Un Planteamiento Práctico para la Restricción del...

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Copel Un Planteamiento Práctico para la Restricción del Crecimiento Fetal © 2014 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2014;123:1057-69) www.greenjournal.org

Series de Especialidad Clínica

Un Planteamiento Práctico para la Restricción del Crecimiento Fetal Joshua A. Copel, MD y Mert Ozan Bahtiyar, MD __________________________________________________________________ La restricción del crecimiento fetal es uno de los problemas más complejos que encuentran los obstetras. El criterio diagnóstico más ampliamente aceptado es el peso fetal estimado por ultrasonido menor al 10º percentil para la edad gestacional. Los protocolos de manejo varían de una institución a otra. La velocimetría de Doppler proporciona información valiosa sobre el estado fetal. Ofrecemos un planteamiento práctico para el manejo y la programación oportuna del parto con base en los datos disponibles en la literatura. (Obstet Gynecol 2014;123:1057-69) DOI: 10.1097/AOG.0000000000000232 ____________________________________________________________ De los Departamentos de Obstetricia, Ginecología, y Ciencias de la Reproducción y Pediatría, Escuela de Medicina de Yale, New Haven, Connecticut. Educación médica continua disponible para este artículo en http://links.lww.com/AOG/A490. Autor a quien se puede remitir correspondencia: Mert Ozan Bahtiyar, MD, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, 333 Cedar Street, P.O. Box 8063, New Haven, CT 06520-8063; e-mail: [email protected]. __________________________________________________________________ Declaración Financiera El autor no informó de conflicto potencial de interés alguno. __________________________________________________________________ © 2014 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins. ISSN: 0029-7844/14 __________________________________________________________________

a restricción del crecimiento fetal es un problema complejo desde su diagnóstico hasta determinar el manejo prenatal y el momento óptimo para el parto. Es sinónimo del término restricción del crecimiento intrauterino. A pesar de que en el pasado han existido diferentes definiciones de restricción

del crecimiento fetal, para efectos de esta revisión utilizamos como definición un peso fetal estimado menor al 10º percentil para la edad gestacional.1 Existe menos consenso sobre la frecuencia con la cual controlar estos embarazos (si se deben utilizar pruebas prenatales para el monitoreo fetal) y cuándo llevar a cabo el parto. En este artículo presentamos nuestro planteamiento para el manejo de pacientes con fetos de crecimiento restringido. En la literatura y en la práctica clínica diaria, con frecuencia se hace referencia indistintamente a las condiciones de restricción del crecimiento fetal y pequeño para la edad gestacional (SGA, por sus siglas en inglés). Sin embargo la restricción del crecimiento fetal es una definición prenatal, mientras SGA describe un

L



estado postnatal. El término SGA debe reservarse para describir a los recién nacidos cuyo peso es inferior o igual al 10º percentil para la edad gestacional al nacer.1 ANTECEDENTES La restricción del crecimiento fetal se asocia a una mayor mortalidad y morbilidad perinatal. Una restricción del crecimiento más grave da como resultado un mayor riesgo de peores efectos perinatales.2 Desde la perspectiva del resultado neonatal, es importante la edad gestacional en la que se presenta la restricción del crecimiento. Entre los recién nacidos prematuros con menos de 37 semanas de gestación, no hay un percentil específico de peso al nacer en el cual las tasas de morbilidad y mortalidad aumenten. En los embarazos a término (37 semanas de gestación o más), la mortalidad neonatal aumenta significativamente entre los recién nacidos con peso inferior al tercer percentil (mortalidad neonatal=0.3%) en comparación con aquellos que crecieron normalmente (mortalidad neonatal= 0.03%, P<.001).3 Los recién nacidos entre las semanas 32 y 42 de gestación, con un peso al nacer para la edad gestacional inferior al 10º percentil tuvieron de cuatro a seis veces más probabilidades de sufrir parálisis cerebral que los que crecieron normalmente.4 Los datos disponibles sugieren que en los fetos a término, un peso estimado igual o menor al tercer percentil podría predecir con mayor precisión la morbilidad y la mortalidad que los puntos de corte de peso mayor. Debido a la imprecisión inherente de las estimaciones del peso fetal por ultrasonido, sigue siendo clínicamente útil emplear el peso estimado en el umbral del 10º percentil o menos para mantener una alta tasa de detección de verdadera restricción del crecimiento fetal, aunque algunos casos se diagnostiquen erróneamente como si tuvieran restricción del crecimiento. PREDICCIÓN DE LA RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL Recién Nacidos Afectados Patterson y colaboradores5 llevaron a cabo un seguimiento de 9,596 pacientes a lo largo de dos embarazos; la tasa de restricción del crecimiento fetal en general en el primer hijo fue del 12.4%. Entre pacientes sin ninguna complicación médica, ni en el primero ni en el segundo embarazo, la recurrencia de restricción del crecimiento fetal estuvo significativamente relacionada con la gravedad de la restricción del crecimiento fetal en el primer embarazo. Si el peso al nacer del primer recién nacido era mayor al 10º percentil, el riesgo de restricción del crecimiento fetal para el segundo recién nacido era de 8.2%. Si el peso al nacer era menor o igual al 10º percentil para el primer recién nacido, el riesgo de restricción de crecimiento fetal para el segundo recién nacido aumentaba significativamente hasta 20.1% (P<.001). Mientras más grave es la restricción del crecimiento fetal, mayor es el riesgo de recurrencia. Analitos Séricos Los analitos séricos maternos durante el primero y segundo trimestres pueden predecir razonablemente la restricción del crecimiento fetal más adelante en el embarazo (Tabla 1). Los niveles de proteína plasmática-A asociada al embarazo menores que el primer percentil (menos de 0.29 múltiplos de la mediana) y de proteína plasmática-A asociada al embarazo menores que el 5º percentil (menos de 0.45 múltiplos de la mediana),6,7 nivel de β-hCG libre en el primer trimestre menor que el primer percentil (menos de 0.21 múltiplos de la mediana),6 bajo nivel de estriol no conjugado (menos de 0.5 múltiplos de la mediana) en el segundo trimestre,8 y aumento inexplicable del nivel de alfafetoproteína en el suero materno (más de 2.0 múltiplos de la mediana) en el segundo trimestre, se han asociado con bajo peso al nacer.9,10



Tabla 1. Diagnóstico de Desempeño de Analitos Séricos Maternos Durante el Primer y Segundo Trimestres para Predecir Restricción del Crecimiento Fetal (Peso Fetal Estimado Menor al 10º Percentil)

Analito

95% CI

Sensibilidad

Especificidad

PPV

NPV

Primer trimestre

PAPP-A Menor al 5º percentil 2.74 2.16-2.81 10.4 95.4 18.7 91.3 Menor al 1er percentil 3.53 2.74-4.55 2.9 99.2 26.3 91.0 ß-hCG libre Menor al 5º percentil 1.3 0.8-2.0 5.1 95.8 7.4 93.8 Menor al 1er percentil 1.3 0.8-2.0 5.1 95.8 7.4 93.8 Segundo Trimestre AFP OO Más de 1.5 MoM 1.41 1.07-1.87 19.6 90.4 3.9 98.3 Más de 2.0 MoM 1.65 1.28-2.12 uE3 Menos de 0.5 MoM 1.79 1.79-2.44 OR, oportunidad relativa; CI, intervalo de confianza; PPV, valor predictivo positivo; NPV, valor predictivo negativo; PAPP-A,

proteína plasmática-A asociada al embarazo; AFP, alfa-fetoproteína; uE2, estriol no conjugado; MoM, multiplos de la mediana.

Datos de Krantz D, Goetzl L, Simpson JL, Thom E, Zachary J, Hallahan TW, et al. Association of extreme first-trimester free human chorionic gonadotropin-beta, pregnancy-associated plasma protein A, and nuchal translucency with intrauterine growth restriction and other adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1452–8; Dugoff L, Hobbins JC, Malone FD, Porter TF, Luthy D, Comstock CH, et al. First-trimester maternal serum PAPP-A and free-beta subunit human chorionic gonadotropin concentrations and nuchal translucency are associated with obstetric complications: a population-based screening study (the FASTER Trial). Am J Obstetrics Gynecol 2004;191:1446–51; y Dugoff L, Hobbins JC, Malone FD, Vidaver J, Sullivan L, Canick JA, et al. Quad screen as a predictor of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2005;106:260–7.

En nuestra institución recomendamos un examen del crecimiento fetal mediante ultrasonido a las 32

semanas de gestación en embarazos complicados con proteína plasmática-A asociada con el embarazo menor al percentil 2.5 o con aumento inexplicable de alfafetoproteína en el suero materno de más de 2.0 múltiplos de la mediana. Si el ultrasonido de seguimiento del crecimiento es normal, con un peso fetal estimado mayor al 10º percentil, reanudamos la atención prenatal de rutina (es decir, no añadimos ninguna prueba antes del parto para los fetos que crecen normalmente). Hallazgos de Ultrasonido Una arteria umbilical única es la anomalía congénita más común del cordón umbilical. La prevalencia de esta condición varía de 0.2% a 11%, dependiendo de la población estudiada.11-15 Los neonatos con arteria umbilical única aislada tienen más elevadas tasas de restricción del crecimiento (10.9% comparado con 25.0%) y peso fetal estimado menor al 10º percentil (oportunidad relativa 2.23; 95% intervalo de confianza [CI] 1.84-2.69).16 En nuestra institución recomendamos un examen del crecimiento fetal mediante ultrasonido a las 32 semanas de gestación o en los embarazos complicados con arteria umbilical única. Si el ultrasonido de seguimiento del crecimiento es normal , con un peso fetal estimado mayor al 10º percentil, reanudamos la atención prenatal de rutina. En un estudio retrospectivo de control de casos, Heinonen17 mostró que la inserción velamentosa del cordón umbilical se asociaba a mayor riesgo de bajo peso al nacer (menos de 2500 g), SGA, parto prematuro y bajas puntuaciones de Apgar al 1º y 5º minutos. La inserción marginal del cordón, como lo mostraron Liu y colaboradores,18 no implica el mismo riesgo. Por tanto, se recomienda un examen de ultrasonido del



crecimiento fetal a las 32 semanas de gestación o para las mujeres con un diagnóstico previo de inserción velamentosa del cordón, pero no de inserción marginal. Si el ultrasonido de seguimiento del crecimiento es normal, con un peso fetal estimado mayor al 10º percentil, reanudamos la atención prenatal de rutina. DIAGNÓSTICO Existe una gama de herramientas disponibles para el diagnóstico de la restricción del crecimiento fetal. La forma más sencilla de estimar el peso fetal se basa en el examen clínico. La correlación entre la medición de la altura del fondo uterino en centímetros y la edad gestacional está bien establecida en la práctica clínica y es una herramienta de evaluación razonable en mujeres de bajo riesgo y con peso normal.19 En comparación con la ultrasonografía, la estimación clínica del peso al nacer es menos precisa para los fetos que pesan menos de 2500 g.20 La tasa de detección de la restricción del crecimiento fetal basada en el examen clínico va de menos del 35% hasta tanto como 86%, mientras que la especificidad es tan alta como 96%.19,21,22 La obesidad materna y los leiomiomas uterinos pueden limitar la precisión de la medición de la altura del fondo uterino como herramienta de detección.1 En la práctica clínica, una altura del fondo uterino de más de 4 cm menor a lo esperado para la edad gestacional debería indicar sospecha clínica de restricción del crecimiento fetal. La biometría fetal es la piedra angular del diagnóstico de restricción del crecimiento. El criterio más utilizado para este diagnóstico es un peso fetal estimado por ultrasonido menor al 10º percentil para la edad gestacional. Esto supone que el embarazo está datado con precisión. La datación imprecisa (es decir, la sobreestimación de la duración real de la gestación) puede dar lugar a un falso diagnóstico de restricción del crecimiento fetal. La medición de coronilla a cóccix en el primer trimestre es el medio más preciso para datar el embarazo por medio de ultrasonido. Para estimar la edad gestacional más adelante se pueden utilizar el diámetro biparietal, la circunferencia abdominal y la longitud de la diáfisis femoral.23 Entre otras medidas, la medición transversal del cerebelo parece proporcionar un punto de referencia singular porque a las 14 y 24 semanas de gestación el diámetro transversal (en milímetros) de los hemisferios cerebelares es una buena aproximación de la edad gestacional en semanas. 24,25 Los diámetros del cerebelo se pueden utilizar como un control interno para determinar la edad gestacional de los fetos bajo sospecha de restricción del crecimiento fetal, debido a que algunos estudios han demostrado que los diámetros cerebelares son normales en los neonatos con restricción del crecimiento fetal.24 Un embarazo datado por criterios claros tempranos nunca debe volverse a datar más adelante en el embarazo basándose en medidas fetales más pequeñas que las esperadas. Existen numerosas fórmulas para estimar el peso fetal, todas con una precisión similar.26 Aunque un peso fetal estimado menor al 10º percentil es uno de los criterios más comúnmente utilizados para el diagnóstico de restricción del crecimiento fetal, se han utilizado también otras mediciones de ultrasonido absolutas o cocientes calculados para diagnosticar la restricción del crecimiento (Tabla 2).27,28 En nuestra práctica se utiliza un peso fetal estimado menor al 10º percentil o la circunferencia abdominal inferior al 5º percentil como definición para la restricción del crecimiento fetal. Aunque muchos fetos de constitución pequeña serán clasificados con restricción del crecimiento usando este umbral, es un punto razonable para iniciar las pruebas (véase más adelante) y para evitar diagnósticos con un falso negativo. Los fetos con defectos de la pared abdominal plantean un dilema especial en la estimación del peso por ultrasonido. Los recién nacidos con gastrosquisis tienen una mayor tasa de SGA, que va del 23 al 52%.29-31

La ultrasonografía sobreestima la restricción del crecimiento fetal en los casos de gastrosquisis, debido principalmente a la circunferencia abdominal más pequeña encontrada en los fetos con cantidades significativas de tejido intestinal fuera de la cavidad abdominal.30,31



Tabla 2. Precisión de las Mediciones mediante Ultrasonido en la Detección de Restricción del Crecimiento Fetal

Criterio

Sensibilidad

Especificidad

Valor Predictivo27,28

Positivo Negativo Grado placentario avanzado 62 64 16 94 Proporción FL/AC elevada 34-39 78-83 18-20 92-93 BPD pequeño 24-88 62-94 21-44 92-98 BPD pequeño y grado placentario avanzado 59 86 32 95 EFW bajo (menos del 10º percentil) 89 88 45 AFV disminuido 24 98 55 92 Proporción HC/AC elevada 82 94 62 98 AC menor al 10º percentil27,* AC menor al 5º percentil19,*

62

98

91 67

37

90

FL, longitud del fémur; AC, circunferencia abdominal; BPD, diámetro biparietal; EFW, peso fetal estimado; AFV, volumen de líquido amniótico; FL, longitud del fémur; AC, circunferencia abdominal; HC, circunferencia cefálica; AC, circunferencia abdominal.

Los datos son %. * Datos derivados de estudios por separado y que no son directamente comparables. Datos de Dudley NJ. A systematic review of the ultrasound estimation of fetal weight. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:80–9

and Ott WJ. Diagnosis of intrauterine growth restriction: comparison of ultrasound parameters. Am J Perinatol 2002;19:133–7.

ETIOLOGÍA La restricción del crecimiento fetal es la manifestación final de una variedad de distintas condiciones maternas, fetales y placentarias, cuyas etiologías más comunes se enumeran en el Cuadro 1. Un análisis detallado de las etiologías de la restricción del crecimiento fetal está fuera del alcance de este artículo. El desglose de la frecuencia de las diferentes causas depende altamente de la población de pacientes estudiados Porr tanto, las estadísticas precisas respecto a las frecuencias relativas de las etiologías, no son clínicamente útiles. Una vez establecido el diagnóstico de restricción del crecimiento fetal, uno de los temas más importantes es determinar si el feto en cuestión es de constitución pequeña: un diagnóstico de exclusión. Se debe obtener la historia clínica materna y revisar los datos prenatales, incluyendo exámenes de detección de aneuploidías o resultados de pruebas invasivas. También debe prestarse especial atención al examen del feto para detectar cualquier signo de infección congénita (p.e.: calcificaciones intracraneales o hepáticas, ventriculomegalia). Se debe examinar al feto para detectar signos de anomalías congénitas y anormalidades cromosómicas. Si se sospecha de infecciones congénitas, debe hacerse titulación de anticuerpos en suero materno, a no ser que a la paciente se vaya a someter a una amniocentesis para diagnóstico de aneuploidía. Si se realiza la amniocentesis, además del cariotipo fetal y la hibridación genómica comparativa, se deben hacer pruebas del líquido amniótico para diagnóstico de citomegalovirus y toxoplasmosis mediante reacción en cadena de la polimerasa, que es una prueba más sensible y específica que el cultivo. A las pacientes que se niegan a pruebas invasivas se les puede ofrecer pruebas de ADN fetal libre en plasma materno para hacer detección de aneuploidías, reconociendo que los datos obtenidos se limitan a las comunes aneuploidías y que otras anomalías del cariotipo no serán detectadas con la tecnología actual.32 En nuestra institución, recomendamos al menos un examen del crecimiento fetal mediante ultrasonido a las 32 semanas de gestación, en los embarazos con factores de riesgo maternos y fetales. Si los resultados de las pruebas de seguimiento del crecimiento por ultrasonido son normales (peso fetal estimado superior al 10º percentil), reanudamos la atención prenatal de rutina (es decir, no añadimos pruebas antes del parto para los fetos de crecimiento normal). Además, en los embarazos con condiciones maternas crónicas que pueden afectar el crecimiento fetal, como hipertensión y diabetes, especialmente en mujeres obesas grávidas, realizamos pruebas mensuales para vigilar el crecimiento.



Cuadro 1. Factores de Riesgo para la Restricción del Crecimiento Fetal Maternos

Edad materna avanzada Enfermedades médicas crónicas Hipertensión Hipertensión crónica Hipertensión gestacional Diabetes mellitus pregestacional de clases avanzadas Enfermedad renal Hipertiroidismo Hemoglobinopatías Enfermedad autoinmune Lupus eritematoso sistémico Cardiopatía cianótica Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos Nutrición inadecuada, malabsorción y ganancia deficiente de peso Exposición a medicamentos Fenitoína Ácido valpróico

Trimetadiona Warfarina Ciclofosfamida Abuso de sustancias Tabaco Alcohol Cocaína Metanfetaminas

Narcóticos Fetales Gestación múltiple Infección Rubeola

Citomegalovirus Herpes Toxoplasmosis Malaria Sífilis Enfermedad de Chagas

Anomalías Cromosómicas y genéticas Trisomía 13 Trisomía 18 Cardiopatías congénitas Gastrosquisis Placentarios Arteria umbilical única Inserción anormal del cordón Velamentosa Placenta bilobulada o circunvalada Placenta pequeña Mosaicismo confinado a la placenta __________________________________________________________________________________________ Datos de Fetal growth restriction. Practice Bulletin No. 134. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013;121:1122–33 y modificados de Copel JA, D’Alton ME, Grataco´ s E, Platt LD, Tutschek B, Feltovich H, et al. Obstetric imaging. Philadelphia (PA): Elsevier Health Sciences; 2012.



EVALUACIÓN FETAL Los métodos de exámenes prenatales para el feto pueden incluir recuento de movimientos fetales, pruebas sin estrés, perfiles biofísicos fetales y evaluaciones mediante Doppler y pruebas invasivas, incluyendo amniocentesis o cordocentesis. La literatura actual sugiere que no existe una prueba ideal para todos los fetos con restricción del crecimiento.33 El conteo diario de movimientos fetales y las pruebas sin estrés y perfiles biofísicos una o dos veces por semana son pruebas básicas esenciales que deben usarse para evaluar el bienestar de pacientes con restricción del crecimiento fetal. En nuestra práctica, comenzamos las pruebas prenatales tan pronto como se establece el diagnóstico de restricción del crecimiento, con dos pruebas sin estrés semanales y evaluación de líquido amniótico (índice de líquido amniótico o bolsillo vertical máximo) o con un perfil biofísico basado en la edad gestacional. Complementamos además la vigilancia prenatal con una ultrasonografía Doppler de la arteria umbilical una vez a la semana. Si hay una relación elevada de velocidad sistólica a diastólica o el flujo es ausente o se encuentra inverso al final de la diástole en la arteria umbilical, añadimos una evaluación Doppler de la arteria cerebral media y del ductus venoso. VELOCIMETRÍA DOPPLER Índices Los índices Doppler se utilizan para evaluar el estado fetal. Los índices más utilizados son el cociente de velocidad sistólica sobre diastólica, el índice de pulsatilidad y el índice de resistencia (Fig. 1).

Fig. 1. Índices de ultrasonografía Doppler medidos y calculados. PSV, velocidad sistólica pico; EDV, velocidad diastólica final; RI, índice de resistencia; PI, índice de pulsatilidad; S/D, relación sístole diástole; TAPV, velocidad pico promediada en tiempo (se utiliza para calcular el PI pero no se usa como medida individual). Copel. Practical Approach to Fetal Growth Restriction. Obstet Gynecol 2014.



Con frecuencia las máquinas avanzadas de ultrasonido están equipadas con un programa (software) de reconocimiento automático de patrones para el cálculo del índice basado en la funcionalidad de trazo automático. Aunque esta función suele ser útil, en nuestra experiencia a veces puede causar confusión ya que, si la señal de flujo Doppler es débil, el programa (software) puede tener dificultades para reconocer el patrón. Cuando el trazado automático no hace un seguimiento preciso de la forma de onda de la velocidad de flujo visible, recomendamos el trazado manual para un resultado fiel. Esto es un problema, particularmente si hay un flujo diastólico mínimo, ausente o inverso, en cuyo caso la función de trazado automático será más imprecisa. Arteria Umbilical La evaluación Doppler de la arteria umbilical es una parte esencial de la valoración de fetos con restricción del crecimiento. Se identifica un asa, porción o segmento que flote libremente, aproximadamente en la parte media del cordón umbilical. Se debe prestar atención para asegurar que el cordón no se comprima entre las extremidades o contra la pared uterina, porque esto puede afectar el patrón de flujo al cambiar la resistencia vascular por compresión externa. Aunque estamos a favor del uso de un asa libre, hay que señalar que el flujo sanguíneo de la arteria umbilical se puede evaluar en cualquier porción del cordón. Sin embargo, los operadores deben tener en cuenta que las ondas obtenidas cerca del extremo placentario del cordón muestran mayor velocidad de flujo al final de la diástole que las ondas obtenidas cerca de la inserción del cordón abdominal. Aunque la mayoría de los índices son cocientes calculados (cociente de la velocidad sistólica a diastólica, índice de resistencia, índice de pulsatilidad) que no requieren la medición de velocidades absolutas de flujo, el ángulo de insonación (ángulo entre el haz de ultrasonido y la dirección del flujo en el vaso analizado) de todas formas debería mantenerse tan bajo como sea posible (menos de 30 grados) durante la evaluación Doppler para maximizar los cambios de frecuencia sistólica y diastólica (Fig. 1). Durante un embarazo normal, hay un aumento progresivo de la velocidad al final de la diástole en la arteria umbilical debido a la disminución de la impedancia de la corriente a medida que los vasos de la placenta crecen y se ramifican. Esto causa que todos los índices Doppler de la arteria umbilical se vuelvan progresivamente más bajos a lo largo del tercer trimestre (Fig. 2). En contraste, se produce una reducción gradual de la velocidad diastólica de la arteria umbilical debido al aumento de la impedancia placentaria en embarazos con restricción del crecimiento con riesgo de muerte fetal y asfixia, lo que se traduce en aumentos de todos los índices (Fig. 3). La evidencia actual sugiere que el uso de la ultrasonografía Doppler en embarazos de alto riesgo reduce el peligro de muertes perinatales en fetos con restricción del crecimiento, y a la vez hace que se requieran menos intervenciones obstétricas.34 Por otro lado, practicar rutinariamente la ultrasonografía Doppler de la arteria umbilical en poblaciones de bajo riesgo no mejora los efectos perinatales, incluyendo la mortalidad perinatal, por lo que no debería realizarse en fetos de bajo riesgo o con crecimiento normal.35 Arteria Cerebral Media Para determinar la onda de velocidad Doppler de la arteria cerebral media (MCA, por sus siglas en inglés) es fundamental usar la técnica correcta. La presión excesiva en la cabeza del feto a través de la sonda de ultrasonido también puede cambiar la forma de onda, lo que reduce el flujo aparente al final de la diástole. La señal de la arteria cerebral media se obtiene a partir de una sección axial del cerebro que incluye el tálamo y el cavum septum pellucidum. La arteria cerebral media se examina lo más cerca posible a su origen. No importa si se está examinando el vaso del lado proximal o distal, siempre y cuando el ángulo entre el haz del ultrasonido y la dirección del flujo sanguíneo se mantenga lo más cercano posible a los 0 grados. El punto de medición es muy importante debido a que la velocidad sistólica pico disminuye a medida que el volumen de la muestra se ubica más distalmente en el vaso (Fig. 4). Así mismo, la velocidad pico y la forma de la onda se vuelven altamente variables durante la respiración fetal, por lo que no deben utilizarse los episodios de respiración fetal (recordando que ésta sugiere buen estado fetal como parte del perfil biofísico). El Doppler de la arteria cerebral media se utiliza comúnmente cuando se sospecha de anemia fetal, basándose en la velocidad sistólica pico,y para determinar la presencia de "brain sparing" [preservación cerebral] en la restricción del crecimiento fetal. Los aumentos de la impedancia del flujo sanguíneo



placentario y las disminuciones de la impedancia del flujo sanguíneo cerebral llevan al "brain sparing", que se asocia a un aumento en las velocidades de flujo diastólico de la arteria cerebral media. Estos cambios en los patrones de flujo de sangre en fetos con crecimiento restringido con brain sparing conducen a una disminución del cociente cerebro-placentario Doppler,36 que se define como el índice de resistencia cerebral dividido por el índice de resistencia de la arteria umbilical.37 Una relación similar se puede observar con el cociente de la velocidad sistólica a diastólica y el índice de pulsatilidad.38

Fig. 2. Cambios en el patrón del flujo de la arteria umbilical durante el embarazo no complicado. A. A las 21 semanas de gestación. B. A las 28 semanas de gestación. C. A las 30 semanas de gestación. PSV, velocidad sistólica pico; EDV, velocidad al final de la diástole; RI, índice de resistencia; PI, índice de pulsatilidad; S/D, cociente sístole diástole; TAPV, velocidad pico promediada en tiempo (se utiliza para calcular el PI pero no se usa como medida individual). Copel. Practical Approach to Fetal Growth Restriction. Obstet Gynecol 2014.



Fig. 3. Empeoramiento progresivo del patrón Doppler de la arteria umbilical. A. Patrón de flujo sanguíneo normal. B. Aumento del cociente sistólico diastólico (S/D). C. Flujo sanguíneo ausente al final de la diástole. D. Flujo sanguíneo inverso al final de la diástole. PSV, velocidad sistólica pico; EDV, velocidad al final de la diástole; MDV, velocidad diastólica mínima; RI, índice de resistencia; PI, índice de pulsatilidad; TAPV, velocidad pico promediada en tiempo (se utiliza para calcular el PI pero no se usa como medida individual). Copel. Practical Approach to Fetal Growth Restriction. Obstet Gynecol 2014.



Fig. 4. Evaluación de la arteria cerebral media (MCA) mediante Doppler. La velocidad sistólica pico de la MCA se puede utilizar para evaluar a fetos en riesgo de anemia. El índice de pulsatilidad de la MCA se puede usar para evaluar el “brain sparing.” PSV, velocidad sistólica pico; EDV, velocidad al final de la diástole; MDV, velocidad diastólica mínima; RI, índice de resistencia; PI, índice de pulsatilidad; S/D, cociente sístole diástole; TAPV, velocidad pico promediada en tiempo (se utiliza para calcular el PI pero no se usa como medida individual). Copel. Practical Approach to Fetal Growth Restriction. Obstet Gynecol 2014.

Ductus Venoso El ductus venoso es un pequeño vaso que conecta la vena umbilical intraabdominal con la vena cava inferior. El ductus venoso se puede identificar en diferentes planos. Los métodos más comunes son las vistas sagitales o parasagitales oblicuas o la vista abdominal transversal (axial). En las vistas sagitales, la inserción del cordón umbilical en el abdomen se identifica primero. Las arterias umbilicales viajan en sentido caudal, mientras que la vena umbilical viaja inicialmente cefálica y sigue el contorno del hígado, luego hace un giro agudo en sentido posterior hacia la vena cava inferior. El ductus venoso surge desde el ápice de la vena umbilical, donde viaja posteriormente y se dirige a la inserción de la vena cava inferior y la aurícula derecha. A causa del posicionamiento fetal, es posible que no se logre obtener la señal del ductus venoso en vistas sagitales. El ductus venoso también se puede identificar con Doppler a color en una vista transversal del abdomen a nivel del estómago. Sin embargo, en esta aproximación la confirmación visual de la continuidad entre el ductus venoso y la vena cava inferior y aurícula derecha no es posible, por lo que el operador debe basarse en el patrón de flujo sanguíneo característico del ductus venoso. El ductus venoso normalmente tiene un patrón de flujo sanguíneo trifásico, con flujo de avance persistente durante todo el ciclo cardíaco. Debido a que no hay una estructura valvular intermedia, el patrón de flujo del ductus venoso refleja directamente los cambios de presión en la aurícula derecha. La vena hepática y la vena cava inferior, que están en estrecha proximidad, tienen patrones de flujo sanguíneo bifásicos. Sin embargo, normalmente la sangre tiene un flujo retrógradodurante el final de la diástole en la vena hepática y vena cava inferior, lo que sería un hallazgo anormal para el ductus venoso, el cual también tiene velocidades absolutas mucho más altas que las que normalmente se ven en otras venas (Fig. 5). Como en todas los estudios fetales mediante Doppler, la señal del ductus venoso se debe obtener durante el reposo fetal y en ausencia de movimientos respiratorios fetales. Debido a que no hay una estructura valvular intravascular en la unión del ductus venoso con la vena cava inferior, los cambios en las presiones intratorácicas se reflejan directamente en los patrones de flujo del ductus venoso.



Fig. 5. Valoración del ductus venoso mediante Doppler. La vena hepática, el ductus venoso y la vena cava inferior se fusionan inmediatamente antes de drenar en la aurícula derecha. Copel. Practical Approach to Fetal Growth Restriction. Obstet Gynecol 2014. Los fetos con restricción del crecimiento con flujo ausente o inverso del ductus venoso durante la sístole auricular ("onda-a") tienen un mal pronóstico perinatal. Un flujo ausente o inverso durante la sístole auricular en el ductus venoso sugiere un alto riesgo de muerte fetal dentro del término de una semana. La incidencia de una onda-a inversa del ductus venoso en fetos con supervivencia intacta es mucho menor que en aquellos con muerte fetal (3.2% comparados con 61.1%, P<.005). Una onda-a inversa del ductus venoso por más de siete días predice muerte fetal con 100% de sensibilidad y 80% de especificidad (cociente de probabilidad = 5.0; P<.001). En la mayoría de los fetos con restricción del crecimiento fetal, el deterioro secuencial del flujo venoso precede al deterioro de los puntajes del perfil biofísico (ver Cambio Temporal en Doppler). Arteria Uterina El Doppler de la arteria uterina refleja la impedancia del flujo en la circulación útero placentaria, que disminuye con la gestación. Se piensa que la disminución inicial hasta las semanas 24 a 26 de gestación es atribuible a la invasión trofoblástica de las arterias espirales, pero una disminución en la impedancia que continúa puede explicarse en parte por un efecto hormonal persistente en la elasticidad de las paredes arteriales. La impedancia en la arteria uterina en el mismo lado que la placenta es menor que en el área contralateral. No recomendamos la utilización rutinaria del Doppler de arteria uterina para la evaluación prenatal de fetos con restricción del crecimiento ya que, a pesar de que el Doppler de arteria uterina refleja la impedancia del flujo en la circulación útero placentaria, no se ha demostrado que la medición reduzca la morbilidad o la mortalidad perinatal.



CAMBIOS TEMPORALES EN EL DOPPLER FETAL Los cambios en el Doppler preceden al deterioro de los puntajes del perfil biofísico en fetos con restricción severa del crecimiento intrauterino.39,40 Estos cambios se producen principalmente durante la semana anterior al parto. Los cambios en el Doppler de la arteria umbilical y del ductus venoso se presentan aproximadamente cuatro días antes del deterioro del perfil biofísico. Dos o tres días antes del parto, el movimiento de respiración fetal comienza a disminuir. Dentro de un término de 24 horas, el volumen de líquido amniótico empieza a reducirse. La puntuación del perfil biofísico compuesto disminuye bruscamente el día del parto, con pérdida del movimiento y tono fetal. En nuestra práctica, las pruebas prenatales longitudinales en serie realizadas frecuentemente con perfil biofísico o prueba sin estrés y velocimetría Doppler nos permiten estratificar el riesgo de nuestras pacientes. Hacemos un seguimiento de los fetos con restricción del crecimiento fetal con perfil biofísico normal y velocimetría Doppler de forma ambulatoria. Una vez que se observa flujo sanguíneo ausente o inverso al final de la diástole en la arteria umbilical, se ingresa a las pacientes en el hospital para una vigilancia más estrecha. No realizamos el parto exclusivamente en base a las anomalías en el Doppler, excepto en el caso de onda-a ausente o inversa en el ductus venoso; pero, aun así, las decisiones deben tomarse en conjunto con los padres y con el asesoramiento adicional de neonatólogos respecto a los resultados esperados y después de la administración de corticosteroides para mejorar la maduración fetal,cuando sea apropiado. MANEJO En un estudio aleatorio prospectivo multinacional, el Estudio de Intervención en el Retardo del Crecimiento (GRIT por sus siglas en inglés), se comparó el parto inmediato con el diferido de fetos con restricción del crecimiento fetal a las edades de dos y nueve años. En este estudio, las mujeres con restricción del crecimiento fetal que habían completado entre 24 y 36 semanas de gestación, con una onda Doppler de la arteria umbilical que había sido registrada y cuyo médico responsable no tenía la certeza de si hacer que el bebé naciera inmediatamente, fueron asignadas al azar ya fuera al grupo de “parto ahora” o al de “parto diferido” hasta que la decisión no se pudiera retrasar más de manera segura. Los investigadores del GRIT encontraron poca diferencia en la mortalidad general o en los resultados a los 2 años de edad asociados con el parto inmediato o diferido. A los 9 años, aún no había diferencia entre los grupos en cuanto a número de muertes, tasa de discapacidad severa o en las puntuaciones cognitivas o motoras medias, ni en los puntajes de comportamiento evaluados por los padres. El perfil biofísico es una de las pruebas más comunes que se utilizan para evaluar el bienestar fetal.41 Un perfil biofísico normal durante una semana de pruebas se asocia con una disminución de la tasa de muerte fetal.42 A pesar de su uso frecuente, los perfiles biofísicos por sí solos no han sido confiables en neonatos prematuros (antes de las 32 semanas de gestación) con un peso inferior a 1000 g, debido a las altas tasas de resultados falsos positivos y negativos.43 Los modelos de análisis de decisión mostraron que en comparación con la estrategia de no realizar pruebas, el esquema de únicamente perfil biofísico se asoció a una reducción del 60% en la muerte fetal, una reducción del 59% de la muerte neonatal y una reducción del 92% en la discapacidad neonatal.44 Se ha encontrado que la evaluación por ultrasonido Doppler de la arteria umbilical en embarazos de alto riesgo está asociada a una reducción de las muertes perinatales (cociente de riesgo 0.71; 95% CI 0.52-0.98), de las inducciones de parto (coeficiente promedio de riesgo 0.89; 95% CI 0.80-0.99) y de los partos por cesárea (coeficiente de riesgo 0.90, 95% CI 0.84-0.97).45 Más recientemente, Berkley y colaboradores46 propusieron un algoritmo de manejo de los embarazos complicados con restricción del crecimiento fetal que incorpora los hallazgos de la ultrasonografía Doppler en la arteria umbilical (Fig. 6). En resumen, en este algoritmo, los embarazos con restricción del crecimiento fetal se monitorizan con una evaluación semanal Doppler de la arteria umbilical. Se recomendó el parto después de 37, 34 y 32 semanas de edad gestacional si había cociente elevado de sístole a diástole, flujo sanguíneo ausente al final de la diástole, o flujo sanguíneo inverso al final de la diástole, respectivamente. Con respecto a los datos disponibles, sugerimos la siguiente opción de manejo.



Diagnóstico Inicial • Establecer la edad gestacional de la manera más confiable posible. • El diagnóstico de restricción del crecimiento fetal requiere un peso fetal estimado menor al 10º percentil,

circunferencia abdominal menor al 5º percentil o ambos. • Obtener una historia clínica materna detallada. • Revisar los registros prenatales. • Reevaluar la anatomía fetal. • Reevaluar al feto buscando signos de infecciones congénitas. • Para fetos previables, considerar el pronóstico de la herramienta de cálculo que se encuentra en los Datos

de Resultados de Partos con Extremo Pretérmino del Instituto Nacional Eunice Kennedy Shriver de Salud Infantily Desarrollo Humano (http://www.nichd.nih.gov/about/org/der/branches/ppb/programs/epbo/Pages/epbo_case.aspx?start502:39:03).

Fig. 6. Recomendaciones de manejo para restricción del crecimiento fetal incorporando velocimetría de Doppler. a En conjunción con pruebas prenatales. IUGR, restricción de crecimiento intrauterino; UA, arteria uterina. Reimpreso de Berkley E, Chauhan SP, Abuhamad A. Doppler assessment of the fetus with intrauterine growth restriction. AJOG 2012;206:300–8. Copyright 2012, con permiso de Elsevier. Copel. Practical Approach to Fetal Growth Restriction. Obstet Gynecol 2014.

Flujo inverso al final de la diástole

Aumentar frecuencia de pruebas

Considerar el parto a >37 semanas

Corticoesteroides Considerar el parto

a ≥34 semanas

Corticoesteroides Considerar el parto

a ≥32 semanas

Doppler Semanal de Arteria Umbilicala

Doppler normal de Arteria Umbilical

Doppler anormal de Arteria Umbilical

Flujo ausente al final de la diástole

Flujo diastólico disminuido

Considerar el parto a las 38-39

semanas

Sospecha de IUGR

http://www.nichd.nih.gov/about/org/der/branches/ppb/programs/epbo/Pages/epbo_case.aspx?start502:39:03

http://www.nichd.nih.gov/about/org/der/branches/ppb/programs/epbo/Pages/epbo_case.aspx?start502:39:03



Monitoreo Prenatal • En nuestra práctica iniciamos las pruebas prenatales tan pronto como se establece el diagnóstico de

restricción del crecimiento fetal, con pruebas sin estrés dos veces a la semana con evaluación de líquido amniótico (índice de líquido amniótico o bolsillo vertical máximo) o perfil biofísico basado en la edad gestacional.

• Una vez a la semana llevamos a cabo ultrasonografía Doppler de la arteria umbilical. Agregamos evaluaciones de la arteria cerebral media y del ductus venoso mediante Doppler si se presenta un aumento del cociente de velocidad sistólica a diastólica o si se observa flujo al final de la diástole ausente o inverso en la arteria umbilical.

• Admitir a la paciente en el hospital para vigilancia estrecha si existen velocidades ausentes o inversas al final de la diástole en la arteria umbilical.

• Dar seguimiento al crecimiento fetal con ultrasonografía cada dos semanas. Admisión (Manejo de la Paciente Interna) • Considerar la admisión hospitalaria si se presentan velocidades ausentes o inversas al final de la diástole

en la arteria umbilical y si el feto es viable. • Administrar corticoesteroides para maduración pulmonar fetal si la admisión tiene lugar antes de las 34

semanas de gestación. • Llevar a cabo monitoreo fetal (pruebas sin estrés) cada ocho horas o con más frecuencia según esté

indicado y realizar perfil biofísico diario o con mayor frecuencia de acuerdo a lo indicado. • Parto por caída del puntaje del perfil biofísico de menos de seis de ocho, trazo cardiaco fetal no alentador,

crecimiento inadecuado entre intervalos durante el curso de 14 días o una combinación de estos. Nacimiento • A término (37 0/7 semanas de gestación o más)

o Hacer que nazca si se estima que el peso fetal es menor al 5º percentil o si hay oligohidramnios con peso fetal estimado menor al 10º percentil o si las pruebas perinatales están empeorando.

o De no ser así, retrasar el parto mientras las pruebas prenatales proporcionen confianza. o Planear parto electivo después de 39 semanas de gestación. o Se puede intentar inducción de parto dependiendo de la indicación para el nacimiento. o Nosotros reservamos el parto por cesárea para indicaciones obstétricas.

• Pretérmino (antes de 37 semanas de gestación) o No es posible hacer una recomendación absoluta respecto al momento oportuno, a no ser que

otra prueba prenatal proporcione la confianza de hacerlo de acuerdo con los datos del GRIT. o Monitorear el crecimiento fetal cada dos semanas. o Considerar el parto si no ocurre crecimiento en el transcurso de 14 días. o Se debe considerar el parto cuando haya pruebas prenatales que estén empeorando (puntaje de

perfil físico menor a seis de ocho o trazo cardiaco fetal no alentador). o Cuando el parto pretérmino antes de las 32 semanas es inminente, considerar administración de

sulfato de magnesio intravenoso para neuroprotección fetal.47 o “Cuando se anticipe el parto por restricción del crecimiento fetal antes de las 34 semanas de

gestación, el parto se debe planear en un centro con una unidad de cuidados intensivos neonatales…”1

PRONÓSTICO POSTNATAL La interacción entre la constitución genética y el ambiente en el útero influencia la susceptibilidad a ciertos trastornos más adelante en la vida. La restricción del crecimiento fetal se asocia a un aumento de la susceptibilidad a diabetes y enfermedades cardiovasculares en la adultez.48 La edad gestacional en el momento del parto parece ser un factor predominante en los efectos cognitivos entre fetos con restricción en el crecimiento fetal. Para recién nacidos con SGA después de las 28



semanas de gestación, los hallazgos prenatales anormales en la arteria umbilical mediante Doppler no se asociaron con puntajes de desarrollo más bajos a las edades corregidas de tres y seis años.49 Los neonatos nacidos antes de las 29 semanas de gestación con restricción del crecimiento uterino y flujo ausente o inverso al final de la diástole en la arteria umbilical tuvieron un aumento de riesgo de deficiencia cognitiva a una edad temprana (5-8 años de edad) en comparación con aquéllos nacidos pretérmino por otras razones. Las diferencias en los efectos cognitivos se restringieron a niños del sexo masculino.50 CONCLUSIÓN La restricción del crecimiento fetal es un trastorno complejo. Un peso fetal estimado menor al 10º percentil, o circunferencia abdominal inferior al 5º percentil o ambos, tienen buena sensibilidad. El diagnóstico de restricción de crecimiento fetal sólo puede hacerse de manera confiable si la edad gestacional se determina también de manera confiable. Deben tomarse en cuenta múltiples etiologías, incluyendo maternas, fetales, y placentarias. Las pruebas prenatales con monitorización de la frecuencia cardiaca fetal, perfil biofísico y evaluaciones de Doppler se deben usar en combinación para valorar la condición fetal. Una vez que las pruebas prenatales y la evaluación mediante Doppler son anormales, está indicado el parto oportuno. Los cambios de la arteria umbilical únicamente en el Doppler no requieren cesárea, en especial en fetos pretérmino. Un parto prematuro planeado siempre debe sopesarse comparándolo con las complicaciones de la prematuridad y deben usarse corticoesteroides previos al parto, siempre que el tiempo lo permita, para partos anticipados antes de las 34 semanas de gestación. El parto se debe retrasar,en lo posible, hasta donde sea seguro en embarazos lejos de estar a término. REFERENCIAS 1. Fetal growth restriction. Practice Bulletin No. 134. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013;121:1122–33. 2. Manning F. Intrauterine growth retardation. Fetal medicine principles and practice. New York (NY): McGraw-Hill Medical Publishing; 1995. p.317. 3. McIntire DD, Bloom SL, Casey BM, Leveno KJ. Birth weight in relation to morbidity and mortality among newborn infants. N Engl J Med 1999;340:1234–8. 4. Jarvis S, Glinianaia SV, Torrioli MG, Platt MJ, Miceli M, Jouk PS, et al. Cerebral palsy and intrauterine growth in single births: European collaborative study. Lancet 2003;362: 1106–11. 5. Patterson RM, Gibbs CE, Wood RC. Birth weight percentile and perinatal outcome: recurrence of intrauterine growth retardation. Obstet Gynecol 1986;68:464–8. 6. Krantz D, Goetzl L, Simpson JL, Thom E, Zachary J, Hallahan TW, et al. Association of extreme first-trimester free human chorionic gonadotropin-beta, pregnancy-associated plasma protein A, and nuchal translucency with intrauterine growth restriction and other adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1452–8. 7. Dugoff L, Hobbins JC, Malone FD, Porter TF, Luthy D, Comstock CH, et al. First-trimester maternal serum PAPP-A and free-beta subunit human chorionic gonadotropin concentrations and nuchal translucency are associated with obstetric complications: a population-based screening study (the FASTER Trial). Am J Obstet Gynecol 2004;191:1446–51. 8. Dugoff L, Hobbins JC, Malone FD, Vidaver J, Sullivan L, Canick JA, et al. Quad screen as a predictor of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2005;106:260–7.



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