OPTIMIZE-HF en los que el 53 y 52% de los pacientes correspondían al
género femenino. Llorens y colaboradores publicaron a comienzos de 2008, una
recopilación de 1.077 pacientes ingresados en 10 hospitales españoles en el período
abril-mayo 2007 donde el 52% de la población era correspondiente al género femenino.
Por el contrario, datos reflejados por el ESC-HF Pilot, ESC-HF Long Term y EHFS II,
registraron un predominio de pacientes masculinos en un 63, 63 y 61,3%
respectivamente. Rugider y colaboradores presentaron en el 2005, en el European
Journal of Heart Failure, un estudio realizado en Suecia y Finlandia de 312 pacientes
con sintomatología de IC aguda, donde evidenciaron que 56% de sus pacientes
pertenecían al genero masculino, siendo similares a los resultados
presentados.(2,7,15,24,28,46,47)
La edad avanzada se ha establecido como predictor independiente de mortalidad
intrahospitalaria, planteándose que con cada incremento de 10 años, se incrementa el
riesgo de mortalidad intrahospitalaria en un 34%. La edad promedio de los pacientes en
el estudio fue de 64 años (DE +13). Los datos revelados en OPTIMIZE-HF reportan que
la edad promedio de la muestra estudiada fue de 73 años (DE +14), similar a la
reportada en el EHFS II de 70 años (DE +12,5). La edad promedio expuesta en el ESC-
Pilot para pacientes con IC de Novo (AHF) e IC Crónica Descompensada (ADCHF), fue
de 70 y 67 años respectivamente, con una DE +13 en ambos casos. Llorens y
colaboradores registran que la edad promedio de su estudio fue de 77 años (DE+10,3)
y Rugider y colaboradores de 73 años (DE+12,5), evidenciando que los hombres eran
significativamente más jóvenes que las mujeres (70+12 Vs 77+12). En los datos
presentados, la edad en la que los pacientes presentaban signos y síntomas de IC
aguda fue más temprana que aquella reportada en la literatura. Se observa además que
la edad media de aparición de síntomas reportada para el grupo masculino fue más
baja que la reportada para el grupo femenino (59 años (DE + 13) Vs 71 años (DE +12)),
34
similar a lo reflejado por Rugider. (15,24,28,46,47)
Los pacientes con diagnóstico de IC aguda se han relacionado a un mayor
número de enfermedades subyacentes cuando se comparan con aquellos con
diagnóstico de IC crónica (con signos y síntomas estables en el tiempo) donde la HTA,
fibrilación auricular, Diabetes y CIC representan las principales comorbilidades
asociadas. Las enfermedades subyacentes de mayor registro fueron: HTA (66,7%), CIC
(28,3%) y Diabetes (28,3%), seguido de arritmias (15,1%) donde la fibrilación auricular
fue la principal representante (8,3%). En la literatura internacional, trabajos como el
ESC-HF Pilot, ESC- HF Long Term y EHFS II coinciden en que más del 60% de los
pacientes hospitalizados con IC aguda presentaban antecedentes de HTA, al menos
40% de ellos tenían diagnóstico de fibrilación auricular y un tercio padecía de Diabetes.
INCAex y OPTIMIZE-HF nos muestran que la HTA estuvo presente en un 88 y 46%,
seguida de la Diabetes en un 44 y 42% respectivamente. EHFS II describe que la CIC
estuvo presente en el 53,6% de los pacientes estudiados. ADHERE presentó un
registro en el que 72% de los pacientes padecían de HTA, 55% tenían historia
enfermedad arterial coronaria, 44% eran diabéticos y 30% padecían fibrilación auricular.
Lloren y colaboradores mencionan que 79% de los pacientes padecían de HTA, 44% de
Diabetes, 42% de fibrilación auricular y 36% de CIC. Rugider y colaboradores muestran
que la CIC, valvulopatías y cardiopatía dilatada fueron las enfermedades subyacentes
más frecuentes (62, 24 y 6% respectivamente). (2,7,15,24,41,46,47)
Dentro de los estudios nacionales, Lanza-Tarricone y colaboradores reportan
posterior a la revision de 33 historias en un estudio realizado en el Hospital Dr. José
Gregorio Hernández (Caracas), que la HTA es la patología más frecuente (81,8%),
seguido de CIC (30,3%), Diabetes (24,3%), enfermedad de Chagas (6%) y
miocardiopatía hieprtrófica (3%). Existe por lo tanto similitud de este estudio con los
resultados antes expuestos.(48)
El hábito tabáquico (actual y pasado) se ubicó como uno de los principales
antecedentes encontrados, asociándose a un 40% de los casos, siendo mayor la
35
proporción que la reportada en otros estudios. Rugider y colaboradores describen el
hábito tabáquico en 33% de su muestra. Llorens y colaboradores lo relacionan a un
11,3% de la muestra. INCAex y OPTIMIZE-HF relacionan el hábito tabáquico a un 6,4 y
17% respectivamente, sin embargo en este último, dicha variable estuvo asociada a un
menor riesgo de mortalidad intrahospitalaria.(2,24,47,48)
OPTIMIZE-HF plantea que aunque el cigarrillo esta claramente establecido como
un factor de riesgo modificable para enfermedad cardiovascular, personas con un
recién adquirido hábito tabáquico podrían estar relacionadas a una disminución del
riesgo de mortalidad a corto plazo, tras hospitalizarse por SCA o Ictus. Los hallazgos
sugieren que el hábito tabáquico de corta instalación, podría precipitar hospitalizaciones
en pacientes que tengan un grado menos severo de IC, lo que a su vez podría
favorecer a una mejor evolución intrahospitalaria.(24)
Esta descrito que las causas de descompensación de un paciente con IC podrían
involucrar factores cardíacos y no cardíacos; en cuyo caso se deben descartar
patologías infecciosas, medicamentosas, metabólicas, etc. Las principales causas de
descompensación de IC reportadas en este estudio fueron: patologías de tipo
infecciosas (33,3%) seguidas de poca adherencia o abandono de tratamiento (18,3%) y
en tercer lugar SCA (11,7%).
En el EHFS II se describen como principales causas de descompensación de
IC: arritmias (32,4%), SCA (30,2%), valvulopatías (26,8%), no adherencia al tratamiento
(22,2%) y patologías infecciosas (17,6%). El ESC-HF Pilot y ESC-HF Long Term
describen que más del 50% de los pacientes en IC aguda presentaba SCA al momento
de su ingreso. Rugider y colaboradores reportan que los principales factores
desencadenante fueron crisis hipertensivas (36%), SCA (25%) y fibrilación auricular
(15%).(7,15,46,47)
Es importante destacar que los trabajos que sirven de comparación fueron
realizados en su mayoría en países desarrollados donde las patologías de tipo
36
infecciosas no fueron consideradas como un elemento importante en la investigación.
En este particular, podemos concluir que, aunque las patologías infecciosas no son
causa frecuente de descompensación de IC, en nuestra población, más de un tercio de
los pacientes padecían de algún proceso infeccioso al momento de su ingreso. Este
hecho se ve resaltado en la revisión presentada por Dávila Spinetti y colaboradores, de
la Universidad de los Andes, quienes describen que los procesos infecciosos
respiratorios son una de las principales causas de admisión en este tipo de pacientes.
Así mismo se hace notar que en nuestros hallazgos, la poca adherencia al tratamiento y
la patología isquémica aguda, representan un rol protagónico como factores
desencadenantes de IC, resultado que concuerda con los estudios revisados.(31)
La Sociedad Europea de Cardiología (SEC) describe en la Guía de Insuficiencia
Cardíaca: disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, baja tolerancia al ejercicio,
fatiga y edema en miembros inferiores, como los principales síntomas para establecer
su diagnóstico. Los síntomas más frecuentemente referidos en esta investigación
fueron: disnea de esfuerzo (91,7%), tos (48,3%) y disnea paroxística nocturna (20%).(1)
Data proveniente de la Auditoría Nacional de Hospitales del Reino Unido reporta
que para el año 2007, aquellos pacientes ingresados con diagnóstico de IC aguda
presentaban disnea en reposo en un 28% de los casos mientras que la disnea a
moderados esfuerzos fue reportada en un 40%. Cleland y colaboradores publican en el
2011, un estudio realizado en Inglaterra y Gales, desde abril de 2008 hasta marzo de
2009, donde a través de la colaboración de 86 hospitales, recolectarón una muestra de
6.170 pacientes ingresados con diagnóstico de IC aguda, en el que 30% de ellos refería
disnea en reposo a su llegada al centro. Davie y colaboradores presentaron un estudio
publicado en 1997 en el que se evaluaron 259 pacientes del Hospital General de
Western; Reino Unido, hospitalizados con diagnóstico de IC aguda, donde se
establecen los factores predictivos de las diferentes manifestaciones clínicas,
mencionando que la disnea de esfuerzo presentaba una sensibilidad del 100% y la
disnea paroxística nocturna de 39%. ADHERE registró que la disnea en reposo se
presentó en el 33% de los casos.(41,49-51)
37
Llorens y colaboradores reportan que la ortopnea (65%), la disnea en reposo
(59%) y la disnea paroxística nocturna (28,5%) fueron los síntomas predominantes. En
OPTIMIZE-HF se describe que 61 y 44% de los pacientes presentaban a su ingreso
disnea de esfuerzo y disnea en reposo respectivamente. En este sentido, podemos
afirmar que los principales síntomas registrados, concuerdan con lo descrito en la
literatura.(24,28)
La SEC plantea que los signos más específicos de IC son: elevación de la
presión venosa yugular, presencia de reflujo hepatoyugular, presencia del tercer ruido
cardíaco, impulso apical desplazado y la auscultación de soplos cardíacos, y dentro de
los menos específicos edema periférico, derrame pleural, taquicardia, taquipnea,
hepatomegalia y ascitis.(1)
Davie y colaboradores plantea en su revisión que los signos más específicos
para el diagnóstico de IC descompensada son: ritmo de galope (99%), ingurgitación
yugular (98%) y ápex desplazado (98%). Sin embargo, no se observa una relación
similar cuando se refiere a sensibilidad (24, 17 y 66% respectivamente). El ESC-HF
Pilot reporta que los principales signos clínicos determinados fueron: congestión
periférica (65%), congestión pulmonar (62%), somnolencia (10,5%) y signos de
hipoperfusión periférica (8,6%). Cleland y colaboradores describen que 43% de los
pacientes estudiados presentaban edema periférico al momento del ingreso. ADHERE
y Llorens plantean que más de dos tercios de la población estudiada presentaban
signos de congestión pulmonar y edema periférico a su ingreso.(28,41,46,50,51)
Según lo registrado, los signos que predominaron al ingreso fueron: edema en
miembros inferiores (76,7%), crepitantes pulmonares (75%) y ápex desplazado (45%);
concluyendo que los signos menos específicos fueron los más frecuentes, evidenciados
en más de la mitad de la muestra. Así mismo se observó, que el ápex desplazado
estuvo presente en casi la mitad de los pacientes ingresados.
38
Se ha estandarizado que el valor de la presión arterial al ingreso, representa uno
de los tres grandes predictores independientes de mortalidad intrahospitalaria. En este
respecto, OPTIMIZE-HF plantea que, con cada incremento de 10mmHg en la PAS al
ingreso (hasta llegar a un umbral de 160mmHg) se reduce un 17% el riesgo de
mortalidad intrahospitalaria. Así mismo, ADHERE considera como factor predictor de
mortalidad PAS< 115mmHg y Presión Arterial Diastólica (PAD) <55mmHg, mientras
ESC-HF Long Term lo plantea a partir de PAS< 110mmHg.(7,24,41)
En nuestro estudio todos los pacientes presentaron PAS> 100mmHg y PAD>
61mmHg, con una media de PAS y PAD de 126mmHg (DE de + 26) y 77mmHg (DE +
16) respectivamente, lo cual se traduce en una capacidad miocárdica conservada en la
mayor parte del grupo estudiado, reduciendo así el riesgo de mortalidad a corto plazo.
Esto se relaciona de manera directa con el hecho de que ningún paciente estudiado
ameritó la administración de agentes inotrópicos endovenosos.
La frecuencia cardíaca también tiene un rol fundamental como predictor
independiente de mortalidad, tal como se ha establecido en la escala de riesgo
diseñada por OPTIMIZE-HF. A medida que se incrementa el valor de la misma, podría
aumentar el riesgo de mortalidad intrahospitalaria a corto o mediano plazo. En nuestra
investigación la frecuencia cardíaca media fue de 92lpm (DE + 22lpm), mostrando
tendencia hacia la taquicardia, similar a la reflejada en ADHERE: 95,9 lpm (DE +
24lpm), ESC-HF Pilot: 88 lpm (DE + 24lpm), ESC-HF Long Term: 88 lpm y OPTIMIZE-
HF: 87 lpm (DE + 21,5lpm).(7,24,41,46)
La clasificación utilizada para estatificar el nivel de severidad de los pacientes
con IC es la escala propuesta por la NYHA, donde observamos que 48,3% pertenecen
al grupo III seguidos de 11,6% en el grupo IV. Llorens y colaboradores hace mención a
esta misma escala, donde describen que la mayoría de sus pacientes pertenecen al
grupo II y grupo I (50 y 26,3% respectivamente). Cubbons y colaboradores presentan a
los grupos II y III como los más representativos (51 y 46%). Podríamos concluir en
relación a esto que más de la mitad de los pacientes hospitalizados por IC aguda se
39
ubicaron en un estadio de insuficiencia grado III y IV.(1,28,35)
Según lo establecido en la guía de la SEC, factores como anemia, hiperglicemia,
hiperuricemia, hiperlipemia, valores de BUN, creatinina y niveles de hierro sérico son
parámetros que deben ser evaluados y considerados como factores de riesgo, por lo
que ameritan vigilancia y control por parte del especialista. Otros marcadores como
BNP, Pro-BNP y el examen simple de orina contribuyen en la orientación de la
evolución del paciente.(1)
Las principales alteraciones del perfil de laboratorio registradas en el ESC-HF
Long Term se presentaron en mayor medida, en pacientes hospitalizados por IC
descompensada que en aquellos con una evolución estable, destacándose
hemoglobina <12g/dl, aumento en los valores de creatinina y ácido úrico, proteinuria y
niveles elevados de BNP o NT-ProBNP. ADHERE reporta un valor medio de
hemoglobina de 12,2 g/dl, BUN de 25mg/dl y creatinina de 1,3mg/dl. En OPTIMIZE-HF
se reporta como valor medio: hemoglobina 12,1g/dl y creatinina sérica: 1,8mg/dl. La
hiperlipemia tuvo un especial interés ya que la misma fue asociada a una disminución
del riesgo de mortalidad intrahospitalaria. El perfil hepático no fue considerado como
predictor de mortalidad en los estudios antes mencionados.(7,24,41)
Cubbons y colaboradores realizaron un análisis comparativo de dos estudios de
cohorte observacional que abarcaban dos períodos (UKHEART-1 con 553 pacientes en
el período 1993-1995 y UKHEART-2 con 628 pacientes en el período 2006-2009)
evidenciándo que en ambos grupos la media de depuración estimada era de 58cc/min
(DE + 1,1) y 56cc/min (DE + 0,9).(35)
El valor de creatinina sérica al ingreso representa otro gran factor predictor
independiente de mortalidad intrahospitalaria. Por tal motivo OPTIMIZE-HF plantea que
la mortalidad intrahospitalaria incrementa en un 18%, con cada aumento de 0,3 mg/dl
en la creatinina sérica, hasta llegar a un umbral de 3,5mg/dl. Incrementos a partir de
este último, no modifican el riesgo de muerte durante la hospitalización. Una relación
40
similar fue establecida por ADHERE donde se reporta que los pacientes con una tasa
de filtración glomerular estimada <15ml/min/1.73m2
tuvieron un riesgo mayor de
mortalidad intrahospitalaria que aquellos con una tasa estimada entre 15-
29ml/min/1.73m2
.(24,41)
En nuestro estudio, el valor medio de hemoglobina fue de 13,1 g/dl (DE +2,4g/dl),
creatinina sérica de 1,36 mg/dl (DE +0,67mg/dl) una media de depuración estimada en
56cc/min (DE +25 cc/min). En relación a las pruebas hepáticas obtuvimos que el valor
medio de las transaminasas fue de 82 U/l (DE +174 U/l) y 84 U/l (DE +141U/l) para AST
y ALT respectivamente. Ante los datos anteriormente expuestos podemos concluir que
la mayoría de nuestros pacientes presentaron valores favorables de hemoglobina y
depuración estimada.
La determinación de NT-ProBNP se llevó a cabo en 3 pacientes (5%)
obteniéndose una media de 1.272 pg/ml (DE +1.407 pg/ml) evidenciándose que todos
lo valores corresponden a alteraciones miocárdicas crónicas. En el EHFS II la
determinación se llevó a cabo en el 16% de la población, sin embargo se reporta una
gran variabilidad entre los resultados registrados según el centro participante. Llorens y
colaboradores determinaron niveles de BNP y NT-ProBNP en 10,8% y 2,3% de la
muestra, sin embargo destaca que la escasa realización de dichos marcadores impiden
establecer una relación. En el ESC-HF Long Term se plantea que los valores de NT-
ProBNP reflejados en los pacientes hospitalizados por IC descompensada fueron mas
altos que en aquellos con clínica crónica estable .(7,15,28)
De lo antes expuesto se puede inferir que; aún cuando el BNP y NT-ProBNP han
demostrado ser marcadores altamente sensibles (97 y 99%) para el diagnóstico de IC
aguda, además de ofrecer información pronóstica que ayuda; es un indicador poco
solicitado al ingreso. Un planteamiento posible podría ser que el mismo se encuentra
elevado en diversas patologías, muchas de las cuales coexisten en pacientes
ingresados con IC aguda como lo demuestra el presente trabajo.(34)
41
Se realizó niveles séricos de digoxina a 7 pacientes (11,6%) obteniéndose un
valor medio de 4 ng/ml. Recordando que el rango de normalidad para el mismo va de
0,8-1,9 ng/ml, se destaca el hecho de que todos los pacientes presentaron niveles
superiores al limite aceptado. Los estudios complementarios para determinar signos
clínicos o electrocardiográficos de intoxicación por digoxina no forman parte de los
objetivos del presente estudio.(5)
En relación al uronálisis, se realizó en 28,3% de los pacientes, obteniéndose
proteinuria de rango no especificado en el 27,7% de los casos.
La Sociedad Europea de Cardiología plantea que la radiografía de tórax es un
estudio poco sensible para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con IC. El mismo
es probablemente más útil en el descarte de patologías de origen respiratorio que
pudieren tener manifestaciones clínicas similares. Sin embargo, los signos radiológicos
de congestión pulmonar pueden preceder a la sintomatología y además ser visibles por
horas a días luego de la recuperación hemodinámica. Según Cardinale y colaboradores
éstos signos son moderadamente específicos (76-86%) y de baja sensibilidad (50-
68%). En el presente estudio, se realizó radiografía de tórax al 63,3% de la población
reportándose que los principales datos obtenidos fueron: ICT > 0,5, (51,7%), signos de
efusión pleural (21,6%), botón aórtico prominente (13,3%) y patrón de redistribución de
flujo (5%). Según Cubbons y colaboradores el ICT promedio obtenido en ambos
cohortes fue de 0,54 y 0,55 respectivamente. Se concluye entonces, que el aumento de
la silueta cardíaca fue el signo radiológico más relevante tanto en los pacientes
correspondientes a nuestro estudio, como los evaluados por Cubbons.(1,35,53)
Cuando nos referimos a alteraciones electrocardiográficas presentes en
pacientes con IC descompensada, se establece que sólo el 2% o menos, de los
pacientes presentan un registro completamente normal. En aquellos pacientes con IC
crónica, estable en el tiempo, un ECG normal se puede presentar con una probabilidad
de 10-14%.(1)
42
En el ESC-HF Pilot, se describe que los hallazgos electrocardiográficos más
comunes fueron: prolongación del QRS (35,5%), fibrilación auricular (35%) y HVI
(16,1%). En el ESC-HF Long Term se establece que el ECG fue realizado en más del
80% de la población, donde se observa que la HVI y fibrilación auricular fueron los
hallazgos más frecuentes en pacientes con IC aguda, mientras que la prolongación del
intervalo QRS fue la alteración más común en pacientes con IC crónica. En estudios
como el EHFS II y en el presentado por Llorens se describe la realización de ECG en el
99 y 96% de la población total sin embargo no plantea los hallazgos observados en los
mismos.(7,15, 28,46)
En el presente trabajo se realizó ECG de reposo en el 93,3% de los casos,
reflejando normalidad en 12,5% de ellos. Dentro de las principales alteraciones
reportadas encontramos: AAI (50%), HVI (32,1%), fibrilación auricular (18,33%), AAD
(14,3%), HVD (3,6%), flutter auricular (3,3%) y taquicardia de QRS ancho (1,7%). Al
comparar los resultados obtenidos con lo descrito en la literatura, evidenciamos
coincidencia en cuanto al hallazgo de crecimiento ventricular izquierdo, así como
también anormalidades de ritmo tipo fibrilación auricular.
La ecocardiografía es el método imagenológico de elección para establecer el
diagnóstico de IC por su precisión, disponibilidad, seguridad y coste. En el EHFS II se
realizó ecocardiograma al 85% de la población, donde se observó que 4 de cada 5
pacientes presentaban algún grado de alteración valvular. Ochenta y cuatro porciento
de los pacientes padecían de regurgitación mitral y de éstos, casi la mitad se
encontraba en un grado de moderado a severo. En el ESC-HF Long Term se realizó
ecocardiograma a más del 80% de la población, evidenciándose que 68.8% de los
pacientes hospitalizados tenía una FE < 45%. Alteraciones tipo regurgitación mitral y
tricuspídea y estenosis aórtica fue mas frecuente en pacientes con diagnóstico de IC
aguda que en aquellos con un curso crónico y estable de la enfermedad.(1,7,15)
En nuestro estudio se realizó ecocardiograma a 31,7% de los pacientes
43
ingresados, observándose que 73,7% de éstos tenían FE <45% (promedio de 20%),
52,6% valvulopatía mitral y 47,4% disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. De lo
antes descrito podemos concluir que tanto en el ESC-HF Long Term como en nuestro
estudio, al rededor del 70% de la población presentó función sistólica comprometida
(FE <45%) y que la afectación de la válvula mitral fue la valvulopatía mas frecuente.(7)
Los objetivos del tratamiento en pacientes con IC establecida son aliviar los
síntomas y signos, evitar el ingreso en el hospital y mejorar la supervivencia. Aunque no
se ha estudiado el efecto de los diuréticos en la mortalidad y morbilidad sobre los
pacientes con IC, se ha determinado que alivian sustancialmente la disnea y el edema,
por lo cual son absolutamente recomendados en el tratamiento pacientes con signos y
síntomas de congestión en el contexto de un evento agudo, independientemente de la
fracción de eyección.(1)
Esto concuerda con lo reportado en el EHFS II donde su uso va desde un 81,5%
hasta un 93%. En el ESC-HF Pilot y ESC-HF Long Term los diuréticos fueron utilizados
en un 84,6 y 65,3% respectivamente. Según el estudio presentado por Llorens y
colaboradores, la furosemida fue utilizada en bolo en un 84,2% de los casos y a través
de infusión contínua en 17,2% al ingreso. En nuestro estudio, la indicación de diuréticos
se realizó en el el 59% de los pacientes al ingreso, y en un 85% al egreso. Si bien
inicialmente observamos una utilización menor a lo reportado por los estudios
comparativos al ingreso, la indicación al egreso se ajusta a la que marcan las guías de
acción para el alivio de signos y síntomas.(7,15, 28,46)
Tres antagonistas neurohormonales (IECA o ARA-II, betabloqueadores y ARM)
son de suma importancia a la hora de modificar el curso de la IC sistólica a fin de
reducir el riesgo de mortalidad y de hospitalización por descompensación. Se suelen
utilizar en conjunto con un diurético para aliviar los signos y síntomas de
congestión.(1,24)
El segundo grupo de fármacos más utilizado tanto al ingreso como al egreso fue
44
el de ARM, indicándose en un 41,7 y 48,3% de los casos respectivamente. Revisando
la literatura observamos que los datos registrados son similares a los descritos en los
diversos trabajos, evidenciando que en el ESC-HF Pilot su indicación fue de 43,7%, en
el ESC-HF Long Term fue de 59,3%, en INCAex de 25,1% y en el EHFS II reportaron
su uso en un 28% al ingreso y 48% al egreso. Podemos concluir que el uso de
diuréticos antialdosterónicos en el centro es similar al evidenciado en los distintos
trabajos comparativos.(2,7,15,46)
En relación a los IECA y ARA II, estos fueron utilizados en un 76,7% al momento
del ingreso, encontrándose incluso por encima de lo observado en estudios como el
EHFS II: usado en un rango de 55 a 71% y el ESC-HF Long Term donde su uso fue de
64,3%. Al momento del egreso, estos fármacos fueron indicados en un 90% de los
pacientes, encontrándose en un rango similar a la indicación descrita en las guías ESC-
HF Long Term: 89,2%.Según lo observado en nuestro estudio, el uso de fármacos tipo
IECA y ARA II se ajusta a lo establecido en la literatura.(7,15)
En relación a los betabloqueadores, se determinó que su uso tanto al ingreso
como al egreso (15 y 33%), tras compararse con el EHFS II (43,2 y 61,4%) y el ESC-
HF Long Term (54,8 y 71,8%), fue significativamente menor. Recordando que los
betabloqueadores son los fármacos que mejoran la sobrevida a medida que disminuyen
la frecuencia de nuevas hospitalizaciones, una indicación adecuada de los mismos se
vuelve indispensable en el tratamiento óptimo de los pacientes con IC. Se concluye
que, en relación a este grupo de fármacos, las órdenes médicas evidenciadas en
nuestro trabajo, tanto al ingreso como al egreso, no se ajustan a lo establecido en las
guías de acción.(7,15)
Al momento del ingreso se evidenció el uso de antiagregantes plaquetarios,
estatinas y anticoagulantes parenterales en un 60%, 58,3% y 48,3% respectivamente.
Al egreso se registró el uso fue de dichos fármacos en un 70%, 66,7% y 15%.
En OPTIMIZE-HF la media de estancia hospitalaria fue de 4 días. Los valores
45
reportados en relación al tiempo de estancia media por EHFS II (9 días), INCAex (8,5
días) y ESC-HF Pilot (8 días) fueron similares entre sí. Según Lanza-Tarricone y
colaboradores, en el Hospital José Gregorio Hernandez del Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales en Caracas, el promedio de estancia hospitalaria de los pacientes
hospitalizados con IC aguda es de 14,9 días (DE+6,9). En nuestro estudio, de un total
de 60 pacientes ingresados en la emergencia con diagnóstico de IC aguda, 36,7%
permanecieron hospitalizados en el departamento de emergencia (área de observación)
hasta su egreso, con una media de estancia hospitalaria de 3,8 días; mientras que
58,3% fueron ingresados al área de hospitalización para la continuación de medidas
terapéuticas, donde la media de permanencia fue de 17,8 días. Al comparar estos datos
podemos observar que los pacientes que tuvieron la menor estancia hospitalaria,
permanecieron hospitalizados en el departamento de emergencia; mientras que
aquellos pacientes que fueron ingresados al área de hospitalización presentaron una
media de estancia hospitalaria similar a la registrada por Lanza-Tarricone.(2,15,24,46,48)
A propósito de esto, en un trabajo publicado por Lee y colaboradores en marzo
2010, se registraron 50.816 pacientes que acudieron a la emergencia desde abril 2004
hasta marzo 2007 con signos y síntomas de IC aguda. Este estudio concluye, que la
mortalidad registrada a los 7, 30 y 90 días del alta fue significativamente mayor en los
pacientes egresados desde el departamento de emergencia que el reportado en el
grupo que permaneció en el área de hospitalización.(54)
Con relación al tiempo de hospitalización; tal como se demuestra en las gráficas
representadas por estancia hospitalaria Vs valores de hemoglobina y química
sanguínea, se puede concluir que ninguna de las variables descritas tuvieron
repercusión estadísticamente significativa sobre el tiempo de permanencia de los
pacientes en el centro hospitalario. No podemos concluir lo mismo de los valores de
proteínas totales y albúmina, ya que se establece una relación inversa, mientras
menores eran sus valores, mayor eran los días de estancia hospitalaria.
Las complicaciones intrahospitalarias estuvieron presentes en el 5% de la
46
población, evidenciando que aquellas de tipo infeccioso fueron las principales
protagonistas, reportándose un caso de infección de tracto urinario, otro de infección
respiratoria baja y un caso de elevación de transaminasas.
No se registraron muertes intrahospitalarias, se reportó un solo caso de muerte
(1,7%), la cual sucedió posterior al egreso. Es necesario resaltar que por tratarse de un
grupo de estudio reducido, este dato no representa una variable equiparable con la
reportada por ESC-HF Pilot (3,8%) con una población total de 5.118 pacientes, o EHFS
II (6,7%) con una muestra de 3.580 ni OPTIMIZE-HF (3,8%) con una población de
1.834 paciente.(15,24,46)
Del total de pacientes incluidos en nuestro estudio, 15 % ameritó reingreso al
hospital antes de cumplirse un año de su alta; la mayoría de ellos (88,9%) reincidiendo
con signos y síntomas de IC descompensada, mientras que solo un caso (11,1%)
reingresó de forma planificada para la colocación de un DAI.
47
CONCLUSIONES.
De una población total de 60 pacientes, con edad promedio de 64 años (DE
+13), se observó un predominio del género masculino (60%).
Las enfermedades cardiovasculares son las patologías subyacentes más
asociadas a pacientes con ICA, siendo la HTA, la cardiopatía isquémica crónica y la
Diabetes las más frecuentes, acompañadas de hábito tabáquico.
Los signos y síntomas de mayor registro, a pesar de no ubicarse entre los más
específicos, se encuentran entre los más sensibles y descritos en la literatura revisada,
destacándose: edema en miembros inferiores, crepitantes pulmonares, ápex
desplazado, disnea de esfuerzo y tos.
Los pacientes hospitalizados con IC aguda presentaban daño cardíaco crónico al
momento de su ingreso. Esto se basa en el hecho de que la mayoría se ubicó entre los
estadios III y IV de la escala de insuficiencia establecida por la New York Heart
Association y que los resultados obtenidos en la determinación de NT-proBNP
corresponden a alteraciones miocárdicas de larga data.
Se determinó como hallazgo ecocardiográfico importante que 73,7% de lo
pacientes en quienes se realizó dicho estudio, presentaban fracción de eyección menor
de 45%, más de la mitad de la población reflejó cierto grado de afectación mitral y una
proporción similar compromiso de la función sistólica del ventrículo izquierdo.
El objetivo fundamental del tratamiento de pacientes hospitalizados por IC aguda
se basa principalmente en el alivio de signos y síntomas observados al ingreso. En
relación a ello, se determinó que el uso de diuréticos de asa así como moduladores del
SRAA tipo ARM, fueron los fármacos mas comúnmente utilizados para tal fin. Ningún
paciente ameritó la administración de agentes inotrópicos endovenosos.
48
La media de estancia hospitalaria en el área de emergencia fue menor a la
media de estancia en hospitalización. Sin embargo, más del 50% de los pacientes
ameritaron ser trasladados a esta área para completar su tratamiento.
Las patologías de tipo infeccioso representan un factor determinante en la
descompensación de pacientes con IC.
49
LIMITACIONES Y RECOMENDACIONES.
La principal limitación para la realización de este proyecto fue la dependencia de
los investigadores al Departamento de Registros Médicos del Hospital Dr. Domingo
Luciani para la recopilación de los datos. En muchos casos, las historias estaban
asignadas en la base de datos a los códigos I-50, I-25 e I-11, sin pertenecer realmente
a estas patologías. También la búsqueda de historias de aquellos pacientes que fueron
evaluados sólo en el area de emergencia fue una limitante, ya que estas historias se
encuentran archivadas por mes o año sin estar asignadas al servicio de Medicina
Interna o Cardiología, lo que conlleva a que la revision de historias se haga también
entre aquellas pertenencientes a cirugía, pediatría, gastroenterología, entre otros.
La existencia de distintos números de historias para un mismo paciente, o en su
defecto, números de historias repetidos en pacientes diferentes, hacía difícil poder
determinar los reingresos.
Al tratarse de un estudio de tipo retrospectivo, la información registrada en la
historia médica, brindada por los especialistas que atendieron a los pacientes al
momento de su ingreso, fue determinante para la recolección de datos. En este sentido,
nos encontramos frente a la ausencia de información importante relacionada a la
enfermedad actual, antecedentes personales, condición del paciente previa al ingreso y
el reporte acucioso de los signos y síntomas que aquejaban al paciente a su llegada.
Además se evidenció descripciones poco detalladas de estudios imagenológicos como
radiografías de tórax, electrocardiogramas o ecocardiogramas.
Por todo lo anteriormente descrito, la principal recomendación del presente
estudio es realizar un estudio prospectivo, donde la recolección de datos se realice de
forma estandarizada cumpliendo con los datos necesarios para lograr los objetivos de la
investigación y se establezca un seguimiento estricto de los pacientes hospitalizados
por IC aguda una vez otorgado el egreso. Igualmente, la realización de un estudio de
estas características a nivel multicéntrico sería ideal para poder conocer las
50
características epidemiológicas de estos pacientes a nivel regional o nacional.
Debe realizarse la a difusión de las guías nacionales e internacionales para
lograr estandarizar los procedimientos y tratamientos.
51
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59
ANEXOS
60
Figura nº1. Evolución de la insuficiencia cardíaca.
Fuente: Modificado de Gheorghiade et al; 2010.(3)
Evento agudo.
Tiempo.
Funció
n m
iocárd
ica.
61
Tabla nº1. Clasificación de la Insuficiencia Cardíaca según la New York Heart Association.
Estadios ACCF/AHA Clasificación funcional NYHA
A Alto riesgo de IC pero sin enfermedad
cardíaca estructural o síntomas.
Ninguna.
B Enfermedad cardíaca estructural sin
signos ni síntomas.
I Sin limitación de la actividad física.
La actividad física ordinaria no
ocasiona síntomas.
C Enfermedad cardíaca estructural con
síntomas anteriores o actuales.
I Sin limitación de la actividad física.
La actividad física ordinaria no
ocasiona síntomas.
II Ligera limitación de la actividad
física. Cómodo en reposo pero la
actividad física ordinaria genera
síntomas.
III Marcada limitación de la actividad
física. Cómodo en reposo, pero al
menor esfuerzo físico presenta
síntomas.
D IC refractaria que requiere
intervención especial.
IV Incapaz de realizar cualquier
actividad física sin presentar
síntomas o presenta síntomas en
reposo.
Fuente: ACC/AHA Guidline for the management of heart failure. 2013. (29)
62
Figura nº 2. Historias médicas revisadas e incluidas en el estudio.
REGISTRO DE HISTORIAS MÉDICAS
Historias de Hospitalización (6
dígitos)
Historias de Emergencia (4
dígitos)
491 Historias
Códigos CIE-10 en estudio
330 Historias
377 Historias
47 Historias
Facilitadas por el Servicio de Historias Médicas
Sin criterios de inclusión
Con criterios de inclusión
214 Historias
13 Historias 201 Historias
Sin criterios de inclusión
Con criterios de inclusión
Facilitadas por el Servicio de Historias Médicas
63
Gráfica nº1. Enfermedades subyacentes.
Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.
67%
40%
28%28%
15%
07%07%05%03%03%03%
53,30%
00%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
HTA
Hábito tabáquico
CIC
Diabetes
Arritmias
Ictus isquémico
Dislipidemias
Valvulopatía
Trastornos de conducción
ERC
Enf. Hepática
Otros
64
Gráfica nº2. Causas de descompensación.
Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.
33%
18%
12%15%
00%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Infección
Abandono de tratamiento
Cardiopatía isquémica aguda
Otros
65
Gráfica nº3. Síntomas presentados al ingreso.
Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.
92%
48%
20%
00%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Progresión de Disnea
Tos
Disnea paroxística
66
Gráfica nº4. Signos evidenciados durante el ingreso.
Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.
77% 75%
45%
17%
00%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Edema en MsIs
Crepitantes
Ápex desplaxado
Hepatomegalia
67
Gráfica nº 5. Clase funcional (CF) según la New York Heart Association.
Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.
02%
08%
48%
12%
30%
00%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
CF I
CF II
CF III
CF IV
No precisa
68
Gráfica nº6. Descripción de las radiografías de tórax.
Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.
52%
22%
13%
05%10%
00%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
ICT >0,5
Efusión pleural
Botón aórtico prominente
Patrón de redistribución de flujo
Otros
69
Gráfica nº7. Frecuencia de los trastornos del ritmo cardíaco presentados en el electrocardiograma.
Fuente: Registro de historias médica del Hospital Dr. Domingo Luciani.
69%
13%06%
13%
00%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Fibrilación auricular
Flutter auricular
Taquicardia QRS ancho
No descrito
70
Figura nº3. Descripción electrocardiográfica.
Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.
Normal (7)
ElectrocardiogramasRealizados (56)
Ritmo no descrito (1)
Ritmo no sinusal (16)
Ritmosinusal (39)
RS + Alteraciones de cavidades y/o conducción (32)
71
Gráfica nº8. Frecuencia de las alteraciones de cavidades cardíacas descritas en los electrocardiograma.
Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.
50%
14%
32%
04%
00%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
AAI
AAD
HVI
HVD
72
Tabla nº2. Descripciones ecocardiográficas.
Porcentaje % n
FE >45% 26,3 5
FE <45% 73,7 14
DSVI 47,4 9
Valvulopatía mitral 52,6 10
Trastornos de contractilidad 57,9 11
Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.
73
Gráfica nº9. Tratamiento indicado al ingreso.
Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.
88%
77%
60% 58%
48%
30%
15%
00%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Diurético asa
Moduladores SRRA
Antiagregantes plaquetarios
Estatinas
Anticoagulantes parenterales
Digoxina
Betabloqueador
74
Gráfica nº10. Tratamiento indicado al egreso.
Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.
90%85%
70%67%
52%
33%
00%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Moduladores SRRA
Diurético asa
Antiagregantes plaquetarios
Estatinas
Digoxina
Betabloqueador
75
Figura nº4. Distribución de los pacientes las diferentes áreas de hospitalización.
Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.
Pacientes hospitalizados (60)
No descritos (3) Emergencia (22) Hospitalización (35)
Hospitalización emergencia (16)
Unidad de Cuidados Coronarios (5)
Unidad de Reanimación y Shock (1)
76
Gráfica nº11. Correlación de los días de hospitalización con los valores de hemoglobina, creatinina sérica y transaminasas.
r = 0,089 (p = 0,514)
r = 0,095 (p = 0,503)
r = -0,116 (p = 0,527)
r = -0,139 (p = 0,447)
Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.
77
Gráfico nº12. Correlación entre días de hospitalización y proteínas totales.
r = -0,666 (p = 0,001) Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.
78
Gráfico nº13. Correlación entre días de hospitalización y albúmina.
r = -0,664 (p = 0,001) Fuente: Registro de historias médicas del Hospital Dr. Domingo Luciani.
79
Instrumento de Recolección de datos.
80
81
82