ALGORITMO DEI TRAUMI URETRALI

Prof.ALESSANDRO NATALI

Responsabile Servizio Andrologia Urologica Clinica Urologica 1

Università degli Studi di Firenze

Anatomia chirurgica dell’uretra

1. posteriore: -prostatica-membranosa

2. anteriore: -bulbare-peniena-navicolare

Rispetto a diaframma urogenitale

ANTERIORE

POSTERIORE

• M.trasverso profondo del perineo

• M.sfintere striato dell’uretra

• Fasce superiori ed inferiori di questi mm.

Classificazioni dei traumi uretrali

Seguendo diversi criteri sono state proposte differenti classificazioni.

Ad oggi la tabella sottostante sembra essere la più accurata

1992

1997

2001

2013

EUA Guidelines 2013

CLASSIFICAZIONE

TRAUMI URETRA POSTERIORE

•Prostatica

•Membranosa

Rappresentano il 90% dei traumi dell’uretra

URETRA POSTERIORE

ETIOLOGIA

Incidenti stradali

70%Cadute

25%Altro5%

*Concomitante frattura del bacino ( 3.5-19%)1. Frattura stabile (4 ossa pelviche: straddle fracture)

2. Frattura instabile (parte ant.pube+giunzione sacro-iliaca)

*Sono traumi chiusi e rappresentano il 90% dei traumi uretrali

25%

70%

5%

Incidenti stradali

CaduteAltro

ODDS Ratio per lesione dell’ uretra posteriore con differenti tipi di frattura del

bacino

Single ischio-pubic fracture

Unstable pelvic fractures

0.64

Fracture of MalgagneSymphysis pubis+sacrum+sacoiliac joint

Unstable pelvic fractures

3.40

StraddleFracture of 4 pelvic ramiStable pelvic fractures

3.85

Staddle+diastasis of sacroiliac jointUnstable pelvic fractures

24.02

Tipo di frattura Odds ratio

Koraitim MM J.Urol 1996

Koraitim MM J.Urol 1996

Anamnesi• Modalità dell’incidente

• 10-20% con rottura vescica

(1977)

%

25%

25%

50%

• Intraperitoneale(17-39%)

• Extraperitoneale(56-78%)

• Inta+Extraperitoneale(5%)

Segni e sintomi•Impossibilità minzionale

•Globo vescicale•Sanguinamento dal meato uretrale (50% dei casi)

Rottura vescica intraperitoneale

Rottura vescica extraperitoneale

•73% (non mortale)

•27% (a rischio vita) politraumi ossei ed interni

Classificazione e criteri diagnosticiKoraitim MM J.Urol 1996

EARLY MANAGEMENT

EAU Guidelines 2013

COSA NON SI DEVE FARE

NELL’IMMEDIATO ?

TENTARE DI POSIZIONARE UN

CATETERE VESCICALE !!

COSA SI DEVE FARE NELL’IMMEDIATO ?

•Cistostomia sovrapubica

•Eventuale incisione mediana (per drenaggio dell’ematoma)

•Uretrografia retrograda (che permette l’evidenziazione della sede dello stravaso del m.d.c

localizzando il punto di rottura)

Koraitim MM J.Urol 1996

TIPO I Urethral contusion-stretching

25%

• Cistostomia sovrapubica (catetere transuretrale?)

• Cistouretrografia trans-epicistostomica (dopo 15-20gg)

EAU Guidelines 2013

TIPO II Partial prostatomembranous disruption

25%A)Trauma chiuso

Epicistostomia• Non stenosi

• Stenosi

Follow-up

Uretrotomia (se recidiva) Uretroplastica differita

B)Trauma aperto

Epicistostomia1. Stop(se condizioni generali pz.instabili)(politraumatizzato)

2. Open repair ( se coinvolta anche uretra bulbare)

3. Endoscopic realignement (uretra membranosa)

EAU Guidelines 2013

TIPO III Complete prostatomembranous disruption

50%A)Trauma aperto (meno frequente)

Epicistostomia1. Stop(se condizioni generali pz.instabili)(politraumatizzato)

2. Open repair ( se coinvolta anche uretra bulbare)

3. Endoscopic realignment (uretra membranosa)

EAU Guidelines 2013

B)Trauma chiuso (più frequente)Epicistostomia

*Open repair (bladder neck injury,rectal tear,laparotomy associated)

*Se condizioni generali pz.stabili le possibili opzioni sono:

1. Primary realignment

2. Immediate open urethroplasty NO

3. Deleyed urethroplasty

4. Delayed endoscopic incision

*Poor visualization

*ED(56%)

*Incontinence(21%)

*Stricture(49%)

•Competente bladder neck and minimal urethral displacement

•Stricture < 1 cmSI

Uretrografia retrograda: rottura completa dell’uretra posteriore

TIPO III Complete prostatomembranous disruption

50%

Le opzioni terapeutiche più frequenti sono:

1. Cistostomy and Primary Realignment

2. Cistostomy and Deleyed Urethroplasty

EAU Guidelines 2013

Primary RealignmentTecnique

1. 14 days after trauma2. Simple passage of a catheter across the defect3. Endoscopically assisted catheter realignment using

flexible,rigid endoscopes and biplanar fluoroscopy4. Pelvic haematoma evacuation and dissection of the

prostatic apex over a catheter5. Catheter traction or perineal traction sutures to

pull the prostate back to its normal location

EAU Guidelines 2013

EAU Guidelines 2013

Primary Realignment Complicances summary

• Erectile Dysfunction (35%)• Incontinence (5%)

• Stricture rates (60%)

EAU Guidelines 2013

• Urethrotomy

• Deleyed urethroplastyElliott 1997

Deleyed Urethroplasty

• 3-6 months after trauma• Distraction defect longher than 2-3 cm• One-stage perineal approach:

1. End-to-end anastomosis2. Flap urethroplasty3. Graft urethroplasty

EAU Guidelines 2013

Cistostomy and Deleyed Urethroplasty Complicances

Summary

• Erectile Dysfunction (11%)• Incontinence (2%)

• Stricture rates(100%)

EAU Guidelines 2013

With uretroplasty a stricture-free anastomosis can be achieved with success rates grater than 90%

Webster 1983; McAninch 1989

TIPO III Complete prostatomembranous disruption

50%

Valutiamo parallelamente le complicanze più frequenti delle soluzioni usate in questo

tipo di trauma dell’uretra:

1. Cistostomy and Primary Realignment

2. Cistostomy and Deleyed Urethroplasty

EAU Guidelines 2013

Management of posterior urethral

injures in men

EAU Guidelines 2013

• Are rare events since female urethra is short and mobile, without any significant attachments

to the pubic bone.

•Injury to the female urethra is usually a partial tear of the

anterior wall and is rarely a complete disruption of the proximal and distal

urethra

EAU Guidelines 2013

Management of urethral injures in women

TRAUMI URETRA ANTERIORE

•Bulbare

•Peniena

•Navicolare

Rappresentano il 10% dei traumi dell’uretra

URETRA ANTERIORE

ETIOLOGIA

Urethra involved in 20% of cases

(for urinary incontinence)

(without pelvic fractures)

(most common causes)

EAU Guidelines 2013

ANATOMIA PATOLOGICA

• Contusioni: danno uretrale senza distruzione. Tipicamente si osserva

ematoma perineale.• Lacerazioni: soluzione di continuo della

parete uretrale seguito da stravaso urinario

Criteri diagnosticiClinica

1. Sanguinamento dal meato 2. Dolori perineali

3. Ematoma perineale. 4. Frequentemente il paziente ha desiderio di

svuotare la vescica ma a volte il completo disassamento dell’uretra può non

consentirne il compimento.

MANAGEMENT

EAU Guidelines 2013

URETROGRAFIA RETROGRADA

4 weeksEAU Guidelines

2013

+++

TRAUMA DELL’ URETRA ANTERIORE

Con “extravasion” all’uretrografia

A)Trauma chiuso più frequente

Epicistostomia 4 settimane

•Non stenosi

•Stenosi

Follow-up

•Corta(<1cm) Uretrotomia(se recidiva)Uretroplastica

differita

B)Trauma aperto (meno frequente)

Epicistostomia 2 settimane

1. Stop(se condizioni generali pz.instabili)(politraumatizzato)

2. Primary urethral repair

EAU Guidelines 2006

•Lunga(>2-4cm) Uretroplastica differita

Complicanze

• Sanguinamenti importanti se vi è interessamento del corpo spongioso

• Infezioni e sepsi

• Stenosi nella sede del trauma

• Disfunzione Erettiva per sezione dei nervi erigentes o lesione bilaterale delle arterie profonde dei corpi

cavernosi

TRATTAMENTO DELLE STENOSI

Not before 6 months after injury

• SHORT (< 1 cm) Optical urethrotomy

• LONGER (> 2-4 cm) Urethroplasty

1.End-to-end anastomosis

2.Flap urethroplasty

3.Patch urethroplasty

EAU Guidelines 2006