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257ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Historia de Nastagio degli Onesti (III)Óleo/tabla, 84 x 142 cm.

258

ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS


Trauma raquimedular

13

LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.

Introducción

causa,21 y sus costos pueden llegar a los dos millones de

dólares por año por paciente. La población masculina de 15 a

19

Valle se presentan seis de estos casos por mes, de los cuales

traumas cerrados los accidentes de tránsito son la principal

29

Resumen

al 25 % de los casos, lo que hace que el manejo prehospi-

talario sea de vital importancia y se realice una excelente

extricación, inmovilización con tabla rígida, collarín,

columna con criterios como dolor en la columna, alteración

-

lesión distractora debemos inmovilizarlos con cualquiera de

aquellos sistemas y trasportarlos en las mejores condiciones

paciente, el mejor medio de transporte, adaptándonos a

nuestras capacidades, y conducirlo a la mejor institución

-

ciones hasta del 66%.29 Como cinemática se encuentran

-

industriales y agrícolas.

cervical. En los adolescentes el comportamiento es similar

este tipo de lesiones en niños, con mielopatía entre 1.2%

4 La incidencia de trauma medular es menor en

niños que en adultos y su pronóstico es mejor: hay reportes

1 al punto que se ha descrito el

Spinal cord injury without radiograpic abnor-

mality 5

El trauma espinal es raro en niños,1 por su elas-

-

espinales postrauma en el nivel lesionado, y cuando es

el nivel de la lesión hacia abajo.2 No debemos pensar

manejo es más conservador.

260


La distribución por nivel de la lesión es 46% cervical,

2,4 las porciones de mayor

movilidad.

Características de la columna vertebral

Anatomía

Tienen la

particularidad de ser la transición entre la lordosis cervical

la literatura. Es un segmento oculto, y contrasta la escasa

movilidad de la columna cervical superior con la rigidez

-

vimientos en extensión que se debe al proceso espinoso

-

La jaula torácica incrementa la resistencia y rigidez

en todos los movimientos, del segmento cervicotorácico

Su inclinación coronal dirigida medialmente es:

La unión cervicotorácica está en íntima relación con

verticalmente, lo que las hace susceptibles a lesiones en

Esta base de la columna cervical relativamente rígida,

asociada a una cabeza proporcionalmente mayor, hace a los

niños más susceptibles de lesiones con mayor impacto en

la unión craneocervical o columna cervical alta.

Fisiopatología

raquimedular se describen dos lesiones: una lesión primaria,

ocasionada por el evento en sí; y una lesión secundaria, en

la destrucción neuronal.

lesión primaria involucran daños por compresión,

impactación, distracción, laceración y desgarros. De

acuerdo con la cinemática del trauma se pueden presentar

hacer para evitar estas lesiones, y por eso la mayoría

-

neuronal y liberación de sustancias como neurotrans-

el pronóstico del paciente, y por tanto los más impor-

tantes a corregir en la evaluación inicial; los otros son

objeto de múltiples estudios a nivel mundial con base en

los cuales se ha promovido el uso de varias sustancias

Figura 1.

continuación de los capsulares, ligamento costo transverso

Trauma raquimedular LUIS FERNANDO SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.


teóricamente neuroprotectoras, que en su mayoría no

La lesión secundaria es la que más daño produce y

marca de manera importante el pronóstico neurológico,

inmediato. El edema y la hipoxia postraumática consti-

tuyen un círculo vicioso que produce más daño. El rango

espinal; cuando cae por lesión secundaria sobreviene

la muerte neuronal. Esto implica que debe procurarse

tener tensiones arteriales sistólicas en valores críticos

-

ben perderse, pues a pesar de que no son valores ideales

pueden prolongar la aparición de la lesión irreversible.

Igualmente debe controlarse la glicemia, la PaCO2, la

2 2, es la que más

Penumbra isquémica -

no permite desencadenar nuevos potenciales de acción pero

sí mantener su potencial de membrana en reposo, mediante

el uso de bombas de sodio y potasio. Este potencial se

adecuada reanimación se disminuye el número de neuronas

muertas y mejora el pronóstico del paciente.

Isquemia medularEs la cascada de eventos que termina con la muerte neu-

ronal. La disminución del oxígeno o glucosa disminuye la

celular de sodio, calcio y cloro, con salida de potasio; esto

cuales liberan aminoácidos neuroexcitotóxicos y glutamato

y permiten el ingreso de grandes cantidades de calcio intra-

celular simultáneo con la salida de calcio mitocondrial, lo

cual produce edema celular y libera enzimas proteolíticas

y lipasas, con degradación de las membranas neuronales

y producción de prostaglandinas y radicales libres, lo que

la neurona.

Consideraciones anatomo- radiológicas

La columna cervical del niño

como la gran movilidad que tiene esta columna por

la laxitud de sus ligamentos.

y se une al cuerpo a los siete años.

se unen en su base. La hendidura central separa las puntas

del diente y puede persistir hasta los once años.

que separa el odontoides del cuerpo del axis, y está

presente hasta los once años.

puede variar de 2mm a 5mm, y su máximo valor se

-

en niños.

línea cervical posterior entre la cortical anterior del

Trauma raquimedular LUIS FERNANDO. SANTACRUZ - ÁNGELA MARÍA HERRERA P.

262


anterior del arco posterior de C2 se localizará posterior a

ella en posición neutra y en extensión.

En la seudoluxación esta línea toca la cortical anterior

mm a 2 mm por delante de ella.

Si dicha cortical está más de 2 mm por detrás de la

Imagenología radiológica en adultos24

no se recomienda en pacientes con trauma que están

despiertos, alertas y en estado de embriaguez, que

no tienen dolor de cuello y que no muestran lesiones

asociadas importantes que escapan a su evaluación

general.

cervical se deben incluir las tres proyecciones: lateral,

algo mayor de lesiones que con la placa lateral sola.

con rayo horizontal como estudio inicial, y a veces

único para el diagnóstico de la lesión.

sobre las manos por unos minutos ayuda a despejarlas.

alineadas siguiendo una suave curva lordótica poste-

rior.

respectivamente, los bordes anterior y posterior de

y sin escalones, al igual que la línea espinolaminar

trazada por la cortical anterior de los arcos poste-

Foto 1. Placa lateral del cuello: Cuerpos vertebrales perfectamente alineados. Las articulaciones interfacetarias son simétricas y paralelas.

Foto 2. Líneas cervicales: A: Cervical anterior. B: Cervical posterior. C: Espinolaminar.



-

anterior del disco IV.

extensión.

son paralelos.

inspiración.

encima y debajo de el. Este contorno se pierde en

lesiones del cervicocráneo.

quienes no se puede valorar este tejido

Placa con boca abierta para odontoides

-

nen exactamente.

Foto 3. Esquema del espesor normal de los tejidos blandos prevertebrales

Foto 4. Placa de odontoides: El odontoides se encuentra centrado entre las masas laterales del atlas. Las articulaciones entre el atlas y el axis son sim!tricas y sus bordes coinciden exactamente.


264


La placa anteposterior

cervicocráneo.

-

rales, donde se alteran los contornos ondulados de la

cortical externa de las masas laterales.

Imagenología en el paciente pediátrico21

-

-

Para empeorar esta situación se suma que este segmento

normales del crecimiento. El tamizaje con serie de columna

22 es

-

pejar esta zona,5 que puede servir al traccionar los brazos.

de las lesiones cervicodorsales pasan inadvertidas en los

rayos convencionales.6 La RMN permite evaluar los discos

Consideraciones importantes a tener en cuenta en las

1. Espacio atlantoodontoideo permitido: hasta 5 mm.

4. Elongación ínter espinosa C1-C2 sin listesis.

tipos I, II y III, por simetrías y sin hiperintensidad en

Si a un niño se le toma una placa que muestra un au-

mento de tejidos prevertebrales gruesos, se le debe repetir

tomándosela en inspiración para comprobar este hallazgo

o para observar cambios en ellos por posición.

Biomecánica16

La columna cervical tiene mayor peso y movimiento en

los pacientes pediátricos. La unión cervicotorácica es una

región con movimiento muy limitado. Se sabe que los arcos

de movilidad en la columna cervical, para los movimientos

la raíz de

anclaje. La máxima traslación del plano sagital, que ocurre

convexidad de la curva,9

gradual en la magnitud de la rotación axial que acompaña

sagital en esta región.

rígida. La parte superior se asemeja a la columna cervical,

Foto 5. Placa AP de odontoides: Masas laterales alineadas perfectamente. Las flechas pequeñas señalan el efecto Mach provocado por el arco posterior del atlas (no es fractura).



el plano sagital es mayor. En la unión cervicotorácica se

torácica y es una zona relativamente rígida.

-

extensión con rotación en el eje de las x

con un ángulo representativo de 9 grados. Con respecto

Z

Y

11

Las características anatómicas y biomecánicas son

distintas de las del adulto. El mayor peso relativo de la

cabeza, lo rígido de la columna cervicotorácica, la laxitud

ligamentaría y el poco desarrollo muscular cervical ex-

12

Características de la columna vertebral en pediatría

articulares son relativamente horizontales, con tendencia a

-

Esto explica la mayor incidencia de lesiones a

este nivel, en especial entre el occipucio y C2. En muchas

se ubican entre el occipucio y C2.

Fisiopatología del trauma raquimedular

Categorías

1. Flexión dislocación. -

mentario, mínima lesión ósea, luxación uni o bilateral

2. Flexión compresión. La parte anterior del cuerpo ver-

posteriores.

3. Compresión.

incrusta y retropulsa, provocando mielopatía.

4. Extensión. Lesionando los elementos posteriores, con

avulsión de la parte anterior del cuerpo vertebral.

5. Lesiones penetrantes. La columna vertebral general-

los nervios.

6. Distracción rotación.

que produce lesión en la unión craneocervical C1-C2.

según Holdsworth

-

bles,14 que se pueden determinar usando la puntuación de

White y Panjabi.

Criterios de inestabilidad15

1. Canal cervical estrecho, en diámetro sagital menor que

5. Destrucción de elementos anteriores o posteriores con

-

ligamentos intactos. Las lesiones inestables generalmente

rompen el ligamento longitudinal posterior, con compromi-

-

desplazamiento lateral.


266


obedece a la distracción longitudinal y a la laxitud liga-

mentaria. Las lesiones están en la unión craneocervical.

raquimedular.16

-

quimedular son contusiones y compresiones. Pocas horas

consecuente hipoxia e isquemia y con excesiva destrucción

tisular. Existe edema y hemorragia medular que llevan a

necrosis precipitada por la lesión secundaria.

Diagnóstico clínico La comunicación con el paciente pediátrico puede ser

en hallazgos asociados a la lesión y su compromiso neu-

de los casos.

El choque espinal o medular puede simular un choque

El dolor puede determinarse, con palpación y per-

cusión, observando la respuesta motora y sensitiva del

sensitivas y autonómicas.

-

cepción.

y la propiocepción

Sciwora (Spinal cord injury without radiographic abnor-

mality

-

-

tesis, generalment

Puede tener responsabilidad el componente vascular: esta-

dos de hipotensión u oclusiones de la arteria vertebral. Sus

Su pronóstico es pobre, más aún s

Tratamiento

Axiomas del prehospitalario

1. Extricación, inmovilización, empaquetamiento y tras-

lado a lugar idóneo.

edad, presencia de pulso radial o braquial en menores

LCR mejora la presión de p

Manejo prehospitalario26

Evaluación inicial: En la evaluación inicial del paciente

innecesarios de la columna. Las metas del personal pre-

hospitalario deben incluir:

-

tismo de la columna genere compromiso neurológico,

o que el compromiso ya existente no empeore; se

-

bilidad de trauma cervical.

-

Como ya se mencionó, la hipoxia y la hipotensión son

-

intervención del personal prehospitalario para mejorar el

estado neurológico del paciente.



Inmovilización de la columna:

inmovilización cervical disminuye la probabilidad de que se

produzca una lesión neurológica o de que empeore una ya

existente. Con esto en mente, el primer paso es determinar

ha sugerido un esquema de manejo muy práctico y sencillo

de memorizar, que permite establecer rápidamente si un

paciente debe ser inmovilizado.

Mediante una serie de preguntas, ante cualquier res-

como drogas, alcohol, sedantes, etc., o tiene un trauma

Se recomienda que esta decisión la tome solo personal

altamente entrenado. Si existen dudas al respecto el paso

columna por las pruebas diagnósticas realizadas en el centro

hospitalario de remisión, se debe retirar la inmovilización

pues esta puede ocasionar úlceras por presión, aumenta

el riesgo de broncoaspiración, disminuye la capacidad

pulmonar y aumenta la presión intracraneal.

Una vez se ha determinado que el paciente requiere

inmovilización de la columna, las primeras maniobras a rea-

lizar son la alineación manual de la cabeza y el movimiento

en bloque. Con el movimiento en bloque se busca manejar

toda la columna del paciente como una estructura rígida, a

que puedan generar daño medular. Con la alineación ma-

nual se busca alinear el eje de la columna torácica con el

eje de la columna cervical, lo cual disminuye la posibilidad

si el paciente se encuentra en decúbito supino, la maniobra

debe ser complementada elevando ligeramente la cabeza

posterior de la espalda es más posterior que el occipucio,

lo que genera una ligera extensión de la columna cervical

un soporte debajo de los hombros en los pacientes pediátri-

sagital cuando el conducto auditivo externo se encuentra en

la misma línea que el hombro del paciente. Si el paciente

se halla de pie o sentado, se recomienda realizar una ligera

ella comprima la columna cervical.

pacientes sean alineados e inmovilizados, existen con-

traindicaciones para la alineación cervical que deben ser

tenidas en cuenta:

-

En estos casos no se debe intentar la alineación cervical

sino que se debe inmovilizar manualmente la columna en la

posición encontrada y trasladar de esa manera al paciente

a un centro hospitalario.

Existen varios dispositivos comerciales como collares

cervicales, inmovilizadores laterales, tablas rígidas largas

y cortas, camillas al vacío, chalecos de extricación, halos,

durante el traslado del paciente. Sin embargo, varios

puntos deben tenerse en cuenta con respecto al uso de

estos dispositivos:

cervical, por lo que se debe mantener la inmovilización

manual hasta que se descarte el trauma cervical o se

coloquen los inmovilizadores laterales.

-


268


trasladar al paciente

de colocarlos.

vehicular.

permiten el traslado de los pacientes con un mínimo

limiten la excursión torácica.

múltiples victimas o áreas que no son totalmente

dispositivos, ya que cada uno de ellos implica una

-

Axiomas del hospitalario

1. Continuar las medidas prehospitalarias.

-

luación secundaria.

4. Traslado a unidad de cuidado intensivo.

5. Soporte hemodinámico cuando hemos reanimado

vasoactivo.

6. No hay evidencia para usar esteroides, calcioantago-

nistas, osmorín, y hay pocos estudios con soluciones

hipertónicas.

con ortesis o quirúrgica.

evitar más lesión, con un adecuado traslado, inmovi-

pronóstico.

Manejo intrahospitalario

Una vez en el servicio de urgencias, el personal a cargo debe

realizar nuevamente las valoraciones primaria y secundaria,

hayan podido pasar inadvertidas y evitar así complicacio-

nes posteriormente. Tan pronto como sea posible se debe

realizar una evaluación neurológica completa que incluya

-

bilidad del paciente y el componente motor. En caso de que

medular, se debe evaluar el nivel sensitivo del paciente

Tabla 1.

Clasificación Hallazgos

Frankel A Ausencia de función motora y sensitiva.

Frankel B Ausencia de función motora, sensitiva incompleta.

Frankel C

Frankel D Función motora disminuida (pero funcional), sensibilidad incompleta; se divide en

Frankel D1

Frankel D2:

Frankel D3:

Frankel E Sin déficit motor o sensitivo

La fuerza se clasifica en: 5, normal; 4, vence la resistencia con dificultad; 3, vence la gravedad pero no la resistencia; 2, no vence la gravedad, hay movimiento de la articulación; 1, hay contracción muscular sin movimiento de la articulación; 0, no hay contracción.



En la evaluación del paciente los estudios radiológi-

siendo en nuestro medio una importante herramienta diag-

han establecido parámetros de evaluación entre los que se

encuentran la regla canadiense de la columna cervical y

Entre los puntos que se evalúan

se encuentran:

1. Estado del paciente: En pacientes con alteración de

de estudios radiológicos cervicales, aun cuando el

lo mismo sucede si el paciente tiene lesiones que lo

distraigan. Si el paciente es mayor de 65 años se re-

comienda la toma de Rx cervical independientemente

de su estado neurológico. Por último, si el paciente

es mandatorio la toma de un estudio radiológico.

2. Cinemática del trauma: Si la cinemática del trauma

de tránsito a alta velocidad, volcamientos, lesiones por

cervicales.

cinemática del trauma lo permiten, se realiza una eva-

luación de la columna cervical. Primero, se pregunta

al paciente sí presenta dolor en su región cervical,

como la palpación de la región cervical posterior 2

maniobras produce dolor, el paciente no amerita

estudios radiológicos.

Según algunos estudios, estos parámetros pueden ser

utilizados en pacientes mayores de nueve años; en niños

menores se recomienda la toma de estudios radiológicos.

debe poder visualizar desde C1 hasta el borde superior de

a continuación es un TC cervical, el cual permite visualizar

como el estudio de elección en pacientes con alteración

ideal es la RMN.

Uno de los hallazgos más comunes en la práctica diaria

cervicales son riesgosas y de poca sensibilidad; sin embargo,

en nuestro medio siguen siendo una herramienta importante

en la evaluación del paciente. En estas, una angulación de

-

lidad, el paciente debe ser valorado por un especialista en

Descartado el compromiso de la columna retiramos la in-

movilización rígida para evitar causar otros daños al paciente.

la metilprednisolona como parte del manejo del paciente

-

tualmente se encuentran muy cuestionados. Esto se debe

en parte a la manera como se obtuvieron los resultados de

análisis post hoc de un subgrupo de pacientes. Por ello, y

sumado a los costos del tratamiento y a sus riesgos para el

paciente, ya no se recomienda el uso de metilprednisolona

en pacientes con TRM cerrado.

En el tratamiento avanzado del paciente cobra espe-


270


Manejo avanzado de la vía aérea: Tradicionalmente

se ha considerado que la intubación orotraqueal es un

procedimiento riesgoso en pacientes con trauma raquime-

dular,25 por lo cual en muchas oportunidades se opta por

se ha encontrado movimiento de la columna cervical por

encima de C4, siendo este mayor a nivel atlanto-axial y

atlanto-occipital; el movimiento por debajo de C4 es al

parecer mínimo. Paradójicamente, varios estudios han

reportado que las maniobras básicas para el manejo de la

producen tanto o más desplazamiento vertebral que las

mismas maniobras de intubación.

Varios estudios postulan que las maniobras de alinea-

ción y estabilización manual de la columna cervical son

cervical durante los intentos de intubación. En compara-

ción con el uso de collares e inmovilizadotes laterales, la

estabilización manual brinda una mejor inmovilización con

visualización de las cuerdas vocales. Es de resaltar que las

maniobras de tracción pueden llegar a producir demasiada

distracción en columnas inestables, por lo cual deben ser

-

-

lizando movimientos cuidadosos, la intubación orotraqueal

es comparable a la nasotraqueal en cuanto a seguridad ya

Otros implementos, como la máscara laríngea y la más-

cara laríngea intubadora, no han mostrado superioridad

sobre la intubación orotraqueal; en cambio, dispositivos

gum elastic bougie, sí

se recomienda:

1. Evitar maniobras de subluxación o de elevación del

mentón en todo momento.

2. Realizar una buena inmovilización manual de la co-

lumna sin tracción sobre ella, y evitar la colocación

de collares cervicales.

la columna cervical.

Choque neurogénico:

tradicionalmente se describe el paciente con piel seca,

caliente, hipotenso y bradicárdico, no siempre esta es la

alto índice de sospecha. De hecho, la bradicardia solo se

El manejo de este tipo de choque involucra inicial-

mente la adecuada reposición de la volemia mediante el

uso de líquidos isotónicos cristaloides. Estos pacientes

pueden llegar a requerir grandes volúmenes, por lo cual

para determinar el volumen adecuado de líquidos. Si a

muy bajas, se recomienda el uso de sustancias vasoactivas

y saturación, sin olvidar el edema medular mixto de pre-

dominio citotóxico, con medidas antiedema recomendadas

por algunos autores, tipo soluciones hipertónicas.



Bibliográfía

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what is the current practice in emergency departments, spinal

-uacion y monitoreo con laboratorios de rutina, una opcion

marcha y evaluacion de la calidad de vida despues del en-trenamiento de la marcha en pacientes con lesión medular.

-

en pacientes con lesion medular traumatica basados en el

-


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