Trauma rectal
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TRAUMA DE RECTO
Dra. Ángeles Reyes Arguello
MR 4 Cirugia General
Tutor: Dr. Lesther Muñoz
HISTORIA
La mayoria de la exxperiencias provienen de época de guerra
¤ Guerra de secesión EEUU . 90-100% mortalidad¤ Primera guerra mundial. 60-90% mortalidad¤ Segunda guerra mundial. 30 a 40% mortalidad¤ Guerra de corea 15 a 20% mortalidad¤ Guerra de Vietnan 13 a15% mortalidad¤ Guerra de Yugoslavia 8% mortalidad
Siglo XXI la mortalidad es cercana al 5%
FISIOPATOLOGÍA
* 95% lesiones son penetrantes
- Las HPAF pelvicas o con orificio de entrada en gluteo
- Cuerpos extraños
o Empalamiento.
o Iatrogénico.
o Recreación sexual.
* Traumas contusos son inusuales sin embargo debe sospecharse cuando hay fractura pelvica compleja
DIAGNOSTICO* EXPLORACION FISICA
- En lesiones de Recto intraperitoneal hay datos clinicos de peritonitis
- En lesiones de recto extraperitoneal y pared posterior de recto intraperitoneal los síntomas son de aparicion tardia.
* IMAGENOLOGIA
- Reconstruccion de la probable trayectoria
- En casos de HPAF la trayectoria es erratica
- Rx Abdomen y Pelvis: para localizar proyectil
- Rx Torax: descartar aire subdiafragmatico
- TAC en pacientes estables cuando la sintomatologia es inespecifica y no hay indicacion clara de intervencion quirurgica.
* SIGMOIDOSCOPIA
- Indicada en pacientes estables cuando la TAC es sugeestiva de lesion y el TR no hallazgos relevantes.
- Se realiza bajo anestesia previo a intervencion quirurgica
- Busqueda de lesion y/o sangrado
- Puede ser terapeutica en caso de lesiones unicas y abordables por esta via (esto principalmente en lesiones iatrogenicas)
CLASIFICACION
I UN META-ANÁLISIS o varios ensayos clínicos
II UN ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO DE BUEN TAMAÑO
III ENSAYOS CLÍNICOS NO ALEATORIOS, Estudios de cohorte o caso-control
IV ESTUDIOS NO EXPERIMENTALES (Series de casos de más de un centro)
V OPINIÓN DE EXPERTOS Basadas en evidencias clínicas, estudios descriptivos o comités de consenso
NIVELES DE EVIDENCIA
“NUEVOS” Niveles de Evidencia
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
oMi casuistica personal (NUNCA publicado)
oYo recuerdo un caso
oAsí es como yo lo hago y es la MEJOR
GRADOS DE RECOMENDACIÓN
A EXISTE BUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN
B EXISTE MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN
C LA EVIDENCIA DISPONIBLE ES CONFLICTIVA Y NO PERMITE HACER RECOMENDACIONES A FAVOR O EN CONTRA DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA PREVENTIVA; SIN EMBARGO, OTROS FACTORES PODRÍAN INFLUENCIAR EN LA DECISIÓN.
D EXISTE MODERADA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EN CONTRA DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN
E EXISTE BUENA EVIDENCIA PARA RECOMENDAR EN CONTRA LA INTERVENCIÓN CLÍNICA DE PREVENCIÓN
I EXISTE EVIDENCIA INSUFICIENTE (EN CANTIDAD Y EN CUALIDAD) PARA HACER UNA RECOMENDACIÓN; SIN EMBARGO, OTROS FACTORES PODRÍAN INFLUENCIAR EN LA DECISIÓN.
CANADIAN TASK FORCE
Técnicas de abordaje de Lesiones Rectales
o Sutura de la lesióno Colostomia proximalo Lavado de cavidado Drenaje/s (presacros)o Sutura primariao Hartmann o Laheyo Abordaje perineal
TRATAMIENTO
PRIMERO Laparotomía expeditiva con control de la hemorragia
(taponamientos) y control de la contaminación El manejo de la lesión gastrointestinal se limita al control
de la sepsis (sutura primaria de pequeñas lesiones y escisión de grandes lesiones con cierre de los bordes con grapadoras)
Drenaje externo de lesiones biliares y pancreáticas, y cierre temporal abdominal.
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS
En casos de paciente con lesiones colorrectales compleja + Shock o traumatismos multiviscerales que presenten la tríada mortal debe realizarse CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
NE- I R-A
SEGUNDO Tratamiento agresivo de reanimación en la unidad de
cuidados intensivos Estabilización hemodinámica, corrección de la
coagulopatía, hipotermia y la acidosis Apoyo ventilatorio y realizar un estudio meticuloso de
otras posibles lesiones.
TERCERO
La cirugía definitiva y planificada a 24- 48 h Se retiran taponamientos y se realiza la
reparación definitiva Cierre formal del abdomen.
POR LA APLICACIÓN DE LA MEJOR EVIDENCIA CIENTIFICA EN
LA PRACTICA DE LA CIRUGIA?. (M.B.E./C.B.E)
POR QUE FUERON CAMBIANDO LAS CONDUCTAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL COLON, RECTO Y
DEL ANO?????
CONTROVERSIAS DE TRATAMIENTO
La experiencia en este tipo de lesiones proviene principalmente del campo militar.
En la actualidad hay controversia sobre la aplicación del conocimiento militar a la práctica civil, fundamentalmente debido al cambio en la etiología de los traumatismos colorrectales
No se ha llegado a un consenso respecto a la aplicación sistemática de 3 pilares del tratamiento en tiempos de guerra: COLOSTOMÍA, DRENAJE PRESACRO Y LAVADO DISTAL DEL RECTO.
Controversias respecto a la colostomía:
1. La indicación, que depende de la etiología del traumatismo y del tipo de lesión (p. ej., en la lesión rectal extraperitoneal).
2. El tipo de colostomía (terminal o derivativa) y el momento de cerrarla (en el mismo ingreso o de forma diferida)
3. Quien deberia decidir? cirujanos generales o cirujanos con especial dedicación a la coloproctología.
Tomar en cuenta que:
La sola colostomía en los pacientes de alto riesgo no protege de las complicaciones sépticas
Puede por si misma ser un factor de riesgo de infección de la herida quirúrgica por cercanía o contacto con la herida en fase de cicatrización
NE- II R-E
Controversias respecto al Drenaje Presacro
La indicación depende también de la etiología y la localización de la lesión (en caso de una lesión rectal extraperitoneal).
Puede que este tipo de drenajes tenga utilidad en el traumatismo rectal de alta energía, pero en la práctica civil no son frecuentes esas etiologías.
Controversia en Lavado distal de Recto
No están bien definidas sus indicaciones, pero parece efectivo, al disminuir la carga fecal, en las lesiones rectales con importante destrucción tisular.
En las lesiones con escasa destrucción local, no disminuye la incidencia de complicaciones sépticas.
NE- II R-E
NE- II R-C
NE- III R-C
ESTADO ACTUAL DE LOS TRAUMATISMOS COLORRECTOANALES
Revisión de conjuntoCir Esp. 2006;79(3):143-8
Antonio Codina-Cazador, José Ignacio Rodríguez-Hermosa, Marcel Pujadas de Palol, Adán Martín-Grillo,
Ramón Farrés-Coll y Francesc Olivet-Pujol
Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Dr. Josep
Trueta. Girona. España.
COLOSTOMÍA FRENTE A REPARACIÓN PRIMARIA DE LESIONES TRAUMÁTICAS
DE COLON: ¿CUÁNTAS MÁS EVIDENCIAS SE NECESITAN?
Revista Cubana de Cirugíaversión impresa ISSN 0034-7493
Rev Cubana Cir v.47 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 2008
Radamés Isaac Adefna Pérez,I Armando Leal Mursulí,II Francoise T. Izquierdo Lara,III Juan A. Castellanos González,IV Ángel Gutiérrez RojasV
Sociedad Cubana de Cirugía
TRABAJO DE REVISIÓN AÑO 2008 http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-74932008000300013&script=sci_arttext
El tratamiento se ha de individualizar en cada caso según los antecedentes patológicos del
paciente, su estado actual, el tiempo de evolución, la situación del intestino lesionado, el grado de contaminación fecal, las lesiones
asociadas y la experiencia del cirujano.
En los Traumatismos colorrectales intraperitoneales se recomienda principalmente la sutura primaria.
También es válida la resección con anastomosis primaria y, en ocasiones, la resección con estoma.
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA LAS INJURIAS COLORECTALES
INTRAPERITONEALES
NE- II R-A
NE- II R- B
En los Traumatismos Rectales Extraperitoneales se recomienda el debridamiento de la herida, reparación de la lesión rectal si es posible, y la colostomia derivativa.
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA LAS INJURIAS RECTALES
EXTRAPERITONEALES
NE- I R-A
En los Traumatismos anales con lesión esfinteriana, según esté asociada o no a lesión rectal intraperitoneal o extraperitoneal, se realiza sutura primaria y/o sutura diferida con o sin colostomía.Dependiendo siempre del estado general del enfermo, el grado de contaminación, las condiciones locales y las lesiones asociadas
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA LAS LESIONES RECTALES INFRAPERITONEALES,
CON LESION ANAL ESFINTERIANA
NE- III R-A
En los Traumatismos colorrectales complejos o multiviscerales, SIN shock, hipotermia y coagulopatía ni acidosis metabolica, se realiza sutura primaria y/o sutura diferida con colostomía.
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS PARA LAS
LESIONES RECTALES COMPLEJAS
En los Traumatismos colorrectales complejos o multiviscerales, CON shock, hipotermia y coagulopatía mas acidosis metabolica, se realiza sutura primaria y/o sutura diferida sin colostomía.
NE- IV R-A
NE- I R-A
LESION DE RECTO PERITONEAL Y EXTRAPERITONEAL
Reparacion primaria (sutura de la lesion)
Lesion sin explorar y sin
reparar
Ostomia en ASA para
LESION DE RECTO CON CIERRE DEL CABO DISTAL DE LA OSTOMIA DE DERIVACION
Cierre del cabo distal del ostoma
Sutura mecanica
Sutura primaria de la lesión
rectal
OPERACIÓN DE HARTMANN
OSTOMIA TERMINAL
Cierre del cabo distal
FASCIA PRESACRA DE WALDEYER
DRENAJES PRESACROS
LESION SIN REPARAR
OSTOMIA EN ASA Reparacion con ostomia
en asa, drenaje perineal presacro y abandono de la
lesion sin reparar.
Drenajes presacros perineales
LESION DE RECTO EXTRAPERITONEAL
LESIONES RECTALES
SUTURA PRIMARIA LESIONAL
Colostomia terminal yFistula mucosa a lo
Lahey
x3
SITIOS PARA OSTOMIAS
OMBLIGOE.I.A.S.
REBORDE COSTAL
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
José R. Cintrón, MD, FACS, FASCRS . Profesor Asociado y Director de la División de Cirugía de Colon y Recto . Universidad de Illinois . Facultad de Medicina de Chicago
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LAS LESIONES RECTALES
PRONOSTICO
1 a 2 % fistula fecal
5 % de las rafias primarias desarrollan abscesos
17 % de las colostomías desarrollan abscesos
20% de mortalidad cuando hay perforación rectal y fractura pelvica
CONCLUSIONES
Según las guías clínicas quirúrgicas de pacientes politraumatizados europeas, los traumatismos de víscera hueca con perforación pueden tratarse, en la mayoría de los casos, con sutura primaria, con poco riesgo para el enfermo.
RECUERDE: Cada caso es particular No podemos hacer siempre lo mismo El que esta en “ese” momento es el que debe decidir La opción debe basarse en la mejor opcion para “ese”
paciente Mejor curarlo en dos tiempos y no matarlo en uno El control del daño debe siempre ser una herramienta
factible Si no sabe y puede hacerlo: derive!!
“No hagas a otro lo que para ti
no quieras”. (CONFUCIO)
“Haz con tu prójimo lo mismo que quisieras que tu prójimo haga contigo”
(Luc. 6, 31).
ÉTICA MÉDICA: No es otra cosa que preguntarse frente a un enfermo: “¿Estoy haciendo con él lo que me gustaría
que hicieran conmigo, de ser yo el paciente?”
PARA RECORDAR SIEMPRE
GRACIAS