José Cabeza Barrera Jefe de Servicio de Farmacia

Hospital Universitario San Cecilio. Granada jose.cabeza.sspa@juntadeandalucia.es

SENSACION QUE

MANIFIESTA QUIEN DICE TENERLO Y

Definición de Dolor

* IASP. Pain 1979;6:249-252.

Definición de la IASP (International Association for the Study of Pain ):*

emocional desagradable asociada a una lesión tisular, real o potencial,

o descrita en función de tal

Dolor

Desde un punto de vista clínico, podemos clasificar el dolor como:

Nociceptivo. Neuropático Mixto.

La nocicepción ocurre a nivel periférico, e involucra a las neuronas nociceptoras, que poseen terminales que pueden distinguir entre estímulos químicos, térmicos y mecánicos, y que terminan en las astas dorsales de la médula espinal.

El dolor nociceptivo es proporcional al grado de daño tisular que lo provoca. Este tipo de dolor tiene una función

protectora, ya que actúa como mecanismo de defensa ante una agresión (Ej., provocando que retiremos rápidamente la mano cuando tocamos inadvertidamente un objeto caliente). Ej. de dolor nociceptivo son los provocados

por quemaduras agudas, fracturas y otros dolores de origen visceral o somático.

El dolor neuropático se debe a alteraciones en el sistema nervioso central o en el periférico (inflamación, compresión, laceración, etc.) y no guarda proporción con la magnitud del daño tisular, No posee una función protectora. Ejemplos de dolor neuropático son la

neuropatía diabética, la neuralgia postherpética y otras neuropatías periféricas.

En el dolor mixto coexisten componentes de un dolor nociceptivo continuado con un componente de dolor neuropático. Ej.: Pacientes con dolor persistente

de espalda y miembros inferiores tras cirugía espinal lumbar.

El dolor patológico tiene lugar cuando el estímulo nociceptivo continúa de forma prolongada, sobrepasando su utilidad fisiológica (como señal de alarma ante una agresión) y cuando los propios mecanismos de procesamiento del dolor funcionan de forma anormal.

También se clasifica el dolor como: Agudo con consecuencia

sensorial inmediata a la activación del sistema nociceptivo. Dolor crónico.

5

V A L O R A C I Ó N D E L D O L O R: Diagnóstico, C lasificación, Escalas

sin dolor peor dolor imposible

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

El objetivo es proporcionar alivio subjetivo, además de inhibir los impulsos nociceptivos inducidos por el trauma quirúrgico, con objeto de bloquear las respuestas reflejas autonómica y somática al dolor y, consecuentemente, facilitar la restauración de las funciones fisiológicas.

CARACTERISTICAS DE ESTE DOLOR: Dolor constante, generalmente cerca de

la zona intervenida. Exacerbaciones agudas del dolor

añadidas al dolor basal, debidas a actividades tales como toser, levantarse de la cama, cambios posturales, cambios de ropa, etc. Generalmente experimenta una

disminución progresiva en un corto periodo de tiempo.

TRATAMIENTO En general, el tratamiento debe realizarse por

vía parenteral durante las primeras 24-48 horas, pudiendo, a partir de entonces, utilizarse la vía oral, a medida que se recupera la tolerancia digestiva y disminuyen los requerimientos de analgésicos. Se realiza un tratamiento pautado, a intervalos

fijos, de manera que la siguiente dosis se administre antes de que desaparezca el efecto de la dosis anterior de este modo los requerimientos analgésicos son menores, a la vez que se mejora la calidad de vida del paciente.

El tratamiento farmacológico del dolor postquirúrgico de leve a moderado debería iniciarse siempre, a menos que exista contraindicación, con un AINE o con paracetamol I.V. Los AINEs disponibles actualmente para administración parenteral son: Dexketoprofeno (Enantyum®): AINE con acción

moderadamente selectiva sobre la COX-2, por lo que, presenta menos efectos adversos gastrolesivos y sobre la función plaquetaría que los AINEs clásicos. Actualmente es muy utilizado.

Metamizol (Nolotil®): Tiene un potente efecto analgésico y antipirético, pero

muy escaso antiinflamatorio, presenta un moderado efecto espasmolítico (útil en intervenciones sobre vísceras huecas) y relajante sobre la musculatura de la fibra lisa, lo que hace su administración en cólicos nefríticos; su efecto gastrolesivo y sobre la agregación plaquetaria son escasos. Se han descrito casos de agranulocitosis, pero su

incidencia en nuestro medio es muy escasa. Cuando se administra por vía intravenosa debe hacerse muy lentamente, por el riesgo de hipotensión. Puede administrarse también por vía oral y rectal, con una buena biodisponibilidad.

Diclofenaco (Voltaren®): Tiene muy buenas características antipiréticas y analgésicas, pero en la presentación parenteral sólo puede administrase por vía intramuscular, lo que limita mucho su utilidad. Puede administrarse también por vía rectal (absorción completa) y oral, con una biodisponibilidad del 50%. Ketorolaco (Droal(R)): Se usaba mucho pero por los problemas de gastrolesividad e insuficiencia renal no se usa(se ha retirado de muchos hospitales).

Paracetamol: Es un analgésico de acción periférica, potencia

moderada, acción corta y sin efecto antiinflamatorio, por lo que, para ser utilizado en el dolor postquirúrgico precisa emplearse en dosis muy altas (en torno a los 4g/día), muy próximas a las dosis hepatotóxicas. Su biodisponibilidad oral es muy buena (superior al 80%). Actualmente se usa mucho por vía intravenosa, y

se debería restringir a aquellos casos en que estén contraindicados los AINE (hipersensibilidad, antecedentes de úlcera péptica, sangrado gastrointestinal activo, etc.), y siempre que no sea posible utilizar la vía oral.

ANALGÉSICOS OPIÁCEOS MAYORES: Morfina y petidina, constituyen el tratamiento de elección del dolor postoperatorio severo. La vía de administración: intravenosa, preferiblemente

mediante perfusión continua, con la cual se consigue el control del dolor siempre que los niveles plasmáticos se mantengan por encima de la concentración mínima efectiva, si bien es necesaria una dosis de carga inicial para conseguir un efecto analgésico óptimo desde el inicio. La dosis de carga no debe administrarse mediante un bolus, sino por infusión corta, para evitar efectos adversos, como la depresión respiratoria. En perfusión continua, la pauta generalmente utilizada de

morfina es de 0,02 a 0,1 mg/Kg/h, mientras que para el caso de la petidina es 0,2 a 0,5 mg/Kg/h.

Las vías intramuscular y subcutánea son también muy empleadas en el tratamiento del dolor postoperatorio, pero precisan administraciones muy frecuentes (cada 2 a 4 horas) para mantener un efecto analgésico adecuado, por lo que se suelen reservar para el tratamiento de rescate de la perfusión intravenosa, en caso de dolor irruptivo (dolor agudo dentro de un proceso de dolor). De ambas, es preferible la vía subcutánea, porque la inyección es menos dolorosa y el efecto más prolongado.

Las bombas de PCA administran el fármaco, por vía intravenosa, cuando el paciente pulsa un botón. Se pueden parametrizar: La dosis de cada bolo.

El intervalo de seguridad (periodo de tiempo

mínimo que debe transcurrir entre dos bolos sucesivos)

Esto parece disminuir las necesidades de analgésicos y mejorar la aceptación del tratamiento.

ESQUEMA DE FUNCIONAMIENTO

CARACTERISTICAS REQUERIDAS

1. Dosis de carga. 2. Dosis a demanda. 3. Tiempo de cierre. 4. Infusión continua. 5. Dosis máxima

MODALIDADES DE PERFUSIÓN

Perfusión Continua.

P.C.A. Pura.

Perfusión Continua + P.C.A.

PERFUSIÓN CONTINUA

Estabilidad plasmática. Ventajas Buena analgesia. Mayor vigilancia Inconvenientes. Menor variabilidad (dolor).

No adaptación individual

P.C.A. PURA

Eficacia Ventajas Adaptación a necesidades individuales Poca probabilidad de sobredosificación Nivel de comprensión. Inconvenientes Entrenamiento previo. En el sueño (-­‐) efectiva

P.C.A. + PERFUSIÓN CONTINUA

Mejor control durante el sueño Ventajas Disminución del nº de bolus. Estabilidad analgésica Inconvenientes Más consumo de medicación

INDICACIONES DE LA P.C.A.

Postoperatorio. Dolor Agudo Obstétrico Otras etiologías Dolor Crónico Oncológico. No Oncológico

CONTRAINDICACIONES DE LA PCA

Edad avanzada. Relativas Adicto a opioides. Inestabilidad psíquica Absolutas No tener colaboración

VÍAS POSIBLES EN UN SISTEMA DE INFUSIÓN

Vía intravenosa. Vía espinal. Vía subcutánea

FUNCIONAMIENTO

DOLOR Y SUFRIMIENTO EN CUIDADOS PALIATIVOS

que nuestra ciencia no pueda curar la enfermedad, pero no aceptan

Paliar: violencia de

ciertas enfermedades haciéndolas

¿CUÁNDO ES EL MOMENTO?

ENFERMEDAD TERMINAL

Presencia de una enfermedad avanzada progresiva e incurable.

Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, multifactoriales y cambiantes.

ENFERMEDAD TERMINAL

Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia explícita o no de la muerte.

Pronóstico de vida muy limitado en el tiempo

ENFERMEDAD TERMINAL

Falta de posibilidades de respuesta al tratamiento específico:

1. Cuando se agotan todos los recursos. 2. Evitar el encarnizamiento o furor terapéutico. 3.No confundir alargar la vida con alargar la agonía.

RESPUESTAS

Atención integral e integradora, que promociona el principio de

autonomía y dignidad de la persona enferma y que promueve

una atención individualizada y continuada

MEDICINA PALIATIVA

CUIDADOS PALIATIVOS

1. Atención integral.

2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar.

3. La promoción de la autonomía y la dignidad.

4. Una concepción terapéutica activa.

5. Importancia del ambiente.

Bases de la terapéutica:

CUIDADOS PALIATIVOS

1. Control de síntomas.

2. Apoyo emocional y comunicación.

3. Cambios en la organización.

4. Equipo multidisciplinar.

Instrumentos básicos:

FINALIDAD DEL TRATAMIENTO PALIATIVO

Mejora Calidad de Vida

Promoción de la autonomía

Incremento de la autoestima

Mayor percepción de su dignidad como

persona

DOLOR ONCOLÓGICO: ES EN SI MISMO UNA ENFERMEDAD.

NUNCA ES BENIGNO. COMPROMETE LA DIGNIDAD. NO ESTÁ EN RELACION CON EL CURSO DE LA LESION. SIEMPRE ES TRATABLE Y POR LO TANTO ALIVIABLE.

Dolor crónico oncológico Su característica específica es el impacto psicológico de una enfermedad potencialmente mortal o una muerte inminente.

Pueden coexistir varios tipos de dolor:

Dolor nociceptivo: somático, visceral. Dolor neuropático. Dolor idiopático o psicógeno. Dolor agudo. Dolor irruptivo.

Dolor crónico oncológico INCIDENCIA

Depende de la incidencia del cáncer, que está aumentando:

10,9 millones de casos en 2002. 12,3 millones de casos en 2007 (7,6 millones de fallecidos: 1,5 millones por cáncer de pulmón y 465.000 por cáncer de mama). Se estiman 27 millones de casos en el año 2050.

Depende de la incidencia de cáncer en etapas avanzadas, que también está aumentando. Depende de la incidencia de cáncer en ciertas localizaciones que también está aumentando.

(pulmón, mama, páncreas, C. cabeza y cuello).

FRECUENCIA DOLOR Estadio: - Inicial 30%. - Medio 50%. - Avanzado 80%. Patología: - Leucemia 5%. - Linfomas 20%. - Huesos 85%.

Dolor según origen tumoral

0102030405060708090

HuesosCérvixC. oralEstómagoPulmónGenito-urinarioPancreasMamaColonRiñonLinfomasLeucemias

¿Qué significa el dolor para los pacientes?

Disminución de la autonomía: empeoramiento de la función física y social Disminución del bienestar y de la calidad de vida. Desafío a la dignidad Amenaza de incremento del sufrimiento físico. Mal pronóstico o muerte cercana: particularmente cuando el dolor empeora

Fuentes del Dolor en el Paciente Oncológico

Cáncer

Tratamiento del Cáncer

Otras Causas

Cáncer (Indirectamente)

o Incapacidad

Dolor producido

por

TRATAMIENTO DEL DOLOR PREMISAS

El dolor se controla con algo más que analgésicos. El tratamiento será consensuado con el enfermo. La analgesia será en .(para dolor crónico) La analgesia será Y (para dolor agudo o irruptivo) La dosis será individualizada. La intensidad del dolor marcará la potencia del analgésico-nunca la supervivencia prevista- Si es posible, usar la vía oral. Nunca usar un placebo.

Equipo Familia Honestidad Confianza Cariño Ambiente...

OPIOIDES MAYORES +/- A. Periféricos +/- Coadyuvantes

OPIOIDES MENORES

+/- A. Periféricos +/- Coadyuvantes

Solvencia Tiempo Coherencia

ANALGÉSICOS PERIFÉRICOS

+/- Coadyuvantes

+

Elección del fármaco: Escalera de los tres Escalones Analgésicos

Opioide + Adyuvante + No-opioide

Opioide + No-opioide + Adyuvante

No-opioide + Adyuvante

Dol

or p

ersi

sten

te o

que

aum

enta

Morfina Fentanilo Metadona Oxicodona Hidromorfona

Codeína Dihidrocodeína Dextropropoxifeno Tramadol

AINE

Paracetamol 1

2

3 Moderado/Severo

Leve/Moderado

Leve

Bupremorfina

Cuarto escalón: técnicas neuromoduladoras o neuroquirúrgicas

CORTICOIDES

ANTIDEPRESIVOS

ANTICONVULSIONANTES

FENOTIACINAS: clorpromazina

FARMACOS CO-ANALGESICOS

7

A n a lg é s i c o s N O o p iá c e o s

d o s is d ia r ia

s in a c tiv id a d a n ti in fla m a to ria in ic ia l / m á x im a in te rv a lo

P A R AC E T A M O L 2 6 0 0 / 6 0 0 0 m g 4 - 6 h

a n ti in fla m a t o rio s n o e s te ro id e o s

IB U P R O F E N O 1 2 0 0 / 2 4 0 0 m g 4 - 6 h

D IC L O F E N AC O 1 0 0 / 2 0 0 m g 6 - 8 h

P ro fil axis ain e s: om epra zo l, m is oprosto l

8

A n a lg é si c os o p iá c eo s d é b il e s

F á r m a c o D o sis h a b i t u a l y v ía P ot e n c i a r e sp e c to

C l .m ó r f ico e v

1 . C od ein a (C o de isa n® 3 0 - 6 0 m g /4 -6 h vo 1 / 10

com p o su po s it, 30 m g)

2 . T ra m a d ol (A d olo n ta® 5 0 - 1 0 0 m g / 6 h vo 1 / 10 vo

o T ralg io l® co m p 5 0 m g, 1 0 0 m g / 6 -12 h ev o sc 1 /5 e v

am p 10 0 m g , sup 1 00 m g)

STICK

10

1. Sulfato de morfina 30mg/12 h vo (MST) 1/2 - 1/3

(MST continus® comp de 10 mg/ 4h vo (Sevredol)

liberación retardada 10,

30, 60, 100 mg; Sevredol® No hay dosis tope

comp de liberación rápida 10,

20 mg; SAM 10/10, 40/10, 60/10 vo)

2. Cloruro mórfico (amp 10, 20 mg) 5 mg/4 h sc 1

3. Fentanilo transdérmico 25 mcg/h/ 72 h 150

(Durogesic®25, 50, 100) parches

Fármaco Dosis de inic Potencia respecto

habitual y vía Cl.mórfico e v

Analgésicos opiáceos potentes

FÁRMACOS CO-ANALGÉSICOS

1. Infiltración ósea y tisular - AINEs 2. Compresión neurológica - corticosteroides (dexametasona 4 8 mg / 8 12 horas) 3. Espasmo muscular - benzodiacepinas (diacepam 5 mg / 8 h) - simpaticolíticos (baclofeno 5 mg / 8 horas, aumentar hasta

dosis máxima de 80 mg). 4. Espasmo digestivo - anticolinérgicos (escopolamina 0'5 mg / 8 horas s.c.;

buscapina® 1 cp / 8 horas vo) 5. Disestesia - antidepresivos tricíclicos (amitriptilina 25 mg / noche vo;

aumentar progresivamente hasta 50 100 mg) 6. Dolor lancinante (sensación de pinchazo que suele acompañar al

cáncer y abscesos) - anticonvulsivantes (gabapentina = 100 300 mg en 1 o 3

tomas diarias, subir hasta máximo de 3600 mg / día)

FÁRMACOS CO-ANALGÉSICOS(II)

7. Somnolencia por opiáceos - psicoestimulantes (metilfenidato = rubifen® 10 mg 1 2

veces al día, no dar por la noche)

8. Metástasis óseas - bisfosfonatos: zoledrónico = zometa ® 9. Insomnio - benzodiacepinas (loracepam 1mg noche vo) 10. Ansiedad, ataques de pánico - benzodiacepinas (alprazolam 0'25 mg / 8 horas;

midazolam 5 10 mg s.c.) 11. Depresión - antidepresivos (paroxetina 20 mg/ dia vo)

OPIOIDES: VIAS DE ADMINISTRACION Se prefiere la vía oral o transdérmica La vía oral transmucosa (fentanilo = Actiq® )es útil para el dolor irruptivo. La vía parenteral: es útil en pacientes que no toleran la vía oral o transdérmica. Se utiliza SC o IV. La vía intratecal mediante bomba implantada es apropiada para uso durante tiempo prolongado.

OPIOIDES: EFECTOS SECUNDARIOS

Comunes: Estreñimiento Somnolencia, aturdimiento

Menos comunes: Nauseas Sudoración Mioclonía Amenorrea Prurito Disfunción sexual Retención urinaria Cefalea

Tabla de equianalgesia

ORAL (mg) Analgésico SC/IV/IM (mg)

30 Morfina 10 20 Oxicodona -­‐ 20 Metadona 10

Dependencia química y opioides

Dependencia física. Tolerancia. Adicción Pseudoadicción

Dependencia física: Síndrome de abstinencia inducido por la administración de un antagonista (naloxona) o por reducción de la dosis. Se asume que se va a producir cuando se administran los opioides durante varios días, pero no es problemático. La dependencia física no tiene nada que ver con la .

Dependencia química y opioides

Tolerancia: Disminución del efecto por exposición al medicamento. Tipos: asociativo (aprendizaje) vs farmacológico Tolerancia a los efectos secundarios es deseable. Tolerancia a la analgesia rara vez es un problema clínico.

Tolerancia raramente condiciona una escalada de dosis Tolerancia no causa adicción

Dependencia química y opioides

Adicción Enfermedad con elementos farmacológicos, genéticos y psicosociales. Características fundamentales:

Perdida de control sobre el uso. Uso compulsivo. Uso a pesar del daño

Se diagnostica por observación de comportamientos aberrantes relacionados con los opiáceos

Dependencia química y opioides

Pseudoadicción: Comportamiento aberrante relacionado con los opiáceos impulsado por la desesperación del dolor mal controlado. Disminuye cuando se mejora el control del dolor. Complejo: se ha observado pseudoadicción y adicción coexistiendo

Dependencia química y opioides

¿Cuál es el riesgo de adicción iatrogénica en pacientes sin historia conocida de adicciones durante el tratamiento del dolor con opioides?

Dolor agudo: muy improbable Dolor del cáncer: muy improbable Dolor crónico no oncológico: Estudios en pacientes sin historia de abuso de fármacos o psicopatologías muestran raramente adicción. Estudios en pacientes con historia de abuso de fármacos o psicopatologías muestran resultados mixtos.

Dependencia química y opioides

Al principio, queremos que la vida sea romántica;; Más tarde, que sea soportable;;

Finalmente, que sea comprensible

Si puedes curar, cura;; Si no puedes curar, alivia;; Y si no puedes aliviar, consuela.

Concepto del Dolor Neuropático: Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP)

Dolor que se produce por una alteración en la propia vía somatosensitiva y persiste aunque desaparezca la causa que lo provocó. Se acompaña de hiperalgesia, alodinia, parestesia, disestesia.

Causas frecuentes del Dolor neuropático: Dolor por miembros fantasma post amputación. Dolor por lesión del plexo braquial y lumbosacro. Neuralgia del trigémino, neuralgia post herpética. Neuropatía diabética dolorosa. Causalgia: neuralgia caracterizada por una sensación de quemadura debida a

herida o traumatismo de un nervio periférico.

Distrofia simpática refleja. Lesión de la medula espinal. Esclerosis Múltiple. Infección por VIH. Síndrome de dolor talámico Tratamiento con quimioterapia.

Características del Dolor Neuropático: Producido por daño o alteraciones patológicas en el sistema nervioso central o periférico. El dolor neuropático habitualmente sigue la distribución del nervio. Generalmente se acentúa por la noche. Descrito como punzante, eléctrico, ardoroso, paroxístico o lancinante. Se acompaña trastornos del sueño, trastornos psicológicos y de cambios disautonómicos. Ejemplos: alteración de la temperatura (piel fría), alteración de la sudoración, alteración del tono vascular y edema neurogénico.

Calidad del Dolor Neuropático: Hiperalgesia: Estímulos dolorosos de pequeña intensidad (mecánicos, químicos o térmicos crean una sensación dolorosa, desproporcionada a la intensidad del estimulo. Alodinia: Estímulos no dolorosos (inocuos) que son capaces de producir sensaciones dolorosas.

pulsatil o ardorosa que aparece asociada o no a estímulos externos y que normalmente no es dolorosa. Disestesia: Sensación displacentera que se presenta asociada o no a un estimulo táctil y es generalmente dolorosa.

Tratamiento del Dolor Neuropático: Medidas generales: Pérdida de peso Sueño adecuado Cambios de estilos de vida Reducción de estrés Valoración y tratamiento de otros trastornos médicos que estén asociados al dolor neuropático .

Tratamiento No Farmacológico: Educación Fisioterapia Técnicas de relajación Neuroestimulación (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), acupuntura, masaje).

Tratamiento Farmacológico: Anestesia local. Sistémica:

Analgésicos opioides ( morfina, fentanilo, oxicodona, tramadol). Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, nortriptilina, desipramina).

Anticonvulsivantes (carbamacepina (CBZ), fenitoína (FNT), gabapentina (GBP), valproato (VPA), lamotrigina (LTG), topiramato (TPM), felbamato (FBM), vigabatrina (VGT) y oxcarbacepina). Agonista de los receptores GABA (Baclofeno). Agonista de los receptores NMDA (Memantina, Ketamina, Dextrometorfano) Alfa adrenérgicos (Clonidina).

Terapias invasivas: Bloqueo de nervios simpáticos. Opioides espinales. Estimulación de la médula espinal. Inyección epidural de corticosteroides Ablación por radiofrecuencia.

Tratamiento por síntomas y signos. Hiperalgesia (Anestésicos tópicos, lidocaína, CBZ, FNT, TPM, FBM , amitriptilina). Alodinia ( TPM, FBM, GBP, baclofeno, amitriptilina, clonidina, cirugía del ganglio simpático). Parestesia (CBZ, FNT, lidocaina, amitriptilina). Disestesia (CBZ, FNT, lidocaina, amitriptilina). Dolor ardiente continuo (Anestésicos tópicos, lidocaìna, CBZ, FNT, GBP, amitriptilina, clonidina). Dolor paroxístico ( CBZ, FNT, GBP, lidocaina, amitriptilina)

Las anestesias epidural o intratecal (raquidea) proporcionan una excelente analgesia en la cirugía de la mitad inferior del cuerpo, y el control del dolor puede prolongarse durante horas tras la intervención, o parto. Se utilizan anestésicos locales de acción prolongada: los mas utilizados son: Bupivacaina, levobupivacaina, ropivacaina, lidocaina, a veces junto con un vasoconstrictor (adrenalina)

La analgesia epidural consiste en la inyección en el espacio epidural de anestésico local a baja concentración. El espacio epidural está situado alrededor de la duramadre, que es la membrana o meninge más externa que rodea a la médula espinal y al encéfalo. El anestésico administrado en el

espacio epidural baña a estos nervios lo suficiente como para impedir la transmisión del estímulo doloroso, con la que se consigue la analgesia.

Infusión continua o en bolus de anestésicos locales con fentanilo. Los mas usados son: Levobupivacaina,

Bupivacaina o Ropivacaina con Fentanilo en suero fisiologico. Proporcionan un adecuado control del

dolor, sin pérdida sensorial, parálisis muscular, ni bloqueo autonómico.

Analgesia epidural en el parto: Para la administración del anestésico se realiza una

punción en la columna vertebral, a nivel lumbar, con una aguja de grueso calibre, a través de la cual se coloca un catéter (tubo de plástico fino y hueco) en el espacio epidural, retirando a continuación la aguja. Este catéter permite la administración del fármaco

(anestésicos locales + Fentanilo) de forma continuada, hasta el final del periodo de dilatación. Si se trata de una analgesia en el parto el catéter se retira habitualmente tras el parto. El momento ideal para iniciar la analgesia epidural es

cuando la paciente haya comenzado la fase activa de dilatación o al comenzar una dilatación estimulada.

Fibromialgia Definición y criterios Síndrome de dolor generalizado, que se acompaña de cansancio permanente y trastorno del sueño y se caracteriza por la presencia de puntos álgidos musculares Dolor generalizado Dolor al menos en 11 de los 18 puntos gatillo Síntomas mayores: Ayudan al diagnóstico Síntomas menores: Orientan al diagnóstico

Fibromialgia Teorías etiológicas

Muscular

Endocrina

Neurológica

Trastorno por somatización

Depresión encubierta

Trastorno del ánimo

Fibromialgia Etiología psicógena

Trastornos por somatización Hipocondriasis Trastornos ficticios Dolor asociado a factores psicológicos Simulación Acompañando a: depresión, ansiedad, pánico y trastornos de estrés postraumático

Fibromialgia Etiología psicógena

Comportamiento inadecuado al sdr. orgánico Antecedentes de depresión (31,7%) Ansiedad (69%), Depresión (87%) Escalas de hipocondría, histeria, manía, psicastenia,

esquizofrenia y desviaciones psicopáticas Relación social, laboral, familiar deficitaria El 72% cumplen criterios de somatización (DSM IV) inclinaciones autodestructivas (intentos autolisis,

intervenciones quirúrgicas, autolesiones encubiertas...) Grupo de trastornos afectivos (colon irritable, s. fatiga crónica y depresión)

Fibromialgia

Enfermedad orgánica no aclarada

Trastornos psíquicos muy evidentes

Alteraciones del comportamiento severas

Tratamiento multidisciplinar