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UNIVERSIDAD ALAS PERUANASFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA

EFECTIVIDAD DEL GEL DE MATICO (Piper angustifolium) EN LA EVOLUCION DE LA CICATRIZACION DE HERIDAS DE LA MUCOSA BUCAL POST EXODONCIA DEL TERCER MOLAR INFERIOR INCLUIDO EN EL HOSPITAL NACIONAL CARLOS

ALBERTO SEGUIN ESCOBEDO AREQUIPA 2010

Tesis presentada por el Bachiller:CHRISTIAN OLIVER MENÉNDEZ CUTIPAPara optar el título profesional deCIRUJANO DENTISTA

AREQUIPA – PERU

2010

En la pugna entre el arroyo y la

roca, siempre triunfa el arroyo... no

porque sea muy fuerte, sino porque

persevera.

H. Jackson Brown

DEDICATORIA

A Dios por no dejarme desfallecer, darme su protección y las fuerzas para afrontar los

momentos más amargos de mi existencia y también por haberme dado la dicha de

poseer la madre, el hermano y los sobrinos más maravillosos del mundo.

A mi Madre por ser el pilar de mi existencia, dueña de mis alegrías y poseedora

absoluta de mis éxitos, por regalarme cada día su amor y dedicación que me han

ayudado a salir adelante ya que sin el mismo nada de esto hubiera sido posible y por

demostrarme con su ejemplo que cada día con trabajo, esfuerzo y honestidad todo se

puede en la vida.

A mi Tío Mauro la ausencia más grande que siento en mi vida, pero a quien a pesar de

su partida he sentido su apoyo espiritual en cada uno de los momentos de mi carrera

porque se que desde el cielo guiaste mis pasos y por eso este logro también te

pertenece.

A Miguel quien afronto la dura tarea de ser además de mi hermano un padre para mí,

por haberme apoyado siempre y darme la alegría de tener los sobrinos más lindos del

mundo Bryan y Alejandra.

A Mary mi cuñada por todas sus atenciones y apoyo brindado para mi persona.

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Víctor Raúl Leiva Montoya Jefe del Servicio de Odontología del HNCASE por

brindarme su apoyo, voluntad, buena disposición y experiencia profesional para la

realización de la presente tesis, puesto que además de haberme acogido y hecho parte

del servicio me brindo su amistad la cual valoro y valorare por toda mi vida, por todo

esto siempre guardare en mi mente con mucha gratitud sus consejos, su ayuda y la

confianza que me fue entregada para mi desempeño personal y profesional en el futuro.

Al Dr. José Fernando Casani García por su buena disposición, sugerencias y críticas

constructivas que me ayudaron a la realización de la presente tesis, por haberme

brindado su tiempo para escucharme, alentarme y darme sus consejos para poder

hacer frente a las dificultades que tengo que afrontar en el día a día, también por su

amistad, apoyo y confianza que hicieron muy amena mi permanencia en el servicio.

Al Dr. Berting Calderón Rondón por el tiempo y la confianza ofrecida desde el primer

momento en que decidí llevar acabo la presente investigación, mostrándome que

cuando existe la voluntad de servir y ayudar a un alumno sale a relucir el verdadero

maestro.

A la Sra. Alina Rendón Benavente Técnica del Servicio de Odontología por su cariño,

confianza, atenciones y don de desprendimiento que siempre recordare como la gran

persona que es.

A Marisol Fernández Baca de la Cuba por su amistad, paciencia y disposición para el

apoyo que necesitaba.

INDICE

Dedicatoria

Agradecimientos

Índice

Resumen

Abstract

Introducción

1.1Titulo 2

1.2 Problema de investigación 2

1.3 Área del conocimiento 2

1.4 Justificación e importancia del estudio 2

1.5 Objetivos de la investigación 3

1.5.1 Objetivo general 3

1.5.2 Objetivos específicos 3

2.1 Marco Teórico 5

2.1.1 Matico 5

2.1.2 Tercer Molar 6

2.1.3 Terceros Molares Incluidos 8

2.1.3.1 Concepto de Retención, inclusión y Enclavamiento 8

2.1.3.2 Etiología 10

2.1.3.3 Clasificación 11

2.1.3.4 Patogenia 13

2.1.3.5 Acto quirúrgico 14

2.1.3.6 Cuidados postoperatorios 18

2.1.4 Cicatrización 22

2.1.4.1 Clasificación de los tipos de cicatrización 22

CAPITULO I

CAPITULO II

2.1.5 Morfología de la cicatrización 24

2.1.6 Antecedentes investigativos 28

2.1.7 Hipótesis y Variables 29

2.1.7.1 Hipótesis 29

2.1.7.2 Hipótesis afirmativa 29

2.1.7.3 Hipótesis nula 30

2.1.8 Variables 30

2.1.8.1 Definición operacional de variables 30

3.1 Metodología de la investigación 32

3.1.1 Tipo de estudio 32

3.1.2 Diseño de investigación 32

3.1.3 Población y muestra 32

3.1.3.1 Población 32

3.1.3.2 Muestra 32

3.1.3.3 Opción: Grupo 33

3.1.4 Técnicas e instrumentos de investigación 34

3.1.4.1 Técnica 34

3.1.4.2 Instrumento 34

3.1.5 Procedimientos para la recolección de datos 34

3.1.6 Plan de tabulación, procesamiento y presentación de datos 36

3.1.7 Análisis de datos 36

Resultados 38 - 55

CAPITULO III

CAPITULO IV

5.1 Discusión 57

6.1 Conclusiones 60

6.2 Recomendaciones 61

7.1 Referencias bibliográficas 63

Anexo 1: Informe Mg. Berthing Calderón Rondon

Anexo 2: Formato de consentimiento Informado para adultos

Anexo 3: Formato de consentimiento Informado para menores de edad

Anexo 4: Secuencia fotográfica

Anexo 5: Ficha de registro

Anexo 6: Matriz de registro y control

Anexo 7: Tabla estadística para determinar el tamaño de la muestra

Anexo 8: Cálculos estadísticos del x2

Anexo 9: Autorización para utilización de laboratorio en la UAP

Anexo 10: Autorización proyecto de investigación emitido por EsSalud

CAPITULO V

CAPITULO VII

ANEXOS

CAPITULO VI

RESUMEN

El propósito de la presente investigación, desde el punto de vista científico,

responde a la inquietud del autor, en el afán de indagar sobre un fármaco que

controle en mejores condiciones el proceso de cicatrización de una herida

operatoria, precisando la efectividad del gel que tiene como componente

principal el MATICO (Piper angustifolium) el mismo que fue colocado en el

alveolo luego de la exodoncia de terceros molares incluidos derechos (grupo

de estudio) observándose su efectividad frente a los indicadores: sangrado,

edema y unión de los bordes de la herida operatoria, utilizando como grupo

control los alvéolos de terceros molares inferiores izquierdos extraídos

previamente, en el mismo acto quirúrgico.

El diseño metodológico empleado nos ha permitido obtener resultados, en los

que se debe resaltar la importancia del PRE TEST en la que se consigna el

estado de los alvéolos luego de las exodoncias y antes de la aplicación de la

variable estimulo en el grupo de estudio y de la sutura respectiva en ambos

grupos.

Los controles POST TEST (post operatorios) se realizaron a los 6, 12 y 18 días,

tanto del grupo de estudio como del grupo control para evaluar los indicadores

anteriormente citados.

Consideramos que a partir de los resultados y luego de la aplicación de la

prueba estadística X2, el gel de MATICO se constituye en una herramienta útil

para conseguir mejores resultados en el post operatorio de exodoncias de

piezas incluidas.

Palabras clave: Terceros Molares Inferiores Incluidos, Sangrado, Edema,

Unión de los bordes de la herida operatoria

ABSTRACT

The purpose of this research from the scientific point of view, responds to the

concern of the author, in an effort to find out about a drug that better controls in

the process of healing a wound, indicating the effectiveness of the gel having as

a major component MATICO (Piper angustifolium) the same that was placed in

the tooth socket after right third molars extraction (study group) showing its

effectiveness against indicators: bleeding, the inflammatory and joining the

edges of the wound, using as controls the tooth sockets of left lower third

molars extracted previously, in the same surgical procedure.

The methodological design employed allowed us to obtain results, which

should highlight the importance of pre-test in which the state slogan of the tooth

sockets after tooth extractions and before application of the stimulus variable in

the study group and of the respective suture in both groups .

POST TEST controls (post-operative) were performed at 6, 12 and 18 days,

both the study group and the control group to assess the indicators mentioned

above.

We believe that from the results and after application of the statistic test X2,

MATICO gel constitutes a useful tool to achieve better results in the surgical

treatment of impacted teeth extractions.

Key words: Impacted lower third molars, Bleeding, Edema, Union of the edges

of the wound.

INTRODUCCION

El tercer molar, es el último diente en erupcionar, por lo que fácilmente puede

quedar impactado o sufrir desplazamientos, si no hay espacio suficiente en la

arcada dentaria. Por tanto presenta una alta incidencia de inclusión que

condiciona su complejidad

La extracción de las terceras molares inferiores es uno de los actos quirúrgicos

que con mayor frecuencia realizan los cirujanos bucomaxilofaciales, siendo el

proceso postoperatorio una limitante para los pacientes sometidos a dicha

cirugía.

El desarrollo postoperatorio de la extracción quirúrgica de las terceras molares

inferiores cursa con un proceso inflamatorio (edema, trismus y dolor) que va

obligar a los pacientes que son sometidos a esta cirugía a interrumpir sus

actividades diarias por lo menos por 3 a 5 días. Para algunas personas esto les

va a traer ciertos problemas en algunos centros de trabajo a la vez de limitar

las actividades que realizaban con normalidad.

Investigaciones recientes sobre matico (Piper angustifolium) administrado

sobre la piel por vía peroral, tópica y en jabón demostraron efectos

cicatrizantes y protectores en la piel.

Todos estos antecedentes nos llevaron a la obtención de un extracto alcohólico

purificado de matico (Piper angustifolium), el que a su vez convertimos a un

estado gelatinoso para su colocación en el alveolo a fin de evaluar su

efectividad frente a las complicaciones postoperatorias del Tercer Molar Inferior

Incluido.

El propósito personal es lograr que el profesional odontólogo y los estudiantes

de odontología de nuestro país conozcan las propiedades del matico (Piper

angustifolium) para un adecuado empleo no sólo en cirugías de terceras

molares inferiores sino también en otras cirugías orales.

CAPÍTULO I

PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

1.1 TITULO

Efectividad del gel de matico (piper angustifolium) en la evolución de la

cicatrización de heridas de la mucosa bucal post exodoncia del tercer

molar inferior incluido en el Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin

Escobedo Arequipa 2010

1.2 PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

¿Cuál es la efectividad del gel de matico (piper angustifolium) en la

evolución de la cicatrización de heridas de la mucosa bucal post

exodoncia del tercer molar inferior incluido?

1.3 ÁREA DEL CONOCIMIENTO

� Área : Salud

� Campo : Estomatología

� Tema General : Cirugía Bucal

� Tema Especifico : Cicatrización

� Especificación del tema : Cicatrización-Fitoterapia

1.4 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DEL ESTUDIO

La inclusión del tercer molar mandibular se relaciona con factores de

riesgo que van desde los desplazamientos dentarios anteriores, hasta las

infecciones locales (pericoronaritis), a repetición que pueden progresar

hasta convertirse en una grave infección diseminada y a su potencial

tumoral ya que favorece la formación de quistes y/o neoplasias. Estos

factores de riesgo no solo para la integridad de la boca, sino para la salud

general del paciente, obligan a la extracción quirúrgica de todas las piezas

dentarias retenidas salvo que exista alguna contraindicación.

Las Exodoncias Quirúrgicas ocasionan postoperatorios complicados,

aspecto preocupante para el Cirujano-Dentista y de incomodidad para el

paciente. En tal sentido, se considero trascendente el estudio del grado de

efectividad del Matico (piper angustifolium) en la evolución de la

cicatrización de la mucosa bucal ya que el mismo podrá brindar un aporte

a la comunidad odontológica, en vista de que no se encuentra gran

cantidad de bibliografía al respecto.

De esta manera se contribuirá con los profesionales que ejecutan este tipo

de Cirugía en el campo de la odontológia, para que puedan adoptar

nuevas alternativas sustentadas de manera científica en la obtención de

mejores resultados en su evolución postoperatoria.

Los datos obtenidos beneficiaran también al paciente, pues al contar con

un agente capaz de acortar el proceso de cicatrización, minimizara las

posibles complicaciones postoperatorias, lo que a su vez brindara mayor

confort y confianza en el profesional tratante.

Asimismo, la investigación contribuirá a difundir la riqueza y el amplio

legado de nuestros antepasados en sus actividades curativas mediante la

utilización de productos naturales localizados en el Perú, lo que ayudara a

una exitosa evolución del acto postoperatorio.

1.5 OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN

1.5.1 Objetivo general

Determinar la efectividad del gel de matico en la evolución de la

cicatrización de heridas de la mucosa bucal post exodoncia del

tercer molar inferior incluido en el Hospital Nacional Carlos Alberto

Seguin Escobedo Arequipa 2010.

1.5.2 Objetivos específicos

� Establecer la efectividad del gel de matico en la reducción del

sangrado en heridas de la mucosa bucal post exodoncia del

tercer molar inferior incluido.

� Determinar la efectividad del gel de matico en la reducción del

edema en la mucosa bucal post exodoncia del tercer molar

inferior incluido.

� Asociar la efectividad del gel de matico en la unión firme de los

bordes de la herida en la mucosa bucal post exodoncia del

tercer molar inferior incluido.

CAPÍTULO II

FUNDAMENTO TEÓRICO DE LA INVESTIGACIÓN

2.1MARCO TEÓRICO

2.1.1 Matico

El matico es una planta oriunda de América del Sur crece entre 2600-

2700msnm, prefiere los sitios húmedos, las orillas de los riachuelos y

fangos44.

� Nombre común: Matico, Pañil

� Nombre científico: Piper angustifolium

� Genero: Buddleja globosa Hope

� Familia: Lamiaceae

a) Ubicación en el Perú:

Habita en la sierra baja abrigada de los valles interandinos entre

los 2600-2700msnm de los departamentos de Cajamarca, Cuzco,

Junín, Lima44.

b) Propiedades asignadas al Matico

Entre otros constituyentes importantes figuran varios tipos de

alcaloides, a los que se les atribuye un efecto relajante de la

musculatura lisa, así como la presencia de numerosos glucósidos,

especialmente de tipo flavonoides45.

Su principal propiedad medicinal es la de ayudar en la

cicatrización de todo tipo de heridas, ya sea externas o internas,

por lo que es útil en el tratamiento de la úlcera digestiva45.

Externamente, su efecto benéfico sobre heridas de lenta

cicatrización es muy sorprendente. Se le reconoce bondades

hemostáticas y en algunos trastornos de las vías urinarias. Sin

embargo, la principal y que parece útil mantener en primer lugar

es su propiedad vulneraria, vale decir, cicatrizante de heridas45.

Los trastornos gástricos o infecciones hepáticas también

pueden verse mejoradas gracias a los beneficiosos efectos que

produce45.

c) Descripción de la planta

Planta de hojas perennes, simples, de color verde oscura y

glabras en la parte superior y en la inferior mas claras cubiertas

por una densa capa de pelos estrelladas, con la nervadura muy

notoria, especialmente el nervio medio46.

d) Ingredientes activos

Su componente más importante, y al cual se le atribuyen sus

virtudes vulnerarias, es el tanino.47.

Contiene taninos, además de alcaloides y numerosos glucósidos

especialmente del tipo flavonoides48.

2.1.2 Tercer Molar

Los terceros molares son piezas dentarias correspondientes a la

arcada permanente que se ubican por detrás de los segundos

molares. Embriológicamente se forman a partir de los 36 meses,

comienzan su período de calcificación a los 9 años completando su

período de erupción y calcificación a los 18, 25, y 20, 27

respectivamente1.

a) Anatomía

Tiene una longitud de 17 mm, correspondiendo 7 mm a la porción

coronaria y 10 mm para la raíz, es la pieza dentaria con mayor

variedad de formas, anomalías y disposición. La presentación de

la porción radicular es muy irregular y se puede observar una,

dos, tres o más raíces que generalmente denotan una curva distal

y en menor proporción vestibular o lingual1.

La corona del tercer molar incluido puede presentar distintas

variedades de forma, tamaño y estado que es preciso conocer1.

La corona del tercer molar puede ser tri, tetra o multicuspídea y

poseer lóbulos, tubérculos o cúspides adicionales. Puede, por

otra parte, presentar caries, obturaciones, fracturas,

reabsorciones, etc1.

Ningún molar tiene características parecidas a las que presenta el

tercer molar inferior, en lo que respecta a número, forma, tamaño,

disposición y anomalías de las raíces1.

En su conjunto, las raíces del tercer molar pueden asemejarse a

un cono de base superior, que coincide con el cuello dentario.

Dentro de este cono son posibles todas las presentaciones de

raíces que Ries Centeno agrupa en distintos tipos como vemos

en la figura 1.

Por lo general el cordal es birradicular. La raíz mesial puede ser

bífida y está aplastada en sentido mesiodistal; es algo más ancha

en su porción vestibular que en la lingual. La raíz distal tiene

características parecidas, aunque por lo general su dimensión

mesiodistal es menor que la de la raíz mesial.

Son también frecuentes los terceros molares con ambas raíces

unidas o fusionadas formando una única raíz de forma cónica.

Pero en algunos casos nos encontramos con tres, cuatro y cinco

raíces que dan lugar a una disposición radicular caprichosa que

escapa a toda norma (figura 1). Es posible encontrar raíces

supernumerarias, con enanismo o gigantismo, que se acoplan a

cualquiera de las raíces1.

Figura 1. Distintas formas de las raíces de los terceros molares inferiores.

b) Topografía

Esta pieza dentaria se ubica en un sector denominado Región del

Tercer Molar Inferior, que tiene como límite anterior, una línea

paralela a la cara distal del segundo molar, que se prolonga hasta

el borde inferior de dicho hueso maxilar, un límite superior, que se

origina en la cara triturante del segundo molar inferior y se

extiende hasta su intersección con el límite posterior, un plano

posterior que pasa 1cm por detrás de la porción más distal del

tercer molar inferior y un inferior que es paralelo al superior y

coincide con el punto más inferior de dicha pieza dentaria. El

límite externo dado por la porción vestibular del hueso maxilar y el

interno del mismo modo por la cara lingual de dicho hueso. Esta

pieza dentaria en un alto porcentaje de situaciones no erupciona

normalmente, es decir que se encuentra total o parcialmente

retenida en el hueso maxilar, ocasionando patologías, como

formaciones de quistes o neoplasias, apiñamientos dentarios,

infecciones agudas pericoronaritis y úlceras capuchones,

complicaciones del nervio dentario inferior, parestesias, neuritis,

entre otras. Motivo éstas, de la frecuencia de indicaciones de la

exodoncia de la pieza dentaria 2.

2.1.3 Terceros Molares Incluidos

Los cordales incluidos son un apartado importante de la patología

odontológica, por su frecuencia, por su variedad de presentación y

por la patología y accidentes que frecuentemente desencadenan 3.

2.1.3.1 Concepto de Retención, inclusión y Enclavamiento

Respecto a estos términos, el grado de confusión es muy

grande; en la literatura en ingles se utiliza profusamente el

término <diente incluido> o <impactado> para designar los

dientes que presentan alguna anomalía de posición o

situación que les impide erupcionar normalmente4.

La <retención> dentaria define el diente que, llegada su

época normal de erupción, se encuentra detenido parcial o

totalmente y permanece en el hueso sin erupcionar4.

La <inclusión> corresponde al diente retenido en el

maxilar o mandíbula rodeado del saco pericoronario y de su

lecho óseo intacto4.

<Enclavamiento>, por el contrario, se refiere a la

situación del diente retenido que ha perforado el techo óseo,

con apertura del saco pericoronario o no y que puede hacer

su aparición en la boca o mantenerse submucoso4.

Otros dos términos que se manejan también frecuentemente

son los de <ectopia> y <heterotopia>4.

Diente ectópico seria el diente incluido en un lugar cercano

al que ocupa habitualmente: espacio retromolar del ángulo o

tuberosidad, paladar, etc.4.

Por el contrario, diente heterotopico indicaría una situación

mas o menos alejada: rama de la mandíbula, condilo, seno

maxilar, orbita, etc 4.

Para Laskin, un diente semierupcionado, es aquel que

asoma alguna parte en la boca, mientras que un diente no

erupcionado, no se ve en la cavidad bucal. Dentro de los

dientes no erupcionados encontramos dos conceptos más:

diente retenido, cuando no perfora el hueso y diente

impactado, cuando ha perforado el hueso5.

Para Calatrava, un diente enclavado, será aquel que perfora

el hueso y cuyo saco folicular está en contacto con la

cavidad bucal. Esto correspondería a un diente

semierupcionado de Laskin, mientras que diente incluido, se

refiere a aquel que se encuentra totalmente cubierto de

hueso y con el saco folicular íntegro6.

2.1.3.2 Etiología

El tercer molar es el último diente en erupcionar, por lo que

fácilmente puede quedar impactado o sufrir

desplazamientos, si no hay espacio suficiente en la arcada

dentaria 7.

a) Factores embriológicos

El mamelón de este diente se origina, junto con los de los

otros dos molares, en un cordón epitelial común al final

de la lámina dentaria; sin embargo tiene la característica

especial de que el mamelón del tercero se desprende del

segundo como si fuera un diente de reemplazo de éste.

Ello explicaría su difícil ubicación y la relación que tiene

con el segundo molar que va a erupcionar antes 8.

(Figura 2).

Figura 2. Origen de los tres molares. a mamelón del primer molar;

b segundo molar; c tercer molar desprendiéndose del segundo.

b) Factores mecánicos

El tercer molar inferior esta dificultado en su erupción y

ubicación definitiva en las arcadas por los siguientes

hechos: 9

� Situación en un espacio muy limitado9.

� Origen en la zona fértil del ángulo mandibular, en

el extremo distal de la lámina dentaria9.

� Relaciones anatómicas con elementos

inextensibles; segundo molar, corticales óseas y

rama de la mandíbula9.

� Existencia de cierta desarmonía dentoosea

cuando existen maxilares y mandíbula pequeños

y dientes grandes9.

2.1.3.3 Clasificación

a) Pell y Gregory, Esta clasificación se basa en una

evaluación de las relaciones del cordal con el segundo

molar y con la rama ascendente de la mandíbula, y con la

profundidad relativa del tercer molar en el hueso10.

Relación del cordal con respecto a la rama ascendente de la mandíbula y el segundo molar10.

- Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama

ascendente de la mandíbula y la parte distal del

segundo molar para albergar todo el diámetro

mesiodistal de la corona del tercer molar10.

- Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la

mandíbula y la parte distal del segundo molar es menor

que el diámetro mesiodistal de la corona del tercer

molar10.

- Clase III. Todo o casi todo el tercer molar está dentro de

la rama de la mandíbula10.

Profundidad relativa del tercer molar en el hueso

- Posición A. El punto más alto del diente incluido está al

nivel, o por arriba, de la superficie oclusal del segundo

molar10.

- Posición B. El punto más alto del diente se encuentra

por debajo de la línea oclusal pero por arriba de la línea

cervical del segundo molar10.

- Posición C. El punto más alto del diente está al nivel, o

debajo, de la línea cervical del segundo molar10.

Figura 3. Clasificación de Pell y Gregory

b) Winter propuso otra clasificación valorando la posición del

tercer molar en relación con el eje longitudinal del

segundo molar11.

- Mesioangular.

- Horizontal.

- Vertical.

- Distoangular.

- Invertido.

A su vez Donado considera en su texto la clasificación

propuesta por Winter.

En lo que se refiere a su posición, el diente retenido

puede encontrarse: vertical, mesioangular, distoangular,

horizontal, invertido12.

Figura 4. Posiciones del tercer molar inferior. (A) Mesioversión. (B) Horizontal. (C) Vertical. (D) Distoversión. (E) Invertido. (F) Vestibuloversión.(G) Linguoversión. (H) Inclusión intraósea. (I) Erupcionado.

c) La Organización mundial de la salud, en la última

actualización del CIE – 10 2007. Menciona la

nomenclatura para dientes incluidos13:

� K01: Dientes incluidos e impactados con posición

anormal de los mismos o de los dientes adyacentes13.

� K01.0: Dientes Incluidos: dientes incluidos, que no

han erupcionado sin obstrucción por otro diente13.

� K01.1: Dientes impactados: dientes impactados, que

no han erupcionado debido a la obstrucción por otro

diente13.

2.1.3.4 Patogenia

La oblicuidad del cordal entraña la rotura de la pared del

saco pericoronario contra el segundo molar. Si el contacto

tiene lugar por debajo del cuello del segundo molar, el saco

está cerrado. Al contrario, si tiene lugar en cualquier punto

de la corona, el saco comunica con la cavidad bucal y su

infección es posible14.

Figura 5. Relación del tercer molar con la cavidad bucal. (A) No existe comunicación entre el saco pericoronario y la boca. (B) Hay comunicación entre el cordal y la cavidad

bucal.

2.1.3.5 Acto quirúrgico

La extracción del tercer molar es una intervención a veces

difícil, laboriosa y minuciosa, que requiere una técnica

reglada y correcta junto con un estudio previo cuidadoso. A

menudo que se realizan más intervenciones de este tipo, la

técnica parece mas fácil, el tiempo de ejecución es menor y

sobre todo las complicaciones postoperatorias disminuyen15.

a) Preparación del campo operatorio

El cirujano revisará antes de la intervención quirúrgica la

historia clínica, por si hubieran aparecido cambios desde

la última visita preoperatoria. Comprobará que el paciente

sabe lo que se le va realizar y que se encuentra

relajado16.

b) Técnica

Debido a las múltiples variedades de situación y posición

del diente y a su distinta morfología radicular, es

imposible establecer un tipo único de intervención.

Existen diversas clasificaciones donde se manejan

diferentes `parámetros: posición del molar (angulación),

situación más o menos profunda y relación con la rama

mandibular para predecir la dificultad de la extracción y

la necesidad de una mayor ostectomia u odontoseccion o

no17.

c) Anestesia

Se realiza una anestesia troncular de la tercera rama del

trigémino que comprende el dentario inferior, el lingual y

el bucal.

En otros casos se recurrirá al empleo de anestesia

general con intubación bucal o nasotraqueal y

taponamiento faringeo.

Todo diente retenido puede ser extraído con técnicas de

anestesia local18.

Figura 6. Anestesia locorregional para la extracción del tercer molar inferior.

(A) Troncular del nervio dentario inferior y del nervio lingual.

(B) Infiltración en la zona vestibular para anestesiar el nervio bucal.

d) Incisión

Antes de iniciar la incisión o diéresis, es conveniente

palpar la región, para situar el trígono retromolar y la

rama ascendente de la mandíbula. El acceso a la zona

operatoria será considerado adecuado si la apertura

bucal es suficiente. Podemos palpar la cresta oblicua

externa con la punta del dedo y establecer su relación

con el tercer molar.

Para hacer la incisión utilizaremos un mango de bisturí

del número 3 y una hoja del número 15.

La incisión debe permitir una correcta visualización del

campo operatorio tras el levantamiento del colgajo

mucoperióstico, para poder efectuar cómodamente la

ostectomía sin peligro de lesionar estructuras vecinas19.

Figura 7. - Vista lateral y oclusal de la incisión mostrando que la incisión distal debe ser vestibularizada para evitar la lesión de estructuras nobles, como el nervio

lingual (NL).

e) Despegamiento del colgajo mucoperióstico

Se despegará en primer lugar el colgajo vestibular.

Apoyando el periostotomo en la cortical ósea,

empezando en el ángulo entre las dos incisiones (la distal

y la vertical de descarga), se levanta el colgajo vestibular

de delante hacia atrás y hacia arriba20.

Figura 8. Despegamiento del colgajo mucoperióstico.

f) Ostectomía

Se trata de la eliminación del hueso mandibular que

cubre, total o parcialmente la corona del tercer molar.

Para ello debe tenerse una representación mental de

donde se encuentra el diente incluido en relación con el

hueso que lo rodea21.

Es necesario eliminar la cantidad de hueso suficiente

para dejar expuesta y tener acceso a la totalidad de la

corona del cordal, sin poner en peligro el segundo molar

u otras estructuras cercanas21.

Figura 9. Tercer molar en mesioangular. Osteotomía.

g) Odontosección y exodoncia

No debemos intentar la luxación del tercer molar, hasta

que tengamos la seguridad de que hay espacio hacia

donde desplazarlo (vía de salida), lo que se habrá

logrado con una ostectomía adecuada. Pero esto

también se puede facilitar con la odontosección22.

La odontosección consiste en dividir el tercer molar

incluido, de una manera planeada previamente, para

conseguir su exéresis sacrificando la menor cantidad de

hueso posible. La finalidad es convertir un cuerpo de

volumen único en dos o más cuerpos de menor

volumen22.

La luxación y la exodoncia se realizan casi siempre con

botadores rectos finos22.

Figura 10. (A) Odontosección en la zona distal de la corona. (B) Extracción

del resto de la corona con las raíces.

h) Limpieza de la herida operatoria

Tras la eliminación del tercer molar incluido, se hará una

limpieza cuidadosa, tanto de las partes blandas como del

alvéolo y del hueso más próximo a la zona23.

El hueso se debe regularizar, y no hay que dejar

espículas óseas ni fragmentos de hueso sueltos; para

ello utilizaremos una pinza gubia, una lima de hueso o

bien una fresa de acero inoxidable redonda de mayor

diámetro (números 18 al 40) que las utilizadas para la

ostectomía23.

i) Reposición del colgajo y sutura

Antes de suturar la incisión quirúrgica, afrontamos los

bordes de la herida comprobando su correcta reposición;

si no es así, recortamos los bordes para conseguir un

correcto afrontamiento24.

Asimismo, si vemos que el lecho óseo sangra

excesivamente, es el momento de colocar un aposito

reabsorbible de colágeno texturado, verificando antes de

la sutura que se ha producido la hemostasia24.

Figura 11. (A) Orden de colocación de los puntos de sutura en un colgajo envolvente. (B) Orden de sutura de un colgajo triangular.

2.1.3.6 Cuidados postoperatorios

Las instrucciones postoperatorias deben darse tanto

verbalmente como por escrito. El lenguaje debe ser de fácil

entendimiento, sin términos técnicos de difícil comprensión25.

Los cuidados postoperatorios podrán ser pasados para el

paciente y/o acompañante25.

Ciertamente en los casos en que el paciente sea un

individuo con retardo mental, solamente el acompañante

será orientado25.

En procedimientos realizados con anestesia local no existe

una regla y las instrucciones podrán darse antes o después

de la cirugía. En intervenciones ejecutadas con anestesia

local con sedación, obligatoriamente, el paciente y el

acompañante serán instruidos antes de la cirugía, pudiendo

ser necesaria alguna orientación después del

procedimiento25.

a) Dieta

Los alimentos en las primeras 48 horas deben ser

líquidos o pastosos y fríos. La alimentación blanda y

helada ayuda a mantener el área operada confortable y

evita la deposición de restos alimenticios, además de

contribuir para la hemostasia26.

El paciente deberá alimentarse varias veces al día, sin

ayuda de canutos o cualquier artificio que pueda facilitar

el desplazamiento del coágulo; después del segundo día

postoperatorio, el paciente deberá ser orientado a

retomar la alimentación regular de manera gradual, es

decir, a través de alimentos que exijan esfuerzo

masticatorio y que puedan causar algún desconfot26.

b) Higiene Oral

A pesar de cierta restricción en la dieta, el paciente debe

ser alertado sobre la importancia del cepillado dentario y

de la limpieza en el lugar operado. Siempre que sea

posible debemos mostrar al paciente donde están

localizadas las suturas27.

Admitimos que la higiene oral debe realizarse con

cepillos de cerdas suaves y crema dental, además de

antisépticos bucales a base de clorhexidina. Ésta debe

utilizarse dos veces al día por un período máximo de

siete días para evitar el oscurecimiento dentario y

alteración del paladar27.

c) Control de la Hemorragia Postoperatoria

Después de la cirugía, la maniobra inicial para controlar

la hemorragia es la colocación de un pequeño rollo de

gasa humedecida sobre el lugar operado. Se le instruirá

al paciente a morder firmemente la gasa por un período

mínimo de 30 minutos28.

Hábitos como tabaquismo y alimentación con canutos

deberán ser evitados por el paciente durante las primeras

24 horas. Se podrán retomar actividades físicas más

vigorosas después del quinto día posoperatorio28.

Se deberá informar al paciente que una hemorragia leve,

controlable mediante compresión de gasa es esperada el

primer día de postoperatorio. El cirujano-dentista deberá

estar atento en los casos en que la hemorragia se inicie a

partir del tercer día del postoperatorio, lo que en realidad

puede indicar alguna discrasia sanguínea28.

Frente a una hemorragia postoperatoria blanda, la simple

limpieza y compresión de la región operada debe ser

capaz de controlar la hemorragia en la cavidad bucal28.

Eventualmente, podemos echar mano de agentes físicos

como las esponjas de colágeno o cera para hueso,

obviamente asociados a suturas compresivas28.

d) Edema y Equimosis

El edema postoperatorio es una reacción esperada del

organismo a cualquier traumatismo. El aumento de

volumen alcanza su máximo, usualmente cerca de 48

horas después del procedimiento, comenzando a

retroceder gradualmente a partir del tercer día. Exceso de

despegamiento de los tejidos blandos, cirugías

prolongadas y falta de cuidado con los tejidos blandos

son factores que influencian directamente el grado de

edema.

La aplicación de bolsas de hielo en las primeras 24 horas

puede ayudar a minimizar el edema y hacer que el

paciente se sienta más confortable. El hielo debe

colocarse sobre la región operada, teniéndose cuidado

de proteger la piel con un tejido fino, para evitar lesiones

cutáneas29.

La utilización de antiinflamatorios esteroides en el

preoperatorio tiende a minimizar el edema quirúrgico.

La equimosis representa la hemorragia submucosa o

subcutánea posquirúrgica, y frecuentemente es asociada

con algún edema. Se le informará al paciente que este

cuadro no es peligroso y que no influencia en el dolor o

infección. Ocurre más a menudo en pacientes de piel

clara y en pacientes de edad avanzada, en estos últimos

por la fragilidad capilar y débil fijación intracelular29.

e) Trismo

La limitación de la abertura bucal es una particularidad en

las extracciones de los terceros molares inferiores, en

función de la respuesta inflamatoria al procedimiento

quirúrgico que se difunde hacia algunos músculos de la

masticación. El trismo también puede resultar de

múltiples inyecciones anestésicas, principalmente las

infiltraciones intramusculares30.

La limitación de la abertura bucal no es una situación

grave y su solución es gradual y espontánea, en la

mayoría de los casos30.

2.1.4 Cicatrización

La cicatrización de las heridas en los sujetos normales consiste en

una sucesión ordenada (proceso dinámico y cambiante) de

acontecimientos celulares, humorales y bioquímicos, que comienzan

con una reacción inflamatoria de carácter agudo y culmina con la

síntesis y formación de fibras colágenas, producidas por células

especializadas, los fibroblastos que colonizan la propia herida y hasta

sus alrededores31.

Se puede decir que el inicio de la cicatrización es bastante brusco;

por lo general los acontecimientos se suceden y superponen con

gran rapidez, prolongándose la duración de todo el proceso durante

varios meses31.

2.1.4.1 Clasificación de los tipos de cicatrización

A pesar de que los componentes elementales del proceso

cicatrizal son siempre los mismos, sus proporciones y

magnitudes varían según se consideren distintos tipos de

heridas32.

La sutura de las heridas, ciertos apósitos y algunas colas

adhesivas se desarrollaron en la civilización del antiguo

Egipto. La medicina hipocrática reconocía las diferencias que

existían ente la cicatrización por primara intención y por

segunda intención32.

a) Cicatrización por primera intención

Cuando en una herida reciente se han reaproximado sus

bordes lo mas exactamente posible mediante suturas,

como en la herida quirúrgica, la cicatrización subsiguiente

se ha convenido llamarla cicatrización por primera

intención; en este caso la fibroplasia es el principal

elemento participador, junto con la modesta regeneración

epitelial33.

b) Cicatrización por segunda intención

Cuando una herida permanece abierta, este espacio

debe ser rellenado por un nuevo tejido, el tejido de

granulación, donde la neogénesis (neoangiogénesis) y la

fibroplasia son fundamentales. Pero aquí, además, debe

existir una regeneración epitelial de mayor cuantía que en

la cicatrización por primera intención, y también se asiste

a un proceso particular de este tipo de herida, que es la

contracción o aproximación espontánea de los bordes. A

este tipo de evento se le conoce con el nombre de

cicatrización por segunda intención o cicatrización sobre

espacio muerto34.

c) Cicatrización por tercera intención

Existe un tercer tipo de cicatrización, que ocurre en una

herida que se deja abierta unos pocos días y después se

cierra, en un verdadero cierre; y cuando se recurre a

injertos o transplantes histicos para poder sellar la herida.

En estos casos en que se acude a apoyo o estimulo

quirúrgico se habla de cicatrización por tercera

intención35.

2.1.5 Morfofisiologia de la cicatrización

Se consideran y aceptan varias fases o etapas morfológicas y

fisiológicas.

a) Fase inflamatoria celular: es la fase inicial de la

cicatrización. Ante cualquier tipo de agresión, la reacción histica

común es una respuesta inflamatoria. En el caso de que una

herida destruya la integridad hística, la inflamación subsiguiente

rellenara la cavidad formada y también contribuirá a la limpieza o

eliminación de residuos celulares y de elementos extraños en el

área de la misma36.

Mención especial merecen las funciones de los macrófagos de la

herida. Son células esencialmente fagocitarías capaces de digerir

macromoléculas y de eliminar microorganismos locales.

Favorecen la multiplicación de los fibroblastos y estimulan la

angiogenesis36.

En la figura 12 se observan los elementos fundamentales de la

fase inicial de la cicatrización y se señala el coagulo que tapona la

herida, la piel desgarrada con las células basales de la epidermis,

que son las encargadas de iniciar su reparación, y las distintas

estructuras y elementos celulares que forman un tapón en todo el

trayecto de la herida, los cuales participan en su reparación36.

Figura 12. Elementos fundamentales de la fase inflamatoria celular en la cicatrización.

b) Fase de neovascularización o angiogénesis

Aquí se trata de sustituir los vasos destruidos y perdidos en la

herida y de mejorar las condiciones metabólicas del campo o

lecho cicatrizal. Todos los nuevos vasos se originan a partir de los

preexistentes37.

c) Fase de fibroplasia o estimulación de los fibroblastos

Este es el paso o estadio más importante de todo el complejo

proceso de la cicatrización. La formación o aparición de

fibroblastos en la herida, preludio de la formación de fibras

colágenas, es un acontecimiento importante que sucede en la

mayoría de los tejidos heridos que se encuentran en la etapa de

cicatrización reparadora38.

En la figura 13 se muestra una fase mas avanzada del proceso de

cicatrización (fase de fibroplasia), en el cual se muestra la piel

regenerada y la situación del coagulo inicial, interpuesto entre los

fragmentos de la herida, que esta en proceso de su sustitución

por tejido colágeno, a expensas de los fibroblastos que se

mueven siguiendo las microfibrillas de fibrina, hasta constituir un

tejido útil para iniciar la fase de retracción hacia la total curación

de la herida38.

Figura 13. Elementos fundamentales de la fase de fibroplastia en la cicatrización

d) Fase de colagenización o síntesis del colágeno

Es fundamental en el proceso de cicatrización. Las células

encargadas de sintetizar el colágeno son principalmente los

fibroblastos. Estructuralmente, el colágeno o colágena contiene

varios aminoácidos como prolina, hidroxiprolina, hidroxilisina y la

glicina. A partir del quinto o séptimo día de producida la herida, la

síntesis de colágeno aumenta rápidamente y alcanza el valor

máximo en el transcurso de la segunda semana, justo cuando

disminuye el número de fibroblastos presentes. En estos

momentos, el rasgo mas aparente en la herida es que la cicatriz

en vías de formación alcanza el mayor volumen, presentando un

aspecto exuberante, con bordes hipertrofiados, la denominada

cresta de cicatrización. Al mismo tiempo se consigue la unión

firme de los bordes de la herida. El colágeno, así, constituye la

parte esencial de la verdadera cicatriz39.

e) Fase de contracción de la herida

Ocurre fundamentalmente en la cicatrización por segunda

intención, se caracteriza por la aproximación de los bordes en

todo el espesor y profundidad de la herida, con la consiguiente

disminución del tamaño lesionado, gracias a la movilidad de la

piel y tejidos de la vecindad40.

f) Fase de epitelización

La reparación de los tejidos heridos se hace, sobre todo, por

proliferación conjuntiva. Pero una herida no llega a cicatrizar por

completo hasta que no esta recubierta de superficie epitelial,

mesotelial o endotelial, con lo que la epitelización se convierte en

un hecho crucial41.

g) Fase de remodelación o de remodelado

Entre el tercer y sexto mes, la masa cicatrizal de la herida

disminuye de volumen aunque sigue ganando en resistencia a la

tracción. Se trata de adaptar la ordenación espacial de las fibras

colágenas según las necesidades fisicoquímicas del tejido en

donde asienta la cicatriz. La cicatriz sigue en actividad durante un

tiempo con cambios y maduración del colágeno, ocurriendo la lisis

del colágeno, por la colagenasa, para tratar de lograr la

configuración más idónea. Consiste, en la destrucción del

colágeno mal orientado, para conseguir patrones de distribución

apropiados. La lisis del colágeno lleva al resultado final de perdida

en cantidad total de colágeno pero ganancia en calidad y

resistencia cicatrízales, al quedar las fibras constituyentes mejor

dispuestas y orientadas42.

En el articulo: Tratamiento del alvéolo post-extracción. Revisión

de la literatura actual. Se estudio las consecuencias que puede

ocasionar la extracción dental y se brindaron alcances e

indicaciones para la preservación del alveolo, basados en

estudios documentados en los últimos 10 años, para lo que se

considero 5 estadios en la cicatrización de un alvéolo óseo post-

extracción:

� Primer estadio: la coagulación se da casi inmediatamente

con la formación de un “coágulo sanguíneo” de células

blancas y rojas, dando inicio a la hemólisis43.

� Segundo estadio: el tejido de granulación reemplaza el

coágulo sobre el 4º o 5º día. La angiogénesis se inicia a través

de la cadena de células endoteliales y formación de

capilares43.

� Tercer estadio: el tejido conectivo (fibras de colágeno,

fibroblastos) reemplaza gradualmente el tejido de granulación

sobre un periodo de 14 a 16 días. El recubrimiento del epitelio

de la herida es completo43.

� Cuarto estadio: se inicia la calcificación de tejido osteoide,

comenzando por la base y periferia del alvéolo de los 7 a 10

días. El trabeculado óseo rellena casi por completo el alvéolo

a las 6 semanas. Hay una máxima actividad de osteoblastos,

así como una proliferación de elementos celulares y de tejido

conectivo con osteoblastos debajo de tejido osteoide alrededor

de lagunas inmaduras de hueso, entre la 4ª y 6ª semana

después de la extracción. Después de la 8ª semana, el

proceso osteogénico parece descender43.

� Quinto estadio: El cierre epitelial completo del alvéolo ocurre

después de 4 o 5 semanas. El relleno óseo sustancial ocurre

entre la 5ª y 10ª semana. Y a las 16 semanas, el relleno óseo

se ha completado, con una pequeña evidencia de actividad

osteogénica en este periodo. Aunque el relleno óseo

continuará por unos meses más pero sin alcanzar el nivel

óseo del diente vecino43.

Estos estadios han sido identificados por exámenes

histológicos realizados en animales y biopsias en humanos43.

2.1.6 Antecedentes investigativos

a) Antecedentes Internacionales

� “Diseño de la estandarización química y evaluación de la

actividad analgésica tópica de un extracto activo de Buddleja

globosa Hope, Buddlejaceae, matico.”

Esta investigación concluyo que: Puede decirse que los

disolventes utilizados (metanol y etanol) en la preparación de

los extractos no influye en la comparación química, y por ende

tampoco en las propiedades farmacológicas.

b) Antecedentes Nacionales

� Efecto cicatrizante del Piper angustifolium R. & P. sobre

lesiones de piel inducidas en animales de Experimentación.

Dres. J. Arroyo, B. Pareja, J. Raez.

Esta investigación concluyo que: El Piper angustifolium R & P

(matico) demostró mayor efecto cicatrizante en lesiones

inducidas sobre la piel del ratón albino, administrado por vía

peroral, seguido por los que recibieron tratamiento por vía

tópica.

� Efecto del jabón con piper angustifolium r & p (matico) sobre la

piel normal de conejos. Dres. Jorge Arroyo, José Ráez, Pablo

Bonilla

Esta investigación concluyo que: El jabón del extracto

alcohólico de Piper angustifolium R & P (matico) demostró un

efecto protector, sin irritar la piel cuando fue utilizado dos

veces al día en la piel de conejos, durante un mes.

2.1.7 HIPÓTESIS Y VARIABLES:

2.1.7.1 Hipótesis

Dado que el gel de matico (piper angustifolium) contiene

taninos, los mismos que poseen propiedades: cicatrizante al

unirse con las proteínas y hemostática al detener el

sangrado.

Es probable que sea efectivo en la evolución de la

cicatrización de heridas de la mucosa bucal post exodoncia

del tercer molar inferior incluido.

2.1.7.2 Hipótesis afirmativa

El gel de matico al contener taninos tiene relación con la

hemostasia y la efectividad en la evolución de la cicatrización

de heridas de la mucosa bucal post exodoncia del tercer

molar inferior incluido.

2.1.7.3 Hipótesis nula

El gel de matico al contener taninos no tiene relación con la

hemostasia y la efectividad en la evolución de la cicatrización

de heridas de la mucosa bucal post exodoncia del tercer

molar inferior incluido.

2.1.8 VARIABLES

Variables principales

� Variable estimuloGel de matico

� Variable respuestaCicatrización de heridas de la mucosa bucal post exodoncia

2.1.8.1 DEFINICIÓN OPERACIONAL DE VARIABLES

VARIABLES PRINCIPALES

INDICADORES SUB INDICADORES

ESCALA NATURALEZA

VARIABLE ESTIMULO

GEL DE MATICO

SINominal

NO

VARIABLE RESPUESTA

CICATRIZACIÓN

DE HERIDAS DE

LA MUCOSA

BUCAL POST

EXODONCIA

Sangrado� Presente

� AusenteNominal Cualitativa

Edema � Con Edema

� Sin EdemaNominal Cualitativa

Bordes� Regular

� IrregularNominal Cualitativa

CAPÍTULO III

MARCO METODOLOGICO

3.1 METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN

3.1.1 Tipo de estudio

La presente investigación es de tipo experimental puesto que

intervendremos en las unidades de estudio.

3.1.2 Diseño de investigación

� De acuerdo a la temporalidad la presente investigación es

longitudinal ya que se realizaran controles sobre las unidades

de estudio.

� De acuerdo al lugar donde se obtendrán los datos la

investigación será de campo porque se recolectaran los datos

directamente de las unidades de estudio.

� De acuerdo al momento de la recolección de los datos es

prospectiva dado que los datos se recolectaran en el transcurso

de la investigación.

� De acuerdo a la finalidad investigativa es comparativa debido a

que se observaran y determinaran tratamientos diferentes.

3.1.3 POBLACIÓN Y MUESTRA

3.1.3.1 Población

Pacientes que acuden al servicio de Odontología en el

Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo

Arequipa 2010.

3.1.3.2 Muestra

Pacientes a los que se les realizara exodoncia de los

terceros molares inferiores bilaterales incluidos, en el

servicio de Odontología en el Hospital Nacional Carlos

Alberto Seguin Escobedo Arequipa 2010.

3.1.3.3 Opción: Grupo

a) fundamento de los sectores

� Sector Experimental: Recibe el gel de matico

� Sector Control: No recibe el gel de matico

b) Control de los sectores

Criterios de inclusión

� Pacientes de ambos sexos.

� Pacientes que presenten sus terceros molares

inferiores bilaterales incluidos.

� Pacientes adultos que hayan autorizado ser

participes de la investigación.

� Pacientes menores de edad que tengan la

autorización de su apoderado para ser participes de

la investigación.

Criterios de exclusión

� Pacientes que presenten alguna alteración mental

� Pacientes con alteraciones sistémicas.

c) Asignación del tratamiento: Asignación no aleatoria

d) Tamaño de los grupos

10 : α : 0.05 ; β : 0.200.40 n 13

17

P2 : Proporción esperada de la VR en el SC

P1 : Proporción esperada de la VR en el SE

P1 - P2 = 0.50P2

n = 10 pacientes

n : 10 pacientes

α : Error I : Probabilidad de rechazar un tratamiento

verdadero (0.05 a 0.10) α : 0.05

β : Error II : Probabilidad de aceptar un tratamiento

verdadero (0.05 a 0.20) β : 0.20

* Véase tabla adjunta (Anexo 7)

e) Formalización de los sectores

SECTORES NO

SE 10

SC 10

3.1.4 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN

3.1.4.1 TÉCNICA

La observación directa, ya que evaluaremos

personalmente el proceso de cicatrización en cada uno de

los controles que hagamos a nuestros pacientes.

3.1.4.2 INSTRUMENTO

Ficha de registro (Anexo 5), en la que se registrara la

evolución del proceso de cicatrización.

3.1.5 PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS

a) Solicitud de Permiso para la utilización de laboratoriosLa misma que será dirigida al Vicerrector de la Universidad Alas

Peruanas Filial Arequipa.

b) Elaboración del gel a base de maticoCuyo procedimiento, elaboración y supervisión será llevada a

cabo por un profesional Químico Farmacéutico.

c) Técnicas de muestreoSe realizara con previa autorización de la Dirección de

Capacitación del Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin

Escobedo en coordinación con el Servicio de Odontología.

� Radiografías: Se examinaran radiografías panorámicas y

periapical previo al procedimiento quirúrgico.

� Procedimientos pre-quirúrgicos: En todos los casos se

contara con el consentimiento firmado por el paciente o

apoderado. (Anexo 2 y 3). Se preparara al paciente con

todas las normas de asepsia y antisepsia. A su vez se

absolverán todas sus dudas e inquietudes sobre el

procedimiento

� Anestesia: Se utilizara la técnica troncular para anestesiar la

rama del dentario inferior y el nervio lingual, así como la

técnica infiltrativa para el nervio bucal.

� Acto quirúrgico: Al momento de iniciar el acto quirúrgico se

realizara el colgajo adecuado para la correcta visualización

de la pieza. A continuación se realizara la osteotomía hasta

conseguir el espacio suficiente para la luxación de la pieza y

su desplazamiento.

Seguidamente se realizara la odontosección para conseguir

la exéresis del tercer molar. Retirados todos los fragmentos

y/o la pieza completa en sí, se realizara un curetaje y

limpieza para verificar que no permanezca alguna espícula

de hueso o resto de diente, posteriormente se depositara en

el alveolo el gel a base de Matico (piper angustifolium) para

su posterior sutura.

� Terapia medicamentosa: Terminado el procedimiento se le

prescribirá la receta al paciente de acuerdo al protocolo

institucional que consta de:

- Amoxicilina de 500mg (20 Tabletas)

c/ 8h

- Ibuprofeno de 400mg (15 Tabletas)

c/ 8h

- Paracetamol de 500mg (10 Tabletas)

Condicionado al dolor

3.1.6 PLAN DE TABULACIÓN, PROCESAMIENTO Y PRESENTACIÓN DE DATOS

� El procesamiento de la información se realizara de manera

computacional aplicando el programa de Excel.

3.1.7 ANÁLISIS DE LOS DATOS

Para establecer si existe o no relación entre las variables de interés,

se aplicará la prueba estadística de X2 a un margen de error del

0.05%

CAPÍTULO IV

RESULTADOS

TABLA No 1

Frecuencia de Sangrado en el Sector Experimental y en el Sector Contro

SANGRADO

PRETEST

SE SC

No % No %

Presente 10 100.00 10 100.00

Ausente 0 0.00 0 0.00

TOTAL 10 100.00 10 100.00

Fuente : Elaboración personalLeyenda: SE = Sector Experimental con Gel de Matico SC = Sector Control sin Gel d

Interpretación

En la presente tabla podemos apreciar que de los diez pacientes, tanto en el sector experiment

presentaron sangrado previo a la aplicación del gel de matico (piper angustifolium).


Fuente: Elaboración personal

TABLA No 2


SANGRADO

POSTEST

6to Día 12vo Día

SE SC SE SC SE

No % No % No % No % No

Presente 0 0.00 5 50.00 0 0.00 1 10.00 0

Ausente 10 100.00 5 50.00 10 100.00 9 90.00 10 1

TOTAL 10 100.00 10 100.00 10 100.00 10 100.00 10 1

Fuente : Elaboración personalLeyenda: SE = Sector Experimental con Gel de Matico SC = Sector Control sin Gel de Matico

Interpretación:

En la presente tabla podemos apreciar la ausencia de sangrado en el sector experimental durante l

diferencia del sector control en el que se observa su mayor presencia en el primer control en cinco pa

TABLA No 3

Frecuencia de Sangrado en el Sector Experimental y en el Sector Control en

SANGRADO

PRETEST POSTEST

SE SC 6to Día 12vo DíaSE SC SE SC

No % No % No % No % No % No %Presente 10 100.00 10 100.00 0 0.00 5 50.00 0 0.00 1 10Ausente 0 0.00 0 0.00 10 100.00 5 50.00 10 100.00 9 90TOTAL 10 100.00 10 100.00 10 100.00 10 100.00 10 100.00 10 100

X2 (6.67) > VC (3.84) X2 (1.05) < VC (3.84)


Interpretación

Teniendo en cuenta que el valor X2 es mayor que el Valor Critico (VC) entonces la Hipótesis nula

acepta la hipótesis alterna (H1), la misma que indica haber diferencia estadística significativa del sa

sectores.

Frecuencia de Sangrado en el Sector Experimental y en el Sector Control en


SANGRADO 6 Días 12 Días 18 DíasPRETEST SANGRADO POSTEST

Presente Ausente SE: Sector Experimental SC: Sector Control

TABLA No 4

Frecuencia de Edema en el Sector Experimental y en el Sector Control

EDEMA

PRETEST

SE SC

No % No %

Con Edema 0 0.00 0 0.00

Sin Edema 10 100.00 10 100.00

TOTAL 10 100.00 10 100.00

Fuente : Elaboración personalLeyenda: SE = Sector Experimental con Gel de Matico SC = Sector Control sin Gel de M

Interpretación

En la presente tabla podemos apreciar que de los diez pacientes, tanto en el sector experimental

presentaron edema previo a la aplicación del gel de matico (piper angustifolium).

TABLA No 5


EDEMA

POSTEST

6to Día 12vo Día

SE SC SE SC SE


Con Edema 4 40.00 10 100.00 0 0.00 6 60.00 0

Sin Edema 6 60.00 0 0.00 10 100.00 4 40.00 10 1

TOTAL 10 100.00 10 100.00 10 100.00 10 100.00 10 1


Interpretación:

En la presente tabla podemos apreciar la ausencia de edema en el sector experimental durante los do

a diferencia del sector control en el que se observa una mayor presencia en el primer y segundo contr

TABLA No 6

Frecuencia de Edema en el Sector Experimental y en el Sector Control en el

EDEMA

PRETEST POSTEST

SE SC6to Día 12vo Día

SE SC SE SCNo % No % No % No % No % No %

Con Edema 0 0.00 0 0.00 4 40.00 10 100.00 0 0.00 6 60.Sin Edema 10 100.00 10 100.00 6 60.00 0 0.00 10 100.00 4 40.TOTAL 10 100.00 10 100.00 10 100.00 10 100.00 10 100.00 10 100.

X2 (8.57) > VC (3.84) X2 (8.57) >VC (3.84)


Interpretación


acepta la hipótesis alterna (H1), la misma que indica haber diferencia estadística significativa de Edem

Frecuencia de Edema en el Sector Experimental y en el Sector Control en el


EDEMA 6 Días 12 Días 18 DíasPRETEST EDEMA POSTEST

Sin Edema Con Edema SE: Sector Experimental SC: Sector Control

TABLA No 7

Frecuencia de Bordes en el Sector Experimental y en el Sector Control

BORDES

PRETEST

SE SC

No % No %

Regular 0 0.00 0 0.00

Irregular 10 100.00 10 100.00

TOTAL 10 100.00 10 100.00

Fuente : Elaboración personalLeyenda: SE = Sector Experimental con Gel de Matico SC = Sector Control sin Gel d

Interpretación

En la presente tabla podemos apreciar que de los diez pacientes, tanto en el sector experiment

presentaron borde irregular previo a la aplicación del gel de matico (piper angustifolium).

TABLA No 8


BORDES

POSTEST

6to Día 12vo Día

SE SC SE SC SE


Regular 7 70.00 0 0.00 9 90.00 2 20.00 9 9

Irregular 3 30.00 10 100.00 1 10.00 8 80.00 1 1

TOTAL 10 100.00 10 100.00 10 100.00 10 100.00 10 10


Interpretación:

En la presente tabla podemos apreciar la presencia de un gran porcentaje de bordes regulares en e

los tres controles realizados a diferencia del sector control en el que se observa mayor porcentaje d

en la misma cantidad de controles realizados.

TABLA No 9

Frecuencia de Bordes en el Sector Experimental y en el Sector Control en e

BORDES

PRETEST POSTEST

SE SC6to Día 12vo Día

SE SC SE SCNo % No % No % No % No % No %

Regular 0 0.00 0 0.00 7 70.00 0 0.00 9 90.00 2 20.00Irregular 10 100.00 10 100.00 3 30.00 10 100.00 1 10.00 8 80.00TOTAL 10 100.00 10 100.00 10 100.00 10 100.00 10 100.00 10 100.00

X2 (10.77) > VC (3.84) X2 (9.90) > VC (3.84)


Interpretación


acepta la hipótesis alterna (H1), la misma que indica haber diferencia estadística significativa de borde

Frecuencia de Bordes en el Sector Experimental y en el Sector Control en e


BORDES 6 Días 12 Días 18 DíasPRETEST BORDES POSTEST

Irregular Regular SE: Sector Experimental SC: Sector Control

CAPÍTULO V

DISCUSIÓN

57

5.1 DISCUSIÓN

El uso de la fitoterapia es una práctica utilizada desde tiempo inmemorial

y es cada vez más usada en la medicina como tratamiento alternativo, ya

sea para prevenir, para aliviar o para curar las enfermedades.

Los resultados del presente estudio validan el uso del gel a base de

matico (Piper angustifolium), el mismo que posee un efecto cicatrizante

utilizado como premedicación por vía directa en el alveolo post exodoncia

del tercer molar inferior incluido, en el control de sangrado, edema y

regularización de los bordes de la herida post quirúrgica, en lugar de

fármacos conocidos como la dexametasona y la betametasona

Las evaluaciones realizadas en los controles programados para el sexto,

décimo segundo y décimo octavo día posquirúrgico, determinaron

claramente la efectividad del gel a base de matico.

Los resultados obtenidos han sido posibles a partir de la comparación del

sector experimental frente al sector control tanto en el pretest como en el

postest en las mismas condiciones, puesto que ambas exodoncias fueron

realizadas en un solo acto quirúrgico y por un mismo profesional, lo que

brindo al estudio las mismas condiciones en ambos sectores por tratarse

del mismo paciente y la misma técnica quirúrgica.

La eficacia del matico en su forma de extracto acuoso por vía oral en el

proceso de cicatrización ha sido demostrada en estudios experimentales,

como el realizado por los Dres J. Arroyo, B Pareja, J Raez en animales.

También se obtuvieron resultados favorables en su aplicación en una

presentación de jabón como protector de la piel, siendo este estudio

difundido en el Circulo Dermatológico del Perú por los Drs. Jorge Arroyo,

José Ráez, Pablo Bonilla

58

Los resultados obtenidos en el presente estudio sustentan los estudios

previos realizados, mostrando una diferencia estadísticamente

significativa en la disminución de las complicaciones posquirúrgicas así

como una mejor evolución en el proceso de cicatrización en el sector

experimental frente al sector control.

La eficacia del matico en su utilización como agente cicatrizante se

compara con estudios de algunos fármacos aplicados ya sea en forma

local o en forma sistémica. Por ejemplo STEWAR en el año de 1962

aplico la combinación Dexametasona más Feneticilina Potàsica,

consiguiendo buenos resultados.

Estudios locales en donde se utiliza corticosteroides para mejorar la

cicatrización demuestran una preocupación constante por superar

secuelas de una cirugía que es traumática por si misma. Los Drs. Rodolfo

Bolaños y Dante Blanco en sus tesis de maestría comprobaron la eficacia

de estos fármacos.

La intención del autor es buscar elementos de bajo costo, de fácil

aplicación y que puedan ser utilizados masivamente como una terapia

alternativa.

CAPÍTULO VI

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

60

6.1 CONCLUSIONES

1. La administración de gel de matico (piper angustifolium) en el alveolo

después de la exodoncia del tercer molar inferior produce una reducción

altamente significativa del sangrado durante el primer control frente a

aquel alveolo en el cual no se administro el gel de.


terminada la exodoncia del tercer molar inferior reduce el edema en

mayor grado en comparación al grupo de control en el que no se

administro el gel de matico (piper angustifolium), siendo esta diferencia

significativa el primer y segundo control postoperatorio.


terminada la exodoncia del tercer molar inferior produjo una mejor

regularidad de los bordes de la herida, en comparación al sector control

que no se le administro el gel de matico (piper angustifolium). Siendo

esta diferencia estadísticamente significativa en los tres controles.

4. El gel de matico (piper angustifolium) al contener taninos es efectivo en

la hemostasia y en la evolución de la cicatrización de heridas de la

mucosa bucal post exodoncia del tercer molar inferior incluido.

61

6.2 RECOMENDACIONES

1. Difundir a los cirujanos bucomáxilofaciales y los odontólogos en general

sobre la administración del gel de matico (piper angustifolium) en el

alveolo después de la exodoncia del tercer molar inferior por producir

una reducción significativa del sangrado, edema y mejor regularidad de

los bordes de la herida posquirúrgica.

2. Emplear el gel de matico (piper angustifolium) en otros tipos de cirugía

maxilofaciales como apicectomías, extracción de caninos incluidos,

extirpación de quistes, etc. por limitar el sangrado, reducir el edema y

optimizar la regularidad de los bordes de la herida.

3. Concientizar a los cirujanos Bucomaxilofaciales y Odontólogos en

general que el empleo de la fitoterapia nos proporcionará una

herramienta útil para un posquirúrgico con menores complicaciones.

4. Profundizar la investigación sobre la administración de gel de matico

(piper angustifolium) en la exodoncia de Terceros Molares Inferiores

analizando la evolución de la cicatrización mediante el uso de cortes

histológicos.

CAPÍTULO VII

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

63

7.1 BIBLIOGRAFIA

1. Figún, R. Anatomía Odontológica Funcional y Aplicada – Definición y anatomía del Tercer molar

2. Ries Centeno. El Tercer Molar Inferior Retenido 3. Cosme Gay Escoda Tratado de Cirugía Bucal – Cordales incluidos. Pág. 355.4. M. Donado Rodríguez. Cirugía Bucal 3.a Edición – Concepto de retención,

inclusión y enclavamiento. Pág. 385. 5. Laskin DM: Cirugía Bucal y Maxilofacial. Buenos Aires: Panamericana. 1987.6. Cortell Ballester Silvestre Donat Factores predictivos de dificultad en la

extracción del tercer molar incluido. España: Universidad de Valencia; 2005.7. Cosme Gay Escoda Tratado de Cirugía Bucal – Cordales incluidos. Pág. 3558. M. Donado Rodríguez. Cirugía Bucal 3.a Edición – Origen del diente. Pág.

3909. M. Donado Rodríguez. Cirugía Bucal 3.a Edición – Factores Mecánicos. Pág.

39010. Cosme Gay Escoda Tratado de Cirugía Bucal – Clasificación de los cordales

incluidos por Pell y Gregory. Pág. 35611. Cosme Gay Escoda Tratado de Cirugía Bucal – Clasificación de los cordales

incluidos por Winter. Pág. 35612. M. Donado Rodríguez. Cirugía Bucal 3.a Edición – Posición del diente

retenido. Pág. 38713. World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases

and Related Health Problems 10th. ICD – 10. Versión for 200714. Cosme Gay Escoda Tratado de Cirugía Bucal – Teoría de Capdepont. Pág.

35715. M. Donado Rodríguez. Cirugía Bucal 3.a Edición – Tratamiento quirúrgico.

Pág. 417

16. Cosme Gay Escoda Tratado de Cirugía Bucal – Extracción quirúrgica de los cordales inferiores. Pág. 396

17. M. Donado Rodríguez. Cirugía Bucal 3.a Edición – Técnica. Pág. 41818. M. Donado Rodríguez. Cirugía Bucal 3.a Edición – Anestesia. Pág. 41919-24 Cosme Gay Escoda. Tratado de Cirugía Bucal – Incisión, Despegamiento

del colgajo mucoperiostico, Ostectomia, odontoseccion y exodoncia, Limpieza de la herida operatoria, Reposición del colgajo y sutura. Pág. 400 –425.

25-30 Paulo José Medeiros. Cirugía de dientes incluidos – Cuidados postoperatorios. Pág. 145 - 147

31-42 Alejandro García Gutiérrez Cirugía – Tomo I – Definición, clasificación y Morfofisiologia de la Cicatrización.

43. Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2009;17(1):7-17 Tratamiento del alvéolo post-extracción. Revisión de la literatura actual

44. http://www.maca-peruana.com/matico.htm45. http://www.viviendonatural.com/matico-cicatrizante-y-contra-males-

gastrointestinales/.46. http://www.sobre-hierbas.com/Matico.html47. http://propiedadesplantas.jaimaalkauzar.es/informacion-y-propiedades-del-

matico.html48. http://www.sobre-hierbas.com/Matico.html

ANEXOS

ANEXO 1

INFORME MG. BERTHING CALDERÓN RONDON

PROCEDIMIENTO DE PREPARACION DE GEL CON EXTRACTO DE MATICO

1. Insumos y materiales:

� Matico

� Frasco ámbar de 100ml

� Alcohol etíl ico al 25%

� Balanza electrónica

� Metil parabeno

� Carbopol

� Glicerina

� Trietanolamina

� Tazón de vidrio

� Taza volumétrica

� Probetas / pipetas

� Balanza electronica

� Batidor de globo

� Colador f ino

� Beaker

� Embudo

� Jeringa estéri l para

envasado

2. Obtención del extracto por el método de maceración

2.1 Preparación del Material Vegetal

� Seleccionar la planta a uti l izar

� Lavar con suf iciente agua y jabón y enjuague a chorro.

� Fraccionar en pequeñas porciones y pesar 30g de la

materia prima.

2.2 Extracción por el Método de Maceración

Trozar la planta de matico (parte de la planta), pesar 30g,

triturarlo y dejar en reposo durante 15 días con 100 mL de

alcohol etí l ico, en frascos de vidrio ámbar.

El extracto obtenido tiene una concentración de 30% de

materia vegetal

30g de hoja de matico x 100% = 30%100mL de alcohol etí l ico

ANEXO 2

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ADULTOS

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Establecimiento de Salud……………………………………………..............Fecha….………………

Yo…………………………………………………….identificado con DNI:….....……...…………….

He sido informado por el Doctor………………………………….acerca de mi cirugía, los estudios y

tratamientos que ella requiere.

Padezco de…Piezas dentales incluidas 3.8 y 4.8…y el tratamiento o procedimiento propuesto

consiste en………La exodoncia quirúrgica bilateral de mis Terceros Molares Inferiores

Incluidos………………………………………………………………………………………………..

Se me ha informado de los riesgos, ventajas y beneficios del procedimiento,

He realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han sido absueltas y con

repuestas que considero suficientes y aceptables.

Por lo tanto, en forma conciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se me realice………

La exodoncia quirúrgica bilateral de mis Terceros Molares Inferiores Incluidos y la posterior

aplicación del gel a base de Matico (Piper angustifolium) en la mucosa bucal del área quirúrgica

Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que podrían

desprenderse de dicho acto.

A su vez me comprometo a acudir a mis controles post-operatorios los cuales se llevarán acabo el

sexto, doceavo y dieciochoavo día posterior a mi intervención quirúrgica.

………………………………………. ………………………………………FIRMA DEL PACIENTE LEGAL FIRMA DEL PROFESIONAL

O RESPONSABLE

DNI:

ANEXO 3

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MENORES DE EDAD

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Establecimiento de Salud……………………………………………..................Fecha…………….…

Yo……………………………………………………identificado con DNI:….....……...…………….

autorizo la cirugía de mi menor hijo(a):……………………………………………………………….

para la cual he sido informado (a) por el Doctor ……………………………acerca de la cirugía, los

estudios y tratamientos que ella requiere.

Mi menor hijo (a) padece de…Piezas dentales incluidas 3.8 y 4.8…y el tratamiento o

procedimiento propuesto consiste en…La exodoncia quirúrgica bilateral de mis Terceros Molares

Inferiores Incluidos…………………………………………………………………………………...

Se me ha informado de los riesgos, ventajas y beneficios del procedimiento,

He realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han sido absueltas y con

repuestas que considero suficientes y aceptables.

Por lo tanto, en forma conciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se le realice……… La

exodoncia quirúrgica bilateral de los Terceros Molares Inferiores Incluidos y la posterior

aplicación del gel a base de Matico (Piper angustifolium) en la mucosa bucal del área quirúrgica

de mi menor hijo(a).

Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que podrían

desprenderse de dicho acto.

A su vez me comprometo a acudir a los controles post-operatorios los cuales se llevarán acabo el

sexto, doceavo y dieciochoavo día posterior a mi intervención quirúrgica.

………………………………………. ………………………………………FIRMA DEL PACIENTE LEGAL FIRMA DEL PROFESIONAL

O RESPONSABLEDNI:

ANEXO 4

SECUENCIA FOTOGRÁFICA

SECUENCIA FOTOGRÁFICA

� Primer control al 6to día

Sector Experimental Sector Control

� Segundo control al 12vo día


� Tercer control al 18vo día


ANEXO 5

FICHA DE REGISTRO

FICHA DE REGISTRO

No de Historia clínica HNCASE: ____________

Edad: __________ Sexo: ___________________

1.

SANGRADOPRETEST POSTEST

SE SC6to Día 12vo Día 18vo Día

SE SC SE SC SE SCPresenteAusente

2.

EDEMAPRETEST POSTEST


SE SC SE SC SE SCCon Edema

Sin Edema

3.

BORDESPRETEST POSTEST


SE SC SE SC SE SCRegular

Irregular

FICHA No

ANEXO 6

MATRIZ DE REGISTRO Y CONTROL

MATRIZ DE REGISTRO Y CONTROL

ENUNCIADO: Efectividad del gel de matico (piper angustifolium) en la evolución de la cicatrización de heridas de la

tercer molar inferior incluido en el Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo Arequipa 2

UNIDAD DE ESTUDIO EDAD SEXO INDICADOR

PRETEST PO

SE SC6to Día 12v

SE SC SE

01 17 MasculinoSANGRADO SI SI NO SI NOEDEMA NO NO NO SI NOBORDES Irregular Irregular Regular Irregular Regular

02 22 FemeninoSANGRADO SI SI NO NO NOEDEMA NO NO NO SI NOBORDES Irregular Irregular Regular Irregular Regular

03 20 FemeninoSANGRADO SI SI NO NO NOEDEMA NO NO SI SI NOBORDES Irregular Irregular Irregular Irregular Regular

04 17 FemeninoSANGRADO SI SI NO SI NOEDEMA NO NO NO SI NOBORDES Irregular Irregular Regular Irregular Regular

05 17 MasculinoSANGRADO SI SI NO NO NOEDEMA NO NO SI SI NOBORDES Irregular Irregular Regular Irregular Regular

06 38 MasculinoSANGRADO SI SI NO SI NOEDEMA NO NO NO SI NOBORDES Irregular Irregular Regular Irregular Regular

07 18 MasculinoSANGRADO SI SI NO NO NOEDEMA NO NO SI SI NOBORDES Irregular Irregular Irregular Irregular Regular


09 28 FemeninoSANGRADO SI SI NO NO NOEDEMA NO NO SI SI NOBORDES Irregular Irregular Irregular Irregular Irregular


ANEXO 7

TABLA ESTADÍISTICA PARA DETERMINAR EL TAMAÑO DE LA MUESTRA

ANEXO 8

CÁLCULOS ESTADÍSTICOS DEL X2

ANEXO 9

AUTORIZACIÓN PARA UTILIZACIÓN DE LABORATORIO EN LA UAP

ANEXO 10

AUTORIZACIÓN PROYECTO DE INVESTIGACIÓN EMITIDO POR ESSALUD

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