Traumatismos de Torax Lovesio

8/12/2019 Traumatismos de Torax Lovesio

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TRAUMATISMOS DE TRAX

El presente artculo es una actualizacin al mes de enero del 2006 del Captulo del Dr. CarlosLovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El teneo, !uenos ires "200#$

EPIDEMIOLOGA

Se estima que los traumatismos de trax son responsables directos del 25 al 30% de lasmuertes traumticas y contribuyen significativamente a otro 25 a 50% de las muertes relacionadascon el trauma. n muc!os pacientes que ingresan con traumatismo grave de trax" el diagnstico ytratamiento rpido y adecuado pueden marcar la diferencia entre la vida y la muerte.

#os traumatismos de trax pueden clasificarse en cerrados y penetrantes. sta distincinest basada principalmente en la presencia de una pared torcica intacta $trauma cerrado o de unaalteracin de la integridad de la misma" produciendo" aun en forma transitoria" una comunicacinentre el contenido interno del trax y el medio ambiente $trauma penetrante.

l traumatismo penetrante !abitualmente es el resultado de la aplicacin directa y abruptade una fuer&a mecnica sobre un rea focal peque'a en la superficie externa del trax" por lo generalcon un proyectil o un arma blanca.

l traumatismo cerrado de trax es muc!o ms frecuente que el traumatismo penetrante"representando cerca del (0% de todas las lesiones torcicas que se producen en la vida civil. #aslesiones espec)ficas asociadas con el traumatismo cerrado de trax resultan de la transferencia

directa de energ)a !acia la pared torcica y el contenido visceral" as) como de la magnitud de ladesaceleracin que las estructuras torcicas sufren en el momento del impacto. #os traumatismoscerrados o no penetrantes var)an desde las contusiones y las simples fracturas costales" !asta elaplastamiento del trax" que determina profundas alteraciones fisiolgicas que pueden ser fatales sino se tratan rpida y correctamente.

n el estudio *+*SS $*aryland" sobre 5,5 pacientes admitidos con traumatismocerrado de trax" slo - $,/"3% presentaron lesin exclusiva del trax" mientras que 3, $-3"%ten)an lesiones extratorcicas. #a mitad de estos 1ltimos presentaban dos o ms sistemascomprometidos" adems del trax. #as lesiones asociadas inclu)an traumatismo de crneo en 222pacientes" fracturas de las extremidades en 205" lesin intraabdominal en , y lesiones diversas

$traumatismos raquimedulares" fracturas pelvianas" traumatismo facial y lesin de teidos blandosen ,-,.

#os accidentes de automvil son la causa aislada ms frecuente de traumatismo cerrado detrax y presentan la mayor mortalidad. #os pacientes que ingresan con s!oc4 tienen una mortalidaddie& veces mayor que quienes son admitidos sin alteraciones !emodinmicas. n este grupo depacientes" la mortalidad inmediata es debida a contusin card)aca o lesin artica. #as muertestempranas" que ocurren entre 30 minutos y tres !oras del accidente" son producidas portaponamiento card)aco" obstruccin de la v)a area o !emorragia no controlada. #as muertes tard)as


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se deben a complicaciones respiratorias" infecciones y ms raramente a lesiones desapercibidas.

l -5% aproximadamente de los pacientes con traumatismos torcicos se tratan

satisfactoriamente con observacin" analgesia" drenae pleural y soporte respiratorio. l resto de lostraumatismos" ya sean cerrados o penetrantes" requerirn una toracotom)a.

MANEJO INICIAL

l traumatismo de trax puede causar un deterioro respiratorio o circulatorio aislado" oms frecuentemente una combinacin de ambos. #as primeras medidas de maneo en el pacientetraumati&ado son bsicas e incluyen los estndares de soporte vital v)a area" respiracin ycirculacin. #a v)a area y la respiracin deben ser aseguradas desde el principio. 6o se puedeesperar una evolucin favorable si la disponibilidad de ox)geno a los teidos no es adecuada. n el

paciente inconsciente" el control de la v)a area es sinnimo de intubacin endotraqueal. l prximopaso es la estabili&acin cardiovascular. 6unca se debe subestimar el riesgo de s!oc4 !ipovolmicoen el paciente traumati&ado. #a exanguinacin es la causa de muerte en el 30% de las v)ctimas detraumatismos.

7na ve& que el paciente se !a estabili&ado desde el punto de vista respiratorio y!emodinmico" se debe reali&ar una evaluacin ms detallada $8ig. ,.

l maneo inicial de un traumatismo grave de trax estar dirigido a la estabili&acinpulmonar y card)aca. l deterioro cardiopulmonar asociado con el trauma tiene varias causasposibles

9ipoxia secundaria al paro respiratorio" la obstruccin de la v)a area" grandesneumotrax abiertos" lesin traqueobronquial o trauma toracoabdominal"

#esin de estructuras vitales" tales como el cora&n" la aorta o las arteriaspulmonares"

:rauma encfalo craneano severo con colapso cardiovascular"

;roblemas mdicos previos u otras condiciones que conducen al trauma" tal comoel paro cardiaco $por fibrilacin ventricular en el conductor de un ve!)culo"


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#a obstruccin de la v)a area debe ser diagnosticada y tratada de acuerdo con losprincipios establecidos" que se anali&arn en un cap)tulo individual.

#a presencia de murmullo vesicular asimtrico o de movimientos asimtricos de la paredtorcica sugieren un neumotrax a tensin" que debe ser rpidamente confirmado con unaradiograf)a. l tratamiento incluye la colocacin de un trcar en el segundo espacio intercostal a finde equilibrar la presin intratorcica con la presin atmosfrica. > continuacin se colocar un tubode drenae pleural.

#a ventilacin inadecuada por un neumotrax abierto es obvia. l tratamiento deemergencia incluye la cobertura de la solucin de continuidad con un apsito oclusivo estril y lacolocacin de un drenae de trax. #a brec!a no debe ser cubierta !asta que el tubo no estcolocado" para evitar el riesgo de convertir un neumotrax abierto en un neumotrax a tensin.

7na ve& colocado el tubo de trax en un paciente con !emotrax y o neumotrax" se lo

debe reevaluar con una radiograf)a. #a persistencia del neumotrax plantea la posibilidad de unaruptura del rbol bronquial.

l diagnstico de trax flotante es aparente por el movimiento paradico en una porcinde la pared torcica y por crepitacin palpable. #a gravedad de esta inuria se relaciona ms con lacontusin subyacente del pulmn que con el tama'o del segmento flotante. l tratamiento puede serconservador" con asistencia respiratoria mecnica? o con fiacin quir1rgica" seg1n la gravedad de lalesin y la repercusin cardiorrespiratoria que determine.

l !emotrax masivo y el taponamiento card)aco presentan otros problemas. #ospacientes con !emotrax masivo requieren rpido reempla&o de la volemia y un drenae con tubo detrax. >lgunos requieren toracotom)a.

8ig. ,. #esiones torcicas agudas con riesgo de vida.


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LESIN DIAGNSTICO

LESIONES CON COMPROMISO VENTILATORIO,. @uptura traqueoAbronquial ................ !ipoxia ms incapacidad ventilatoria trax fio al insuflarlo !emoptisis" enfisema subcutneo

!ipoxia ms !erida torcica2. 6eumotrax abierto o trax soplante... sonido caracter)stico al pasar el aire a travs de la !erida3. :rax mvil .................................... !ipoxia B ventilacin inadecuada movimientos respiratorios paradoales fracturas costales m1ltiples

LESIONES CON COMPROMISO CIRCULATORIO Y VENTILATORIO. 6eumotrax a tensin ................. distress respiratorio ausencia unilateral de ruidos respiratorios

venas del cuello distendidasdesviacin contralateral de la trquea e !ipotensin

5. 9emotrax masivo ........................ distress respiratorio B !ipotensin ruidos respiratorios disminuidos

matide& a la percusin C confirmacin radiolgica

LESIONES CON COMPROMISO CIRCULATORIO/. :aponamiento card)aco ............... s!oc4 B cianosis venas del cuello distendidas sonidos torcicos bilaterales presentes. :raumatismo artico ................... antecedente de traumatismo cerrado sospec!a radiolgica" reali&ar DE transesofgico

la aortograf)a es diagnstica" la :>D es menos sensible-. Dontusin miocrdica ................. !ipotensin" arritmias o ambos ecocardiograma" electrocardiograma y en&imas card)acas

#os pacientes con taponamiento card)aco en los cuales el paro card)aco no es inminentedeben ser trasladados a cirug)a. n ocasiones una pericardiocentesis permite resolvertransitoriamente el problema !asta poder reali&ar una operacin definitiva. l lugar de introduccinde la agua de pericardiocentesis es el ngulo subxifoideo" dirigiendo la agua !acia el !ombroi&quierdo.

Etras lesiones torcicas no determinan una inestabilidad respiratoria o cardiovascularinmediata" pero pueden ocultar lesiones potencialmente letales. n esta categor)a se incluyen lascontusiones pulmonares" la ruptura artica" las inurias traqueobronquiales" las laceracionesesofgicas y las contusiones miocrdicas.

#a combinacin de traumatismo de trax con traumatismo de crneo yFo de abdomen esparticularmente riesgosa. n estos casos se recomienda utili&ar algoritmos diagnsticos teraputicosdestinados a minimi&ar los riesgos de morbimortalidad.


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FISIOPATOLOGA GENERAL

#os mecanismos principales de lesin pulmonar en el traumatismo cerrado de traxpueden ser categori&ados en precoces y tard)os.

#os mecanismos precoces !acen referencia a las lesiones relacionadas con las fuer&asmecnicas directas e indirectas transmitidas en el momento del trauma" as) como cualquier lesinasociada con los esfuer&os iniciales de reanimacin. #as inurias tard)as resultan de la respuestainflamatoria sistmica secundaria al da'o tisular inicial" as) como de la adicin de cualquieragresin ulterior" tanto pulmonar como sistmica" que pueda magnificar en forma significativa elgrado de disfuncin pulmonar inicial.

Disfuncin pu!"n#$ p$%c"& p"$ % '$#u!#'is!"( #a severidad de la lesin resultante

de un impacto directo se relaciona con la magnitud y duracin de la fuer&a aplicada" su velocidad yel rea de contacto. 8actores adicionales que pueden agravar la inuria son la presencia de fuer&as dedesaceleracin o de compresin.

7na fuer&a de compresin brusca" como la que se produce en los impactos frontales"resulta en un despla&amiento anteroposterior del esternn y de las costillas. #a compresin ydescompresin pulmonar bilateral rpida puede producir una grave lesin con disrupcin ylaceracin parenquimatosa. n los adultos venes" con costillas ms elsticas" el despla&amientoanteroposterior del trax puede ser considerable" aun sin producir fracturas. l grado de lesinpulmonar puede ser groseramente subestimado en estas condiciones. n los pacientes ancianos" concostillas ms r)gidas" se pueden producir fracturas aun con m)nimos despla&amientos" lo cual" encierta medida" puede proteger al parnquima subyacente.

#a presencia de una lesin grave de la pared torcica demuestra que la magnitud delimpacto !a sido grande" en cuyo caso las lesiones asociadas son comunes" lo cual aumenta lamorbimortalidad. #as inurias asociadas tambin aumentan marcadamente el grado de fallapulmonar.

L%si"n%s p$%c"c%s #s"ci#)#s c"n # $%#ni!#cin( #as complicaciones ms comunesasociadas con la reanimacin son el barotrauma" la inadecuada restitucin de volumen" en el sentidode la !ipo o de la !ipervolemia" y la falta de deteccin de las lesiones asociadas.

l barotrauma es consecuencia de la ventilacin manual con volumen y presiones no

conocidas que producen presiones pulmonares elevadas en la v)a area" lo cual se asocia con mayorda'o alveolar" y que puede incluso conducir al neumotrax !ipertensivo. n caso de traumatismoencefalocraneano asociado" la !iperventilacin puede producir vasoconstriccin cerebral agravandoel da'o neurolgico.

#a !ipervolemia puede agravar considerablemente el grado de compromisoparenquimatoso en presencia de contusin pulmonar. #a !ipovolemia" por su parte" puedemagnificar la respuesta inflamatoria sistmica y ser causa predisponente de la fallapluriparenquimatosa.


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#a no deteccin de otras lesiones" en particular la inuria abdominal" conduce a retardo deltratamiento y subsecuente destruccin tisular o infeccin" en particular si estn lesionadas v)sceras!uecas.

C"!pic#ci"n%s '#$)*#s( #a respuesta al estrs del traumatismo de trax" especialmentecon la adicin de otras lesiones" conduce a cambios mayores en el pulmn y en el resto de laeconom)a" los cuales se !acen evidentes !oras o d)as despus del evento condicionante. l resultadode esta respuesta puede amplificar la lesin pulmonar" evolucionando !acia el s)ndrome dedificultad respiratoria aguda y a la falla pluriparenquimatosa. Si a ello se agrega la infeccin" queact1a como segundo insulto sobre un sistema ya estimulado" se producir una significativaamplificacin de la respuesta del !usped" con el consiguiente desarrollo de una respuestainflamatoria sistmica masiva o inflamacin maligna.

CLASIFICACIN

:eniendo en cuenta la magnitud de las lesiones" el traumatismo de trax puedeclasificarse en distintos grados" tal como se indica en la :abla ," los cuales definen por su parte lametodolog)a diagnsticoAteraputica.

:abla ,. Dlasificacin de los traumatismos de trax seg1n la magnitud lesionalG$#)" P#$%) '"$+cic# Pu!n P%u$# ,

p%$ic#$)i"Mi"c#$)i" G$#n)%s -#s"s

. 8ractura costal/ 8racturas costales

m1ltiples0 8racturas costalesyFo esternn

Dontusin olaceracin

9emotrax o neuAmotrax unilateral

1 :rax flotante Dontusin grave Dontusin grave Dontusin #aceracin2 :rax flotante

6ecesidad de >@*@uptura bronquialo pulmonar

:aponamientocard)aco

Dontusin @uptura

EL DIAGNSTICO POR IM3GENES

P$i!%$# *n%# )% in-%s'i4#ci"n%s

%adio&ra'a de tra(.n el paciente que ingresa con traumatismo" es esencial obtener unaradiograf)a de trax lo ms rpidamente posible. >un cuando esta radiograf)a sea de poca calidad"ya que !abitualmente se obtiene en la cama del paciente con un equipo porttil" su rol es crucial"debiendo ser anali&ada minuciosamente en busca de lesiones $:abla 2.

#a primera radiograf)a puede indicar la necesidad de un drenae torcico inmediato enpresencia de un neumotrax a tensin o de un !emotrax significativo. 7na radiograf)a de traxnormal durante la resucitacin de un s!oc4 !emorrgico puede indicar que el origen de la


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!emorragia se encuentra en el abdomen" en la pelvis o en los miembros.

s muy dif)cil apreciar adecuadamente el mediastino en el paciente cr)tico en posicin

supina. Sin embargo" el ensanc!amiento mediastinal es el signo ms sensible" pero poco espec)fico"de las lesiones vasculares en el politraumati&ado. Su presencia !ace necesario completar losestudios con otra metodolog)a.

#a ruptura del rbol traqueobronquial se produce en slo el 2 al 3% de los traumati&adosgraves y puede producir neumotrax a tensin o enfisema subcutneo extenso. l anlisisminucioso de la radiograf)a de trax es fundamental para descubrir los signos precoces de la rupturabronquial" tales como neumomediastino y la presencia de aire siguiendo los trayectos de bronquiosy trquea.

Se debe enfati&ar que la radiograf)a de trax puede no evaluar la severidad de la contusinpulmonar" o no diagnosticar inicialmente la broncoaspiracin y los peque'os neumotrax.

:abla 2. >nlisis de la radiograf)a de trax inicial en el paciente con traumatismo severo,. GSon los espacios pleurales anormalesH 9emotrax 6eumotrax Gxisten signos de neumotrax a tensin desviacin mediastinal" !emitrax !iperinflado" depresin diafragmticaH Gxisten signos de neumotrax limitadoH2. Gxisten signos de ruptura articaH nsanc!amiento mediastinal ;rdida del arco artico


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ecocardiograf)a transtorcica son la calidad reducida de las imgenes en los pacientes cr)ticos concontusin pulmonar" derrame pleural y asistencia respiratoria mecnica con ;;. #aecocardiograf)a transesofgica $:" posee" en este sentido" una meor calidad de imagen. l

mtodo es seguro" rpido y efectivo para evaluar el cora&n y la aorta. Si es posible su reali&acin"el : es muy valioso. #a !ipovolemia se demuestra por una disminucin en el rea de fin dedistole y de fin de s)stole ventricular" la que puede ser virtual? constituyndose en una gu)a para laresucitacin con fluidos. #a presencia de derrame pericrdico" taponamiento" lesin valvulartraumtica o derrame pleural puede ser rpidamente diagnosticada. #as anormalidades en lamovilidad parietal permiten establecer el diagnstico de contusin miocrdica.

l : es tan sensible como la tomograf)a para el diagnstico de !ematoma mediastinal.Slo algunos pacientes con ensanc!amiento mediastinal en la radiograf)a de trax tienen patolog)aen el mediastino" y el : es un mtodo adecuado para evitar una angiograf)a innecesaria.

Se !a comprobado que el : es tan sensible como la angiograf)a para el diagnstico de

diseccin artica. l mismo es adecuado para diagnosticar la ruptura traumtica de la aorta. D es unmtodo adecuado para evaluar los espacios pleurales y el pulmn en el paciente traumati&ado. #amisma permite el diagnstico de peque'os !emotrax y neumotrax limitados. ;robablemente" el

,0 al 20% de los neumotrax no se observen en la radiograf)a inicial de trax. #a contusinpulmonar en general es subestimada por la radiograf)a de trax. :rup4a y colaboradores reali&aronun estudio prospectivo evaluando a los pacientes con traumatismo de trax con :>D" a fin dereconocer en forma preco& la contusin pulmonar y a partir de ello establecer la metodolog)a deasistencia respiratoria a utili&ar.

#a opinin ms aceptada es que la :>D no debe ser indicada como un examen de primeral)nea en los pacientes con traumatismo de trax. n efecto" en la serie de Klostein y colaboradores"evaluando 0 pacientes consecutivos con criterios preestablecidos para la reali&acin de tomograf)a"se detectaron / nuevos !alla&gos no reconocidos en la radiograf)a de trax" pero condueron acambios espec)ficos en el tratamiento slo en seis pacientes" siendo exclusivamente la insercin denuevos tubos pleurales o el cambio en la posicin de los preexistentes.

n los pacientes traumati&ados que son sometidos a :>D de urgencia por otras ra&ones$traumatismo crneo enceflico" trauma de abdomen o medular" se !a propuesto la reali&acin deuna mini:>D de trax" con algunos cortes que incluyan la parte media y basal del mismo" quepermiten descartar peque'os neumotrax o !emorragia mediastinal. 7n !ec!o a tener en cuenta esque la :>D no permite descartar totalmente la ruptura artica" por lo que no reempla&a en estesentido a la angiograf)a.


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n&io&ra'a. l obetivo principal de la angiograf)a en el traumatismo cerrado de trax esel diagnstico de la ruptura artica. #a tcnica tradicional utili&a la cateteri&acin transfemoral de laaorta y la administracin de un volumen significativo de material de contraste. l empleo de la

tcnica de sustraccin digital parece ser preferible. l diagnstico de la ruptura artica se basa en lapresencia de un falso aneurisma yFo de un desprendimiento de la )ntima. Duando la lesin espeque'a" el diagnstico puede ser dificultoso.

#a angiograf)a es positiva en menos del ,0% de los pacientes con trauma torcico severocon una sospec!a de ruptura artica en la radiograf)a de trax" por lo que se !a tratado de descartarel mayor n1mero de casos con exmenes menos invasivos" tales como la :>D y el ecocardiogramatransesofgico.

n pacientes con traumatismo grave de trax y ruptura de las primeras costillas" estindicada la reali&acin de una angiograf)a en las siguientes circunstancias , evidencia cl)nica deinuria vascular tal como insuficiencia de circulacin distal" 2 evidencia radiogrfica de una posible

lesin artica" 3 !ematoma apical grande" inuria asociada del plexo braquial" 5 despla&amientosignificativo de los fragmentos fracturarios.

!ronco'ibroscopa. #a broncofibroscop)a est indicada en pacientes con sospec!a deruptura del rbol traqueobronquial. #a misma es 1til tambin para el diagnstico de la in!alacin decontenido gstrico" la contusin pulmonar !emorrgica" y para aspirar secreciones responsables dela obstruccin bronquial y obtener muestras para examen bacteriolgico. #a eficacia de labroncofibroscop)a para tratar el colapso lobar a1n es controvertida.

*ideotoracoscopa. Don la meor)a reciente en la tecnolog)a" la cirug)a asistida porvideotoracoscop)a $L>:S !a asumido un rol ms importante en la evaluacin y maneo de las

lesiones torcicas. #a L>:S permite la evaluacin de la inuria diafragmtica" la evacuacin preco&del !emotrax coagulado y el control del sangrado de la pared torcica en pacientes seleccionados.n adicin" la L>:S es 1til en el maneo del !ematoma coagulado y del empiema postraumticoinadecuadamente tratados por drenae con tubo.

TRAUMATISMOS DE LA PARED TOR3CICA

FRACTURAS COSTALES, DEL ESTERNN Y DE LA ESCPULA

#as fracturas costales se producen en aproximadamente el 5% de los casos de

traumatismo no penetrante del trax. Son ms comunes en los adultos" ya que la mayor elasticidadde las costillas y los cart)lagos costales en los ni'os les permiten asimilar el traumatismo sin que seprodu&can fracturas.

#as fracturas de la caa torcica involucran con ms frecuencia las costillas medias einferiores" que estn r)gidamente fiadas por detrs a la columna vertebral y por adelante al esternn.#as tres primeras costillas se !allan protegidas por la cintura escapular y las tres 1ltimas sonflotantes" ms mviles y se fracturan menos frecuentemente.


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Seg1n el tipo y la magnitud de la lesin" pueden fracturarse una o ms costillas. 7ntraumatismo directo tiende a !undir los fragmentos seos sobre un rea limitada" y con frecuenciacausa laceracin de la pleura" pulmn y vasos intercostales. Si el traumatismo act1a sobre una &ona

extensa" especialmente en proyeccin anteroposterior" las costillas pueden ser despla&adas !aciaafuera" causando un trastorno respiratorio sin lesin de las estructuras subyacentes. #a lesin de losteidos blandos y la piel puede ser fuente secundaria de infeccin.

Ecasionalmente" las fracturas costales se acompa'an de enfisema subcutneo sinneumotrax. 7na explicacin es que la fusin preexistente de las pleuras parietal y visceral permiteque escape aire desde el pulmn !acia el espacio subcutneo sin ingresar en la cavidad pleural.

special consideracin merecen las fracturas de las primeras tres costillas" ya que puedenser indicadoras de lesiones de las v)as areas superiores y de estructuras vasculares. n una serie derupturas traqueobronquiales" en el 53% de los casos exist)a lesin concomitante de una o ms de lastres primeras costillas. :radicionalmente se consider que la mortalidad en pacientes con ruptura de

la primera costilla era elevada. Sin embargo" cuando se anali&aron casos de fracturas aisladas de laprimera costilla" se observ que la mortalidad slo alcan&aba al ,"5%.

#a ruptura de las 1ltimas costillas $dcima a duodcima" por su parte" puede asociarsecon lesin de las v)sceras subyacentes !)gado" ba&o" diafragma y ri'n" la cual debe ser descartadamediante el estudio con ultrasonido o tomograf)a computada.

l s)ntoma primario de la fractura costal es el dolor" que se agrava con la inspiracinprofunda o la compresin local. Don frecuencia existe crepitacin. l dolor torcico puede ser tansevero como para restringir la ventilacin en el sitio de lesin" produciendo atelectasias ydisminuyendo el murmullo vesicular a la auscultacin. l diagnstico se confirma !abitualmente

por la radiograf)a de trax" aunque algunas fracturas pueden no ser evidentes en las radiograf)asiniciales. #a utilidad primaria de la radiograf)a es la identificacin de las lesiones asociadas.

Se debe tener en cuenta que las fracturas costales por s) mismas se pueden asociar con unasignificativa prdida de sangre" estimndose una cantidad de ,00 a ,50 ml por cada fractura en elrea local de lesin. n presencia de m1ltiples fracturas" la prdida puede ser considerable" aun enausencia de prdida externa visible o de coleccin en la cavidad pleural.

#os ancianos presentan un riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad por fracturascostales. Se !a comprobado que los pacientes mayores de /5 a'os con tres o ms fracturas costalestienen un aumento de cinco veces en la mortalidad y un aumento de cuatro veces en la incidencia deneumon)a en comparacin con los pacientes ms venes. #a incidencia de S)ndrome de guda $S tambin est aumentada en los ancianos.

#a mayor)a de las complicaciones resultantes de las fracturas costales estn relacionadascon el dolor" que limita la funcin pulmonar. #a incapacidad del paciente de eliminar lassecreciones en forma adecuada y el desarrollo de atelectasias son factores de riesgo para eldesarrollo de infeccin pulmonar e insuficiencia respiratoria. n adicin" la ventilacin mecnicaprolongada aumenta el riesgo de neumon)a" y el dolor producido por las fracturas costales puededificultar la salida del respirador. Domo resultado" el cuidado de los pacientes con fracturas costalesse !a focali&ado en un adecuado control del dolor y una quinesioterapia agresiva para optimi&ar la


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funcin pulmonar.

>unque la forma ms com1n de aliviar el dolor es la administracin intravenosa de

narcticos" tambin se !an empleado otras tcnicas" incluyendo el bloqueo anestsico local" lainfusin pleural a travs de un catter y la anestesia epidural. >lgunos estudios !an sugerido que laanestesia epidural resulta en una meor)a en los vol1menes pulmonares" una reduccin en la fallarespiratoria y una meor)a del pronstico. >unque las tcnicas de anestesia regional son preferiblespara el control del dolor en pacientes con m1ltiples fracturas costales" se debe ser extremadamentecauteloso cuando se reali&an estas tcnicas en pacientes traumati&ados" teniendo en cuenta laslesiones asociadas y la posibilidad de procesos evolutivos $ruptura esplnica" !emotrax retardado"etc..

#as fracturas del esternn son infrecuentes" ocurriendo en el - al ,0% de los traumascerrados graves del trax. Se manifiestan com1nmente por dolor en el sitio de lesin" edema"equimosis y deformidad local. l diagnstico se !ace !abitualmente sobre la base de la observacin

y palpacin y" cuando es posible" mediante la radiograf)a lateral. #as lesiones asociadas con lafractura esternal por lo general superan el significado de la fractura en s). #a tomograf)a de traxpuede contribuir a la deteccin de un !ematoma retroesternal" que puede resultar de la laceracin delos vasos mamarios internos por los fragmentos fracturarios. #a :>D tambin es 1til para evaluar laintegridad de las uniones condrocostales $8ig. 2.

#as fracturas esternales pueden producir una lesin miocrdica asociada" tal como lacontusin miocrdica" que puede inducir arritmias significativas e inestabilidad !emodinmica. Seadmite que la incidencia de lesin cardiaca en asociacin con fracturas del esternn var)a entre el ,-y el /2%. Etras lesiones asociadas incluyen ruptura de grandes vasos u otros rganos torcicos" ypueden coexistir lesiones abdominales" espinales y craneoenceflicas.

#a dislocacin esternoclavicular puede ser de gran importancia si la extremidad medial dela clav)cula se despla&a !acia atrs y lesiona a la trquea" esfago" nervios en el mediastino superioro a los grandes vasos en la base del cuello. stas lesiones son ms frecuentes en adultos venes. l

8ig. 2.A :>D de trax. :raumatismo con

severa contusin anterior del trax.8ractura esternal.


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examen ms adecuado para explorar esta regin es la tomograf)a axial computada.

#os pacientes con fractura aislada del esternn" electrocardiograma normal y ausencia de

dolor significativo no necesitan !ospitali&acin. l tratamiento espec)fico incluye el control deldolor y evitar la movili&acin inadecuada. @ara ve& es necesaria la fiacin quir1rgica debido aldolor intenso yFo a un despla&amiento significativo.

#as fracturas de la escpula son infrecuentes" pero indican la presencia de un traumatismograve. n general se asocian con traumatismo de crneo o columna cervical" u otras lesionesmayores. #as manifestaciones cl)nicas incluyen dolor local y contractura muscular sobre el sitio dela fractura" la cual se diagnostica por radiograf)a de trax o preferentemente por :>D. #as lesionestorcicas asociadas incluyen contusin pulmonar" fracturas costales" y lesin de las arteriassubclavia" axilar y braquial ipsilateral en el ,,% de los casos.

#a disociacin escpuloAtorcica es un grav)simo desgarro de la extremidad superior en la

cual se conserva intacta la piel. #as lesiones asociadas incluyen la disrupcin de la articulacinescpuloAtorcica" la separacin esternoclavicular" una fractura clavicular y la separacin de laarticulacin acromioclavicular. s com1n la presencia de fracturas del miembro ipsilateral y otraslesiones traumticas graves. #os pacientes se pueden presentar con un espectro de deficienciasneurolgicas y vasculares" incluyendo la ruptura u oclusin de la arteria subclavia y una plexopat)abraquial completa. n estos casos es recomendable reali&ar una angiograf)a de emergencia antes dela cirug)a para determinar el lugar de la inuria vascular.

LESIONES DE VRTEBRAS TORCICAS

#as fracturas de las vrtebras torcicas constituyen el 25% del total de las fracturasespinales. #as mismas resultan de un mecanismo de !iperflexin y rotacin axial" !abitual en losaccidentes automovil)sticos y en las ca)das desde grandes alturas. #a mayor)a de las fracturas de lasvrtebras dorsales afectan a la parte inferior del rea $


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evaluar a los pacientes con lesiones medulares sin anormalidades radiogrficas. #a @*+ tambin esla tcnica ms sensible para detectar las !ernias de disco traumticas y los !ematomas epiduralesespinales.

TRAX FLOTANTE

Siempre que un segmento de pared torcica pierde su continuidad con el resto de la caatorcica por una serie de fracturas costales" se !abla de trax flotante. Si las fracturas persistenengranadas entre s)" los trastornos ventilatorios sern de poca importancia" ya que la paredconservar su rigide&. ;or el contrario" el segmento costal que pierde su solidaridad con el restoflotar libremente en funcin de las fuer&as ambientales y alterar en forma acentuada la funcincardiorrespiratoria.

Condiciones etiol&icas. l trax flotante es raro en el ni'o y en el adulto oven" ya que lacaa torcica es extremadamente elstica. ;ara que los arcos costales se rompan" se requiere unafuer&a considerable que genere lesiones endotorcicas" en general mortales por s) mismas.

#a edad ms frecuente de esta lesin es entre los 30 y los 0 a'os y la causa !abitual" unaccidente automovil)stico o un aplastamiento. n estos casos" el traumatismo suele ser violento" locual determina no slo lesiones parietales sino tambin lesiones endotorcicas $contusin pulmonar"ruptura traqueobronquial" lesiones esofgicas" vasculares o diafragmticas. sta nocin implica queel trax flotante se !alla en un paciente portador de un traumatismo mayor.

+recuencia.Se estima que los traumatismos torcicos aparecen en el 30% de los grandesaccidentes automovil)sticos" y es muy dificil establecer la frecuencia del trax flotante. n los

pacientes con trax flotante son muy frecuentes las lesiones asociadas. n las estad)sticas" seencuentra una variedad muy grande de lesiones viscerales o esquelticas extratorcicas" de lascuales las encefalocraneanas son las ms graves.

+ormas anatmicas.n el trax flotante clsico" donde se superpone una doble !ilera defracturas" la &ona desencaada es la causa principal de la inestabilidad parietal. Sin embargo" lascostillas vecinas" que !an perdido su punto de apoyo verdadero" tambin tienen cierto grado deflotacin.

Duando existe una sola !ilera de fracturas superpuestas" la inestabilidad tambin puedeser muy grande. Se evidencia sobre todo en los casos de fracturas anteriores" condrales o

costocondrales? se !abla en estos casos de trax en bisagra.


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flotante anrquica.

+isiopatolo&a.n los 1ltimos a'os se !an modificado sustancialmente los conceptos que

explican la insuficiencia respiratoria asociada con el trax flotante. n efecto" el concepto de airependular no ustifica las alteraciones gasomtricas observadas" las cuales se atribuyen a una serie detrastornos combinados de la funcin respiratoria $:abla 3.

:abla 3. Dausas de insuficiencia respiratoria en el trax flotante ;resencia de dolor y de espasmo muscular lteraciones pleurales ;resencia de secreciones >umento del trabao respiratorio S!oc4 !ipovolmico

l dolor vinculado con el traumatismo de trax es una causa primaria de deteriorofuncional. n efecto" produce espasmo muscular" lo cual determina una alteracin del patrn deventilacin" con aumento de la frecuencia respiratoria y disminucin del volumen corriente. stoprovoca una disminucin de la capacidad residual funcional" con !ipoxemia y normocapnia o!ipocapnia. > ello se agrega una supresin de la tos" con la consiguiente retencin de secreciones.

#a compliance de la pared torcica puede estar considerablemente disminuida por elespasmo muscular" la presencia de !ematomas o la retencin de agua extravascular. stadisminucin de la complianceproduce un aumento del trabao respiratorio.

#a presencia de reas de contusin pulmonar se asocia con alteraciones de la relacinLFM" lo cual puede explicar la !ipoxemia progresiva.

#as alteraciones de la cavidad pleural" bao la forma de !emotrax o neumotrax" agreganun componente restrictivo a los factores precitados de disfuncin respiratoria.

#a retencin de secreciones" en general de tipo !emtico por la contusin pulmonar"conduce a la obstruccin de la v)a area" lo cual crea reas de atelectasias con mayor alteracin de larelacin LFM" y en un per)odo posterior" infeccin sobreagregada.


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n la 8ig. 3 se integran los factores condicionantes de insuficiencia respiratoria en eltrax flotante.

umento del trabao la D@8 respiratorio

umento del LE2

+6S78+D+6D+> @S;+@>:E@+>


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#as lesiones endotorcicas pueden tener gran trascendencia en presencia de un traxflotante $8ig. y 5. n este sentido" se deben descartar las contusiones pulmonares" !emo oneumotrax" contusin miocrdica" lesin de grandes vasos" lesin del diafragma" ruptura del

esfago" etctera.

Mortalidad.Dontin1a siendo elevada" cercana al 25%" independientemente de la tcnica detratamiento que se emplee.

9ay una serie de factores que agravan considerablemente el pronstico de los pacientescon trax flotante" como la edad avan&ada" la insuficiencia card)aca o coronaria" la enfermedadpulmonar crnica" la presencia concomitante de lesiones pleuropulmonares" craneoenceflicas oabdominales" la presencia de s!oc4 y otras. Dlar4 y colaboradores !allaron una incidencia demortalidad del ,/% cuando exist)a contusin pulmonar o trax flotante en forma aislada" perocuando se combinaban ambas lesiones" la mortalidad aumentaba al 2%.

#a aparicin de s!oc4 e insuficiencia respiratoria aguda en forma inmediata altraumatismo de trax se asocia con una morbimortalidad muy elevada. n un estudio de ,.,3/pacientes con traumatismo de trax en el


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e. *antenimiento de una adecuada oxigenacin con mscara" incluyendo D;>;.

f. :ratamiento del dolor con analgsicos generales" infiltracin de los nervios intercostales

o analgesia epidural continua.

g. :ratamiento adecuado de los focos infecciosos.

l empleo de las medidas precedentes !a permitido reducir el n1mero de pacientessometidos a asistencia respiratoria mecnica y" a su ve&" la elevada morbimortalidad de estepadecimiento. n un estudio de Dal!oon y colaboradores se comprob que el tiempo de internacin"la morbilidad y la mortalidad se reduc)an significativamente con el empleo de la tcnicaconservadora.

ASFIXIA TRAUMTICA

7n traumatismo de magnitud sobre la pared anterior del trax sin fracturas costales oesternales puede" ocasionalmente" producir la denominada asfixia traumtica o s)ndrome deaplastamiento. #a pared torcica anterior es for&ada y comprime el cora&n contra la columnavertebral. l movimiento brusco vac)a el cora&n de sangre" especialmente las cavidades derec!as"de paredes delgadas. #a sangre es evacuada rpidamente y con gran presin en sentido retrgrado" atravs de las venas no valvuladas del trax superior" cara y cuello. #a fuer&a retrgrada es tangrande que aparecen m1ltiples petequias y signos de estasis venosa en la piel y mucosas de la cara yel cuello" peque'as !emorragias en la mucosa subconuntival" edema subconuntival y protrusinocular. l cuadro es dramtico" a pesar de lo cual el paciente experimenta escasos trastornos. n lamayor)a de los casos no se requiere tratamiento y el proceso se resuelve en siete a , d)as.

LESIONES DE LA CAVIDAD PLEURAL

HEMOTRAX

l !emotrax est presente en el 23A5,% de los pacientes con traumatismo cerrado detrax" y en el /3A-2% de los pacientes con lesiones penetrantes. #a presencia de sangre en lacavidad pleural puede ser secundaria a una ruptura pulmonar o" muc!o ms frecuentemente" a unalaceracin de una arteria intercostal. Etras causas posibles incluyen laceracin mediastinal" rupturaartica o causas iatrognicas. Si la !emorragia es causada por una ruptura del parnquima pulmonar"

generalmente se autolimita por el efecto de compresin eercido por el !emotrax sobre el pulmn.Si" en cambio" el !emotrax es secundario a la ruptura de una arteria intercostal" dif)cilmente seautolimita.

l cuadro cl)nico estar en relacin con la magnitud de la coleccin !emtica y lacantidad y naturale&a de eventuales lesiones asociadas" tanto torcicas como extratorcicas $8ig. .#os !emotrax menores de 200 ml pueden no dar sintomatolog)a evidente y no manifestarse en laradiolog)a. Duando el !emotrax o !emoneumotrax es de mayor magnitud" se evidencia por un


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s)ndrome de compresin endotorcica y un s)ndrome !emorrgico interno.

#a documentacin radiolgica de sangre libre en la cavidad torcica depende de la

proyeccin obtenida $supino o incorporado y del volumen de l)quido existente. medida que aumenta el l)quido libre en el trax" elpulmn ipsilateral sufre compresin parenquimatosa y atelectasia progresivas. #os derramessubpulmonares se manifiestan por una elevacin clara del !emidiafragma y por el despla&amientode la c1pula de su posicin normal. n forma creciente se est utili&ando la ecograf)a paraconfirmar o excluir el !emotrax en los pacientes con traumatismo torcico.

#a radiograf)a de trax en posicin sentada permite categori&ar los !emotrax y!emoneumotrax seg1n su magnitud. sta categori&acin es importante" sumada a otros parmetros"para tomar decisiones teraputicas. Donvencionalmente se acostumbra clasificar los !emotrax entres grados" de acuerdo con su magnitud. rado I-el nivel del l)quido se !alla por debao del Nespacio intercostal anterior? rado II-el nivel l)quido se !alla entre el N y el 2N espacio intercostalanterior? rado III el nivel se observa por encima del 2N arco intercostal anterior.

@ecientemente se !a demostrado el valor de la ecograf)a para el examen de los pacientescon traumatismo de abdomen. #a tcnica denominada 8>S: $8ocused >ssessment Oit!Sonograp!y for :rauma incorpora la visin de ambas bases pulmonares y puede confirmar lasospec!a cl)nica de un !emotrax" permitiendo una intervencin inmediata" aun antes de la

identificacin radiogrfica. l cuadrante superior derec!o del abdomen" cuando es visuali&adodesde el ,,P espacio intercostal en la l)nea medio axilar" permite observar el parnquima !eptico"el diafragma derec!o y el espacio pleural superior a ste. Dualquier coleccin pleural puede servisible por encima del diafragma como un espacio anecoico" constituyendo la primera clave para el!emotrax traumtico $8ig. /. Se debe reali&ar un examen de los espacios costales en nivelessuperiores para confirmar la extensin superior del fluido pleural.


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#os !emotrax compresivos deben ser evacuados lo ms rpidamente posible. n estoscasos" es aconseable colocar un tubo de drenae pleural" en la posicin ms dependiente del traxcon el paciente sentado. n las 8ig. " - y (" y en la :abla se indica la metodolog)a a seguir parael avenamiento pleural quir1rgico. n los pacientes en que se coloca un tubo de drenae esconveniente administrar una cefalosporina de primera generacin mientras el mismo se encuentracolocado" con lo que se reduce la incidencia de infecciones" incluyendo el empiema.

8ig. . Sitio de la colocacin de 8ig. -. Sitio de la colocacin de

avenamiento pleural para neumotrax. avenamiento pleural para l)quidos.

:abla . :cnica del avenamiento pleural quir1rgico>. >segurar previamente infusin venosa y monitoreo de signos vitales.K. Sitio de insercin !abitualmente 5N espacio intercostal" l)nea medioAaxilar $altura de la mamila.D. ;reparacin antisptica del lugar.nestesia local cuidadosa.. +ncisin cutnea transversa de 3 a cm" con diseccin roma de planos musculares" tomando como

8ig. /.A cografia en el cuadrante superiorderec!o del abdomen. #a flec!a amarillase'ala el diafragma" la flec!a blanca elderrame pleural. # !)gado.


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referencia el borde superior de la costilla inferior.8. >travesar pleura parietal con pin&a Kertola e introducir pulpeo del dedo )ndice i&quierdo en cavidad"Ienganc!adoJ en el borde superior de la costilla inferior" para seguridad.

=. Dlampear parte proximal del tubo de drenae e introducirlo en cavidad orientado !acia el vrtice.9. Dontrolar la oscilacin respiratoria del menisco l)quido en el tubo.+. Donectar el tubo de drenae a un sistema valvular irreversible.Q. 8iar el tubo con dos puntos de lino a piel y colocacin de punto en 7 !ori&ontal" para facilitar suextraccin ulterior.

R. >psito y fiacin con rienda de tela ad!esiva.#. Ebtener radiograf)a de trax de control.*. Ebtener gases en sangre" si es necesario.

Si al colocar el tubo pleural se obtienen ms de 50 ml de sangre en pocos minutos"algunos autores recomiendan colocar un segundo tubo en caso de que el paciente no sea candidato

para una toracotom)a inmediata. ste segundo tubo asegura un adecuado drenae pleural y minimi&ael riesgo de que el tubo 1nico se ocluya por cogulos e impida la evaluacin de la !emorragia encurso.

l !emotrax masivo se define por la prdida inmediata de ms de ,.500 ml en elmomento de la insercin del tubo de trax" o por una prdida continua de ms de 250 ml de sangrepor !ora por ms de tres !oras consecutivas. l mecanismo productor de este volumen de prdida es!abitualmente la ruptura de una arteria intercostal con sangrado arterial activo" o sangrado a partirde un vaso pulmonar como consecuencia de una laceracin parenquimatosa mayor.

8ig. (.A :cnica del avenamiento pleural.


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l !emotrax masivo se asocia con s!oc4 !ipovolmico por la prdida !emtica ydisfuncin respiratoria por la ocupacin del !emitrax. #os signos t)picos incluyen disnea" matide&a la percusin y ausencia de murmullo vesicular a la auscultacin.


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#os neumotrax peque'os en el curso de un traumatismo de trax pueden pasarinadvertidos" tanto desde el punto de vista cl)nico como radiogrfico. l retardo en el diagnsticodel neumotrax es com1n cuando la radiograf)a inicial se toma en posicin supina. >unque lalocali&acin apicolateral del aire pleural es la ms frecuente en las placas en posicin erecta" tiendea locali&arse en los recesos anterior e inferior en la posicin supina. #os neumotrax voluminososson fcilmente detectables mediante radiograf)a del paciente sentado" donde se evidencia elcaracter)stico aspecto de colapso pulmonar con desviacin del mediastino !acia el lado opuesto. #ossignos sugestivos de neumotrax en la radiograf)a de trax de frente en posicin supina incluyen apresencia de un surco costofrnico profundo $8ig. ,," b un signo del IdobleJ diafragma" c

definicin demasiado clara del ngulo cardiofrnico derec!o o del pex card)aco i&quierdo" d!iperlucide& basal" y e visuali&acin clara de la grasa apical pericrdica.

8ig. ,0.A @adiograf)a de trax. :raumatismode trax derec!o con neumotrax i&quierdo"secundario a puncin subclavia para insercinde catter de SOanA=an&.

8ig. ,2. :>D de trax. :raumatismo grave conneumotrax derec!o que no se !ab)a constatadoen la radiograf)a" y profuso enfisema subcutneo.

8ig. ,,.A 6eumotrax derec!o. Signodel surco profundo.

8ig. ,3.A 6eumotrax !ipertensivo i&quierdo.Ebservese la desviacin del mediastino !acia laderec!a. $8lec!a roa desviacin traqueal?flec!a amarilla l)nea de neumotrax


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#a tomograf)a computada es un mtodo sensible para detectar el aire pleural. 7n estudio

reciente demostr que la :>D es ,00% efectiva en la deteccin del neumotrax postraumtico"mientras que la radiograf)a de trax en posicin supina detecta slo el 0% de los mismos $8ig. ,2.n estos casos se !abla de neumotrax oculto. #a inclusin rutinaria de las bases pulmonares en lastomograf)as de abdomen de los pacientes traumati&ados contribuye a la deteccin preco& de lospeque'os neumotrax que pueden requerir tratamiento. s necesario advertir que aun los peque'osneumotrax pueden contribuir a un deterioro del paciente y exigen tratamiento. sto esparticularmente cierto cuando el paciente est sometido a asistencia respiratoria mecnica conpresin positiva" en particular si el pulmn !a perdido su elasticidad !abitual" caso en el que unneumotrax de slo el ,0 al 20% puede asociarse con una presin intrapleural aumentada" alterandola funcin cardiopulmonar.

Duando una lesin de la pared torcica o una lesin intrapleural crea un efecto valvular en

un solo sentido" el aire se colecciona en forma continua dentro del espacio pleural y se desarrolla unneumotrax a tensin. l neumotrax a tensin puede resultar en un cuadro de severo deteriororespiratorio y !emodinmico. l aire atrapado produce un efecto de masa sobre las estructurasmediastinales" generando una desviacin !acia el lado no afectado y un aumento de la presinintratorcica" resultando en una reduccin en el retorno venoso. l diagnstico de neumotrax atensin es un diagnstico cl)nico" no debiendo esperarse a la confirmacin radiolgica para procedera su resolucin. Si se obtiene una radiograf)a de trax en estas circunstancias" la misma revela unadesviacin de la trquea !acia el lado no afectado en adicin al neumotrax $8ig. ,3. l paciente sepuede presentar taquipneico" taquicrdico" y ciantico con distensin ugular.


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es conveniente efectuar lo que se denomina un avenamiento pleural profilctico" del lado msafectado o de ambos lados si las lesiones son bilaterales" para prevenir un neumotrax !ipertensivo.sta conducta tambin es recomendable toda ve& que el paciente deba ser trasladado a otro centro

asistencial" en especial si lo es por v)a area.

#a existencia de un neumotrax" por lo com1n i&quierdo" puede ser consecuencia de unarotura de esfago. Se investiga !aciendo deglutir un medio de contraste acuoso. Si se detecta unafuga de ste" deber intervenirse inmediatamente al paciente.

7na forma rara de neumotrax persistente a pesar de la presencia de un tubo de drenae esel neumotra( e( vacuo. l bloqueo endobronquial agudo por cogulos o secreciones puedeconducir al aumento s1bito de la presin pleural negativa" lo que !ace que pase gas !acia el espaciopleural. l neumotrax est limitado al espacio creado por el lbulo colapsado y puede no responderal drenae con tubo" excepto que se elimine la obstruccin. ;or lo tanto" ante la persistencia de unneumotrax es conveniente la reali&acin de una endoscopia bronquial.

NEUMOTRAX ABIERTO

Dom1nmente se produce por contusiones o aplastamientos con amplios desgarrosparietales que dean una brec!a permanentemente abierta. #os bordes desflecados de partes blandasque quedan asomando en la brec!a !acen un ruido caracter)stico al ser movidos por el aire que entray sale libremente del trax en cada movimiento respiratorio" originando un cuadro sonorodenominado traumatopnea. #a libre comunicacin !ace que las presiones intratorcica yextratorcica se equilibren" el pulmn se colapsa totalmente y el mediastino sufre un movimientooscilatorio en cada ciclo respiratorio" con repercusin cardiovascular y sobre la ventilacin delpulmn opuesto. Si la superficie de la brec!a parietal supera" en su dimetro" los dos tercios de lasuperficie de seccin de la trquea" entrar en competencia con sta" pues el aire exterior encontrarmenos resistencia para entrar al trax a travs de la brec!a que a traves de las v)as areas superiores.sto conduce a !ipoxia severa.

l neumotrax abierto se debe cerrar cuanto antes" para evitar la competencia con las v)asareas superiores. l cierre de emergencia puede !acerse con gasa vaselinada" findola con telaad!esiva" sobre tres lados del orificio para impedir un mecanismo valvular que lo convierta en!ipertensivo. ;osteriormente se colocar un avenamiento pleural y se cerrar la brec!aquir1rgicamente.

QUILOTRAX

l conducto torcico puede ser lesionado por un aplastamiento torcico" un traumatismoabdominal o una !erida penetrante. l quilotrax se asocia en un 20% de los casos con fracturasvertebrales. l !alla&go radiogrfico distintivo de esta entidad es la s1bita aparicin y el incrementorpido de una efusin pleural !oras o d)as despus de un traumatismo" en cualquiera de los dos!emitrax. l !alla&go de quilomicrones y de un nivel de triglicridos por encima de ,00 mgFdl" en


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un derrame pleural abundante" confirma el diagnstico de ruptura del conducto torcico y obliga auna reparacin quir1rgica. n ocasiones el quilotrax se manifiesta en una forma retardada conderrames recurrentes" bao la forma de una prdida persistente de un l)quido blanquecino" asociada

con la dieta. #a complicacin primaria del quilotrax es la desnutricin y el deterioro inmunolgico.

7na complicacin ms rara de la lesin del conducto torcico es el desarrollo de unacoleccin linftica contenida pleural o mediastinal" o linfocele. n las radiograf)as de trax" loslinfoceles pueden aparecer como masas pleurales focales o como un ensanc!amiento mediastinaldifuso. n la :>D aparecen como masas paraespinales que no contrastan" con un nivel deatenuacin similar al agua.

#a teraputica incluye la supresin de la alimentacin oral" el empleo de nutricinparenteral y de octretido para disminuir el volumen de prdida. n algunos casos se !a descrito laindividuali&acin del conducto torcico y la emboli&acin con microcoils. n 1ltima instancia" sedebe considerar la cirug)a si la prdida persiste luego de dos semanas. n la operacin se puede

recurrir al empleo de un ad!erente de fibrina o a la ligadura directa.

ENFISEMA SUBCUTNEO Y MEDIASTNICO

#a presencia de enfisema subcutneo y mediastinal pone de manifiesto una prdida deaire desde la v)a area" el parnquima pulmonar o el esfago !acia los planos circundantes. lenfisema" que como tal slo tiene importancia fisiopatolgica cuando es !ipertensivo" debido a queen este caso interfiere con la funcin cardiovascular" debe ser considerado como un signo de alertapara diagnosticar la causa que lo produce. 7n enfisema progresivo debe !acer sospec!ar lacoexistencia de un neumotrax? en estas circunstancias corresponde reali&ar una toracocentesis" y deconfirmarse la sospec!a" se practicar un avenamiento inmediato $8ig. ,2. #a persistencia de laprdida !ar necesario proceder como se !a se'alado ms arriba. #as lesiones del esfago sedescartarn mediante estudios contrastados. n presencia de sinequias pleurales puede existirenfisema subcutneo en ausencia de neumotrax.

l neumomediastino generalmente se produce por la liberacin de aire desde los alvolosrotos $efecto *a4lin. 7n brusco aumento de la presin intraalveolar puede producir rupturaalveolar" con pasae de aire al teido conuntivo peribronquial y de all) al mediastino" pudiendoascender !acia el teido subcutneo del cuello o descender !acia el retroperitoneo o la cavidadperitoneal. #a lesin esofgica puede producir el pasae directo de aire al mediastino. #esiones de lapared torcica" el cuello o el retroperitoneo tambin pueden producir neumomediastino. l aire en el

mediastino no es una condicin peligrosa" pero es un signo de otras lesiones potencialmente graves.

l signo patognomnico de este proceso es una densidad transparente" fina" de orientacinvertical" paramediast)nica" as) como el aumento de la densidad adyacente" que representa lacompresin !acia fuera de las estructuras pleurales. n ocasiones" el neumomediastino puededisecar inferiormente y confundirse con un neumopericardio o asociarse con enfisema subcutneo.#)neas oscuras de gas frecuentemente se extienden en los teidos blandos cervicales. n ocasionesse puede observar el signo del diafragma continuo bao la silueta card)aca.


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NEUMOPERICARDIO

l neumopericardio puede resultar de un traumatismo penetrante" luego de la cirug)atransesternal" de la formacin de una f)stula entre el pericardio y el rbol traqueobronquial o elaparato digestivo" o rara ve& luego de un trauma cerrado de gran intensidad. @adiogrficamente" elaire dentro del pericardio se caracteri&a por delinear la silueta card)aca" quedando limitado en laparte superior por las reflecciones pericrdicas a nivel de la ra)& de los grandes vasos. @ara ve& elneumopericardio produce un taponamiento card)aco debido a la elevada presin intrapericrdica quelimita el lleno del cora&n.

HEMOMEDIASTINO

l !emomediastino raramente es compresivo. ;or lo general se debe a la rotura de la aortao de alguna de sus ramas. n estos casos" la toracotom)a es de regla" ya que ni el drenae ni lapuncin aseguran la adecuada evacuacin.

LESIONES PULMONARES

#as lesiones pulmonares pueden responder a !eridas penetrantes o a contusiones. l igual que en las!eridas de arma blanca" com1nmente se acompa'an de !emtorax o !emoneumotrax.

n los traumatismos cerrados o contusos" las lesiones pulmonares pueden producirse portres mecanismos

a. 8racturas costales en estos casos" el pulmn es desgarrado por los bordes cortantes de

los fragmentos seos.

b. Dompresin torcica por golpe directo pueden dar lugar a !ematoma" contusin oruptura pulmonar en la &ona prxima al impacto.

c. Dontragolpe pueden aparecen las mismas lesiones en &onas aleadas u opuestas al puntodel impacto.


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6o !ay relacin directa entre la extensin de la lesin parietal y el compromiso pulmonarsubyacente.

LACERACIN PULMONAR

Duando el pulmn es lacerado se produce una disrupcin franca del teido pulmonar"causando una prdida interna locali&ada de aire $neumatocele y sangre $!ematoma en cantidadesvariables. Duando el aire entra en la laceracin se forma una cavidad el)ptica o esfrica debido a laelasticidad pulmonar" y se produce un sangrado desde los mrgenes de la laceracin. sta lesin esmeor descripta como laceracin pulmonar. #a misma !abitualmente es 1nica" en ocasionesmultilobulada. s frecuente que las laceraciones pulmonares no sean aparentes en la radiograf)ainicial debido a la contusin o !emorragia sobrepuesta que oscurece la laceracin. #a locali&acinde la laceracin depende del mecanismo de formacin. #a manifestacin cl)nica !abitual es la

!emoptisis. #os traumatismos muy severos pueden producir desgarros internos" incluso estallidoscentrales" aun con la pleura visceral intacta. n las grandes compresiones puede producirse inclusoel estallido de un lbulo pulmonar.

Don el tiempo" las laceraciones pulmonares aparecen como cavidades de paredes finas"conteniendo un nivel !idroareo" !abitualmente de dos a cinco cent)metros de dimetro. #aresolucin generalmente toma varias semanas o meses" y en ocasiones las laceraciones cicatri&ancon una escara residual.

7na tcnica que se est utili&ando en algunos centros en la actualidad para el tratamientode la !emorragia pulmonar es la pulmonotom)a o tractotom)a pulmonar" la cual consiste en entrar alpulmn y reali&ar la ligadura selectiva de los vasos sangrantes. sta tcnica permite evitar enalgunos casos la neumonectom)a" pero un grupo de pacientes puede continuar sangrando y morirpor asfixia por obstruccin del rbol traqueobronquial.

HEMATOMA Y CONTUSIN PULMONAR

Si el da'o pulmonar es locali&ado y la !emorragia se limita a un rea definida del pulmn"se !abla de !ematoma. #os !ematomas pueden no ser visibles al comien&o en la radiograf)a de traxy manifestarse al tercero o cuarto d)a del traumatismo como una tumoracin radiodensa limitada.#os !ematomas se resuelven por lo com1n muy lentamente. >lgunos sufren licuefaccin y se

infectan secundariamente" por lo que deben ser tratados en forma similar a los abscesos pulmonares.

#a contusin pulmonar se produce como consecuencia de la extravasacin de sangre en elparnquima pulmonar sin una laceracin pulmonar significativa. l proceso puede ser locali&ado"con escaso impacto cl)nico" o asociarse con un s)ndrome de lesin pulmonar aguda o s)ndrome dedificultad respiratoria aguda. sta es la lesin ms com1n y la causa ms frecuente de insuficienciarespiratoria asociada con el traumatismo cerrado de trax. Se describe una fase preco& producidapor el insulto mecnico por s) o inuria pulmonar primaria y una fase tard)a producida por larespuesta inflamatoria sistmica y por el tratamiento" la cual puede evolucionar al s)ndrome de


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dificultad respiratoria aguda.

#a respuesta inicial del parnquima pulmonar a una fuer&a directa es la disrupcin

mecnica" que se caracteri&a por la ruptura de las peque'as v)as areas y de los alvolos" as) comode los vasos sangu)neos. stos cambios iniciales" que en gran parte son independientes de larespuesta inflamatoria" progresan en las primeras 2 !oras en la medida en que la !emorragiacontin1a. #a extravasacin de sangre y fluidos se asocia con consolidacin pulmonar.

#a presentacin t)pica es la del paciente con taquipnea y retraccin de la pared torcica" yen el 50% de los casos" con !emoptisis. #a respuesta fisiolgica se caracteri&a por alteracin delintercambio gaseoso y disminucin de la compliance de las reas comprometidas. Don laresucitacin con fluidos" las reas que rodean a la contusin desarrollan edema. l aumento de lapresin capilar aumenta el grado de este edema.

#os cambios radiolgicos iniciales son muy variables. #as contusiones peque'as se

caracteri&an por opacidades irregulares y discretas. #as contusiones ms severas se evidencian pordensidades confluentes o consolidacin !omognea $8ig. ,. D de trax. >reas m1ltiples decontusin pulmonar luego de accidente vial.


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l tratamiento inicial involucra el empleo adecuado de las maniobras estndar de

reanimacin" restaurando una adecuada funcin cardiovascular y pulmonar" para mantener unasatisfactoria perfusin tisular. #a necesidad de asistencia respiratoria mecnica estar determinadapor la magnitud de la disfuncin pulmonar" la presencia de lesiones asociadas" en particular delsistema nervioso central" y la capacidad de mantener una v)a area permeable.

#a reanimacin con fluidos debe ser particularmente controlada" para evitar lasobre!idratacin" que favorece el desarrollo de S" y el deficiente reempla&o" que puedeconducir a una isquemia tisular. n este sentido" el adecuado control con monitorae invasivo de laspresiones de lleno card)aco parece ser de importancia para meorar los resultados evolutivos.

7n problema particular que crea el traumatismo cerrado de trax son las !emorragiasgraves" con exclusin funcional de un territorio pulmonar" que pueden corresponder a una ruptura

bronquial o a una lesin parenquimatosa perifrica. #a decisin de intubacin de un traumati&adocon sangrado unilateral grave implica el empleo sistemtico de la sonda de doble lumen tipoDarlens. s un excelente medio para prevenir una inundacin bronquial contralateral" que puedeponer en riesgo la vida del paciente.

xisten una serie de mecanismos involucrados en el deterioro tard)o" luego de los tresd)as" de la funcin pulmonar. #a aparicin de una respuesta inflamatoria sistmica" ms prominenteen los pacientes con otras inurias asociadas" puede contribuir significativamente al desarrollo de lainsuficiencia respiratoria. #a adicin de un foco sistmico de inflamacin a la contusin pulmonaracent1a marcadamente el insulto parenquimatoso y lleva a la generali&acin del proceso bao laforma de un S. *iller y col." evaluando la magnitud lesional mediante la :>D de trax"

comprobaron que los pacientes con un rea de contusin 20% del parnquima pulmonardesarrollaban S en el -2% de los casos" mientras que aquellos que presentaban un rea decontusin


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susceptible a la infeccin. s muy recomendable recurrir sin demoras a la reali&acin de unabroncofibroscop)a en todo paciente con atelectasias postraumticas" seguida por tratamientoquinsico activo.

PSEUDOQUISTE PULMONAR POSTRAUMTICO

l pseudoquiste pulmonar postraumtico representa una complicacin rara del traumacerrado de trax. l mismo evoluciona en la primera semana desde una contusin pulmonar densa auna loculacin llena de aire y l)quido que se observa en la radiograf)a directa. ste proceso se !areconocido como de evolucin benigna en los ni'os" con resolucin progresiva en meses. nadultos la experiencia es distinta. #a mayor)a de estos pacientes sufren de una contusin pulmonarsevera que se asocia con s!oc4 y otras lesiones. n estas circunstancias" el pseudoquiste pulmonarpostraumtico puede progresar a un absceso pulmonar refractario al maneo no invasivo.

n adultos con lesin torcica mayor y sepsis persistente" es mandatoria la reali&acin deuna :>D de trax para reconocer un pseudoquiste potencialmente infectado $8ig. ,/. #os quistessimples pueden ser drenados por v)a percutanea. n los casos compleos puede ser necesaria latoracotom)a con lobectom)a e incluso neumonectom)a total.

LESIONES POR EXPLOSIN U ONDA EXPANSIVA

#as lesiones por explosin son consecuencia de la transmisin de la onda de presin de

una explosin que llega con gran fuer&a y alta velocidad a travs de un fluido gaseoso o l)quido.llo produce lesin de los teidos" particularmente en los rganos que presentan una interfasel)quidoAgaseosa" como el pulmn y el intestino.

> nivel del parnquima pulmonar" la consecuencia es la aparicin de lesiones desgarradaso lacerantes" combinadas con fenmenos de contusin y !ematomas que se producen difusamenteen todo el pulmn. Secundariamente se agrega edema intersticial que puede conducir a un s)ndromede insuficiencia respiratoria aguda. #a radiolog)a muestra la existencia de !emotrax o

8ig. ,/. :>D de trax. Muiste pulmonari&quierdo secundario a traumatismo grave detrax que requiri neumonectom)a.


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!emoneumotrax" enfisema mediast)nico y &onas pulmonares de infiltracin unto con imgenespropias de edema pulmonar" intersticial y alveolar.

ROTURAS TRAQUEOBRONQUIALES

#as roturas traqueales y bronquiales postraumticas constituyen una lesin orgnicagrave" que pone en peligro la vida del paciente y que exigen frecuentemente una correccinquir1rgica de urgencia. #a disrupcin traumtica traqueobronquial ocurre en slo el , al 3% de lostraumatismos severos" y ms del -0% de las v)ctimas mueren antes de alcan&ar el !ospital. nconunto" las rupturas intratorcicas alcan&an al , al 2% de las admisiones por trauma torcico.Riser y colaboradores" en su revisin de la bibliograf)a !allaron que la lesin se encontraba dentrode los 2 cm de la carina en el /% de los casos" dentro de , cm en el 5-%" y espec)ficamente en elbronquio fuente derec!o en el 3%.

#os tipos de traumatismos capaces de producir una rotura traqueobronquial son!abitualmente una compresin grave del trax que compromete un rea difusa de la pared torcica"un brusco aumento en la presin endobronquial debido a la compresin de la pared torcica contrauna glotis cerrada" o una lesin por desaceleracin rpida. s frecuente la coexistencia con fracturasde las tres primeras costillas. n el 0 al ,00% de los pacientes con ruptura tranqueobronquial seencuentran otras lesiones graves. >unque la mayor)a de las mismas son ortopdicas" alrededor de lamitad de los pacientes presentan fracturas faciales concomitantes" contusin pulmonar o lesionesabdominales. n el ,0 al 20% se !an descripto traumatismos craneanos" y en el ,0% lesionesespinales o ruptura esofgica.

#as lesiones cerradas de la trquea pueden pasar desapercibidas durante el per)odo inicialpostlesional" siendo sospec!adas cuando se reconoce el enfisema en la radiograf)a de trax. #asmanifestaciones cl)nicas incluyen tos" estridor" disnea" !emoptisis y cambios de la vo&. l enfisemasubcutneo de la regin cervical es caracter)stico. #a radiograf)a de trax puede revelar la presenciade aire en los teidos blandos del cuello y o del mediastino. Duando se sospec!a una lesin traqueal"es esencial la confirmacin diagnstica rpida. #a broncoscop)a es el examen de eleccin. 7na ve&!ec!o el diagnstico" el control de la v)a area es cr)tico antes de reali&ar la reparacin quir1rgica.

>l igual que las rupturas traqueales" las rupturas bronquiales con frecuencia pueden pasardesapercibidas. #a expresin cl)nica de las roturas bronquiales no es caracter)stica se !an descriptodisnea" neumotrax y enfisema mediastinal y subcutneo. stas lesiones afectan msfrecuentemente al rbol bronquial derec!o. l !alla&go radiogrfico ms com1n de la lesin del

rbol traqueobronquial es el neumotrax" por lo com1n asociado con neumomediastino y enfisemasubcutneo" que puede llegar a ser masivo. n presencia de una seccin completa del bronquiofuente" el pulmn cae en el fondo del !emitrax" ya que los vasos sangu)neos no son suficientespara mantenerlo en posicin. >unque la atelectasia es frecuente" no aparece !asta varios d)asdespus de la lesin. #a incapacidad de reexpansin del pulmn a pesar de un buen drenae delneumotrax es sugestivo de rotura bronquial.

l diagnstico y el tratamiento de estas lesiones requieren una adecuada investigacinbroncofibroscpica" que sigue siendo la modalidad diagnstica de eleccin para confirmar la ruptura


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tranqueobrnquica. :anto es as) que los autores franceses definen las roturas traqueales ybronquiales como la lesin del rbol respiratorio en la &ona explorable por la broncoscop)a. n loanatmico" este sector corresponde aproximadamente a la &ona del rbol traqueobronquial

extendido !asta el origen de los bronquios segmentarios. Superados stos" las roturastraqueobronquiales deben ser consideradas y tratadas como lesiones parenquimatosas.

l tratamiento de emergencia consiste en la insercin de un tubo endotraqueal distal a lalesin para facilitar la ventilacin y prevenir la aspiracin de sangre. > continuacin se reali&ar eldiagnstico de la lesin utili&ando un broncofibroscopio inserto a travs del tubo endotraqueal. npresencia de un !emotrax o neumotrax se deber colocar un tubo de drenae. Si la intubacintraqueal no es posible o si la anatom)a est groseramente distorsionada" se deber recurrir a unatraqueostom)a quir1rgica.

Dourand recomienda la siguiente tcnica teraputica en estos casos

a. @estauracin de la trquea o bronquios accesibles en visin directa por broncoscop)a. nestos casos se debe reali&ar la sutura bronquial primaria" siendo importante debridar todos losanillos cartilaginosos lesionados.

b. xcresis de los bronquios lobulares.

c. xpectativa o excresis de los bronquios segmentarios" de acuerdo con el control mayoro menor de la insuficiencia respiratoria y seg1n la influencia rec)proca sobre el traumatismo total.

l diagnstico temprano es esencial" puesto que el retardo del tratamiento condicionaestenosis en el lugar de la lesin. #a estenosis se manifiesta dos o tres semanas despus deltraumatismo por una atelectasia masiva s1bita. n este momento el pulmn est definitivamenteda'ado y la reparacin bronquial no produce ning1n beneficio.

EMBOLISMO GASEOSO ARTERIAL

l embolismo areo !ace referencia a la entrada de aire a la circulacin. l embolismoarterial sistmico se produce !abitualmente por una comunicacin anormal entre un espacio con aire$alvolos o bronquios y una vena pulmonar. #a emboli&acin area arterial es facilitada por la baapresin en las venas pulmonares y la alta presin en la v)a area. #a intubacin endotraqueal y laventilacin a presin positiva pueden for&ar aire en las venas pulmonares. >un peque'as cantidadesde aire arterial pueden tener efectos devastadores. #a embolia gaseosa coronaria puede producir unadisfuncin card)aca inmediata o la muerte. l embolismo areo cerebral produce una serie demanifestaciones neurolgicas incluyendo convulsiones y signos focales. >unque los efectoscard)aco y cerebral son los ms obvios" tambin pueden estar comprometidos otros sistemas.

#a incidencia estimada del embolismo gaseoso es del % en los pacientes con traumagrave de trax.


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l diagnstico es muy dif)cil y debe ser sospec!ado en todo paciente con trauma de traxsevero. n los pacientes traumati&ados" la combinacin de !emoptisis" disfuncin card)aca y delsistema nervioso central inmediatamente despus del inicio de la asistencia respiratoria mecnica" y

aire en los vasos retinianos" es suficiente para sospec!ar el diagnstico de embolismo gaseoso.

l tratamiento del embolismo areo sistmico incluye la colocacin del paciente enposicin de :rendelemburg" la remocin del aire residual de la circulacin sistmica y la reparacindefinitiva de la lesin productora. Duando el paciente requiera asistencia respiratoria mecnica" elpulmn lesionado deber ser aislado mediante un tubo endotraqueal de doble lumen. #os volumenesy las presiones pulmonares debern ser mantenidos tan baos como sea posible para obtener unaadecuada oxigenacin y un nivel tolerable de !ipercapnia. 7na alternativa a esta tcnica es elempleo de ventilacin de alta frecuencia.

TRAUMATISMOS CARDIOVASCULARES

s 1til clasificar los traumatismos cardiovasculares seg1n sus caracter)sticas anatmicas yfuncionales $:abla 5. Se debe tener como concepto general que los pacientes con !eridas card)acasse presentan con s!oc4 !emorrgico o con taponamiento card)aco.

:abla 5. Dlasificacin de los traumatismos cardiovasculares

:aponamiento card)aco 9emopericardio fusin serosa #esin card)aca en traumatismo cerrado Don ruptura septal Don ruptura de la pared libre Don trombosis de la arteria coronaria Don insuficiencia card)aca Don anormalidades D= o en&imticas Don arritmias compleas

#esin artica +ntrapericrdica o extrapericrdica

TAPONAMIENTO CARDACO

l !emopericardio a tensin puede ser causado no slo por un traumatismo cerrado detrax sino tambin por una lesin penetrante" ya que un peque'o desgarro del pericardio puedecerrarse rpidamente y no permitir una efectiva descompresin.

l taponamiento cardiaco agudo en el trauma se produce como consecuencia de la


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anatom)a fibrosa del pericardio que !ace que el mismo sea poco elstico y no complaciente encomparacin con otros teidos. l pericardio es capa& de acomodar gradualmente una cantidad desangre si el sangrado no es tan rpido como para producir un aumento brusco de la presin

intracavitaria" de modo de exceder la capacidad de llenado ventricular. 7n sangrado lento y graduales meor tolerado" en la medida en que puede ser compensado por la capacitancia del pericardio.sto explica por qu algunos pacientes estn !emodinmicamente inestables con un taponamientopericrdico producido por peque'os vol1menes" y otros estn totalmente estables con grandesvol1menes de sangre y cogulos en la cavidad. Duando la presin intrapericrdica excede la presindiastlica ventricular derec!a" se produce el taponamiento agudo que conduce rpidamente a lamuerte excepto que la cavidad sea descomprimida.

l taponamiento card)aco debe sospec!arse en presencia de ruidos card)acos aleados"!ipotensin" distensin de las venas del cuello" y aumento paradico del pulso venoso yugulardurante la inspiracin $signo de Russmaul. #a identificacin suele ser dificultosa en presencia des!oc4" ya que puede no existir el clsico aumento de la presin venosa central por la presenciaconcomitante de !ipovolemia.

l agrandamiento o la distorsin de la silueta card)aca en la radiograf)a de trax no es unsigno preco&" por cuanto el pericardio no es elstico y peque'as cantidades de sangre o cogulospueden causar gran deterioro !emodinmico sin cambios morfolgicos.

n algunas ocasiones se detecta una disminucin de la intensidad de los ruidos card)acoso una disminucin del voltae elctrico en el electrocardiograma. Sin embargo" ninguno de estossignos es constante" de modo que debe existir un alto )ndice de sospec!a" en especial en pacientescon s!oc4 no acompa'ado por evidencias claras de prdida de sangre.

9asta recientemente" el mtodo de eleccin para el reconocimiento de las lesionespenetrantes cardiacas era la reali&acin de una ventana pericrdica subxifoidea. Se trata de unexamen invasivo que requiere que el paciente sea llevado al mbito quir1rgico" adicionando tiempoy costo. >unque es extremadamente exacto" no es prctico como examen de rutina en todo pacientecon lesin cardiaca penetrante.

l ecocardiograma constituye un mtodo rpido y no invasivo para examinar el cora&n"el pericardio y los espacios pleurales" y puede ser reali&ado en la sala de emergencia luego decompletar el examen inicial. l ecocardiograma es un mtodo diagnstico de alta eficacia paradetectar la presencia de sangre en la cavidad pericrdica" al punto que el Dommittee on :rauma oft!e >merican Dollage of Surgeons revis su 1ltimo curso de >:#S para integrar el ecocardiogramaa la cabecera de la cama en el diagnstico del derrame pericrdico. Se considera adems que el

ecocardiograma debe ser la modalidad inicial de evaluacin de los pacientes con !eridas penetrantesen el precordio.

Duando se reali&a un ecocardiograma para reconocer la presencia de fluido en elpericardio" se deben obtener imgenes en cuatro vistas subcostal" paraesternal $probablemente lameor" ee largo y ee corto. Duando se sospec!a la presencia de fluido en una vista" debeconfirmarse en una vista adicional. s importante tener en cuenta que el !emopericardio puede noser completamente anecoico" a diferencia de lo que se observa en la mayor)a de los derrames


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mdicos. #a presencia de cogulos dentro del pericardio puede causar que en la efusin seencuentren ecos internos y una apariencia ms !ipoecoica $8ig. , y ,-. #os !alla&gosecocardiogrficos de taponamiento agudo" tales como el colapso diastlico del ventr)culo derec!o y

de la aur)cula derec!a" pueden preceder al colapso cl)nico y pueden ser detectados por elecocardiograma.

8ig. ,.A +magen en visin subcostal del coraA 8ig. ,-.A +magen en visin subcostal del coraA &n en paciente con trauma cerrado de trax. &n en paciente con trauma cerrado de trax. 9emopericardio con cogulos !ipoecoicos. 9emopericardio con cogulos.

#a pericardiocentesis diagnstica puede presentar resultados falsos negativos debido a latendencia de la sangre a coagularse dentro del pericardio" no logrndose su extraccin con una aguacom1n. l ecocardiograma puede ser utili&ado para reali&ar una pericardiocentesis guiada de unamanera segura y expeditiva.

l tratamiento del taponamiento card)aco se reali&a mediante una pericardiocentesis"deando un tubo plstico peque'o en el espacio pericrdico. Si el drenae inicial supera los 200 ml o!ay evidencias de taponamiento recurrente" est indicada una exploracin quir1rgica inmediata.:ambin se debe recurrir a la exploracin quir1rgica cuando el derrame o el taponamiento son

secundarios a una !erida penetrante del trax.

LESIN CARDACA EN TRAUMATISMO CERRADO

#a incidencia de lesin card)aca en el traumatismo cerrado de trax es deaproximadamente 5% en v)ctimas de politraumatismos y alcan&a a un ,5 a 30% en aquellos contraumatismo torcico evidente.


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n ,((2 se estableci una clasificacin de las lesiones card)acas asociadas con el traumacerrado" incluyendo las siguientes categor)as a lesin card)aca en el trauma cerrado $#DD conruptura septal" b #DD con ruptura de la pared libre" c #DD con trombosis de la arteria coronaria"

d #DD con insuficiencia card)aca" e ##D con anormalidades D= o en&imticas" y f #DD conarritmias compleas $concusin cardiaca.

l diagnstico de lesin miocrdica en el trauma cerrado es dificultoso" debido a quemuc!os pacientes que sufren accidentes automovil)sticos tienen lesiones asociadas severas quepueden requerir un tratamiento inmediato. n la evaluacin inicial" pueden pasar inadvertidas laslesiones cardiovasculares.

#a contusin cardiaca puede ser definida como cualquier lesin cardiaca asociada contrauma cerrado acompa'ada por anormalidades anatomopatolgicas o bioqu)micas" con laexcepcin del infarto de miocardio y las rupturas cardiacas. #a contusin cardiaca puede serdiagnosticada por el electrocardiograma" el dosae de en&imas miocrdicas y el ecocardiograma"

pero no existe consenso sobre el meor indicador de da'o cardiaco" y cual de estos exmenes puedepredecir con ms exactitud la evolucin en trminos de prdida de masa miocrdica.

@ecientemente se !a revalori&ado la utilidad del electrocardiograma en el diagnstico dela lesin card)aca en el traumatismo cerrado. Se !a establecido que solamente la presencia de unD= anormal y el valor de la D;RA*K se correlacionan con complicaciones que requierentratamiento. n tal sentido" las alteraciones D= !abitualmente son arritmias $taquicardia sinusal"arritmias supraventriculares" extras)stoles ventriculares y trastornos de conduccin $bloqueos derama y menos frecuentemente bloqueo >L. Se debe tener presente" sin embargo" que lasanormalidades electrocardiogrficas pueden ser causadas por alteraciones electrol)ticas"!ipovolemia" !ipoxia o aumento de los niveles de catecolaminas" mas que por el da'o miocrdico

directo.

#as isoen&imas cardiacas se liberan en la circulacin cuando se produce da'o de lasclulas miocrdicas" produciendo un aumento en sus niveles plasmticos. Sin embargo" esteaumento puede no ser espec)fico" ya que puede ser producido por el da'o muscular quegeneralmente se presenta en los pacientes traumati&ados. #a determinacin de isoen&imas cardiacasms espec)ficas" tales como la troponina +" es el elemento diagnstico ms relevante para lacontusin cardiaca. :)tulos anormales de troponina +" sugestivos de contusin miocrdica" se pueden!allar en ms de la mitad de todos los pacientes con trauma cerrado de trax.

n los 1ltimos a'os se est evaluando la utilidad del ecocardiograma en el traumatismocerrado de trax. #os !alla&gos ecocardiogrficos en pacientes con contusin miocrdica incluyen

peque'as efusiones pericrdicas" anormalidades de la motilidad parietal" especialmente en la paredanterior del ventr)culo derec!o" cambios en el grosor parietal" y dilatacin ventricular.

Roralis y colaboradores !an establecido las siguientes recomendaciones para el empleodel ecocardiograma en los pacientes con traumatismo de trax

a. l ecocardiograma sistemtico no es de valor en el traumatismo cerrado de trax ya quela mayor)a de los pacientes con contusin miocrdica persisten asintomticos.


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b. l ecocardiograma transtorcico est indicado en los pacientes que desarrollan s)ntomaso tienen un resultado anormal en el examen f)sico que sugiere una alteracin card)aca. n estecontexto el ecocardiograma es 1til para evaluar la extensin de la inuria miocrdica y para

reconocer anormalidades card)acas asociadas.

c. l ecocardiograma transesofgico es de valor para reconocer las lesiones de la aortatorcica.

d. 6o se !a comprobado que el ecocardiograma se correlacione con la incidencia decomplicaciones o con la evolucin final. #a dificultad del ecocardiograma reside en que identificadefectos estructurales y anormalidades en la motilidad parietal" pero no detecta la inestabilidadelctrica que es la caracter)stica principal del traumatismo card)aco.

e. l ecocardiograma es el mtodo de diagnstico de eleccin cuando se sospec!a un!emopericardio o un taponamiento cardiaco" y en pacientes con !erida penetrante en el precordio.

f. l ecocardiograma transesofgico es el mtodo de eleccin para reconocer las lesionesvalvulares traumticas asociadas con la inuria miocrdica" que se pueden presentar como unaregurgitacin aguda. #a vlvula artica es la ms frecuentemente lesionada. #a disfuncin valvular!abitualmente es debida a una laceracin valvular o a una ruptura de los m1sculos papilares o de lascuerdas tendinosas.

n la :abla / se indican las gu)as de maneo del traumatismo card)aco propuestas por laastern >ssociation for t!e Surgery of :rauma.

:abla /. =u)as de maneo prctico del traumatismo torcico con sospec!a de lesincard)aca

6ivel +

n la admisin se debe reali&ar un electrocardiograma a todos los pacientes con sospec!a detraumatismo card)aco.

6ivel ++

,. Si en la admisin el D= es anormal $arritmias" cambios en el S:" isquemia" bloqueos" S:no explicable" el paciente debe ser admitido para monitorae D= continuo durante 2 a -

!oras. > la inversa" si el D= de admisin es normal" el riesgo de tener una lesin card)acacl)nicamente significativa es despreciable" y la evaluacin diagnstica se debe terminar.

2. Si el paciente est !emodinmicamente inestable" se debe reali&ar un ecocardiograma. Si nose puede reali&ar un eco transtorcico ptimo" se debe reali&ar un eco transesofgico.

3. #os estudios de medicina nuclear no son 1tiles en esta situacin.

6ivel +++


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,. #a presencia de una fractura esternal no es predictiva de la presencia de lesin card)aca y"por tanto" no es indicativa por s) sola de monitorae.

2. #os pacientes ancianos con enfermedad card)aca conocida" pacientes inestables" y aquelloscon un D= anormal en la admisin" pueden ser operados con seguridad si sonadecuadamente monitori&ados. n tales casos se debe considerar la posibilidad de lacolocacin de un catter de arteria pulmonar.

3. 6i la D;R con isoen&imas ni la determinacin de troponina : son 1tiles para predecir quepaciente tendr complicaciones relacionadas con el trauma card)aco.

7n problema particular que plantean estos pacientes es la necesidad de ser sometidos aanestesia general para tratar otros problemas asociados con el traumatismo. Si bien algunos autores

!an descripto una elevada incidencia de arritmias en estas circunstancias" que llega !asta el 0%"otros admiten que los pacientes pueden tolerar la anestesia general sin grandes complicaciones.

l pronstico de estos pacientes es !abitualmente favorable. Sin embargo" !ay dosmanifestaciones que aparecen con relativa frecuencia y que indican un mal pronstico a lostrastornos del ritmo card)aco que suelen presentarse dentro de los cinco primeros d)as deltraumatismo" y b la insuficiencia card)aca" que es menos frecuente que lo anterior pero que puedeevolucionar rpidamente al s!oc4 cardiognico. Etras complicaciones descriptas son el derramepericrdico" la ruptura card)aca" entre los nueve d)as y las siete semanas del traumatismo" y losaneurismas parietales.

l tratamiento de la contusin miocrdica es inespec)fico. n presencia de deterioro

!emodinmico" bao forma de s!oc4 o insuficiencia card)aca" ser necesario reali&ar un monitoreode presiones con un catter de arteria pulmonar para establecer las medidas teraputicas adecuadas.

n los ancianos es necesario tener presente la posibilidad de desarrollo de un infartoagudo de miocardio como consecuencia del traumatismo. l episodio traumtico" la !ipotensin" eldolor y la circulacin !iperdinmica durante la fase de recuperacin pueden afectar una circulacincoronaria cr)tica. #a oclusin o laceracin de las arterias coronarias en los traumatismos cerrados oen las laceraciones del cora&n tambin pueden producir un infarto agudo en individuos venes. nla literatura" slo existen casos aislados descriptos" y la mayor)a de ellos afectan al territorio de laarteria descendente anterior" con trombosis o diseccin en su origen" a la altura del nacimiento de laprimera septal. n la experiencia del autor" una paciente de 2- a'os de edad present estamanifestacin" con severo deterioro de la funcin ventricular evidenciado por ecocardiograma. #aarteriograf)a coronaria demostr la presencia de una lesin oclusiva total en el origen de la arteriadescendente anterior. Etro paciente" de 2 a'os de edad" present un cuadro similar y lacoronariograf)a demostr una diseccin de la arteria descendente anterior con persistencia de fluodistal.

7na serie de estudios !an comprobado que fuer&as aplicadas sobre la pared torcicadurante un accidente ve!icular o durante la prctica deportiva $f1tbol" rugby" oc4ey" box puedenresultar en una muerte s1bita. #a concusin cardiaca !a sido definida como la muerte s1bita


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producida por un trauma cerrado del trax aparentemente trivial" sin evidencia demostrable delesin intratorcica y sin evidencia !istopatolgica de lesin? capa& de inducir una arritmia s1bitaletal que resulta en la muerte. l !alla&go principal de la muerte por concusin cardiaca es que no

existen evidencias de cambios patolgicos ni macro ni microscpicos en el cora&n.

9acia fines de ,(0 se establecieron las diferencias entre la concusin cardiaca y lacontusin cardiaca. #a concusin cardiaca se define por la presencia de un descenso de la presinarterial" un trastorno del ritmo inmediato y transitorio" el D= !abitualmente muestra un segmentoS:A: normal" se produce una prdida de conciencia" la caa torcica est intacta" y el impacto se !aproducido en forma directa sobre la &ona precordial anterior. n la mayor)a de estos eventos" elimpacto es de corta duracin" siendo trasmitida la mayor parte de la energ)a en el trax" sin que seprodu&ca un despla&amiento posterior de la pared torcica. ste impacto se considera quetericamente puede ser letal si por c!ance se produce en un periodo especialmente vulnerable delciclo cardiaco $el pico de la onda :" produciendo una disrupcin de la estabilidad elctrica delcora&n. n contraste" la contusin cardiaca se caracteri&a por la presencia de presin arterialnormal" trastornos del ritmo cardiaco retardados o ausentes" alteraciones del segmento S:A:" sinproduccin de prdida de conciencia? la caa torcica puede ser da'ada" y la inuria es un traumacerrado violento sobre cualquier porcin del trax.

HERIDAS PENETRANTES DEL CORAZN

#as !eridas penetrantes del cora&n"

Traumatismos de Torax Lovesio

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