Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15...
Transcript of Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15...
![Page 1: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/1.jpg)
STROKE FORUM 2019
Udvidelse af behandlingsvinduet
Claus Z. SimonsenOverlæge, ph.d. Neurologisk afd.
Aarhus Universitetshospital
![Page 2: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/2.jpg)
Penumbra(at risk)
Core(irreversibly damaged)
![Page 3: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/3.jpg)
11 min before re-stroke.
24 h after stroke3 h after stroke11 min after re-stroke.
Ann Neurol 2005;58:462-6
MCA occlusion
Perfusions deficit 15 min efter stroke
Akut stroke MR
![Page 4: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/4.jpg)
Akut behandling i stroke• Revaskularisering- Trombolyse (<4.5t)- Trombektomi (6t, <24t, mere?)
• Neuroprotektion?
![Page 5: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/5.jpg)
Case
• 70 årig kvinde• Hypertension• Pludselig indsættende hø. sidig hemiparese og dysatri• Debut kl. 15• CT scanning kl. 16: normal• Behandling?
![Page 6: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/6.jpg)
• Flere centre, USA• 624 ptt.• Vindue: 3 timer• Dosis tPA: 0.9 mg/kg, 10% som bolus, resten over 1 time
![Page 7: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/7.jpg)
Modified Rankin Scale
mRS 0: Ingen symptomer.mRS 1: Ingen signifikante symptomer.mRS 2: Let handicap. Ingen hjælp til ADL.mRS 3: Moderat handicap. Går selv.mRS 4: Svært handicap. Ophævet gangfunktion.mRS 5: Konstant plejekrævende.mRS 6: Død.
}Good outcome i trombolyse trials } Good outcome i
trombektomi trials
![Page 8: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/8.jpg)
• Flere hjerneblødninger i tPA gruppe (6%)• På trods af dette: Signifikant effekt på
outcome. • Ingen effekt på dødelighed.• NNT: 8
NEJM 1995:333;1581-7
![Page 9: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/9.jpg)
NEJM 2008;359:1317-29
• 821 ptt• Vindue 3-4.5t• NNT 14
![Page 10: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/10.jpg)
Er WAKE-UP stroke relevant?• ~20% af apopleksi patienter har symptomer ved opvågning efter søvn
Antal „Wake-up“ strokes Total Reference
100 (27%) 364 Fink et al. 2002
301 (24%) 1.248 Serena et al. 2002
349 (14%) 2.585 Nadeau et al. 2005
48 (18%) 263 Boode et al. 2007
273 (14%)(+12% „no estimation of onset“)
1.854 Mackey et al. 2011
![Page 11: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/11.jpg)
WAKE-UP trombolyse - Case
• 70 årig mand• Hypertension• Går i seng kl. 22• Vågner kl. 8• Hø. sidig hemiparese• Trombolysevagt kontaktes af Falck fra hjemmet kl. 9• Trombolysekandidat?
![Page 12: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/12.jpg)
WAKE-UP
• 503 ptt• Ukendt debut• LSW >4.5t siden• DWI/FLAIR mismatch
![Page 13: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/13.jpg)
DWI/FLAIR mismatch
![Page 14: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/14.jpg)
WAKE-UP, resultat
• mRS 0-1: 53% tPA, 42% placebo • NNT: 9
![Page 15: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/15.jpg)
WAKE-UP, detaljer
• Planlagt: 800• Median NIHSS: 6• Alligevel effekt• Kunne inkludere/behandle
503/1362 = 37%• Belastning? 89% var efter
nattesøvn
![Page 16: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/16.jpg)
Case
• 75 årig kvinde• AFLI, ikke i AK• Pludselig indsættende ve. sidig
hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø.
• Debut kl. 15• CT scanning kl. 16: normal• CTA med okklusion af hø. MCA• Behandling?
Billede af hoved-øjendrejningpå en patient – slettet.
![Page 17: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/17.jpg)
• 500 patienter• Konfimeret okklusion• Behandlet indenfor 6 timer
![Page 18: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/18.jpg)
EVT trials
• NNT 5 for mRS 0-2Lancet 2016;387:1723-31
![Page 19: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/19.jpg)
Case
• 75 årig kvinde, bor alene• Sidst set rask kl. 8 om morgenen af
nabo• Findes kl. 20 med hø. sidig
hemiparese, afasi og øjendrejning mod ve.
• Behandling?
![Page 20: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/20.jpg)
MRI – DWI, perfusion, angio
![Page 21: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/21.jpg)
DAWN
• 206 ptt• Debut/LSW 6-24 timer• ICA, M1 okklusion• Mismatch mellem infarkt volume og klinisk deficit- Group A: alder≥80, NIHSS≥10, volume<21ml- Group B: alder<80, NIHSS≥10, volume<31ml- Group C: alder<80, NIHSS>20, volume 31-51ml• Median infarkt: 8ml (2-18ml)
• 182 ptt• Onset/LSW 6-16 timer• ICA, M1 okklusion• NIHSS >6• Infarkt <70ml, med penumbra• Median infarkt: 10ml (2-25ml)
og DEFUSE-3
![Page 22: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/22.jpg)
• Infarkt <70ml, penumbra >15ml, ratio >1.8
![Page 23: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/23.jpg)
Resultater: DAWN og DEFUSE-3
• mRS 0-2: 49% (EVT) vs. 13%. ARR: 36%
• NNT: 2.8 (2 for shift)
• mRS 0-2: 45% (EVT) vs. 17%. ARR: 28%
• NNT: 3.6 (2.6 for shift)
![Page 24: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/24.jpg)
Hvorfor er der effekt i det sene vindue?
Fast progressors
Slowprogressors
Int J Stroke 2015;10:723-9
![Page 25: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/25.jpg)
• Forklaring på ”Late WindowParadox”:
- ”Early recanalizers” er sorteret fra.
- Kollateralerne bryder sammen. - Kontrol gruppen får ikke tPA.
Stroke 2018;49:768-771
![Page 26: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/26.jpg)
Hvordan er det gået? AUH 2014-2018
• Antal behandlet ptt er steget med 230%
• Ptt bliver ældre
• NIHSS uændret
• Behandlet hurtigere
• Outcome uændret. Ikke højere mortalitet.
Year P – Value
2014 2015 2016 2017 2018
Patients(N)
71 109 132 188 237
Age (years) 68 69 71 73 73 0.0003
NIHSS 17 16 17 17 16 0.85
Time to groin puncture (minutes)
62 70 64 68 53 0.00003
GOOD OUTOOME
51% 53% 57% 50% 46%0.12 (for
trend)
Mortalitet 17% 16% 15% 17% 22%0.13 (for
trend)
![Page 27: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/27.jpg)
Nyt indenfor stroke behandling…
![Page 28: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/28.jpg)
Danmark5.5 Mill. indbyggere (129 /km2)
Region Nordjylland: 450.000Region Midtjylland: 1.300.000Region Syddanmark: 1.200.0003.0 mill. (92 /km2)
Region H & Region Sjælland 2.5 Mill. (260/km2)
Center for Thrombolysis og Thrombektomi
Center for Thrombolyse
”Tele stroke” unit
Holstebro
Esbjerg
Sønderborg
Helikopter terminal
Roskilde
Apopleksi organisering i Danmark
![Page 29: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/29.jpg)
Quo vadis?
• Triage!• Kan man identificere
patienter med behov for trombektomi?
• Hvor indlægges de bedst primært?
• Studie i Catalonien og i Danmark
![Page 30: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/30.jpg)
Samarbejde…
Tak for jeres opmæksomhed
![Page 31: Udvidelse af behandlingsvinduet · hemiparese, neglect og øjendrejning mod hø. • Debut kl. 15 • CT scanning kl. 16: normal • CTA med okklusion af hø. MCA • Behandling?](https://reader033.fdocuments.us/reader033/viewer/2022060806/608aee2f66a59130182a3d87/html5/thumbnails/31.jpg)