Oligodendrogliomas: Estado actualVI. Oligodendrogliomas: el problema de los tumores mixtos

M. Arrázola; E Comuñas*; B. Conde**; E. Urculo y EJ. Díaz*

Servicio de Neurocirugía. Hospital de GuipÚzcoa. San Sebastián. *Servicio de Neurocirugía. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza.**Departamento de Ciencias Morfológicas. Facultad de Medicina de Zaragoza.

Resumen

En este artículo se revisa la problemática de los tu­mores mixtos. Estas neoplasias están constituidas pordos o más elementos neoplásicos gliales, generalmenteastrocitos y oligodendrocitos, dando lugar a un cuadroclínico indistinguible del que muestran los oligoden­drogliomas.

PALABRAS CLAVE: Tumores mixtos. Oligodendroglio­mas. Tumor cerebral.

Oligodendrogliomas: Current stateVI. Oligodendrogliomas: The problem of the mi­xed tumors

Summary

The problem of the mixed tumors is discussed inthis review. These tumors are comp@Sed by two or mo­re glial celIs, generalIy astrocytes and oligodendrocytesand show a clinical picture similar to the oligodendro­gliomas.

KEY WORDS: Mixed tumors. Oligodendrogliomas.Brain tumor.

Antecedentes históricos

Durante muchos años no se reconoció a los gliomasmixtos como una entidad propia. Así, en la primera clasi­ficación aceptada de los tumores gliales de 1926, Bailey yCushing señalan "los gliomas raramente están compuestospor un solo tipo de células"2. Posteriormente, Cooper en1935 presenta 10 gliomas mixtos a los que denomina oli­goastrocitomas8

• Sin embargo, Zülch no creía en la exis­tencia de los gliomas mixtos o pensaba que no debían serdiagnosticados como tales44

, mientras que Zimmerman

Neurocirugía 1999; 10: 398-405.

398

describía una incidencia de un 3,4% de gliomas mixtosentre 1.633 tumores estudiados43. Más recientemente, Rus­seU y Rubinstein discuten las dificultades encontradas pa­ra clasificar los gliomas mixtos34, mientras que Wislowskidescribe 28 gliomas mixtos sobre 70 oligodendrogliomas,no encontrando diferencias de supervivencia entre estosdos tipos de tumores42.

En 1974, Hart et al. publican 102 casos de gliomasmixtos, dividiéndolos tanto en grado 1 y 11 como en com­pactos o difusos. De estos 102 tumores, 86 estaban com­puestos por astrocitoma y oligodendroglioma y 16 porependimoma y oligodendroglioma. A su vez 77 eran com­pactos y 27 difusos!3.

Sin embargo, es en la clasificación de tumores deSNC, formulada por la WHO en 1976 y publicada 3 añosmás tarde45

, donde se reconoce a los gliomas mixtos aun­que englobados dentro de los tumores oligodendrogliales.Posteriormente, en la revisión de la clasificación de tumo­res de SNC de 1979, realizada por Kepes en 1990, se sitúaa los gliomas mixtos en una categoría propia dividiéndo­los en varios subtipos: oligo-astrocitomas mixtos, oligo­astrocitomas anaplásicos (malignos) y otros!s.

Definición

Los gliomas mixtos cerebrales y medulares son tumo­res compuestos por dos o más componentes neoplásicosde las células gliales que constituyen el Sistema NerviosoCentral. Según Glass!2, se definirían como oligodendro­gliomas puros cuando el componente oligodendroglialconstituye el 90-100%, mientras que se denominarían oli­goastrocitomas si el componente oligodendroglial es infe­rior al 90%, pudiendo encontrar dentro de las células as­trocitarias que se asocian con los oligodendrogliomas tan­to astrocitos fibrilares protoplásmicos como gemistocíti­cos clásicos y minigemistocitos.

~in embargo, en la actualidad no hay una definiciónaceptada sobre los gliomas mixtos, incluso el porcentajede los diferentes componentes celulares que lo constituyenvaría según los diferentes laboratorios, aunque se puededefinir como glioma mixto los gliomas en los que el com­ponente menor de células excede del 30%24. En este senti-

Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 30/04/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

VI. Oligodendrogliomas: el problema de los tumores mixtos

do, Rosenblum et al. 31 piensan que sería demasiado gene­roso aplicar el término de oligoastrocitoma a un tumor as­trocitario que presenta en su interior componentes oligo­dendrogliales en menor cantidad.

Patogenia

En la actualidad el origen de estas lesiones mixtas noestá todavía aclarado. Así, según Hart et al. se podríanconsiderar varias posibilidades dentro de la patogenia delos gliomas mixtos: 1) que dos o más tipos de células glia­les sufran un proceso de transformación maligna de formasimultánea, 2) que la transformación neoplásica de un tipocelular induzca dicha transformación en células adyacen­tes, como posiblemente ocurre en algunos gliosarcomas, y3) que una célula glial neoplásica posea la habilidad de di­ferenciarse hacia otras líneas celulares!3. Por otra parte, es­tudios experimentales sugieren que las células oligoden­drogliales y astrocitarias de los gliomas mixtos podríanproceder de una célula precursora común, habiéndose ob­servado que los tumores mixtos son los más frecuentesdentro de los gliomas experimentales inducidos por nitro­sureas35.

Recientes estudios realizados en cultivos celulares se­ñalan que los oligoastrocitomas pueden proceder de célu­las "transicionales" con características intermedias entreoligodendrocitos maduros y astrocitos, o de la transforma­ción de células precursoras análogas a la estirpe progeni­tora 0-2A descrita en el nervio óptico del roedor. En estesentido, se ha demostrado experimentalmente la presenciade un verdadero progenitor celular en el cerebro de la rataadulta, capaz de generar tanto oligodendrocitos como as­trocitos tipo 224

• Estos estudios podrían aportar luz sobrela histogénesis de estos tumores. Sin embargo, a pesar deestos hallazgos, no se puede rechazar la posibilidad de queun componente glial induzca la transformación neoplásicaen una segunda línea celular histogenéticamente distinta.

Características anatomopatológicas

En los gliomas mixtos los componentes de oligoden­droglioma se reconocen por su tinción oscura y uniformea la hematoxilina-eosina, núcl.eos redondos y citoplasmavacuolado y la típica vascularización de finos capilares. Elcomponente de astrocitoma se caracteriza por la típica ce­lularidad y procesos intercelulares así como por un espec­tro de células que van desde piloides y fibrilares hasta ge­mistocíticas. Los ependimomas muestran pseudorosetasperivasculares y verdaderas rosetas.

Respecto a las características anatomopatológicas delos oligodendrogliomas hay que señalar que mientras losoligodendrogliomas de bajo grado carecen de caracterís­ticas astrocitarias, los oligodendrogliomas histológica-

Neurocirugía

mente malignos tienden a desarrollar ciertas caracterís­ticas astrocitarias que dificultan el diagnóstico de los glio­mas mixtos. Estos oligodendrogliomas malignos ti~npredisposición para incluir largos astrocitos reactivos asícomo pequeñas células tumorales con citoplasma no fibri­lar fuertemente positivo.a la GFAP (minigemistocitos), ala vez que tambiéllpueden contener pequeñas células tu­morales gemistocíticas representando formas intermediaso transicionales entre fenotipos oligodendrogliales y astro­cíticos9

•

Por otra parte, a pesar de que la mayoría de los oligo­dendrogliomas bien diferenciados son GFAP-, ocasional­mente se han encontrado atrapados astrocitos reactivos ylargos gemistocitos en el interior de los oligodendroglio­mas. Igualmente, células neoplásicas dispersas con carac­terísticas morfológicas de células oligodendrogliales pue­den ser GFAP+, denominándose oligodendrocitos gliofi­brilares.

Dentro de los gliomas mixtos la variante más frecuentees el oligodendroglioma-astrocitoma mixto u oligoastroci­toma. El dato de que este tumor se encuentra íntimamentealiado al oligodendroglioma puro ha sido sugerido por re­cientes observaciones que confirman que ambos tumorescomparten la delección de alelos terminales de los cromo­somas lp y 19q. Rosenblum et al. JI piensan que el diag­nóstico de glioma mixto se debe reservar para los tumoresque albergan elementos astrocitarios neoplásicos con ca­racterísticas citológicas supuestas a un astrocitoma fibrilarconvencional, no reuniendo estos requisitos los oligoden­drogliomas compuestos en parte por "elementos gemisto­cíticos" GFAP+.

El avance en el conocimiento sobre la constitución delos gliomas mixtos ha supuesto un largo camino. Las téc­nicas desarrolladas en las últimas décadas, como ME e in­munohistoquimia, han conducido a una mejor compresiónde estos tumores, normalmente constituidos por astrocitosy oligodendroglia y en menor frecuencia por componentesependimarios. Por otra parte, la heterogeneidad tumoraldificulta el diagnóstico de gliomas mixtos siendo necesa­rio una muestra suficiente de tumor.

En relación con las características que indican una pro­gresión anaplásica, hay que señalar que éstas varían segúnlos diferentes componentes de los gliomas. Así, ciertas cé­lulas como los astrocitos gemistocíticos se transformanmás fácilmente en anaplásicas. Este dato es importante enlos oligoastrocitomas donde los criterios de anaplasia noson similares para las dos poblaciones celulares. En estesentido, pueden distinguirse dos tipos de grados tumoralesen los oligoastrocitomas24

: Oligoastrocitomas mixtos(WHO grado 11): los oligoastrocitomas deben ser distin­guidos de los oligodendrogliomas que contienen astrocitosreactivos. La simple detección de GFAP no debe ser inter­pretada como indicativa de componentes astrocitarios.

399

Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 30/04/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

VI. Oligodendrogliomas: el problema de los tumores mixtos

Fig. 1.- Caso l. TC mostrando el tumor en cerebelo,parcialmente calcificado, sobre hemisferio derecho.

Oligoastrocitomas malignos (WHO grado I1I): la fre­cuencia con la que los oligoastrocitomas sufren una trans­formación anaplásica es desconocida. Está generalmenteaceptado que los componentes astrocitarios son más sus­ceptibles de sufrir el cambio anaplásico. Las caracterís­ticas histopatológicas de los elementos anaplásicos de es­tos tumores son similares a las de los astrocitomas anaplá­sicos y oligodendrogliomas.

Aspectos inmunohistoquímicos y citogenéticos

lnmunohistoquímicaDentro de los oligodendrogliomas hay que señalar que

mientras la mayoría de los oligodendrocitos bien diferen­ciados son GFAP-, es posible encontrar en su interior as­trocitos y gemistocitos GFAP+9.

De esta forma, la presencia de GFAP en los tumoresoligodendrogliales puede ser expresada por células concaracterísticas morfológicas de típicos oligodendrocitos(oligodendrocitos gliofibrilares) y por formas miniaturasde gemistocíticos (minigemostocitos). Estos tipos de célu­las se han observado como células transicionales que re­presentan formas intermedias entre fenotipos oligodendro­glial y astrocítico. Sin embargo, dentro de los oligoastro­citomas mixtos los astrocitos neoplásicos serán principal­mente GFAP+20

• Por otra parte, estudios sobre la matrizextracelular centrados en las proteínas laminina y coláge­no, IV relacionadas con la inhibición de la proliferación einvasión de los gliomas, no han detectado a dichos com­ponentes en los gliomas mixtos 15.

En relación con el factor de crecimiento de endoteliovascular (VEGF), Pietsch et al. observaron que los com­ponentes oligodendrogliales de los gliomas mixtos, inde­pendientemente de su grado WHO y de su patrón de ex-

400

Neurocirugía

Fig. 2.- Aspecto en RM, tras administración de contras­te, del tumor correspondiente al caso l. Visión A.P.

tensión de vascularización, carecían de inmunorreactivi­dad VEGF, señalando que serían otros factores de creci­miento endotelial diferentes al VEGF los que regularían laangiogénesis en estos tumores28

• Resultados similares sehan obtenido utilizando citoquina angiogénica G-CSF4

0.

CitogenéticaSon relativamente escasos los estudios citogenéticos

realizados con gliomas mixtos. Sin embargo, diversos tra­bajos señalan la frecuente pérdida alélica del cromosoma19q en los gliomas mixtos, indicando la presencia de ungen supresor cuya delección podría desarrollar un papelimportante en la tumorigeneidad 01igodendrogliapo.25.3o.3J.En este sentido, Louis et al. estudian la pérdida alélica delcromosoma 19q en los gliomas mixtos, detectando dichapérdida en 5 de 8 gliomas mixtos y 5 de 7 gliomas mixtosanaplásicos25. Resultados similares obtuvieron Reifenber­ger et aUo observando una incidencia de un 31 % en delec­ciones alélicas en 19q en los gliomas mixtos estudiados.En relación con la expresión de otros genes supresores,Beckman y Prayson4 estudian la detección por inmunohis­toquimia de la proteina p53 en 30 gliomas mixtos en losque el menor componente glial correspondía al menos aun 20% del total tumoral. En sus resultados describen queun 25% de los tumores muestran inmunopositividad parap53, observándose dicha positividad localizada sólo en lascélulas astrocitarias, lo que señala una posible relación en­tre ciertos gliomas mixtos y alteraciones de p53.

Por otra parte, el hecho de que los gliomas mixtos pre­senten diferentes grados de malignidad tumoral y cadauno de ellos con distinto tipo celular, los hacen muy inte­resantes para estudiar en ellos la relación entre la expre­sión de oncogenes, proliferación celular e histología tu­moral. Dentro de los oncogenes, el myc es un oncogén

Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 30/04/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

VI. Oligodendrogliomas: el problema de los tumores mixtos

Fig. 3.- Aspecto en RM, tras administración de contras­te, del tumor correspondiente al caso 1. Visión sagital.

que desarrolla un papel definitivo en la proliferación celu­lar tumoral y que posiblemente en relación con otros on­cogenes induzca la transformación neoplásica. Así, Baner­jee et a1.3 observan un aumento del antígeno celular nucle­ar de proliferación (PCNA) en los gliomas mixtos malig­nos en relación con los gliomas mixtos de bajo grado, tan­to en las áreas astrocitarias como oligodendrogliales. Sinembargo, describen un mayor número de células con ex­presión positiva de c-myc en las áreas astrocíticas de losgliomas mixtos malignos. Los análisis relacionando c-mycy PCNA sugieren que la relación del oncogen con la proli­feración celular depende tanto del tipo de tejido como deldiferente status tumoral.

ClínicaResulta difícil analizar la clínica de los gliomas mixtos

ya que son pocas las series publicadas referidas exclusiva­mente a estos tumores. En muchas ocasiones se incluyendentro de las publicaciones sobre oligodendrogliomas, sinestablecer diferencias de clínica, diagnóstico, tratamientoy pronóstico entre los oligodendrogliomas puros y oligo­dendrogliomas mixtos. Rubinstein c-onsidera que el 50%de los oligodendrogliomas serían en realidad gliomas mix­tosJ2

.

Los oligodendrogliomas constituyen del 3 al 7% de to­dos los tumores intracraneales primarios36, por lo tanto lamitad de este porcentaje aproximadamente serían tumoresmixtos, con distinta proporción de elementos astrocitarios.

Son más frecuentes en el sexo masculin04. La edadmedia varía según las series revisadas entre los 359.4 y 45años!6. Los tumores mixtos más benignos se observan conmayor frecuencia en los pacientes más jóvenes y los ma­lignos por encima de los 50 años. Los oligoastrocitomasse desarrollan fundamentalmente en los hemisferios cere­brales sin diferencias entre ambos hemisferios. Al igual

Neurocirugía

Fig. 4.- Caso 2. RM, en fase T2, tras administración decontraste, mostrando el tumor. Visión axial.

que los oligodendrogliomas puros su localización pre­ferente es en los lóbulos frontales (57%) y lóbulos tempo­rales (30%)4, aunque también pueden desarrollarse en ce­rebelo, tronco cerebral" y médula espinal.

La sintomatología clínica es indistinguible de la de losoligodendrogliomas, las crisis comiciales (46%), cefalea(40%) y los déficits neurológicos focales (27%) constitu­yen los aspectos más característicos. Los tumores cuyaúnica clínica fueron crisis epilépticas de larga evolucióntuvieron un curso más benigno23

• Los largos períodos consíntomas antes del diagnóstico, las frecuentes crisis epi­lépticas, las frecuentes calcificaciones, junto a los datosantes expuestos hacen que estos tumores mixtos oligoas­trocitarios se alineen con los oligodendrogliomas.

El tiempo desde el comienzo de los síntomas hasta eldiagnóstico histológico, en los tumores mixtos de grados 1y 11, fue de 8 a 24 meses 13

• Sin embargo, en la revisión deBeckman y Prayson que también incluía los oligoastroci­tomas malignos, la duración preoperatoria de los síntomasosciló de 5 días a 14 años (media de 2,6 años)4.En los oli­godendrogliomas este intervalo fue algo más prolongado,

401

Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 30/04/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

VI. Oligodendrogliomas: el problema de los tumores mixtos

Fig. 5.- Caso 2. RM, en fase T2, tras administración decontraste, mostrando el tumor en el lóbulo temporal. Visiónsagital.

media de 2,9 años (rango 3 días a 29,9 años)36. Algunas deestas revisiones abarcan muchos años y comienzan antesdel diagnóstico mediante TC, por lo que probablementeese intervalo en la actualidad sería menor.

La supervivencia media varía ampliamente: 44,5 me­ses!4 (36,1 meses cuando considera la mortalidad postope­ratoria inmediata) y 7,1 años38, no incluyen los tumoresmixtos grados III y IV. La serie de Smith et af.39 está cons­tituida por oligodendrogliomas puros y oligodendroglio­mas mixtos (porcentaje de elementos astrocitarios supe­rior al 50%) Y divide estos tumores en cuatro grupos his­tológicos algo diferentes de los de Kernohan y Sayre!9, elgrado A sería benigno y los grados B, C, D anaplásicos enmenor o mayor grado, la supervivencia media fue de122,6 meses (mediana 53 meses) y se observó una reduc­ción significativa de la esperanza de vida en función delgrupo histológico (grado de malignidad).

La presencia de elementos astrocitarios en los oligo­dendrogliomas o la proporción de éstos no modificó la su­pervivencia6.39. Wallner et al. analizan la supervivencia alos 5 y 10 años en oligodendrogliomas puros y oligoden­drogliomas mixtos y obtiene unos resultados similares(p=0,49)4!. Sin embargo, Leighton et al. consideran quelos pacientes con oligodendrogliomas y oligodendroglio­mas mixtos de bajo grado viven más que los pacientes conastrocitomas23, con excepción de los astrocitomas pilocíti­cos que los superan en supervivencia38

• Donahue et al.concluyen que los astrocitomas anaplásicos con un com­ponente oligodendroglial tienen un mejor pronóstico quelos astrocitomas anaplásicos puros. La presencia de célu­las ciligodendrogliales en los astrocitomas de bajo y altogrado determinan una mayor supervivencia! 1.3

8•

Los factores pronósticos que influyeron directamenteen la supervivencia son la edad, el volumen tumoral y laextensión de la resección l. En una reciente publicación

402

Neurocirugía

Fig. 6.- Caso 3. RM en fase T2, visión sagital, mostrandoel tumor localizado en regiónfrontoparietal.

donde se analiza la supervivencia de los gliomas de bajogrado, además de la edad y la amplitud de la resección tu­moral, se incluyen como factores asociados a una mayorsupervivencia la presencia de crisis comiciales, el índicede Karnofsky (70 o superior) y el diagnóstico de gliomamixto y oligodendroglioma23

•

Un 36% de los tumores mixtos grados I y II progre­saron a grados III y IV, a menudo mostrando patrones típi­cos de glioblastoma, estos pacientes habían tenido una lar­ga supervivencia desde el diagnóstico. De 10 pacientesdiagnosticados inicialmente de oligodendrogliomas puros,sólo 4 mantuvieron el mismo diagnóstico al estudiarlos denuevo por recidiva o bien en el estudio necrópsico, 2 habí­an evolucionado a glioblastoma multiforme, 3 tenían unoligodendroglioma mixto y astrocitoma anaplásico y 1 unastrocitoma anaplásico sin evidencia de oligodendroglioma,es decir un 60% mostraron una progresión histológica!3.

Caso 1.- Paciente de 15 años con clínica de cefalea yataxia de 1 mes de evolución. Efectuada Te y RM cere­bral se observó un proceso expansivo parcialmente quísti­co, en fosa posterior, con realce heterogéneo tras la inyec­ción de contraste y con una calcificación de aproximada­mente 1 cm. (Figuras 1, 2 Y 3). El diagnóstico anatomopa­tológico fue: glioma mixto con áreas de astrocitoma pilo­cítico y oligodendroglioma.

Caso 2.- Paciente de 32 años con clínica de cefalea,disminución de agudeza visual y hemianopsia homónimaizquierda. En la RM se observó una gran tumoración tem­poral derecha (Figuras 4 y 5), con crecimiento fundamen­talmente intraventricular y cuyo diagnóstico patológicofue oligoastrocitoma grado 1.

Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 30/04/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

VI. Oligodendrogliomas: el problema de los turnO!'el:'mixtos

Fig. 7.- Caso 2. Estudio histológico del tumor resecado,en el que se observan dos poblaciones celulares entremezcla­das (astrocitos y oligodendrocitos). H.E., X 100.

Caso 3.- Paciente de 48 años ingresada tras sufrir unacrisis comicial tónico-clónica generalizada. En la explora­ción neurológica no mostraba focalidad neurológica. Losestudios de TC y RNM mostraron un proceso expansivofrontoparietal subcortical derecho con mínimo efecto demasa y escaso edema perilesional con posible proceso he­morrágico en su interior y que apenas se modificaba trasla inyección de gadolinio (Figura 6). Ei diagnóstico anato­mopatológico fue glioma mixto oligoastrocitoma grado U­UI (Figura 7). Los estudios inmunocitoquímicos realiza­dos con GFAP mostraron una positividad en las áreas co­rrespondientes al componente astrocitario.

Diagnóstico

El diagnóstico de un glioma mixto es fundamen­talmente histológico. Cuando se efectúa una biopsia este­reotáxica se deben obtener varias muestras de las diferen­tes zonas del tumor (masa heterogénea) y cuando se reali­za una exéresis tumoral es necesario estudiar todo el tu­mor para establecer un diagnóstico anatomopatológico co­rrecto.

Los gliomas mixtos (oligoastrocitomas) son indistin­guibles en los estudios por imagen de los oligodendroglio­mas puros'?

Tratamiento

Las pautas de tratamiento general de los tumores mix­tos oligoastrocitarios no difieren significativamente de lasdel resto de los gliomas. La edad, la localización del tu­mor, la clínica y el estado general del paciente (índice deKarnofsky) son los factores fundamentales que van a de­terminar el tratamiento.

Neurocirugía

Como criterio general de actuación debemos conoceren primer lugar el diagnóstico histológico a través de unabiopsia o cirugía del tumor, y en segundo lugar decidirqué tratamiento es el más adecuado en base a la histolo­gía, edad, localización del tumor, clínica y estado generaldel paciente. El tratamiento puede limitarse a efectuar unseguimiento del paciente, o bien plantear una cirugía radi­cal, asociada o no a radioterapia y/o quimioterapia9.

Los pacientes a quienes se les practicó una reseccióntotal del tumor tuvieron una supervivencia mayor. Estosuele suceder en pacientes jóvenes y con oligodendroglio­mas de bajo grad036

• Por lo tanto, parece razonable propo­ner una cirugía agresiva en las lesiones accesibles y conpoco riesgo de secuelas.

RadioterapiaLos tumores mixtos y los oligodendrogliomas son tu­

mores infiltrantes, sólo en pocas ocasiones se puede con­seguir una resección total, por lo que es aconsejable plan­tear un tratamiento adyuvante, sin embargo el papel de laradioterapia no ha sido establecido de forma concluyen­teSA'. Algunos autores consideran que la radioterapia enlos gliomas supratentoriales de bajo grado mejora la su­pervivencia especialmente en adultos37, otros no observandiferencias significativas en la supervivencia a los 5 años'.Ante la falta de acuerdo sobre la eficacia de la radiotera­pia, se deben considerar sus riesgos, especialmente en ni­ños29. Se puede plantear en los astrocitomas mixtos ana­plásicos y con resecciones subtotales. Wallner et al. seña­lan que los pacientes con astrocitomas mixtos anaplásicostratados con radioterapia postoperatoria no tuvieron peorpronóstico que los oligodendrogliomas, por lo tanto la ra­dioterapia determinaba en ambos tipos de tumores unaprolongación del tiempo de recurrencia y de la supervi­vencia41

•

La Organización Europea para la Investigación y Tra­tamiento del Cáncer (EORTC) ha investigado la dosis-res­puesta en radioterapia para el tratamiento de los gliomasde bajo grado (astrocitomas, oligodendrogliomas y oligo­astrocitomas mixtos), sin poder demostrar diferencias sig­nificativas en la supervivencia entre los dos niveles de ra­dioterapia investigados (45 Gy en 5 semanas o 59,4 Gy en6,6 semanas)'?

QuimioterapiaLos estudios publicados sobre la eficacia de la quimio­

terapia en el tratamiento de los gliomas mixtos indicanque es beneficiosa para el tratamiento de los oligoastroci­tomas malignos, especialmente cuando se administra antesde la radioterapia"·2'. Estas respuestas se produjeron en to­dos los casos tratados, independientemente de la propor­ción de cada tipo celular o de su grado de malignidad". Lacombinación de quimioterápicos más utilizada para el tra-

403

Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 30/04/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

VI. Oligodendrogliomas: el problema de los tumores mixtos

tamiento de estos tumores es PVC (Procarbacina, Vincris­tina y CCNUY12.21.

En posteriores publicaciones parece confirmarse quepara el tratamiento de oligodendrogliomas anaplásicos laradioterapia combinada con quimioterapia adyuvante ofre­ce sólo una mínima ventaja sobre la radioterapia sola. Sinembargo, en los gliomas mixtos anaplásicos la quimiote­rapia resulta eficaz. Los oligodendrogliomas anaplásicos ylos gliomas mixtos recidivados son quimiosensibles, si nohan sido tratados previamente con quimioterapia, pero lamayoría son resistentes después de la segunda recidiva21 .

La eficacia de la quimioterapia como tratamiento ini­cial en los gliomas mixtos de bajo grado no ha sido sufi­cientemente demostrada, su quimiosensibilidad es compa­rable y más elevada que la de los tumores astrocitarios14.

Bibliografía

1. Bahary, lP., Villemure, lG., Choi, S., et al.: Low-gra­de pure and mixed cerebral astrocytomas treated in the CTscan era. J. Neurooncol. 1996; 27: 173-177.

2. Bailey, P., and Cushing, H. A Classification of the Tu­mors of the Glioma group on a histogenetic basis with a co­rrelated study of prognosis. Philadelphia, J.B. Lippincott Co.,1926: p. 53.

3. Banerjee, M., Dinda, A., Sinha, S., et al. C-myc onco­gene expression and cell proliferation in mixed oligo-astrocy­toma. lnt. l CanceI. 1996; 65: 730-733.

4. Beckmann, M.l, Prayson, R.A. A clinicopathologicstudy of 30 cases of oligoastrocytoma incluiding p53 immu­nohistochemistry. Patho10gy. 1997; 57: 159-164.

5. Bullard, D.E., Rawlings, C.E., Phillips, B., et al.: Oli­godendroglioma. An analysis of the value of radiation the­rapy. Cancer 1987; 60: 2.179-2.188.

6. Burger, P.C., Rawlings, C.E., Cox, E.B., et al.: Clini­copathologic correlations in the oligodendroglioma. Cancer1987; 59: 1.345-1.352.

7. Cairncross, J.G., Macdonald, D.R.: Successful che­motherapy for recurrent malignant oligodendroglioma. Ann.Neurol. 1988; 23: 360-364.

8. Cooper, E.R.A. The relation of oligocytes and astrocy­tes in cerebral tumors. l Pathol. 1935; 41: 259-266.

9. Couldwell, W.T., Hinton, D.R. Oligodendroglioma. In:Brain Tumors. Kaye A.H. and Laws JI. E.R. (Eds). ChurchillLivingstone Inc. New York 1995; 479-491.

10. Deimling, A., Louis, D.N., Ammon, K, et al. Eviden­ce for a tumor suppressor gene on chromosome 19q associa­ted with human astrocytomas, oligodendrogliomas, and mi­xed gliomas. Cancer Res. 1992; 52: 4.277-4.279.

11. Donahue, B., Scott, C.B., Nelson, lS., et al.: Influen­ce of an oligodendroglial component on the survival of pa­tients with anaplasic astrocytomas: a report of Radiation The­rapy Oncology Group 83-02. Int. J. Radiat. Oncol. Biol.Phys. 1997; 38: 911-914.

404

Neurocirugía

12. Glass, J., Hochberg, EH., Gruber, M.L., et al.: Thetreatment of oligodendrogliomas and mixed oligodendroglio­ma-astrocytomas with PVC chemotherapy. l Neurosurg.1992; 76: 741-745.

13. Hart, M.N., Petito, C.K., Earle, KM. Mixed Gliomas.Cancer 1974; 33: 134-140.

14. Hoang-Xuan, K, Delattre, J.Y.: Chimiothérapie destumeurs cérebrales malignes primitives de l'adulte. Rev.Practicien 1996; 46: 450-456.

15. Jaffey, P.B., Mundt, AJ., Baunoch, D.A., et al. Theclinica1 significance of extracellular matrix in ganglionas. lNeuropathol. Exp. Neurol. 1996; 55: 1.246-1.252.

16. Jaskolsky, D., Zawirski, M., Kotwica, Z.: Mixed glio­mas. Their clinical course and results of surgery. Zentralbl.NeurochiI. 1987; 48: 120-123.

17. Karim, A.B., Maat, B., Hatlevoll, R., et al.: A rando­mized trial on dose-response in radiation therapy of low-gra­de cerebral glioma: European Organization for Research andTreatment of Cancer (EORTC) Study 22844. lnt. J. Radiat.Oncol. Biol. Phys. 1996; 36: 549-556.

18. Kepes, 1.1.1990 Review ofthe WHO's proposed newclassification of brain tumors. Proceedings of the Xlth ln­ternational Congress of Neuropathology, Kyoto, September2-8, 1990. Japanese Society of Neuropathology, Kyoto, Ja­pan.

19. Kernohan, J.W., Sayre, G.P. Tumors of the centralnervous system. In: Atlas of tumor pathology. Washington,D.C. Armed Forces lnstitute of Pathology, 1952; 23.

20. Kros, lM., Van Eden, C.G., Stefanko, S.Z., et al.Prognostic Implications of glia fibrillary acidic protein con­taining cell types in oligodendroglioma. CanceI. 1990; 66:1.204-1.212.

21. Kyritsis, A.P., Yung, W.K.A., Bruner, l, et al.: Thetreatment of anaplasic oligodendrogliomas and mixed glio­mas. Neurosurgery 1993; 32: 365-370.

22. Lee, T.T., Galarza, M., Petito, C.K, et al.: Exophyticma1ignant brainstem mixed glioma in an adu1t: a case reportoJ. Neurooncol. 1998; 37: 123-129.

23. Leighton, C., Fisher, B., Bauman, G., et al.: Supraten­torial low-grade glioma in adults: an analysis of prognosisfactors and timing of radiation. J. Clín. Oncol. 1997; 15:1.294-1.301.

24. Lopes, M.B.S., Vanderberg, S.R., Scheithauer, B.W.Histopathology, immunochemistry and ultrastructure of braintumors. In: Brain Tumors. Kaye, A.H. and Laws JI. E.R.(Eds). Churchill Livingstone lnc. New York 1995; 125-162.

25. Louis, Dn. N., Seizinger, B.R., Cavenee, W.K. Mole­cular genetics basis of cerebral gliomas. In: Benign cerebralglioma, Vol: 1. Apuzzo, M., L. l (Ed). AANS PublicationsCommittee 1995; 163-178.

26. Ludwing, c.L., Smith, M.T. Godfrey, A.D., et al.: Aclinicopathological study of 323 patients with oligodendro­gliomas. Ann. Neurol. 1986; 19: 15-21.

27. Osborn, A.G.: Neuroradiología diagnóstica. Madrid;Mosby/Doyma Libros, S.A., 1996; pp. 529-578.

Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 30/04/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

VI. Oligodendrogliomas: el problema de los tumores mixtos

28. Pietsch, T., Valter, M.M., Wo1f, H.K, et al. Expres­sion and distribution of vascular endothelia1 growth factorprotein in human brain tumors. Acta Neuropathol. (Berl).1997; 93: 109-117.

29. Pollack, I.F., C1aassen, D., a1-Shbou1, Q., et al.: Low­grade gliomas of the cerebral hemispheres in chi1dren: anana1ysis of71 cases. J. Neurosurg. 1995; 82: 536-547.

30. Reifenberg, 1., Reinfenberg, G., Liu, L., et al. Mole­cular genetic ana1ysis of 01igodendrog1ia1 tumors shows pre­ferentia1 alle1ic de1etions on 19q and 1p. American 1. Pathol.1994; 145: 1.175-1.190.

31. Rosenb1um, M.K, Bilbao, 1.M., Ang., L.C. Neuro­muscular system In: Ackerman's Surgica1 Patho10gy, 8thedn. Mosby Edición. 1996; 2.227-2.414.

32. Rubinstein, L.J.: Tumors of the Central Nervous Sys­temo Washington; AFIP, 1972; pp. 85-104.

33. Rubio, M., Correa, KC., Ueki, K, et al. The putativeglioma tumor supressor gene on chromosome 19q maps bet­ween APOC2 and HRC. Cancer Res. 54: 4.760-4.763.

34. Russell, D.S., and Rubinstein, LJ. Patho10gy of Tu­mors of the Nervous System. London, Ed. Arno1d, Ltd.,1971; pp. 112-113.

35. Russell, D.S., Rubinstein, L.J. 01igodendrog1ioma.In: Patho10gy of Tumors of the Central Nervous System, 5thed. Edward Arno1d, London 1989; 172-187.

36. Shaw, E.G., Scheithauer, B.W., O'Fallon, J.R.: Oligo­dendrog1iomas: the Mayo Clinic experience. J. Neurosurg.1992; 76: 428-434.

37. Shaw, E.G., Scheithauer, B.W., O'Fallon, 1.R.: Mana­gement of supratentoria110w-grade gliomas. Onco10gy (Hun­tingt) 1993; 7: 97-104.

Neurocirugía

38. Shaw, E.G., Scheithauer, B.W., O'Fallon, J.R.: Su­pratentoria1 gliomas: a comparative study by grade and histo­logic type. J. Neurooncol. 1997; 31: 273-278.

39. Smith, M.T., Ludwing, C.L., Godfrey, A.D., et al.:Grading of oligodendrogliomas. Cancer 1983; 52: 2.107­2.114.

40. Stan, A.c., Walter, G.F., Welte, K, Pietsch, T. Inmu­no10ca1ization of granu10cyte-co10ny-stimu1ating factor inhuman glia1 and primitive neuroectoderma1 tumors. Int. J.Cancer. 1994; 57: 306-312.

41. Wallner, KE., Gonza1es, M.,Sheline, G.E.: Treat­ment of 01igodendrog1iomas with or without postoperativeirradiation. J. Neurosurg. 1988; 68: 684-688.

42. Wis10wski, J. Cerebral oligodendrog1iomas. C1inica1manifestations, surgica1 treatment and histo10gica1 findings inseventy cases. PoI. Med. 1. 1970; 9: 163-172.

43. Zimmerman, H.M. Brain Tumors. Their incidenceand c1assification in man and their experimental production.Ann. N.Y. Acad. Sci. 1969; 159: 336-359.

44. Zülch, KJ. Brain Tumors, Their Bio10gy and Patho­10gy. New York, Springer Publishing Co., Inc., 1965; pp. 23­24.

45. Zülch, KJ., 1979. Histo10gica1 c1assification of tu­mours of the central nervous system. Internationa1 C1assifica­tion ofTumours, No 21.

Arrázo1a, M.; Comuñas, E; Conde, B.; Urculo, E.; Díaz,EJ.: Oligodendrogliomas: Estado actual. VI. Oligoden­drogliomas: el problema de los tumores mixtos. Neuroci­rugía 1999; 10: 398-405.

405

Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 30/04/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.