SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 28-02-2006 Servicio de Anestesiología...

SARTDCONSORCIO HOSPITAL GENERAL

UNIVERSITARIO DE VALENCIA 28-02-2006

Consorcio Hospital General Universitario Valencia

Anestesia en cirugAnestesia en cirugíía a MaxilofacialMaxilofacialy Odontology Odontologííaa

Dr. Jorge Dr. Jorge ÚÚbeda Pascualbeda PascualServicio de Anestesia ReanimaciServicio de Anestesia Reanimacióón y Terapn y Terapééutica utica

del Dolordel DolorServicio de Anestesiología Reanimación y Tratamiento del Servicio de Anestesiología Reanimación y Tratamiento del

Dolor Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.



CIRUGÍA MAXILOFACIAL YODONTOLOGICA

VIA AÉREA

CIRUGÍA DE LARGA DURACIÓN

TRAUMATISMOS

CIRUGÍA ONCOLOGICA

CIRUGIA ORTOGNATICAMALFORMATIVA

CIRUGIA AMBULATORIA



Vía Aérea C. Maxilofacial: Consideraciones generales

-Problemas de acceso a vía aérea. Estrecha colaboración anestesia/Cirugía

-Dificultad tanto la ventilación con mascarilla facial como la intubación traqueal

-Las dificultades o fallo en el manejo de la vía aérea son los factores más importantes

relacionados con la morbilidad y la mortalidad en anestesia (1), ocupando el 30%

de las muertes atribuidas a la anestesia (10-20% en oncología-ORL o maxilofacial)

-Protocolo extubación

-La valoración y manejo de vía aérea es el mayor reto en c. maxilofacial

mayor grado de meticulosidad y atención

Anticipación a las posibles dificultades

(1).Caplan RA, Posner KL, Ward RJ. Cheney FW: Adverse respiratory events in anaesthesia: A closed claims analysis. Anesthesiology 1990: 2:828-33.



Algoritmo actuación

PREANESTESIA: identificar vía aérea difícil

Vía aérea difícil (protocolo)

Diagnostico/Tto Q

-Tumores(exploraciones complementarias, Radioterapia)-Malformaciones faciales congénitas(niños, Sdr Poliformativos)-Cirugía Ortognática(extubación)-Abscesos/Celulitis odontógenas(estado general)-Articulación Cráneo mandibular(Trismus)-Glándulas salivares-Alteraciones de la Erupción dentaria(broncoaspiraciones)-Implantes Dento-cráneo –faciales(A.Local)-Traumatología de la boca y cara(politraumatizados))

Analizar pruebas complementarias: Rx, Tac, RNM

Exploración; Signos funcionales

Signos FísicosIOT con fibrobroncoscopia

Informar paciente/ ConsentimientoQUIROFANO

Cir. programada Cir. Urgente




Articulación Témporo mandibular (Trismus)

-Múltiples causas: infecciosos, traumático, tumoral( intra o extraarticulares)

-Dificultan examen

-No siempre mejora con la cirugía ( infecciones)

-Incertidumbre del cese del trismus

-Posible agravamiento lesiones articulares durante la laringoscopia

-Riesgo paciente no ventilable

IOT fibrobroncoscopio






Diagnostico/Tto Q

-Tumores(exploraciones complementarias, Radioterapia)-Malformaciones faciales congénitas(niños, Sdr Poliformativos)-Cirugía Ortognática(extubación)-Abscesos/Celulitis odontógenas(estado general)-Articulación Cráneo mandibular(Trismus)-Glándulas salivares-Alteraciones de la Erupción dentaria(broncoaspiraciones)-Implantes Dento-cráneo –faciales(A.Local)-Traumatología de la boca y cara(politraumatizados))


Exploración; Signos funcionales

Signos FísicosIOT con fibrobroncoscopia








Diagnostico/Tto Q

-Tumores(exploraciones complementarias, Radioterapia)-Malformaciones faciales congénitas(niños, Sdr Poliformativos)-Cirugía Ortognática(extubación)-Abscesos/Celulitis odontógenas(estado general)-Articulación Cráneo mandibular(Trismus)-Glándulas salivares-Alteraciones de la Erupción dentaria(broncoaspiraciones)-Implantes Dento-cráneo –faciales(A.Local)-Traumatología de la boca y cara(politraumatizados)


Exploración: Signos funcionales:

Signos Físicos

IOT con fibrobroncoscopia



-Disfagia (Afectación faringea)-Disfonía, disnea inspiratoria, estridor (Afectación laringea) -Disnea inspiratoria y/o espiratoria sin disfonía( estenosis traqueal).



PREANESTESIA: identificar vía aérea difícil (signos físicos)

Informar paciente/ Consentimiento




E=Evaluate 3-3-2- 1 Rule

O=Obstruction

N=Neck mobility

Signos Físicos



Signos físicosSignos físicos Vía aérea menos difícilVía aérea menos difícil Vía aérea más difícilVía aérea más difícil

MMallampatiallampati Clase I y IIClase I y IIClase III y IV Clase III y IV

EEvaluate the 3-2-2 valuate the 3-2-2 rulerule(Evaluar la regla 3-3-2)(Evaluar la regla 3-3-2)

Apertura de boca > 3 Apertura de boca > 3 Distancia mandíbula-hioides > 3Distancia mandíbula-hioides > 3Distancia tiroides-suelo boca > 2 Distancia tiroides-suelo boca > 2 Apertura de boca < 3 Apertura de boca < 3

Distancia mandíbula-hioides < 3Distancia mandíbula-hioides < 3Distancia tiroides-suelo boca < 2 Distancia tiroides-suelo boca < 2

LLook externallyook externally(Mirar externamente)(Mirar externamente)

Cara y cuello normalCara y cuello normalNo patologías en cara o cuelloNo patologías en cara o cuello Forma de la cara anormal Forma de la cara anormal

Mejilla hundidasMejilla hundidasEdentulous Edentulous Incisivos prominentes Incisivos prominentes Mandíbula hundida Mandíbula hundida Cuello de toroCuello de toroBoca estrecha Boca estrecha ObesidadObesidadPatología de la cara o del cuelloPatología de la cara o del cuello

OObstructionbstruction(Obstrucción(Obstrucción)) No No

Patología en o alrededor de la vía Patología en o alrededor de la vía aérea alta (absceso amigdalino, en aérea alta (absceso amigdalino, en epiglotis, retrofaringeo) epiglotis, retrofaringeo)

NNeck mobilityeck mobility(Movilidad del cuello)(Movilidad del cuello)

Flexión y extensión del cuello normal Flexión y extensión del cuello normal Movimientos limitadosMovimientos limitados




Signos Físicos






Diagnostico/Tto Q

-Tumores(exploraciones complementarias, Radioterapia)-Malformaciones faciales congénitas(niños, Sdr Poliformativos)-Cirugía Ortognática(extubación)-Abscesos/Celulitis odontógenas(estado general)-Articulación Cráneo mandibular(Trismus)-Glándulas salivares-Alteraciones de la Erupción dentaria(broncoaspiraciones)-Implantes Dento-cráneo –faciales(A.Local)-Traumatología de la boca y cara(politraumatizados)


Exploración; Signos funcionales:

Signos Físicos ■IOT con fibrobroncoscopia

■Informar paciente(opciones, estrategias)/ Consentimiento

QUIROFANO


■Destino postquirúrgico



QUIRÓFANO: Particularidades

La elección del tipo de Intubación(oral,nasal)determinada

por imperativos quirúrgicos y anatómicos.

Asociar packing (taponamiento): protege de aspiraciones,

vómitos postoperatorios (deglución sangre).

Mascarilla laringea armada alternativa: problemas; difícil

acceso a cara/dominio técnica (protección de las vías

respiratorias es comparable a la IOT) (1)

Tto edema facial (dexametasona 0.1-0.15mg/kg)

Problemas de extubación + frecuentes:Edema, cambios

anatómicos postoperatorios(1) Webster AC,Morley-Forster PK, Janzen V, Watson j, Dain SL,Taves D et al. Anesthesia for intranasal surgery: a comparison between tracheal intubation and the flexible reinforced laryngeal mask airway. Anesth Analg 1999;88:421-425



Estrategia de extubación de pacientes Cirugía maxilofacial

Re IOT difícil previsible

Tto antiedema: Fortecortin 0,2 mg/Kg

Fuga<15,5% VT ReIOT 24%Test de fuga

Fuga > 15,5% ReIOT 3%

Afectación intrínseca

- Equipamiento preparadoFibroscopioIntercambiadores

- Localizado 2º especialista- Adecuado plano anestésico- Ventilación con FiO2 100%

ACTUACIÓN

Extubación si:•No edema masivo•Reflejos protectores conservados•Respiración espontánea

DEMORAR EXTUBACIÓN: REANIMACIÓN

IOT difícil conocida

Estridor postextubación

ACTUACIÓN



CIRUGIA ONCOLÓGICA

Fumadores, Enolismo

Intervenciones mutilantes

Larga duración / Hemorrágicas

Destino Reanimación

Manipulación seno carotídeo

- deprivación alcohólica en postoperatorio.

- Función hepática/pulmonar- Desequilibrios nutricionales

-glosectomias-mandibulectomias-Bucofaringuectomias + injertos

- Edema (elevar cabecera, corticoides y Aines)- Tto antiemético (apertura bucal limitada / SNG)- Atención si existe bloqueo intermaxilar con alambres o gomas.

- Alteraciones hemodinámicas (TA, bradicardias, arritmias, paros sinusales.- Tto detección rápida y supresión estimulo (útil infiltración lecho carotídeo con AL)

-Monitorización invasiva-Tto hipotermia-Protocolo ahorro sangre



TRAUMATISMOS MAXILOFACIALES

Evaluación secundaria o segunda revisión, (de cabeza a pies, incluyendo reevaluación de signos vitales). Es en este momento cuando se evalúan las lesiones maxilofaciales

A: Mantenimiento de la vía aérea y control de columna cervical

B: Manejo de la respiración y ventilación C: Manejo de la circulación sanguínea con control

de hemorragias D: Déficit neurológico E: Exposición/control ambiental: desvestir

completamente al paciente previniendo la hipotermia

“ABCDE”

En los traumatismos maxilofaciales, la”A” entra en peligro, mientras estamos ocupados en ella; la “B”esta llamando tu artención ¡ YA ¡



TRAUMATISMOS MAXILOFACIALES

Las obstrucciones de vía aérea y las hemorragias deben Las obstrucciones de vía aérea y las hemorragias deben tratarse antes de la evaluación maxilofacial tratarse antes de la evaluación maxilofacial

fracturas 1/3 medio facial (fracturas nasales), pueden presentar fracturas 1/3 medio facial (fracturas nasales), pueden presentar lesión de lámina cribosa del etmoides, contraindicándose la lesión de lámina cribosa del etmoides, contraindicándose la colocación de sonda nasogástrica, debiéndose realizar por vía colocación de sonda nasogástrica, debiéndose realizar por vía oral. oral. Lesiones severas generan gran edema facial que impide Lesiones severas generan gran edema facial que impide evaluar lesiones oculares. evaluar lesiones oculares.

Todo paciente con lesión maxilofacial debe considerarse Todo paciente con lesión maxilofacial debe considerarse con lesión inestable de columna cervical, realizando con lesión inestable de columna cervical, realizando inmovilización hasta descartar la lesión.inmovilización hasta descartar la lesión.

Raramente requieren tto quirúrgico urgenteRaramente requieren tto quirúrgico urgente



Obstrucción de la vía aéreaObstrucción de la vía aérea:: lesiones con edema de piso lesiones con edema de piso de boca, faringe, cuello o fracturas dentales o mandibulares de boca, faringe, cuello o fracturas dentales o mandibulares que pueden bloquear la vía aérea. (IOT, Traqueotomía o que pueden bloquear la vía aérea. (IOT, Traqueotomía o Cricotiroidectomia)Cricotiroidectomia)

EMERGENCIA EN EL TTO DE PACIENTES CON TRAUMA FACIAL

Fracturas simultáneas del tercio medio facial Fracturas simultáneas del tercio medio facial

Fracturas conminutas múltiples de mandíbula asociadas a edema de Fracturas conminutas múltiples de mandíbula asociadas a edema de piso de boca o del cuello, así como por haber perdido el soporte piso de boca o del cuello, así como por haber perdido el soporte mandibular de la lengua, permitiendo obstrucción de vía aérea por ésta. mandibular de la lengua, permitiendo obstrucción de vía aérea por ésta.

Edema masivo de tejidos blandos.Edema masivo de tejidos blandos.

Quemaduras considerables de cabeza y cuello que se acompañen de Quemaduras considerables de cabeza y cuello que se acompañen de fracturas faciales.fracturas faciales.

Trauma laríngeo o traquealTrauma laríngeo o traqueal



HemorragiaHemorragia : 2 mecanismos: : 2 mecanismos: --Sangrado de las laceraciones faciales Sangrado de las laceraciones faciales -Hemorragia significativa de lesiones maxilofaciales cerradas, -Hemorragia significativa de lesiones maxilofaciales cerradas, provenientes de ramas de la arteria maxilar interna o laceraciones de provenientes de ramas de la arteria maxilar interna o laceraciones de arterias y venas adyacentes a los senos paranasalesarterias y venas adyacentes a los senos paranasales


El tratamiento de la hemorragia nasofaríngea severa proveniente de El tratamiento de la hemorragia nasofaríngea severa proveniente de los senos paranasales se consigue porlos senos paranasales se consigue por: :

-taponamiento nasal anterior,-taponamiento nasal anterior,

-fijación intermaxilar en fracturas tipo LeFort -fijación intermaxilar en fracturas tipo LeFort

-vendaje externo compresivo (vendaje de Barton) -vendaje externo compresivo (vendaje de Barton)

-angiografía y embolización selectiva -angiografía y embolización selectiva

-la ligadura arterial selectiva se reserva para sangrado -la ligadura arterial selectiva se reserva para sangrado persistente a pesar de las medidas anteriorespersistente a pesar de las medidas anteriores



Aspiración:Aspiración: Se aprecia respiración ruidosa, baja saturación Se aprecia respiración ruidosa, baja saturación de oxígeno y disminución de la elasticidad pulmonar. de oxígeno y disminución de la elasticidad pulmonar.

secreciones orales, secreciones orales, contenido gástrico, contenido gástrico, sangre o cuerpos extraños, especialmente si existe lesión sangre o cuerpos extraños, especialmente si existe lesión concomitante. concomitante.




CLASIFICACIÓN Fx MACIZO FACIAL ICLASIFICACIÓN Fx MACIZO FACIAL I

Fx mandibulares:(dextroalveolares,sinfisiarias, Fx mandibulares:(dextroalveolares,sinfisiarias, cuerpo angulo mandíbulacuerpo angulo mandíbula))

•Fx condilo las mas frecuentes

•Cursan con oclusión bucal

•Junto a las nasales las mas frecuentes



CLASIFICACIÓN Fx MACIZO FACIAL IICLASIFICACIÓN Fx MACIZO FACIAL II

Fx Maxilar superior: Fx Maxilar superior: •Fx laterofaciales (arco cigomático)- 49%

•Fx centrofaciales(naso-etmoido-fronto-orbitarias)-15%

•Fx oclusofaciales(tipo lefort)-36%

- Supracigomáticas( Lefort III, asocia fx base cráneo/ Rinorraquia)

- Infracigomáticas( Lefort I, Lefort II(+)

Fx encima de la arcada dentaria. FX piramidal del maxilar superior Fx horizontal fisuras orbitarias sup



lesiones con edema de piso de boca, faringe, cuellolesiones con edema de piso de boca, faringe, cuello fracturas dentales o mandibulares que pueden bloquear la fracturas dentales o mandibulares que pueden bloquear la vía aérea(Variaciones anatómicas).vía aérea(Variaciones anatómicas).Edema masivo de tejidos blandos.Edema masivo de tejidos blandos.Quemaduras considerables de cabeza y cuello que se Quemaduras considerables de cabeza y cuello que se acompañen de fracturas faciales. acompañen de fracturas faciales. Trauma laríngeo o traqueal Trauma laríngeo o traqueal Hemorragias endobucalesHemorragias endobucalesAlteraciones nivel conciencia (aspiración)Alteraciones nivel conciencia (aspiración)Cuerpos extrañosCuerpos extraños

OBJETIVOS EN PACIENTES CON TRAUMA FACIAL

1.-Mantenimiento permeabilidad vías aéreas

2.-Control hemorragia

3.-Diagnostico de lesiones de la asociadas



FIN

El único hombre que no se equivoca es el que nunca hace nada (Goethe)

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