LAPORAN TUTORIAL

MODUL OBGYN

Trigger I

Post Partum & Breast

OLEH :

Kelompok Tutorial XIII

Fasilitator : dr. Chandra Adilla, SpM

Ketua : Ayu Andira Sukma (07-125)

Sekretasris : Fikha Berliana Beshepi (07-126)

Anggota : Yuni Purnamasari (07-127)

Rahma Ika Putri (07-128)

Endang Srihartati (07-129)

Annisa Tasya Fiscarina (07-131)

Thasa Restika Ananda (07-132)

Pitri Yanti Pane (07-133)

Sari Oktafianti (07-134)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BAITURRAHMAH

PADANG

2010

Trigger 1 : Post Partum & Breast

Seorang Ibu datang ke RS, setelah melahirkan dengan Bidan, dilaporkan melahirkan agak susah, namun ternyata terjadi HPP, diduga plasentanya tertahan/captiva, sebelumnya dicoba menarik-narik dan mendorong-dorong perut/Fundus Uteri tapi plasentanya tidak lahir/gagal. Pada pemeriksaan Ibu; KU agak lemah, sedikit anemis, payudara ditemui agak membesar sebelah kiri dibandingkan sebelah kanan/asymetris dan putting susu agak berdarah, pada perabaan ada benjolan, agak susah digerakkan dari dasar/dada. Fundus uteri diraba agak cekung, konstraksi lembek, dan pada vagina tampak tali pusat dengan klem terpasang. Diagnosa mengarah ke HPP dengan beberapa penyebab dan adanya gangguan pada payudara.

Step 1. Clarify Unfamiliar Terms

1. Fundus Uteri Bagian atas Uterus2. HPP Hemorragic Post Partum; Perdarahan setelah melahirkan3. Vagina saluran pada wanita, dari vulva ke serviks uteri yang menerima penis saat kopulasi4. Klem Penjepit5. Placenta organ yang menghubungkan ibu dan anak, mengadakan sekresi endokrin dan

pertukaran selektif sunbstansi yang dapat larut serta terbawa darah melalui lapisan rahim dan bagian trofoblas yang mengandung pembuluh-pembuluh darah

Step 2. Define The Problems

1. Jelaskan tentang HPP !2. Apa saja Tahapan-taapan melahirkan !3. Apa yang menyebabkan payudara ibu besar sebelah dan puttingnya beradarh dan gangguang apa

yang sebenarnya terjadi ?4. Bagaimana caranya mengetahui apakah plasentanya sudah terlepas atau belum?5. Mengapa fundus uteri teraba agak cekung ?6. Jelaskan mengapa palsenta tertahan ?

Step 3. Hypothesis

1. HPP (Hemorragic Post Partum) Perdarahan yang terjadi setelah melahirkan.

Penyebabnya

Palsenta tertahan Robekan servic/vagina Hematoma paravagianl, vulva dan ligamentum latum Dll

2. Tahapan melahirkan :

Kala I : Pembukaan (0-9) Rawat

Kala II : Pembukaan 10 Pimpin

Kala III : Uri, 15-30 menit pimpin

Kala IV : 2 jam Observasi

3. –4. Tiga cara : Strasman (ketokan), Kushner (dorongan keatas), dan Klein(Dorongan kebawah)5. –6. –

Step 4. Sistematis

Step 5. Learning Objective

Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang :

1. HPP (Hemorragic Post Partum)2. CA Mamae

a. Definisib. Epidemiologi c. Etiologid. Patofisiologie. Gejalaf. Diagnosag. DDh. Komplikasii. Penatalaksanaan&pencegahanj. Prognosa

Step 6. Belajar Mandiri

IBU

KU Agak lemah

Anemis

Payudara besar sebelah iri

Putting susu berdarah, ada benjolan yg susah digerakkan dari dasar dada

Persalinan

Plasenta yang tetahan

Fundus uteri agak cekung

Konstraksi yang lembek

Definisi- Epidemiologi -Etio-Patofisiologi-Gejala-Diagnosa-DD-Komplikasi-Penatalaksanaan&pencegahan-Prognosa

HPP dan CA Mamae

Step 7. Analisa Masalah

1. HPP (Hemorragic Post Partum)

Definisi

Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV yang lebih dari 500 – 600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir. Rustam Mochtar, 1998

Perdarahan post partum adalah perdarahan 500 cc / lebih setelah kala III selesai / setelah plasenta lahir. Bedah kebidanan, 2000

Perdarahan pervaginam yang jumlahnya melebihi 600 cc dan terjadi dalam waktu 24 jam pertama setelah janin lahir

Faktor Yang Menyebabkan Post Partum

a. Atonia uteriPada atonia uteri, uterus tidak mengadakan kontraksi dengan baik dan ini merupakan sebab

utama dari perdarahan postpartum. Uterus yang sangat teregang ( hidramnion, kehamilan ganda atau kehamilan dengan janin besar ), partus lama dan pemberian narkosis merupakan predisposisi untuk terjadinya atonia uteri.

b. Bagian plasenta tertahanc. Robekan serviks dan vaginad. Hematma paravaginal, vulva atau ligamnetum latume. Perdarahan intraperitoneal dari ruptura uterif. Syok septikg. Inversio uterih. Dan lain-lain

Faktor predisposisi Atonia uteri :

1. Anemia2. Partus lama3. Over dispneded uterus (suatu peregangan yang luar biasa pada uterus)4. Multipara5. Pemakaian obat spasmolitik6. Penanganan kala III yang salah7. Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderita penyakit menahun.8. Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim.9. Umur yang terlalu muda / tua10. Dll

Epidemiologi

Perdarahan post partum dni jarang terjadi oleh retensi potongan plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada akhir masa nifas. Kadang-kadang plasenta tidak segera terlepas. Bidang obsetri membuat batas0batas durasi kala III secara agak keata sebagai upaya untuk mendefinisikan retensio palsenta sehingga perdarahan akibat terlalu lambatna pemisahan plasenta dapat dikurangi.

Klasifikasi

1. Perdarahan Post Partum Primer

Perdarahan post partum primer trjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan post partum primer adalah atenia uteri, retentio plasenta, sisa plasenta, dan robekan jalan lahir, terbanyak dalam 2 jam pertama

2. Perdarahan Post Partum Sekunder

Terjadi setelah 24 jam pertama penyebab utama perdarahan post partum sekunder adalah robekan jalan lahir dan sisa plasenta / membran

Patofisiologi

Dalam persalinan PD yang ada diuterus melebar untuk meningkatkan sirkulasi kesana, atoni uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga PD yang melebar tadi tidak menutup sempurna sehingga perdarahan yang terus menerus. Truma jalan lahir seperti epiostomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri juga menyebakan perdarahan karena terbukanya PD, penyait darah pada ibu; misalnya afibronogemia atau hipofibrinogemia karena tidak ada atau kurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan penybab dari perdarahn post partum. Perdarah yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan shock hemorragic.

Gejala Klinis

1. Perasaan lemah2. Mengantuk3. Pandangan kabur4. Pada pemeriksaan tensi turun, nadi meningkat, nafas pendek5. Penderita tampak anemis, jatuh dalam syok, kesadaran hilang dan akhirnya meninggal6. Perdarahan pervaginam masif7. Konstraksi uterus lemah8. Anemia9. Konsistensi rahim lunak10. Dan lain-lain

Diagnosa

1) Untuk membuat diagnosis perdarahan. postpartum perlu diperhatikan ada perdarahan yang menimbulkan hipotensi dan anemia. Apabila hal ini dibiarkan berlangsung terus, pasien akan jatuh dalam keadaan syok. Perdarahan postpartum tidak hanya terjadi pada mereka yang mempunyai predisposisi, tapi pada setiap persalinan kemungkinan untuk terjadinya perdarahan postpartum selalu ada.

2) Perdarahan yang terjadi di sini dapat deras atau merembes saja. Perdarahan yang deras biasanya akan segera menarik perhatian, sehingga cepat ditangani, sedangkan perdarahan yang merembes karena kurang nampak seringkali tidak mendapat perhatian yang seharusnya. Perdarahan yang bersifat merembes ini bila berlangsung lama akan menyebabkan kehilangan darah yang banyak. Untuk menentukan jumlah perdarahan, maka darah yang keluar setelah janin lahir harus ditampung dan dicatat.

3) Kadang-kadang perdarahan terjadi tidak keluar dan vagina, tapi menumpuk di vagina dan didalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui karena adanya kenaikan dan tingginya fundus uteri setelah janin keluar.

4) Untuk menentukan etiologi dari perdarahan postpartum diperlukan pemeniksaan yang lengkap yang meliputi pemeriksaan darah umum, pemeniksaan abdomen dan pemeriksaan dalam.

5) Pada atonia uteri terjadi kegagalan kontraksi uterus, sehingga pada palpasi abdomen uterus didapatkan membesar dan lembek. Sedangkan pada laserasi jalan lahir uterus berkontraksi dengan baik, sehingga pada palpasi teraba uterus yang keras. Dengan pemeriksaan dalam dilakukan eksplorasi vagina, uterus dan pemeriksaan inspekulo. Dengan cara mi dapat ditentukan adanya robekan dari serviks, vagina, dan adanya sisa-sisa plasenta

Gejala dan tanda Tanda dan Gejala lain Diagnosis KerjaUterus tidak berkontraksi dan lembekPerdarahan segera setelah lahir

SyokBekukan darah pada serviks/posisi telentang akan menghambat aliran darah keluar

Atonia uteri

Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahirUterus berkontraksi dan kerasPlasenta lengkap

PucatLemahMenggigil

Robekan jalan lahir

Plasentanya belum lahir setelah 30 menitPerdarahan segera (P3)Uterus berkontraksi dan keras

Tali pusat putus akibat traksi belebihanInversio uteri akbiat tarikanPerdarahan lanjutan

Retensio palsenta

Plasenta/sebagian selaput (Mengandung pembuluh darah) tidak lengkapPerdarahan segera (P3)

Uterus berkontaksi tapi tinggi fundus tidak berkurang

Tertinggalnya sebagian palsenta atau ketuban

Uterus tidak terabaLumen vagina terisi masaTampak tali pusat (bila plasenta belum lahir)

Neurologik syokPucat dan limbung

Inversio uteri

Subinvolusi uterusNyeri tekan perut bawah dan pada uterus perdarahanLokhia mukopurulen/berbau

AnemiaDemam

Endometristis atau sisa fragmen plasenta (terinfeksi atau tidak)

Komplikasi

Infeksi post partum Anoxia otak

Penatalaksanaan

Primary Survey : A B C

Secondary Survey

Tindakan pada perdarahan postpartum mempunyai dua tujuan, yaitu:

1) Mengganti darah yang hilang. 2). Menghentikan perdarahan. Pada umumnya kedua tindakan dilakukan secara bersama-sama, tetapi apabila keadaan tidak mengijinkan maka penggantian darah yang hilang yang diutamakan

Pencegahan

Cara yang terbaik untuk mencegah terjadinya perdarahan postpartum adalah memimpin kala 11 dan kala III persalinan secara lege artis. Apabila persalinan diawasi oleh seorang dokter spesialis obstetrik - ginekologi ada yang menganjurkan untuk memberikan suntikan + ergometrin secara intravena setelah anak lahir, dengan tujuan untuk mengurangi jumlah perdarahan yang terjadi.

2. CA Mamae

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali.

Selain itu, kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD) dengan kode nomor 17.

Patofisiologi

Transformasi Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.

Fase inisiasi

Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.

Fase promosi

Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).

Klasifikasi

Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut:

Non-invasif karsinoma Non-invasif duktal karsinoma Lobular karsinoma in situ Invasif karsinoma Invasif duktal karsinoma Papilobular karsinoma Adenoid cystic karsinoma karsinoma sel squamos karsinoma sel spindel

Stadium

Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen , USG, dan bila memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi, dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World Health Organization)/AJCC (American Joint Committee On cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).

Pada sistem TNM

TNM merupakan singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor , "N" yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut:

T (tumor size), ukuran tumor:

T 0: tidak ditemukan tumor primer T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada

keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama

N (node), kelenjar getah bening regional (kgb):

N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak/aksilla N 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary

interna di dekat tulang sternum

M (metastasis), penyebaran jauh:

M x: metastasis jauh belum dapat dinilai M 0: tidak terdapat metastasis jauh M 1: terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:

Stadium 0: T0 N0 M0 Stadium 1: T1 N0 M0 Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0 Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0 Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0/T2 N2 M0 Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0 Stadium III C: Tiap T N3 M0 Stadium IV: Tiap T-Tiap N-M1

Gejala klinis

a. Benjolan pada payudara

Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.

b. Erosi atau eksema puting susu

Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d'orange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain:

Pendarahan pada puting susu. Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar, sudah timbul borok,

atau bila sudah muncul metastase ke tulang-tulang. Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan

penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Handoyo, 1990).

Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut:

terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara); adanya nodul satelit pada kulit payudara; kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa; terdapat model parasternal; terdapat nodul supraklavikula; adanya edema lengan; adanya metastase jauh; serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi

pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.

Faktor-faktor penyebab

Faktor risiko

Menurut Moningkey dan Kodim, penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara diantaranya:

Faktor reproduksi: Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur.

Penggunaan hormon: Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement.

Penyakit fibrokistik: Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara.

Obesitas: Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause.

Konsumsi lemak: Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun.

Radiasi: Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur.

Riwayat keluarga dan faktor genetik: Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara.

Pengobatan kanker

Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya banyak tergantung pada stadium klinik penyakit (Tjindarbumi, 1994), yaitu:

1. Mastektomi

Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada 3 jenis mastektomi (Hirshaut & Pressman, 1992): Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak.

Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak. Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara. Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.

2. Radiasi

Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi (Denton, 1996). Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.

3. Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh (Denton, 1996). Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.

Hubungan CA Mamae dan HPP

Hubungan yang terjadi antara CA Mamae dengan HHP terjadi akibat pengarus hormon estrogen dan progesteron. Hal ini dikarenakan, sewaktu kehamilan, hormon tersebut sangat meningkan sehingga hormon tersebut menyebabkan perkembangan dan pertumbuhan CA mamae meningkat juga. Tapi antara CA mamae dapat mempengaruhi janin tidak terdapat hubungan.

Daftar Pustaka

www.wikipedia.com

www.medicalstore.com

Kuliah Pakar

Kamus Saku Dorland