UN MODELO DE ACCIDENTE SISTEMICO

UN MODELO DE ACCIDENTE SISTEMICO

Los sistemas socio-tcnicos

Tienden a ser cada vez mas complejos porque:

La tecnologa misma es cada vez mas potente.

Llegamos a depender cada vez ms de los sistemas creados.

Seguimos intentando resolver sus problemas para mejorar su funcin.

La creacin de nuevos sistemas se basa en:

Innovaciones tecnolgicas que abren nuevas posibilidades y permiten la creacin de sistemas mejorados.

Utilizamos los sistemas mejorados para hacer nuestras vidas mas fciles.

Para dar respuesta a las demandas de la seguridad y a la necesidad de un funcionamiento fiable, es necesaria una mayor innovacin tecnolgica que involuntariamente pueda crear nuevas posibilidades.

Esta evolucin de los sistemas llevo a Charles Perrow a plantear el argumento:

Los accidentes deberan ser considerados como acontecimientos naturales y no como fenmenos anormales o inusuales.

La variabilidad de la actuacin es la principal razn de los accidentes.

Tiempo y Variabilidad

Se dice que un sistema y su ejecucin es variable si cambia con el paso del tiempo. Esto significa que la variabilidad puede producirse en varias escalas de tiempo.

Variabilidad de ejecucin, es la variabilidad tpica de la ejecucin momento a momento.

Variabilidad de en las demandas del entorno de trabajo.

Variabilidad de la propia organizacin, la lenta tendencia a nuevas normas y estndares para la ejecucin.

La variabilidad en varios niveles puede ser considerada una forma de que las personas sigan teniendo el control de la situacin.

Localizacin

Regulacin

Monitorizacin

Eleccin del objetivo

El principio de la compensacin entre eficacia y minuciosidad

Poco se puede hacer sin asegurarse que algunas condiciones se cumplan o sin asegurarse de que estn disponibles los recursos y materiales necesarios.

Adems de los precondiciones existen condiciones que deben ser monitorizadas y mantenidas.

En la mayora de los casos la monitorizacin se deja a discrecin de las personas.

En el mbito laboral el trabajo es regulado:

Explcitamente mediante procedimientos e instrucciones.

Implcitamente mediante reglas y estndares.

Condiciones de trabajo nominales y reales

Cuando una condicin de trabajo es planificada o diseada, se hacen generalmente una serie de suposiciones.

El Input es regular y predecible

El Output se ajusta a las expectativas o normas

El trabajo de acuerdo con los supuestos del diseo

Las demandas y los recursos son compatibles

El input es regular y predecible

El output (acciones) se ajustara a las normas

Las condiciones laborales se encuentran dentro de unos limites normales

Otras personas se comportan como se les pide y como se espera que lo hagan

El trabajo como es en realidad

Las demandas varan y los recursos pueden ser inadecuados.

El input puede ser irregular e impredecible

El output (acciones) varia considerablemente

Las condiciones laborales pueden ser en ocasiones menos que optimas

Otras personas se comportan de modo inesperado

La paradoja de la ejecucin optima

Las personas constantemente intentan optimizar su actuacin.

Intentan lograr una compensacin entre minuciosidad y eficacia.

Al intentar conseguir esta compensacin, es de gran ayuda para las personas la regularidad de su entorno de trabajo.

La necesidad de una optimizacin local

La actuacin de dos sistemas hace que el output sea ordenado y predecible.

Los dos sistemas estn conectados entre si y dependen el uno del otro porque cada uno contribuye al entorno del otro.

Si el output de un sistema llega a ser irregular por algn motivo afecta al otro sistema y viceversa.

Por qu las cosas a veces salen mal?

Falta de formacin y/o experiencia

Programacin y horas de trabajo inapropiadas

Condiciones de trabajo en general deficientes (temperatura, ruido, humo, vibracin, etc.)

Diseo confuso del equipamiento y de las conexiones

LAS NORMAS ETTO

Es la compensacin eficacia minuciosidad

Es una caracterstica comn en la actuacin humana e influye entre los individuos y la organizacin.

En el mbito del individuo, se encuentra en caractersticas de funcionamiento cognitivo como tambin en el modo en que las personas abordan su trabajo.

El ETTO puede encontrarse en caractersticas de tipo:

ETTO en el funcionamiento cognitivo.

ETTO en el trabajo individual.

ETTO en la organizacin.

La fuente del xito

La adaptabilidad y la flexibilidad del trabajo del hombre son al mismo tiempo la fuente del xito y la fuente del fracaso, pero no debera verse nunca como la causa de los fracasos.

RESONANCIA ESTOCASTICA COMO UN MODELO DE ACCIDENTES

Los modelos sistmicos son de naturaleza compleja, la resonancia estocstica describe como el ruido puede inducir en orden en un sistema complejo

La resonancia es un modo eficaz de obtener un mayor output amplificando una oscilacin.

La resonancia estocstica es generalmente utilizada para ilustrar la irrupcin de un tipo de ruido controlado en un sistema complejo.

El ruido degrada la oscilacin natural o la oscilacin de fuerza y por tanto produce un resultado regular y menos diferenciado.

Basndose en los conceptos presentados es posible hacer una propuesta de modelo de accidente sistmico:

Variabilidad de actuacin humana: Esto comprende la variabilidad de la actuacin de los individuos como resultado de la variabilidad de los sistemas sociales.

Fallos tecnolgicos: Un mal funcionamiento repentino o una degradacin gradual debido al desgaste natural.

Condiciones latentes: Puede surgir de una serie de condiciones, como una cultura de seguridad deficiente o de indicaciones poco claras.

Barreras deterioradas: Esto puede ser debido a un mantenimiento escaso o a un diseo inadecuado

Resonancia funcional como modelo sistmico de accidente

Condiciones latentes

Barreras deterioradas o inexistentes

Fallos tecnolgicos

Variabilidad de la actuacin humana

Mantenimiento inadecuado

Defectos de diseo y descuidos

Optimizacin local(ETTO)

Incapacidad

Mantenimiento limitado

Diseo (consecuencias no anticipadas)

Cultura de seguridad negligente

Indicaciones poco claras

Incidente, Accidente